Cristina Rech Ortega, Valencia. XVIII Promocin Mster en Implantologa y Rehabilitacin oral.

ESORIB (European School of Rehabilitation Implantology and Biomaterials)

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NDICE
1. Tejidos periimplantarios2

2. Biologa del hueso.3 3. Interfase de hueso a implante.5 4. Criterios de xito de los implantes osteointegrados...8 5. Causas por las que se produce fibrointegracin..8 6. Factores de riesgo que afectan a la prdida prematura de implantes.9 7. Bibliografa.10

1-TEJIDOS PERIIMPLANTARIOS
Los tejidos blandos que rodean al implante son muy semejantes en su estructura y composicin a los tejidos periodontales. El tejido supracrestal que rodea los implantes se denomina mucosa perimplantaria y forma, entorno al implante, el surco periimplantario. Este tejido est recubierto en su vertiente interna por el epitelio del surco y en la parte ms apical del mismo se contina con las clulas del epitelio de unin. En su vertiente externa est recubierto por el epitelio oral que puede ser queratinizado o simple mucosa alveolar. Entre las clulas ms apicales del epitelio de unin y el hueso alveolar se encuentra la zona del tejido conectivo que entra en contacto directo con la superficie del implante. Epitelio del surco: es una extensin queratinizada del epitelio oral que constituye la pared ms externa del surco perimplantario. En el surco periimplantario se produce, de igual manera que en el surco periodontal, fluido crevicular que contiene protenas del complemento, enzimas, e inmunoglobulinas. Epitelio de unin: Al igual que en los dientes, se une a la superficie de los implantes a travs de la lamina basal y de hemidesmosomas. Las clulas ms apicales del epitelio de unin estn a 1-1,5 mm de la cresta sea alveolar. Esta zona es por tanto de extrema importancia y un punto crtico, pues supone el sellado biolgico a las sustancias exgenas. Si este sellado se destruye, las fibras ms apicales del epitelio de unin migraran, dado que no existe cemento que recubra la superficie del implante ni fibras a su alrededor que frenen el proceso destructivo. Tejido conectivo periimplantario: Entre las estructuras epiteliales y el hueso alveolar hay una zona de tejido conectivo que tambin entra en contacto directo con la superficie del implante, observndose fibroblastos, unidos mediante una capa de glucoproteinas a la capa de xido de titanio. Tiene mayor proporcin de colgeno y menor cantidad de fibroblastos, que su homloga en el periodonto, y est surcada por haces de fibras que circulan paralelas a la superficie del implante, originando un manguito fibroso periimplantario que le da consistencia y tonicidad a la [Link] aparecen fibras de caractersticas equivalentes a las dentogingivales, dentoalveolares y transeptales, por lo que la labor de inhibicin de la migracin apical de la adherencia epitelial queda en manos de la interaccin entre el conectivo y el oxido de titanio. Hueso permplantario: En un principio Schroeder y col 1976 defini la unin del hueso al implante como una anquilosis. Luego llega el concepto de la osteointegracin, pronunciado por Branemark, el cual la define como una conexin estructural entre el hueso vivo y la superficie del implante que soporta una carga. - Clulas seas periimplantarias: en la interfase titanio- hueso cortical se encuentran osteocitos que a travs de sus prolongaciones citoplasmticas se acercan al titanio. En el tejido esponjoso se distinguen trabculas seas, osteoblastos, fibroblastos y estructuras vasculares cerca del xido de titanio que recubre al implante. - Capa de proteoglicanos: Es una capa de 200 A de espesor de sustancia fundamental amorfa que se encuentra alrededor del implante. - Filamentos de colgena: Separada por la capa de proteoglicanos, aparece en la interfase del implante haces de colgeno. Las fibras de colgena se disponen en lneas paralelas y se encuentran adheridas al titanio.

2-BIOLOGA DEL HUESO

Antes de discutir la teora de la osteointegracin, es esencial la comprensin exhaustiva de la biologa bsica del hueso. ste se clasifica como hueso compacto (al cual nos referimos como hueso cortical) o hueso esponjoso. El primero consta de lminas o capas de clulas y de una matriz formada de componentes orgnicos e inorgnicos. Las clulas presentes se denominan osteocitos; estn situadas en lagunas y tienen procesos celulares para la difusin de nutrientes dentro de pequeos canales o canalculos. El componente de matriz u osteoide representa, aproximadamente, un 40% de peso y est formado por colgeno del tipo I, glicosaminoglicanos y protena adhesiva, osteonectina. El componente inorgnico constituye, aproximadamente tambin, un 40% del peso y consta de hidroxiapatita, el cristal apatito de calcio y fosfato. El hueso compacto tiene lminas circunferenciales exteriores e interiores, lminas haversianas y lminas intersticiales, que contribuyen a la dureza y densidad de este hueso. El hueso compacto est cubierto de periostio y posee fibras de colgeno, osteoblastos y osteoclastos. El periostio est fuertemente unido a la superficie del hueso con fibras de Sharpey y sirve de proteccin para el mismo. Los osteoblastos y osteoclastos del periostio participan en el remodelaje, la resorcin y la aposicin del hueso. En el interior de hueso compacto, el hueso esponjoso tiene una rede tridimensional denominada trabculas seas. La arquitectura del hueso esponjoso es cavernosa y menos densa de modo que la dureza es menor cuando se compara con el hueso compacto. La configuracin de las trabculas seas crea una gran rea de superficie destinada a la abundancia de osteoblastos y osteoclastos, los cuales estn asociados a la formacin y resorcin sea. Grandes vasos sanguneos atraviesan las trabculas seas. El hueso esponjoso, de menor densidad y dureza, no es una base estable para la fijacin primaria. nicamente el hueso compacto puede proporcionar una base estable para dicha fijacin. Cuando la sanacin del hueso progresa bien, las clulas seas presentes en el hueso esponjoso forman hueso a lo largo de la superficie de la fijacin, proceso al que nos referimos como osteointegracin. El hueso esponjoso de la mandbula es ms denso que el del maxilar. Con la fijacin primaria en el hueso compacto, la osteointegracin requiere en el maxilar un periodo de sanacin ms largo debido a la diferencia de densidad del hueso esponjoso. Cuando se lleven a cabo los procedimientos quirrgicos en el maxilar, es imprescindible la obtencin de una fijacin primaria adecuada para alcanzar una osteointegracin exitosa.

Osteoblastos sobre un ribete de osteoide. El osteoide se observa como un material finamente fibrilar de color gris y por debajo del mismo se sita el hueso mineralizado en color negro (Microscopa electrnica x 3400).

Detalle de un osteoblasto. En el extremo superior se observa un segmento del ncleo. Cercano al ncleo, se observan las vesculas dilatadas del aparato de Golgi de contenido gris claro. El resto del citoplasma est ocupado por abundantes cisternas de retculo endoplsmico rugoso (Microscopa electrnica x 9100).

Osteocito en el interior de una laguna. La matriz sea mineralizada es de color negro. (Microscopa electrnica x 5700).

Osteoclasto humano cultivado sobre una lmina de dentina. Por debajo de la clula se insina la cavidad producida por la accin del osteoclasto. (Microscopa electrnica de barrido x 4500).

Esquema de los mecanismos implicados en la reabsorcin sea por parte de los osteoclastos.

3- INTERFASE DE HUESO A IMPLANTE

Existen dos teoras bsicas en lo que se refiere a la interfase hueso-implante: una es la de integracin fibrosea, apoyada por Linkow, James y Weiss, y la otra teora es la de osteointegracin, apoyada por Branemark. Segn ste, osteointegracin es una definicin histolgica que significa conexin entre el hueso vivo y un implante endoseo. En 1986, la Academia Americana de Odontologa de Implantes la defini como contacto que se establece sin interfase de tejido no seo entre el hueso remodelado normal y un implante que ocasiona una transferencia sostenida y la distribucin de la carga desde el implante hacia dentro del tejido seo. Se dijo que este contacto tena lugar a nivel ultraestructural. Meffert y cols. redefinieron y subdividieron el trmino osteointegracin en osteointegracin adaptable y biointegracin. La primera posee un tejido seo que se aproxima a la superficie del implante sin interfase aparente de tejido blando a nivel de microscopio ptico. La biointegracin es una unin bioqumica directa de la superficie sea confirmada a nivel de microscopio electrnico.

Anlisis histolgico al microscopio ptico con luz polarizada del hueso adherido a la superficie del implante, observndose un ntimo contacto entre el hueso y el implante cargado inmediatamente, con escasa cantidad de tejido conjuntivo y, a nivel de la espira, la tendencia de las clulas seas en curso de maduracin es a organizar una estructura Haversiana nueva alrededor del implante.

La Academia Americana de Odontologa de Implantes ha definido la integracin fibrosa como interposicin de tejido fibroso entre el implante y el hueso. La integracin fibrosea hace referencia al tejido conectivo formado por las fibras de colgeno bien organizadas, presentes entre el implante y el hueso. En esta teora, las fibras de colgeno funcionan de manera similar a las fibras de Sharpey en la denticin natural. Las fibras afectan a la remodelacin del hueso, donde se crea una tensin bajo condiciones ptimas de carga. Las fibras de colgeno situadas alrededor del implante estn dispuestas de manera distinta a las fibras de los ligamentos periodontales de los dientes naturales. Dichas fibras estn dispuestas de manera irregular, paralelas al cuerpo del implante. Cuando aplicamos fuerzas, stas no se transmiten a travs de las fibras como ocurre en la denticin natural. No hay fibras de Sharpey presentes entre el hueso y el implante, por lo que resulta difcil transmitir las cargas. Por tanto, no podemos esperar que en la fibrointegracin se produzca una remodelacin del hueso. La concentracin notable de fuerzas en la interfase del tejido conectivo al hueso causa una resorcin minadora en un rea indirecta como respuesta al lado de presin. La reparacin del hueso nunca se llevar a cabo hasta que las fuerzas se retiren. Resulta difcil detectar este fenmeno al pricipio; una vez formado el tejido conectivo, el grosor de ste aumenta con las presiones de fuerzas oclusales. Longitudinalmente, los implantes con integracin fibrosea tiende a aumentar su movilidad. La segunda teora sobre la interfase hueso-implante es la de la osteointegracin. Brunski y cols. descubrieron que puede producirse la encapsulacin de tejido conectivo fibroso cuando un implante recibe cargas inmediatamente despus de la insercin. Por el contrario, es posible que se produzca una interfase directa de hueso-implante cuando dejamos que este ltimo sane en el hueso, sin interrupciones. Branemark y cols descubieron adems que despus de producirse la interfase directa de hueso-implante, la osteointegracin se mantiene con la remodelacin del hueso y las cargas adecuadas. Otros factores que afectan a una osteointegracin exitosa incluyen la contaminacin de de la capa de xido del implante y el mal control de la temperatura durante los procedimientos de taladro. La contaminacin de la capa de xido puede inhibir la osteointegracin. El titanio comercial puro posee una capa de xido especfica que no debe entrar en contacto con otras superficies de metal. Dicha capa consta de TiO, TiO2, Ti2O3, Ti3O4, y puede atraer y rodear biomolculas. La capa de xido se contamina cuando entra en contacto con un metal distinto, protena o lpido. El rea contaminada cambia la composicin de la capa de xido, y a eso le sigue una reaccin inflamatoria que tiene como resultado una formacin de tejido de granulacin. El hueso maduro es sensible a la temperatura y se ha identificado una temperatura crtica especfica a 56C; ms all de ella, el hueso se daa irreversiblemente. Se ha descubierto asimismo que el tejido seo se daa cuando la temperatura sea alcanza los 47C durante uno a cinco minutos. Por lo tanto, durante los procedimientos quirrgicos se utiliza una irrigacin copiosa con un taladro afilado. Si la temperatura aumenta, el elemento de hueso, la fosfatasa alcalina, se desnaturaliza. Como resultado, no se produce sntesis de calcio alcalino ni tampoco osteointegracin. El primer mes tras la insercin de la fijacin es un perodo de tiempo crtico para la sanacin inicial. Cuando se aplican cargas a las fijaciones durante dicho periodo, la fijacin primaria se destruye. El movimiento relativo de una fijacin causa un colapso en el equilibrio entre la aposicin y la resorcin del hueso, evitando la osteointegracin. Son necesarios un mnimo de tres meses de sanacin en la mandbula y seis meses en el maxilar antes de aplicar cualquier condicin de carga a una fijacin expuesta. Una vez que ha tenido lugar la osteointegracin, hay pocas limitaciones y la funcin masticatoria puede aproximarse a la de una denticin natural con el ajuste oclusal apropiado.
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Si no tiene lugar una osteointegracin o sta se pierde por la razn que sea, se forma tejido conectivo fibroso alrededor del implante. El proceso de organizacin contina contra el material de ste, posiblemente como resultado de una inflamacdin crnica o de la formacin de tejido de granulacin. En este caso, nunca tendr lugar una osteointegracin.

Activacin celular segn la aplicacin de cargas biomecnicas.

4- CRITERIOS DE XITO DE LOS IMPLANTES OSTEOINTEGRADOS (Albrektsoon)

- Un implante aislado e independiente debe ser inmvil cuando se prueba clnicamente. - La radiografa no debe mostrar ninguna zona radiolcida alrededor del implante. - La prdida sea vertical anual debe ser inferior a 0,2 mm despus del primer ao de la puesta en funcin del implante. - Cada implante debe de estar libre de sntomas persistentes y/o irreversibles como dolor, infecciones, neuropatas, parestesias, o lesin del conducto mandibular. - Un mnimo porcentaje de xito del 85% y del 80% a los 5 y 10 aos respectivamente debe ser reportado bajo los criterios expuestos anteriormente.

5- CAUSAS POR LAS QUE SE PRODUCE FIBROINTEGRACIN

- Discrepancia del dimetro entre el neoalveolo y el dimetro del implante. - Inestabilidad primaria. - Ciruga traumtica y sptica. - Restos de tejido fibroso en el neoalveolo. - Material del implante no biocompatible.

6- FACTORES DE RIESGO QUE AFECTAN A LA PRDIDA PREMATURA DE IMPLANTES: Fracaso de la osteointegracin

Contaminacin preoperativa: Una posible contaminacin directa de bacterias durante el procedimiento quirrgico a travs de guantes, aire contaminado, saliva, instrumentos mal esterilizados, pueden cursar con la contaminacin del implante o del lecho y generarse un absceso periapical. Lecho receptor del implante contaminado o infectado: Procesos infecciosos, inflamatorios muy prximos a la zona de insercin del implante, tales como lesiones periapicales, quistes restos radiculares o cuerpos extrao como restos de procedimientos endodnticos pueden interferir en la osteointegracin. Irritantes como el tabaco: En pacientes fumadores existe un mayor riesgo de periimplantitis que en los no fumadores ya que el tabaco acta como irritante e interfiere en el sistema inmunitario de defensa, lo que agrava cualquier lesin periodontal o periimplantaria. El tabaco incrementa el riesgo de fracaso implantolgico en 11,5 a 2,5 veces ms. Enfermedades sistmicas: Las enfermedades sistmicas que se asociaran a la periimplantitis se dividirn bsicamente en las alteraciones secundarias que comprometen la inmunidad del husped, como por ejemplo las leucemias y el SIDA, y las alteraciones endocrinas y metablicas como la diabetes y el embarazo, y particularmente aquellos pacientes que afectados por osteoporosis vean comprometida su calidad sea para la correcta implantacin de los implantes dentales. Tipo de superficie del implante: Los implantes tratados con cidos, los rociados con plasma, spray de titanio y los recubiertos por hidroxiapatita, son nichos perfectos para la colonizacin bacteriana, Adems con el aumento de la porosidad de la superficie de los implantes hay una mayor dificultad de higienizacin y de mantenimiento de la salud periodontal. Fallos por la tcnica quirrgica: Recalentamiento del hueso en el momento del fresado y de la insercin del implante. Compresin excesiva del hueso, hay profesionales que refieren que buscar una estabilidad primaria a costa de insertar implantes a ms de 35-40 Nm implica un riesgo de necrosis por la tensin generada sobre el hueso circundante al implante. No adecuada estabilidad primaria: Una vez insertado el implante ste debe quedar estable y no se deben producir micromovimientos que cursen con la ausencia de osteointegracin y, por el contrario, conuna cicatrizacin con tejido fibroso. Esta situacin es ms frecuente en huesos blandos y de mala calidad. Por tanto, no es la carga o no carga lo que determina la osteointegracin o la fibrointegracin, sino la estabilidad. Los micromovimientos rompen la barrera osteognica y provocan la encapsulacin del implante.

7- BIBLIOGRAFA
1- Carl E. Misch. Implantologa Contempornea. Elsevier Mosby, 3 Edicin. 2- Fernando P. Implantologa Oral. Alternativas para una prtesis exitosa. Amolca 2008. 3- Norman Cranin A. Atlas en color de implantologa oral. Mosby, 2 Edicin 4- Carl E. Misch. Prtesis Dental sobre Implantes. Elsevier Mosby. 5- Hobo S., Ichida E., Garca L. Osteointegracin y Rehabilitacin Oclusal. Marban, 1997 Edicin espaola. 6- Gmez ME, Campos A. Histologa y embriologa bucodental. Editorial Panamericana, 2Edicin, 2002. 7- Bert, Marc, Missika, Patrick. Implantes Osteointegrados. Masson, 1994, 1Edicin. 8- Carda C, Peydr A. Aspectos estructurales del periodonto de insercin: estudio del tejido seo. Labor dental- Vol. 9- n6; 12/2008. Formacin continuada ESORIB. 9- Weiss C. Tissue integration of dental endosseous implant: Description and comparative analysis of the fibro-osseous integration and osseous integration systems. J Oral Implant, 12:169-214, 1986. 10- Zarb G. Introduction to osseointegration in clinical dentistry. J Prosthet Dent, 49:824, 1983.
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