Universidad de Chile Hospital Clinico Jose Joaquin Aguirre Departamento de Obstetricia y Ginecologia Temas de Seminario de Internado

FORCEPS

Dr.M. Garca-Huidobro

INDICE Intoduccin pag. 2 Definicin pag 2 Epidemiologa pag.2 Tipos de Forceps pag.2 Funciones del Forceps pag.3 Clasificacin pag.4 Indicaciones pag.5 Requisitos para la aplicacin pag.6 Preparativos pag.7 Principios Generales pag.8 Nociones bsicas para la aplicacin del Forceps pag.8 P. de Vrtice pag.9 P. de Cara. Pag.9 P de Nalgas pag.9 Cesarea pag.9 Morbilidad pag.10 Bibliografa pag.11

INTODUCCION El uso del Frceps se remonta hace 400 aos atrs ,el Dr. Chamberlen ya lo aplicaba a sus pacientes. Este mtodo ha variado en cuanto a la tcnica ,los instrumentos, pero el principio sigue siendo el mismo. A pesar de ser un muy buen mtodo para enfrentar ciertas dificultades del parto, bien aplicado, est siendo cada vez ms abandonado bsicamente porque no se ensea la tcnica ,el gran auge de la cesrea y en algunos pases por el uso de otras tcnicas como la extraccin al vaco, sta ltima tambin buena tcnica que se est abandonando por ciertos riesgos que estn aun en discusin. DEFINICION Frceps es un instrumento ideado para la extraccin del feto por su extremidad ceflica a travs del canal del parto durante el perodo expulsivo. Epidemiologa Es variable ,en algunas publicaciones hasta un 33% de los partos .En nuestro pas hasta un 12% de los partos ,cifra que debe haber variado en los ltimos aos. DESCRIPCION Consta de dos ramas que cruzadas y tomadas por el operador se denominan: ARama derecha o Hembra , que debe ser tomada por la mano derecha del operador y colocada en la hemipelvis derecha de la madre. BRama Izquierda o Macho, que se toma con la mano izquierda y es colocada en la hemipelvis izquierda. Cada rama presenta tres partes: -Cuchara -Zona Intermedia -Mango ----Cuchara: Consta de dos Curvaturas, la Ceflica, que posee una doble concavidad para adaptarse a la doble convexidad de la cabeza fetal y la curvatura PELVICA, que esta en relacin a sus bordes, siendo cncavo el anterior para adaptarse a la Arcada Pubiana y convexo el posterior para adaptarse a la concavidad Sacrococcgea.

Los Bordes son biselados para permitir su introduccin y evitar lesiones de los tejidos fetales y maternos. Fenestracin, corresponde a la cavidad entre los bordes de la cuchara, cuya finalidad es aumentar la adherencia a la cabeza fetal y reducir el peso del instrumento. ----Zona Intermedia: Une las cucharas con los mangos .Presenta dos partes;-la Articulacin y el Pedculo o Tallo. La articulacin puede ser de tres tipos; -Deslizable ,como ;la Kielland. -Fija con tornillo, como la del Tarnier. -Inglesa por Encaje recproco,como la del Simpson. El Pedculo o Tallo, une la articulacin a las cucharas. ----El Mango Es por donde se toma el frceps, y en algunos tipos ( Kielland y Simpson ) presenta una superficie para colocar los dedos ndice y medio para ejercer la traccin . TIPOS DE FORCEPS En la literatura estn descritos mas de seiscientos tipos de frceps, de los cuales unos cien estn en uso en la actualidad Existe un instrumento de eleccin en cada aplicacin del frceps y ello depende de las condiciones presentes ,idealmente debe elegirse el adecuado para cada caso y no intentar que todos los casos se adapten a un slo tipo de frceps .No obstante la realidad es que habitualmente contaremos con lo que hay en los servicios de salud, que en este caso se trata del tipo Kielland,el que cuenta con ventajas como veremos mas adelante y lo mejor es familiarizarse con l. Los tres tipos ms usados son ;KIELLAND, SIMPSON (americano) y el TARNIER.

1)-

KIELLAND

Sus caractersticas son: -Longitud de 40 a 42 cm.,cuchara de 18 cm.,mango de 11 cm. -Curvatura ceflica pronunciada. -Curvatura plvica mnima. -Articulacin por deslizamiento. -Mangos con saliente para colocar los dedos para traccionar. VENTAJAS

-Curvatura plvica poco pronunciada permite la rotacin con un simple movimiento, tipo llave-cerradura. -Curvatura ceflica amplia permite una buena toma. -Su articulacin permite corregir asinclitismos y articular las ramas a cualquier nivel de los tallos. -Gracias a su constitucin simple es relativamente fcil de usar. DESVENTAJAS -Mayor probabilidad de provocar desgarros perineales debido a su gran curvatura ceflica. -La traccin no se realiza en el sentido del canal del parto. -La presin ejercida sobre la cabeza fetal depende directamente de la fuerza ejercida sobre las ramas. 2)TARNIER

-Lo caracteriza su sistema de traccin. -Mide 40 a 42 cm.,destacando su pequea cuchara de 9 cm. VENTAJAS -La traccin se puede ejercer en el sentido del canal del parto. -Su articulacin fija permite regular la presin sobre la cabeza fetal. -Por su curvatura ceflica discreta son menos probables los desgarros del canal del parto. DESVENTAJAS -Las cucharas pequeas dificultan una buena toma. -La curvatura plvica amplia impide una rotacin fcil. 3)SIMPSON

-Se caracteriza principalmente por sus amplias curvaturas -Mide aproximadamente 36 cm. con una cuchara de 16 cm. VENTAJAS Su conformacin permite lograr una buena toma y una adecuada adaptacin al canal. DESVENTAJAS -Sus curvaturas dificultan la rotacin y la traccin. FUNCIONES DEL FORCEPS

Son tres; prensin ,rotacin y traccin . 1)PRENSION, de la cabeza fetal. La cabeza fetal debe tomarse con las cucharas, de modo que cada una quede sobre el plano parieto malar. En la toma se prende la Eminencia parietal, arco cigomtico, y la mejilla. El pico de la cuchara debe sobrepasar el ecuador de la presentacin y terminar en la mejilla, para evitar el deslizamiento de las ramas durante la traccin. Existe 5 a 10 veces mayor compresin total en el parto espontneo que con el frceps. 2) TRACCION DE LA PRESENTACION. El frceps sustituye las fuerzas expulsivas naturales ,y debe utilizar la va del parto como eje de progresin. El ideal de traccin es aquella que lleva la cabeza segn el eje curvo del canal pelviano y permite cierta libertad de movimiento de la presentacin y aprovecha al mximo la fuerza del obstetra. La traccin debe hacerse sentado,solo con la fuerza de los antebrazos. Se deben soltar las ramas del frceps en el momento en que no hay contracciones ,para descomprimir la cabeza. Las fuerzas que actan sobre la cabeza fetal corresponden a la suma de traccin y compresin, efectuadas por el frceps, ms la resistencia opuesta por los tejidos maternos en el canal pelviano. 3)ROTACION El frceps permite corregir la presentacin para llevarlas a la Occipito-plvica, con movimientos de rotacin ,que depende de la posicin en que est; -P. Oblicua ant., rotacin 45 -[Link], 90 -[Link] post, 135 -[Link]-sacra, 180 Con frceps con curvatura pelviana acentuada ( Simpson y Tarnier) debe describirse con los mangos un movimiento amplio en forma de embudo. Con frceps Kielland con curvatura pelviana pequea, el movimiento que se realiza es simple ,tipo llave cerradura. Para disminuir la resistencia del tejido materno se debe lubricar cucharas, vagina y realizar episiotoma amplia.

CONDICIONES PARA LA APLICACION DEL FORCEPS. 1)Dilatacin completa, si no riesgo de desgarro cervical y tejidos pelvianos de sostn.

2)Presentacin Encajada. Tener cuidado con diagnostico diferencial, como el Caput susedaneum voluminoso. La falta de encajamiento es contraindicacin absoluta de frceps. 3)Proporcionalidad Cfalo plvica. Una presensacin de un nio grande puede encajarse ,pero al haber estenosis del estrecho inferior quedara detenida .Por lo tanto, el encajamiento ceflico no es sinnimo de proporcionalidad cefalo pelvica. 4)Membranas Rotas. Debe corroborarse visualmente. Si se coloca frceps sobre huevo intacto riesgo de resbalarse sobre la presentacin. 5)Diagnstico correcto de la posicin. La posicin correcta del punto de reparo de la presentacin respecto de la pelvis materna .Un diagnostico errneo puede llevar a una rotacin inadecuada y por lo tanto dificultad para la extraccin fetal . 6)Anestesia materna. La aplicacin del frceps es dolorosa. La anestesia produce relajacin de partes blandas, por lo que facilita la aplicacin del frceps. La anestesia debe ser de conduccin (raqudea o peridural baja),o general .No sirve la anestesia local o de los nervios pudendos. 7)Recto y vejiga vacos 8)Conocimiento de la tcnica INDICACIONES PARA EL FORCEPS MATERNAS -Neumopatas -SHE -Patologa Ocular ,Glaucoma ,Desprendimiento de retina. -Hernia umbilical -Agotamiento materno -Cesrea anterior -Anestesia materna Espinal

FETALES -Sufrimiento fetal agudo intrauterino(bradicardia persistente que no mejora al cesar las contracciones)

-Falta de rotacin interna de la cabeza ,por lo tanto ,esta queda detenida en posicin oblicua o transversa . -Feto voluminoso. -Retencin de cabeza ltima en el parto de nalgas. PREPARACIN PARA APLICAR UN FRCEPS -Posicin de Litotoma. -Vaciamiento de recto y vejiga. -Aseptizacin de regin vulvo-perineo-vaginal. -Instrumental adecuado, frceps, fuente de luz, sutura. -Lubricacin con vaselina cara externa y bordes de las ramas, perin y vagina. -Verificacin de requisitos para aplicacin . PRINCIPIOS GENERALES PARA APLICACIN DEL FRCEPS 1.-Aplicacin en el espacio. El operador debe tomar el Frceps articulado, situndolo en el espacio con la misma orientacin que adoptar dentro de la pelvis materna ,dependiendo de la posicin: -Posicin OP, aplicacin directa y toma parieto-malar. -Variedades oblicuas anteriores ,toma parieto-malar y aplicacin oblicua izquierda (OIIA), derecha (OIDA). -Variedades transversas ,toma P-M y aplicacin transversa. -Variedades oblicuas posteriores, toma parietomalar invertida y aplicacin oblicua izquierda (OIIP) derecha (OIDP). -En variedades OS, toma P-M invertida y aplicacin directa. 2.-Introduccin de las ramas. Se introduce siempre primero la rama posterior y se toma cada rama con la mano homnima ,siguiendo los siguientes pasos: -Tomar la primera rama empundola. -Introducir la mano gua (mano contraria) en el espacio Isquio-coccgeo, dejando slo el dedo pulgar fuera de la vulva. -La cuchara se desliza por el eje de la mano gua y progresa debido al descenso del mango ,el cual llega a colocarse por fuera del antebrazo de la mano gua .El lugar definitivo de la cuchara corresponde al tipo de aplicacin definida anteriormente en el espacio. -Entregar la rama ya puesta al ayudante. -Introducir la segunda rama, de manera similar a la primera .Se introduce el dedo ndice y medio al espacio isquiococcgeo , con la palma hacia arriba y ayudando con el pulgar al movimiento de la rama.

3.-Articulacin de las ramas En las posiciones directas, transversa izquierda y en las orientadas en el dimetro oblicuo izquierdo(OIIA-OIDP), siempre la primera rama que se coloca es la izquierda, articulando fcilmente con la segunda rama. En cambio en las variedades OIDA-OIIP-OIDT, la primera rama que se introduce es la derecha en cuyo caso los elementos articulares no coinciden y es necesario descruzar las ramas ,tomando los mangos con las manos entrecruzadas. 4.-Verificacin de una buena toma. La fontanela posterior se debe localizar en la mitad del trayecto entre ambas ramas, aproximadamente 1.5 cm. por arriba del plano de los tallos. La sutura sagital debe ser perpendicular al plano de los tallos en toda su extensin. Si la cuchara sobrepas el ecuador de la presentacin , entre el extemo posterior de la ventana de la cuchara y el crneo slo se puede introducir un dedo. Como concepto , la toma es la relacin entre el eje de las cucharas y el eje mayor de la cabeza fetal, describindose : -Parietomalar, la presa incluye la eminencia parietal al arco cigomtico y termina en la mejilla , sobrepasando el ecuador de la presentacin . Las cucharas quedan entre el pabelln auricular y el ojo. -Fronto-mastodea, o tambin llamada oblicua o asimtrica. Incluye la eminencia frontal de un lado y la apfisis mastoides del otro .Es de indicacin relativa en las posiciones trasversas. No olvidar: -Intentar siempre rotacin manual a OP antes de aplicar el frceps. -Lubricar -Realizar episiotoma medio-lateral amplia en el momento en que el perin se observa tenso y brillante. - Retirar las ramas una vez que el dimetro biparietal se insine en la vulva. - Las ramas se retiran en el orden y direccin opuestas a como fueron introducidas. -Terminar atencin del parto en forma habitual.

Consideraciones especiales. Directa -OP , no difiere de lo visto. -OS: la traccin se realiza primero hacia abajo y luego hacia arriba y finalmente se tracciona en el sentido del canal del parto. Oblicuas anteriores

-OIIA: se rota con el frceps a OP. -OIDA :se introduce primero la rama derecha , por lo que deber hacerse descruce. Oblicuas posteriores Existen varias posibilidades: -rotacin manual a OP OS.. -Rotacin instrumental a OS. Se aplican las ramas como si la posicin fuera una oblicua anterior y se rota a OS. -Doble aplicacin de Scanzoni: se aplica el instrumento como en oblicua anterior para rotar a transversa , se retiran las ramas y se aplican a dicha posicin para terminar de rotar a OP. Transversas Cuando la cabeza fetal tiende a persistir en posicin transversa generalmente se debe a vicios pelvianos que impiden el descenso de la presentacin. En estos casos para aplicar el frceps se debe tener claro el tipo de pelvis de la madre, por ejemplo: -Pelvis normal, se puede esperar a que la presentacin rote y baje espontneamente. -Pelvis antropoide : al aplicar el frceps , primero se debe traccionar para pasar la obstruccin y luego se rota a OP para finalmente traccionar en el sentido del canal del parto. -Pelvis androide: En este caso es necesario primero desencajar la cabeza fetal y luego rotar la arriba a OP para finalmente traccionar en el sentido del canal del parto.

Otras aplicaciones Retencin de cabeza ltima en parto de nalgas; ante la eventualidad de no poder liberar la cabeza con las maniobras clsicas, deber aplicarse un frceps de manera similar a lo ya expuesto ,teniendo en cuenta que la traccin no requiere seguir el eje del canal del parto, basta con traccionar horizontalmente hacia el cuerpo del operador.

Cesrea; si la cabeza se encuentra alta en relacin a la histerotoma , se puede aplicar el frceps a travs de sta . Si se encuentra encajada , se puede utilizar una rama a modo de un calzador de zapatos ,para extraer el polo ceflico. Presentacin de cara; es la nica distocia de la cabeza fetal donde el frceps no se indica.

MORBILIDAD Dada por la aplicacin del frceps sin cumplir los requisitos exigidos o bien por una falla en la realizacin del procedimiento por parte del operador, as existen lesiones como: Maternas; -Desgarros cervicales por una dilatacin incompleta. -Desgarro del segmento inferior. -Hematoma del ligamento ancho. -Lesiones vesico-uretrales. -Rotura uterina. -Compromiso del esfnter anal y recto, especialmente cuando se realiza perineotoma. -Anemia -Infecciones del puerperio -Fracturas del coxis Fetales -Parlisis facial. -Lesin de vasos y nervios cervicales. -Erosiones, equimosis y hematomas, que ocurre cuando las cucharas resbalan durante la traccin producto de una mala toma. MORTALIDAD Las cifras son variables dependiendo del autor y del centro en cuestin , describindose un 0.4% en aplicaciones transversas y posteriores. Lo que aumenta a un 3.5 a 6 %cuando se aplica en espinas.

BIBLIOGRAFA: 1.-Garca-Huidobro, Marcial. Texto de Obstetricia Prez Snchez, 2 Edicin, 1992. Captulo 26, pag. [Link] Mediterrneo.

2.-Stewart Taylor, E. Texto de Obstetricia de Beck, 8 Edicin, 1968. Captulo 41, pg. 502-516. Editorial Interamericana.