Prueba de la tuberculina: interpretacin
Juan Pericas Bosch
Pediatra. Sant Adri de Bess. Barcelona. Espaa.
Figura 1. Tcnica de inyeccin de la tuberculina.
Figura 2. Prueba de la tuberculina positiva con vesiculacin.
a figura 1 corresponde a la tcnica de realizacin de una prueba de la tuberculina. En la figura 2 se muestra una prueba de la tuberculina en la que existe vesiculacin. En relacin con la interpretacin de la prueba de la tuberculina las recomendaciones de los distintos grupos de expertos difieren segn el entorno en que stas se efectan. Los principales factores que hay que considerar al establecer los criterios de positividad para la prueba de la tuberculina son los siguientes: La prevalencia de la infeccin tuberculosa en la poblacin de referencia. La prevalencia de la infeccin por micobacterias atpicas en esa misma poblacin. El antecedente de vacunacin de bacilo de Calmette y Gurin (BCG) en el sujeto al que se efecta la prueba. El riesgo del sujeto para contraer la infeccin y para desarrollar tuberculosis si la contrae. Si la prevalencia de infeccin tuberculosa en la poblacin o grupo al que pertenece el sujeto es baja, el valor predictivo positivo ser tambin bajo y la mayora de las pruebas positivas correspondern a falsos positivos. Por el contrario, cuanto mayor sea la prevalencia de la infeccin tuberculosa, ms pruebas positivas lo sern por una verdadera infeccin.
Si la prevalencia de infecciones por micobacterias atpicas es alta, al haber una reactividad cruzada entre estas micobacterias y M. tuberculosis, parte de las reacciones positivas a la prueba de la tuberculina se debern a infecciones por micobacterias atpicas. La BCG produce sensibilidad a la tuberculina y puede interferir en la identificacin de casos nuevos de infeccin tuberculosa. Sin embargo, la reactividad secundaria a BCG disminuye con el tiempo, y es improbable que persista mucho despus de la vacunacin en ausencia de exposicin e infeccin por M. tuberculosis. Segn la sensibilidad y la especificidad de la prueba de tuberculina y de la prevalencia de tuberculosis en los distintos grupos de poblacin, la American Thoracic Society y los CDC (Estados Unidos) han establecido 3 puntos de corte para definir una reaccin positiva a la tuberculina: 5 mm. Personas con alto riesgo de desarrollar enfermedad tuberculosa si se infectan por M. tuberculosis: contactos recientes con tuberculosis, radiografa indicativa, inmunodeprimidos. 10 mm. Personas con inmunidad normal, con alta posibilidad de infectarse por M. tuberculosis, pero sin otros factores de riesgo.
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15 mm. Personas con escasa posibilidad de infectarse por M. tuberculosis: cribado en exmenes de institutos, empresas, etc. La American Academy of Pediatrics considera el derivado proteico purificado (PPD) positivo en los siguientes casos:
5 mm
Nios en contacto ntimo con casos ndice o sospechosos de tuberculosis. Nios sospechosos de enfermedad tuberculosa (clnica o radiolgica). Nios con inmunodepresin o infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
cas que puede justificar, en otros pases, elevar el criterio de positividad a 10 mm. Se considera al paciente infectado si en la prueba aparece vesiculacin o necrosis. Infectados por el VIH. Cualquier induracin se considera como positiva. Vacunados con BCG. Se considera positiva a partir de 15 mm y dudosa entre 5 y 14 mm (para algunos autores, 10 mm), salvo contacto con bacilfero conocido, en cuyo caso se mantiene el criterio de positividad a partir de los 5 mm. La Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica ha efectuado recientemente nuevas recomendaciones, en las que considera la prueba de Mantoux positiva en los siguientes supuestos:
10 mm
Nios con riesgo aumentado de tuberculosis diseminada. Menores de 4 aos. Malnutricin, linfoma de Hodgkin, diabetes e insuficiencia renal crnica. Nios con aumento de la exposicin a adultos de riesgo para tuberculosis. Nacidos o hijos de padres nacidos en regiones del mundo con una alta prevalencia de tuberculosis. Nios con exposicin frecuente a adultos infectados por el VIH, consumidores de drogas, vagabundos, cuidadores de instituciones, institucionalizados, presidiarios, inmigrantes y trabajadores en granjas. Virajes (conversores de la prueba de la tuberculina) en los ltimos 2 aos.
5 mm
Nios en contacto ntimo con casos ndice o sospechosos de tuberculosis. Nios sospechosos de enfermedad tuberculosa clnica o radiolgica. Nios en situaciones de inmunodepresin o infeccin por el VIH. Nios con conversin de Mantoux previamente negativa.
10 mm
Cualquier otro caso (incluidos los nios inmigrantes y el cribados de nios sanos).
Vacunados con BCG
En situaciones de riesgo de desarrollar enfermedad tuberculosa, especialmente en contactos con bacilfero conocido, la prueba se considera positiva a partir de 5 mm. Nios vacunados con BCG y PPD < 10 mm: se considera debida a la vacuna. Nios vacunados con BCG y PPD > 15 mm: siempre se considera positiva. Nios vacunados con BCG y PPD entre 10 y 14 mm: la interpretacin debe individualizarse en funcin de los factores de riesgo presentes.
15 mm
Nios mayores de 4 aos sin ningn contacto ni factor de riesgo. Los criterios de positividad empleados en Espaa hasta ahora difieren de los recomendados en Estados Unidos: Se considera negativa si la induracin es de 0-4 mm de dimetro. Se considera positiva si es de 5 o ms, ya que en nuestro medio es infrecuente la infeccin por micobacterias atpi-
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