MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL SANATORIO DE AGUA DE DIOS, ESE.

COORDINACIN SISTEMAS DE GESTIN PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCION EN SALUD Anexo. 1 CRONOGRAMA
Version: 003 Fecha :Julio 2.011

Etapas para la Implementacin del PAMEC

Objetivo

Descripcin de las Metas

Unidad de medida de las Metas

Dimensin de la meta

Fecha iniciacin Metas

Fecha terminacin Metas

Socializacion del Dar a conocer a la Alta PAMEC ante la Alta Gerencia el el PAMEC Gerencia de la Institucional Unidad

Definir la temtica a difundir a la Alta Gerencia incluyendo socializacin del resultado de la prueba piloto y capacitacin PAMEC Secretaria Seleccionar y elaborar metodologa a seguir. Desplegar capacitacin. Evaluar resultado de la capacitacin. Avalar ajustes de implementacin de PAMEC

Documento

Documento Informe Informe Documento

1 1 1 1

Conformar por parte del Comit de Calidad dos Equipos: uno Gerencial y otro Operativo del PAMEC y definir roles y funciones de cada uno de estos.

Definir los integrantes de cada uno de los Acta de Restructurar los Equipos equipos; puede ser el mismo Equipo Conformaci n de Equipos. Gerencial y Operativo del Gerencial del PAMEC PAMEC y definir los roles y las funciones de cada uno de ellos. Definir las funciones de cada uno de los Equipos. Documentar funciones. Socializarlas al personal involucrado. Planear y definir el plan de reeducacin y de informacin teniendo en cuenta los recursos y herramientas actualmente disponibles: Talento Humano, carteleras, correo electrnico, etc. y resultado PAMEC Documento

Definir un plan de comunicacin y de reeducacin con el fin de asegurar que todos los Definicin de Plan involucrados esten Educativo y informados, capacitados y Comunicacin listos para participar activamente en el desarrollo de la experiencia del PAMEC.

Documento

Monitorear y evaluar resultados. Difundir resultados a las personas involucradas. Determinar la (Instrumento). herramienta a utilizar

Informe Documento

1 1

Actualizar diagnstico bsico, para identificar Auto-evaluacin o cambios o mantenimiento Diagnstico de los en anomalas o fallas de procesos. calidad que afectan a cada uno de los procesos.

Planear y definir la informacin a recolectar: Informe No Conformidades- Satisfaccin de Usuarios, Indicadores Resolucin 1446 de 2006-Seguimiento a Riesgos

Documento

Determinar la herramienta a utilizar para Priorizar los procesos de identificar los factores crticos de xito la institucin , relevancia (MATRIZ DE PRIORIZACIN). e impacto que generan en Priorizacin de los la satisfaccin de los procesos a mejorar Usuarios con respecto a la calidad de los servicios prestados.

Informe

Etapas para la Unidad de Implementacin Objetivo Descripcin de las Metas medida de Priorizar los procesos de del PAMEC las Metas la institucin , relevancia Informe e impacto que generan en Priorizacin de los la satisfaccin de los Aplicar la Matriz de Priorizacin y Aprobacin procesos a mejorar Usuarios con respecto a de la misma. la calidad de los servicios prestados. Socializar al personal de la institucin. Informe Establecer los estndares frente a resultados clnicos, calidad tcnico cientfica, Definicin de la Determinar el nivel de expectativas de usuarios (Nivel de Documento calidad esperada calidad esperado a lograr Satisfaccin de los Usuarios e indicadores de los procesos para cada uno de los de obligatorio cumplimiento. priorizados. procesos piorizados. Socializarlo a las personas de la institucin a Informe trves de los Coordinadores de Servicios Medir el desempeo actual de los procesos Medicin de la priorizados, de tal calidad observada manera que se pueda de los procesos identificar la brecha entre priorizados la calidad observada y la calidad esperada. Establecer el grado de conformidad con los requisitos determinados anteriormente. Presentar al Comit de Calidad las Documento debilidades y fortalezas en calidad de los procesos para la toma de decisiones eficiente. Socializarlo al personal de la institucin. Establecer instrumento o metodologa para la presentacin de los planes de Accin (Formato Plan de Mejoramiento ). Verificar que se establezcan acciones especficas para atacar la causa raz y eliminarla. Definir metas medibles tiempos y responsables. y cuantificables, Documento Informe

Dimensin de la meta 1

Fecha iniciacin Metas

Fecha terminacin Metas

Establecer los planes de accin que permitan Plan de Accin para corregir, superar o el mejoramiento de mejorar las No cada uno de los Conformidades procesos evidenciadas en la priorizados medicin de la calidad observada.

Desarrollar las actividades contenidas en Ejecucin de cada estos con el fin de uno de los Planes contribuir al mejoramiento de la calidad de los procesos.

Monitorear y evaluar la ejecucin de las acciones definidas en el plan, por los responsables y en el tiempo definido. Socializar el Informe. Verificar la mejora o no de los procesos comparando los resultados de los indicadorses iniciales frente a las acciones de mejoramiento aplicadas.

Informe

Continuamente hasta el cierre de la brecha

Informe

Continuamente hasta el cierre de la brecha

Informe trimestral

Continuamente hasta el cierre de la brecha

Evaluacin mejoramiento

del

Evaluar el cumplimiento y efectividad de las Socializacin de resultados. acciones ejecutadas. Evaluar participacin y trabajo en equipo. Adoptar estndares . Definir directrices para determinar punto de partida para nuevo ciclo de mejoramiento. Definir estrategias para mantener mejoras logradas en los procesos estandarizados.

Informe trimestral Informe

Continuamente hasta el cierre de la brecha

Continuamente hasta el cierre de la brecha

Aprendizaje Organizacional

Garantizar la calidad de la atencin en salud y la satisfaccin de los usuarios con los servicios recibidos a travs del mejoramiento continuo y fortalecimiento institucional.

Documento

Continuamente hasta el cierre de la brecha

Garantizar la calidad de Etapas para la la atencin en salud y la Implementacin satisfaccin Objetivo Descripcin de las Metas de los del PAMEC Aprendizaje usuarios con los servicios Organizacional recibidos a travs del mejoramiento continuo y fortalecimiento Socializar documento institucional.

Unidad de medida de las Metas

Dimensin de la meta

Fecha iniciacin Metas

Fecha terminacin Metas

Informe

Continuamente hasta el cierre de la brecha

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL SANATORIO DE AGUA DE DIOS, ESE. COORDINACIN SISTEMAS DE GESTIN PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCION EN SALUD Anexo. 2 AUTOEVALUACIN
Criterio de Evaluacin Fortalezas Soporte

Oportunidad de Referencias a la Red Externa

Monitoreo trimestral del indicador

Oportunidad en la asignacin de citas de medicina general Oportunidad /Accesibilidad

Agenda mdica

Agenda de servicios de salud programada

Programacin de Agendas

Oportunidad Entrega de Medicamentos

Solicitud Pedidos Historico

Garantizamos la continuidad en la prestacin del Servicio

Soporte Documental de Formulas e Incapacidades Medicas

Se cuentan con Guias de Manejo

Guias de Manejo

Se cuentan con Guias de Manejo para el servicios de urgencias , el indicador actual de porcentaje de reingresos es menor a 6%

Sistema de Informacin

Calidad Tecnica Formula Mdica Sistematizada Formula Mdica

Calidad Tecnica

Procedimiento de Entrega de Turno Libro de Control Institucional

Indicaciones de Manejo por profesionales

Historia Clnica

Tecnologia Avanzada

Disponibilidad Ingeniero Biomedico. Y Mantenimiento

Politica de Seguridad

Documento

Gerrencia del Riesgo

Guia de Lavado de Manos

Documento

Manual de Bioseguridad

Programa de Salud Ocupacional y Actas Comit Salud Ocupacional- Comit de Infecciones

Politica de acompaamiento mayores de 65 aos independiente del diagnstico Poltica de Trato Humanizado

Notificacin de caidas por parte del Servicio de Enfermeria

Actas

Se cuentan con Jefes o Lideres de servicio.

Informes

Satisfaccin/ Lealtad Comites Institucionales Actas

Grupo de Atencin al Usuario

Documentos

Version: 003 Fecha :Julio 2.011

AUTOEVALUACIN
Oportunidades a Mejorar

Disear una estrategia,implementar y evaluar con el fin de mejorar el tiempo de referencia a la Red Externa en los Servicios Ambuatorios de los pacientes HANSEN con sus diferentes aseguradoras.

Establecer seguimiento permanene en la oportunidad en asignacin de ditas por medicina general menor a 3 dias.

Garantizar la entrega oportuna de la historia clnica en los servicios de Consulta Externa de manera mensual

Realizar controles mensuales de los medicamentos pendientes y el tiempo de entrega de los mismos.

Disear un proceso, implementarlo y socializarlo para la transcripcin de formulas de la Red Externa NO POS y convalidacin de Incapacidades, evaluar su adherencia Disear un sistema que permita evaluar la pertinencia medica con base en la aplicacin de las Guias de Manejo, socializar y evaluar la adherencia a las guias de manejo.

Fortalecer la generacion de estrategias de mejoramiento para disminuir los reingresos al Servicio de Urgencias antes de las 72 horas por la misma patologia, socializarlas y evaluar el indicador de reingresos al servicio de urgencias por la msima causa antes de 72 horas

Establecer estrategias para realizar seguimiento permanente a la calidad de los registros clnicos de la frmula mdica, mejorar su calidad, socializar e implementar las estrategias, y evaluar su impacto.

Realizar aciones de seguimiento de control al diligenciamiento del libro de control de entrega de turno por parte de los mdicos de manera mensual. Desarrollar estrategias para sensibilizar a los profesionales en educacin al Usuario Establecer como estrategia la oportunidad en la efectividad en la solicitu de arreglo de equipos y locativo, socializar la estrategia y evaluar su cumplimiento. Gestionar el analisis del evento adverso, investigando las posibles causas, verificando el cumplimiento a travs de los planes de mejoramiento y su retroalimentacin, socializar y evaluar el indicador y definir estrategias de mejoramiento

Implementar la estategia y evaluar su adherencia e impacto en las infecciones intrahospitalarias

Fortalecer las estrategias de seguridad en los servicios crticos para reducir riesgos biologicos u ocupacionales , socializar y evaluar Establecer estrategias para reducir las caidas de los pacientes hospitalizados ,realizando un anlisis causal, socializar y evaluar Impacto actividades del programa de trato humanizado.

Disear una estrategia dirijida a los lderes de los servicios para el cumplimiento de los planes de mejoramiento generados a travs de los reportes de No Conformidades , con el fin de dar cierre a la misma. Determinar y analizar el resultado o impacto de las acciones de mejoramiento sobre la tendencia de los indicadores que definen los atributos de calidad en la atencin al usuario con el fin de ofrecer herramientas a la alta gerencia para tomar decisiones , asi mismo seguimiento al cumplimiento de cada una de los compromisos establecidos. Fortalecer las estrategias de comunicacin cuando se generen cambios en la prestacin de los servicios, socializarlas y evaluar su adherencia y satsifaccion en el cliente

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL SANATORIO DE AGUA DE DIOS, ESE. COORDINACIN SISTEMAS DE GESTIN PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCION EN SALUD Anexo. 3 OPORTUNIDADES DE MEJORA
Criterio de Evaluacin Fortalezas Soporte Oportunidades a Mejorar

Oportunidad de Referencias a la Red Externa Oportunidad en la asignacin de citas de medicina general Oportunidad /Accesibilidad Agenda de servicios de salud programada Oportunidad Entrega de Medicamentos Garantizamos la continuidad en la prestacin del Servicio

Disear una estrategia,implementar y evaluar con el fin de mejorar el tiempo de Monitoreo trimestral del referencia a la Red Externa en los Servicios indicador Ambuatorios de los pacientes HANSEN con sus diferentes aseguradoras. Establecer seguimiento permanene en la oportunudad en asignacin de ditas por medicina genera menor a 3 diasl. Garantizar la entrega oportuna de la historia Programacin de clnica en los servicios de Consulta Externa Agendas de manera mensual Realizar controles mensuales de los Solicitud Pedidos medicamentos pendientes y el tiempo de Historico entrega de los mismos. Disear un proceso, implementarlo y Soporte Documental de socializarlo para la transcripcin de Formulas e formulas de la Red Externa NO POS y Incapacidades Medicas convalidacin de Incapacidades, evaluar su adherencia Agenda mdica Disear un sistema que permita evaluar la pertinencia medica con base en la aplicacin de las Guias de Manejo, socializar y evaluar la adherencia a las guias de manejo. Fortalecer la generacion de estrategias de mejoramiento para disminuir los reingresos al Servicio de Urgencias antes de las 72 horas por la misma patologia, socializarlas y evaluar el indicador de reingresos al servicio de urgencias por la msima causa antes de 72 horas Establecer estrategias para realizar seguimiento permanente a la calidad de los registros clnicos de la frmula mdica, mejorar su calidad, socializar e implementar las estrategias, y evaluar su impacto. Realizar aciones de seguimiento de control al diligenciamiento del libro de control de entrega de turno por parte de los mdicos de manera mensual. Desarrollar estrategias para sensibilizar a los profesionales en educacin al Usuario

Se cuentan con Guias de Guias de Manejo Manejo

Se cuentan con Guias de Manejo para el servicios de urgencias , el Sistema de indicador actual de Informacin porcentaje de reingresos es menor a 6%

Calidad Tecnica

Formula Mdica Sistematizada

Formula Mdica

Procedimiento de Entrega de Turno Indicaciones de Manejo por profesionales Especializados Tecnologia Avanzada

Libro de Control Institucional

Historia Clnica

Establecer como estrategia la oportunidad Disponibilidad en la efectividad en la solicitud de arreglo de Ingeniero Biomedico. Y equipos y locativo, socializar la estrategia y Mantenimiento evaluar su cumplimiento.

Politica de Seguridad

Documento

Gestionar el analisis del evento adverso, investigando las posibles causas, verificando el cumplimiento a travs de los planes de mejoramiento y su retroalimentacin, socializar y evaluar el indicador y definir estrategias de mejoramiento Implementar la estategia y evaluar su adherencia e impacto en las infecciones intrahospitalarias

Gerrencia del Riesgo

Guia de Lavado de Manos

Documento

Manual de Bioseguridad Politica de acompaamiento mayores de 65 aos independiente del diagnstico Poltica de Trato Humanizado

Fortalecer las estrategias de seguridad en Programa de Salud los servicios crticos para reducir riesgos Ocupacional y Actas biologicos u ocupacionales , socializar y Comit de Infecciones evaluar Notificacin de caidas por parte del Servicio de Enfermeria Establecer estrategias para reducir las caidas de los pacientes hospitalizados ,realizando un anlisis causal, socializar y evaluar Implementacion y evaluacion del cumplimiento a las actividades del programa de trato humanizado. Disear una estrategia dirijida a los lderes de los servicios para el cumplimiento de los planes de mejoramiento generados a travs de los reportes de No Conformidades , con el fin de dar cierre a la misma. Determinar y analizar el resultado o impacto de las acciones de mejoramiento sobre la tendencia de los indicadores que definen los atributos de calidad en la atencin al usuario con el fin de ofrecer herramientas a la alta gerencia para tomar decisiones , asi mismo seguimiento al cumplimiento de cada una de los compromisos establecidos. Fortalecer las estrategias de comunicacin cuando se generen cambios en la prestacin de los servicios, socializarlas y evaluar su adherencia y satsifaccion en el cliente

Actas

Se cuentan con Jefes o Lideres de servicio.

Informes

Satisfaccin/ Lealtad Comites Institucionales Actas

Grupo de Atencin al Usuario

Documentos

Version: 003 Fecha :Julio 2.011

Proceso a Mejorar (Procedimientos )

Referencia y Autorizaciones

Consulta Externa

Estadstica

Farmacia

Consulta Externa

Consulta Externa ( Promocin y PrevencinOdontologia y Enfermeria)Hospitalizacin y Urgencias

Urgencias

Consulta ExternaUrgencias

UrgenciasHospitalizacin UrgenciasHospitalizacin- Consulta Externa Mantenimiento

Gestin de Calidad

HospitalizacinUrgencias-Consulta Externa-FisioterapiaProcedi mientos MenoresSala de PartosLaboratorio Clnico Asistenciales y Admnistrativos

HospitalizacinObservacin de Urgencias Asistenciales y Admnistrativos C AdministrativaAsistencial-FinancieraTalento HumanoPlaneacin SI- DIC

Asistenciales y Admnistrativos

Asistenciales y Admnistrativos

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL SANATORIO DE AGUA DE DIOS, ESE. COORDINACIN SISTEMAS DE GESTIN PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCION EN SALUD Anexo. 4 MATRIZ DE PRIORIZACIN
Factor Crtico de xito 1 Proceso a Mejorar (Procedimientos ) Oportunidades a Mejorar IDONEIDAD Y CONTINUIDAD DEL RECURSO HUMANO Factor Crtico de xito 2 SATISFACCION USUARIO EXTERNO

Referencia y Autorizaciones

Disear una estrategia,implementar y evaluar con el fin de mejorar el tiempo de referencia a la Red Externa en los Servicios Ambuatorios de los pacientes HANSEN con sus diferentes aseguradoras. Establecer seguimiento permanene en la oportunidad en asignacin de citas por medicina genera menor a 3 dias. Garantizar la entrega oportuna de la historia clnica en los servicios de Consulta Externa de manera mensual Realizar controles mensuales de medicamentos pendientes y el tiempo de entrega de los mismos. Disear un proceso, implementarlo y socializarlo para la transcripcin de formulas de la Red Externa NO POS y convalidacin de Incapacidades, evaluar su adherencia

Consulta Externa

Estadstica Farmacia

3 3

5 5

Consulta Externa

Consulta Externa ( Promocin y Disear un sistema que permita evaluar la pertinencia medica Prevencin- Odontologia y con base en la aplicacin de las Guias de Manejo, socializar y Enfermeria)- Hospitalizacin y evaluar la adherencia a las guias de manejo. Urgencias Fortalecer la generacion de estrategias de mejoramiento para disminuir los reingresos al Servicio de Urgencias antes de las 72 horas por la misma patologia, socializarlas y evaluar el indicador de reingresos al servicio de urgencias por la msima causa antes de 72 horas Establecer estrategias para realizar seguimiento permanente a la calidad de los registros clnicos de la frmula mdica, mejorar su calidad, socializar e implementar las estrategias, y evaluar su impacto. Realizar aciones de seguimiento de control al diligenciamiento del libro de control de entrega de turno por parte de los mdicos de manera mensual. Establecer como estrategia la oportunidad en la efectividad en la solicitud de arreglo de equipos y locativo, socializar la estrategia y evaluar su cumplimiento. Gestionar el analisis del evento adverso, investigando las posibles causas, verificando el cumplimiento a travs de los planes de mejoramiento y su retroalimentacin, socializar y evaluar el indicador y definir estrategias de mejoramiento

Urgencias

Consulta Externa-Urgencias

Urgencias-Hospitalizacin

Mantenimiento

Gestin de Calidad

Hospitalizacin-UrgenciasConsulta Externa-FisioterapiaProcedi mientos Menores-Sala de Partos-Laboratorio Clnico

Implementar la estategia y evaluar su adherencia e impacto en las infecciones intrahospitalarias

Asistenciales y Admnistrativos

Fortalecer las estrategias de seguridad en los servicios crticos para reducir riesgos biologicos u ocupacionales , socializar y evaluar

Establecer estrategias para reducir las caidas de los Hospitalizacin-Observacin de pacientes hospitalizados ,realizando un anlisis causal, Urgencias socializar y evaluar Implementacion y evaluacion del cumplimiento a las Asistenciales y Admnistrativos actividades del programa de trato humanizado. Disear una estrategia dirijida a los lderes de los servicios C Administrativa-Asistencial- para el cumplimiento de los planes de mejoramiento Financiera-Talento Humano- generados a travs de los reportes de No Conformidades , Planeacin SI- DIC con el fin de dar cierre a la misma. Determinar y analizar el resultado o impacto de las acciones de mejoramiento sobre la tendencia de los indicadores que definen los atributos de calidad en la atencin al usuario con el fin de ofrecer herramientas a la alta gerencia para tomar decisiones , asi mismo seguimiento al cumplimiento de cada una de los compromisos establecidos. Fortalecer las estrategias de comunicacin cuando se generen cambios en la prestacin de los servicios, socializarlas y evaluar su adherencia y satsifaccion en el cliente

C Gestin y Control

Administrativos y Asistenciales

C Administrativa-AsistencialImplementacion y evaluacion del cumplimiento a las Financiera-Talento Humanoactividades del programa de trato humanizado. Planeacin SI- DIC Parametros de Evaluacin Bajo Impacto Mediano Impacto Alto Impacto

1 3 5

Version: 003 Fecha :Julio 2.011

DAD EN LA ATENCION EN

Factor Crtico de xito 3

Factor Crtico de xito 4 TOTAL

SATISFACCION CALIDAD EN LA USUARIO INTERNO ATENCIN

25

375

5 5

5 5

375 375

25

125

75

625

45

375

625

75

625

225

225

625

625

225

625

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL SANATORIO DE AGUA DE DIOS, ESE. COORDINACIN SISTEMAS DE GESTIN PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCION EN SALUD Anexo. 5 DEFINICION CALIDAD ESPERADA PROCESO PRIORITARIO (Procedimiento)
CALIDAD ESPERADA INDICADORES DE CALIDAD NUMERADOR

OPORTUNIDAD DE MEJORA

Consulta Externa (AdmnistrativoAsistencial)

Establecer seguimiento permanente en la oportunudad en asignacin de ditas por medicina general menor a 3 dias.

Sumanotoria total de los dias calendarios trascurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita > o = a 3 dias. la cita para ser atendido en la consulta medica a y la fecha para la cual es asignada la cita. >90% ptimo 80 - 90% regular < 80% malo Sumatoria historias clnicas no entregadas oportunamente al Servicio de Odontologia y Medicina Nmero total de medicamentos POS ordenados por el mdico que son entregados por la farmacia desde la primera vez que el afiliado o su representante presenta la frmula

Estadstica

Garantizar la entrega oportuna de la historia clnica en los servicios de Consulta Externa de manera mensual

Farmacia

Realizar controles mensuales de los medicamentos pendientes y el tiempo de entrega de los mismos.

> 0 = a 48 horas.

Consulta ExternaUrgenciasHospitalizacin

Establecer estrategias para realizar seguimiento permanente a la calidad de los registros clnicos de la frmula mdica, mejorar su calidad, socializar e implementar las estrategias, y evaluar su impacto. Establecer como estrategia la oportunidad en la efectividad en la solicitud de arreglo de equipos y locativo, socializar la estrategia y evaluar su cumplimiento. Gestionar el analisis del evento adverso, investigando las posibles causas, verificando el cumplimiento a travs de los planes de mejoramiento y su retroalimentacin, socializar y evaluar el indicador y definir estrategias de mejoramiento Verificar el uso de recursos dedicados a programas de Salud Ocupacional , as como la eficiencia de los servicios.

>90% ptimo 80 - 90% regular < 80% malo

No de formulas mdicas que estan completamente diligenciadas de acuerdo a Instrumento de Evaluacin en el periodo

Mantenimiento

>90% ptimo 80 - 90% No Total de solicitudes regular gestionadas < 80% malo < 0.5% ptimo 0.5 - 0.7% Nmero total de eventos adversos regular detectados y > 0.7% malo gestionados

Gestin de Calidad

Talento Humano

>90% ptimo 80 - 90% Nmero de Inspecciones regular realizadas < 80% malo

C AdministrativaAsistencial-FinancieraTalento HumanoPlaneacin SI- DIC

Disear una estrategia dirijida a los lderes de los servicios para el cumplimiento de los >90% ptimo 80 - 90% Nmero de No Conformidades planes de mejoramiento generados a regular cerradas y gestionadas travs de los reportes de No Conformidades , con el fin de dar cierre a la < 80% malo misma.

C Gestin y Control

Determinar y analizar el resultado o impacto de las acciones de mejoramiento sobre la tendencia de los indicadores que definen los atributos de calidad en la >90% ptimo Nmero de tareas ejecutadas en atencin al usuario con el fin de ofrecer 80 - 90% los Comites de Autocontrol herramientas a la alta gerencia para tomar regular decisiones , asi mismo seguimiento al < 80% malo Institucionales cumplimiento de cada una de los compromisos establecidos en los Comites de Autocontrol Institucionales >90% ptimo No. Total de actividades de 80 - 90% Humanizacin de los servicios regular programadas < 80% malo

C AdministrativaImplementacion y evaluacion del Asistencial-Financieracumplimiento a las actividades del Talento Humanoprograma de trato humanizado. Planeacin SI- DIC

Version: 003 Fecha :Julio 2.011

FINICION CALIDAD ESPERADA

Numero total de consultas medica asignada en la institucion.

Numero total de consultas medica y odontologica asignada en la institucion. Nmero total de medicamentos POS solicitados a la farmacia por el afiliado o su representante durante el perodo

No de registros clnicos de frmula mdicas revisados en el periodo

Total de solicitudes realizadas

Nmero total de eventos adversos detectados

Nmero total de Inspecciones Programadas

Nmero total de No Conformidades

Nmero total de tareas programadas en los Comites de Autocontrol Institucionales Programados

No. de actividades de Humanizacin de los servicios realizadas

Anexo. 6 FICHA TCN

ASPECTOS GENERALES

DEFINICION OPERACIONAL

VARIABLES Y ANALISIS

ASPECTOS GENERALES

DEFINICION OPERACIONAL

DEFINICION OPERACIONAL

VARIABLES Y ANALISIS

ASPECTOS GENERALES

DEFINICION OPERACIONAL

VARIABLES Y ANALISIS

ASPECTOS GENERALES

DEFINICION OPERACIONAL

DEFINICION OPERACIONAL

VARIABLES Y ANALISIS

ASPECTOS GENERALES

DEFINICION OPERACIONAL

VARIABLES Y ANALISIS

ASPECTOS GENERALES

DEFINICION OPERACIONAL

VARIABLES Y ANALISIS

VARIABLES Y ANALISIS

ASPECTOS GENERALES

DEFINICION OPERACIONAL

VARIABLES Y ANALISIS

ASPECTOS GENERALES

DEFINICION OPERACIONAL

VARIABLES Y ANALISIS

ASPECTOS GENERALES

DEFINICION OPERACIONAL

VARIABLES Y ANALISIS

ASPECTOS GENERALES

DEFINICION OPERACIONAL

VARIABLES Y ANALISIS

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL SANATORIO DE AGUA DE DIOS, ESE. COORDINACIN SISTEMAS DE GESTIN PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCION EN SALUD Anexo. 6 FICHA TCNICA INDICADORES NOMBRE

JUSTIFICACION

DOMINIO NUMERADOR DENOMINADOR UNIDAD DE MEDICION FACTOR FORMULA DE CALCULO ORIGEN DE LA INFORMACION PERIODICIDAD DE RECOLECCION PERIODICIDAD DE ANALISIS RESPONSABLE ESTANDAR DE META NOMBRE

JUSTIFICACION DOMINIO NUMERADOR DENOMINADOR UNIDAD DE MEDICION FACTOR

FORMULA DE CALCULO ORIGEN DE LA INFORMACION PERIODICIDAD DE RECOLECCION PERIODICIDAD DE ANALISIS RESPONSABLE ESTANDAR DE META NOMBRE

JUSTIFICACION

DOMINIO NUMERADOR DENOMINADOR UNIDAD DE MEDICION FACTOR FORMULA DE CALCULO ORIGEN DE LA INFORMACION PERIODICIDAD DE RECOLECCION PERIODICIDAD DE ANALISIS RESPONSABLE ESTANDAR DE META

NOMBRE JUSTIFICACION DOMINIO NUMERADOR DENOMINADOR UNIDAD DE MEDICION FACTOR

FORMULA DE CALCULO ORIGEN DE LA INFORMACION PERIODICIDAD DE RECOLECCION PERIODICIDAD DE ANALISIS RESPONSABLE ESTANDAR DE META

NOMBRE

JUSTIFICACION DOMINIO NUMERADOR DENOMINADOR UNIDAD DE MEDICION FACTOR FORMULA DE CALCULO ORIGEN DE LA INFORMACION PERIODICIDAD DE RECOLECCION PERIODICIDAD DE ANALISIS RESPONSABLE ESTANDAR DE META NOMBRE JUSTIFICACION DOMINIO NUMERADOR DENOMINADOR UNIDAD DE MEDICION FACTOR FORMULA DE CALCULO ORIGEN DE LA INFORMACION PERIODICIDAD DE RECOLECCION PERIODICIDAD DE ANALISIS

RESPONSABLE ESTANDAR DE META NOMBRE

JUSTIFICACION DOMINIO NUMERADOR DENOMINADOR UNIDAD DE MEDICION FACTOR FORMULA DE CALCULO ORIGEN DE LA INFORMACION PERIODICIDAD DE RECOLECCION PERIODICIDAD DE ANALISIS RESPONSABLE ESTANDAR DE META

NOMBRE

JUSTIFICACION DOMINIO NUMERADOR DENOMINADOR UNIDAD DE MEDICION FACTOR FORMULA DE CALCULO ORIGEN DE LA INFORMACION PERIODICIDAD DE RECOLECCION PERIODICIDAD DE ANALISIS RESPONSABLE ESTANDAR DE META

NOMBRE JUSTIFICACION DOMINIO NUMERADOR DENOMINADOR UNIDAD DE MEDICION FACTOR FORMULA DE CALCULO ORIGEN DE LA INFORMACION PERIODICIDAD DE RECOLECCION PERIODICIDAD DE ANALISIS RESPONSABLE ESTANDAR DE META NOMBRE JUSTIFICACION DOMINIO NUMERADOR DENOMINADOR UNIDAD DE MEDICION FACTOR FORMULA DE CALCULO ORIGEN DE LA INFORMACION PERIODICIDAD DE RECOLECCION PERIODICIDAD DE ANALISIS RESPONSABLE ESTANDAR DE META

Version: 003 Fecha :Julio 2.011

CNICA INDICADORES OPORTUNIDAD DE LA ASIGNACION DE CITA EN LA CONSULTA MEDICA La atencin por el mdico general es la ms importante y frecuente puerta de entrada al sistema. La oportunidad en este nivel de atencin es directamente proporcional al acceso a los servicios y su resolutividad es vital para la eficiencia del sistema pues orienta y racionaliza la demanda a niveles superiores de complejidad y especialidad. Una respuesta rpida en este nivel contribuye a la deteccin y tratamiento en etapas iniciales del proceso patolgico disminuyendo la incapacidad, secuelas y riesgos inherentes a l y disminuye la congestin e inadecuada utilizacin de servicios especializados y de urgencias Accesibilidad/Oportunidad. Sumatoria total de los das calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta mdica general y la fecha para la cual es asignada la cita Nmero total de consultas mdicas generales asignadas en la Institucin Dias 1 Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100. El resultado se presenta en porcentaje Tablero de Control Indicadores SAD Mensual. Trimestral. C Administrativa menor o igual a 3 dias. OPORTUNIDAD EN LA ENTREGA DE HISTORIA CLNICA EN CONSULTA EXTERNA Este indicador permite evaluar la efectividad de las acciones realizadas en el manejo de oportunidad en la entrega de la historia clnica en consulta externa , asi como la capacidad resolutiva de la Institucin. Accesibilidad/Oportunidad. Sumatoria historias clnicas no entregadas oportunamente al Servicio de Odontologia y Medicina Numero total de consultas medica y odontologica asignada en la institucion. Relacin Porcentual 100

Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100. El resultado se presenta en porcentaje Tablero de mando Indicadores SAD Mensual Trimestral Estadstica >90% ptimo- 80 - 90% regular- < 80% malo OPORTUNIDAD EN LA ENTREGA DE MEDICAMENTOS POS Los derechos establecidos en el plan obligatorio de salud incluyen la entrega a los usuarios de los medicamentos incluidos en el POS que sean formulados por el mdico como parte integral de su atencin. Esta etapa del proceso de atencin cobra especial importancia desde la perspectiva del usuario para quienes el gasto personal en este rubro puede resultar tan oneroso que se bloquee su acceso a ellos. 1. Accesibilidad/Oportunidad Nmero total de medicamentos POS ordenados por el mdico que son entregados por la farmacia desde la primera vez que el afiliado o su representante presenta la frmula Nmero total de medicamentos POS solicitados a la farmacia por el afiliado o su representante durante el perodo Relacin Porcentual 100 Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100. El resultado se presenta en porcentaje Farmacia Mensual Trimestral C Admnistrativo >90% ptimo- 80 - 90% regular- < 80% malo PORCENTAJE DE CALIDAD DE LOS REGISTROS CLNICOS DE LA FORMULA MEDICA Este indicador permite evaluar la efectividad de las acciones realizadas en los registros de la formula mdica. 3. Calidad No de formulas mdicas que estan completamente diligenciadas de acuerdo a Instrumento de Evaluacin en el periodo No de registros clnicos de frmula mdicas revisados en el periodo Relacin Porcentual 100

Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100. El resultado se presenta en porcentaje Farmacia Mensual Trimestral C Asistencial >90% ptimo- 80 - 90% regular- < 80% malo

CUMPLIMIENTO ACTIVIDADES DE MANTENIMIENTO Este indicador de mantenimiento permite evaluar el comportamiento operacional de las instalciones ,sistemas, equipos, dispositivos y sus componentes. De esta manera se debe implementar un plan de mantenimiento orientado a mejorar la oportunidad en sus actividades. 2. Gerencia del Riesgo Nmero de ordenes de trabajo solicitadas Nmero Total de ordenes realizadas Relacin Porcentual 100 Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100. El resultado se presenta en porcentaje Mantenimiento-Sistemas Mensual Trimestral C Admnistrativa- C Sistemas de Informacin y Planeacin >90% ptimo- 80 - 90% regular- < 80% malo PROPORCIN DE VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS La seguridad paciente est recibiendo atencin cada vez mayor en los sistemas de atencin en salud. Un indicador importante de la seguridad paciente es el ndice de Eventos Adversos en los pacientes atendidos. Seguridad del Paciente Nmero total de eventos adversos detectados y gestionados Nmero total de eventos adversos detectados Relacin porcentual 100 Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100. El resultado se presenta en porcentaje Libro de registro de eventos adversos, historias clnicas. Mensual Trimestral

Gestin de Calidad 100% INDICADOR DE VIGILANCIA DE RIESGOS OCUPACIONALES Este indicador es una medida de las actividades de entrega de recursos dedicados a programas de Salud Ocupacional , ellos miden los logros alcanzados durante la implementacin as como la eficiencia de los servicios entregadose 2. Gerencia del Riesgo Nmero de Inspecciones realizadas Nmero total de Inspecciones Programadas Relacin porcentual 100 Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100. El resultado se presenta en porcentaje Mensual Trimestral C Talento Humano 100%

GESTIN POR COMITES Este indicador de gestion de comites permite evaluar la efectividad de estos y promover su mejoramiento continuo, mecanismo valioso que contribuye al seguimiento y retroalimentacin de la calidad generando informacin para la colocacin en marcha de acciones correctivas preventivas. 2. Gerencia del Riesgo Nmero de tareas ejecutadas en los Comites de Autocontrol Institucionales Nmero total de tareas programadas en los Comites de Autocontrol Institucionales Programados Relacin porcentual 100 Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100. El resultado se presenta en porcentaje Libro de registro de eventos adversos, historias clnicas. Mensual Trimestral Gestin de Calidad 100%

PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO AL PLAN DE MEJORAMIENTO DE LAS NO CONFORMIDADES Disear una estrategia dirijida a los lderes de los servicios para el cumplimiento de los planes de mejoramiento generados a travs de los reportes de No Conformidades , con el fin de dar cierre a la misma. 4. Satisfaccin / lealtad Nmero de No Conformidades cerradas y gestionadas Nmero total de No Conformidades Relacin porcentual 100 Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100. El resultado se presenta en porcentaje Libro de registro de eventos adversos, historias clnicas. Mensual Trimestral Responsables de Procesos 100% COMPORTAMIENTO DE LAS NO CONFORMIDADES GENERADAS POR TRATO INADECUADO. Desde que se cuenta con el proceso de Atencin al Usuario se tiene el registro de las no conformidades por trato inadecuado, para las cuales se han buscado estrategias a fin de minimizarlas significativmente pero no se ha logrado el impacto en la magnitud Satisfaccin / lealtad No. de actividades de Humanizacin de los servicios realizadas No. Total de actividades de Humanizacin de los servicios programadas No. De personas 100 Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100. El resultado se presenta en porcentaje Encuestas de Satisfaccin Trato Humanizado Mensualmente Trimestralmente Responsables de Procesos Minimizar incialmente en un 10% mensual el nmero de no conformidades.

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL SANATORIO DE AGUA DE DIOS, ESE.

COORDINACIN SISTEMAS DE GESTIN PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA SALUD

Anexo. 7 FORMATO PROGRAMA DE AUDITORIA

Proceso a Auditar (Procedimiento)

Objetivo y Alcance

Crterios de Auditoria

LA PROTECCION SOCIAL DE AGUA DE DIOS, ESE.

N SISTEMAS DE GESTIN ORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCION EN SALUD

RMATO PROGRAMA DE AUDITORIA

Equipo

Lugar

Duracin

Recursos

Observaciones

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL SANATORIO DE AGUA DE DIOS, ESE PLAN DE MEJORAMIENTO FECHA DE SUSCRIPCION JUNIO 30 DE 2011 CALIDAD OBSERVADA (hallazgo) TIPO CALIDAD DESEADA (OBJETIVO) ACCIN (QUE) P C S Sumanotoria total de los dias calendarios trascurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita la cita Coordinacin efectiva entre la para ser atendido en la consulta agenda medica y el proceso medica a y la fecha para la cual es de asignacin de citas. asignada la cita / Numero total de consultas medica asignada en la institucion. Sumatoria historias clnicas no entregadas oportunamente al Servicio de Odontologia y Medicina / Numero total de consultas medica y odontologica asignada en la institucion. RESPONSABLE (QUIEN) CUANDO DONDE COMO INDICADOR

Disear una estrategia,implementar y No hay oportunidad Establecer seguimiento permanente en la evaluar con el fin de mejorar el tiempo 1 en la asignacion de oportunudad en asignacin de Citas por de asignacion de citas en los Servicios citas medicina general menor a 3 dias. Ambuatorios.

(Coordinacin Monitoreo Admnistrativa y Consulta trimestral del Coordinacion Externa indicador Asistencial)

Programar oportunamente la agenda de Las historias clinicas Garantizar la entrega oportuna de la servicios de salud y hacer entrega de 2 no son entregadas historia clnica en los servicios de X las H.C. segn el procedimiento previa a la atencin Consulta Externa de manera mensual establecido

Coordinacion de planeacion y sistemas de informacin

Archivo de hisotrias clinica

Coordinacion efectiva entre el proceso de asignacin de citas con entrega de historias clinicas y consulta externa (preconsulta).

Verificacin de la oportunidad

(Coordinacin Admnistrativa

Farmacia Nmero total de medicamentos POS ordenados por el mdico que son entregados por la farmacia desde la Verificacin del Stock de primera vez que el afiliado o su urgencias y cumplimiento al representante presenta la frmula / procedimiento de compras Nmero total de medicamentos POS solicitados a la farmacia por el afiliado o su representante durante el perodo Consulta ExternaCoordinacin efectiva entre Urgenciassistemas de informacin y los Hospitalizacin profesionales tratantes junto con la coordinacin asistencial.

Los medicamentos Realizar controles mensuales de los POS formulados no medicamentos pendientes y el tiempo de se entregan entrega de los mismos. oportunamente.

Establecer estrategias para realizar No existe legibilidad seguimiento permanente a la calidad de en los registros los registros clnicos de la frmula 4 clinicos de la formula mdica, mejorar su calidad, socializar e medica implementar las estrategias, y evaluar su impacto. No existe oportunidad en la solicitud de los 5 mantenimientos de los equipos biomedicos Establecer como estrategia la oportunidad en la efectividad en la solicitud de arreglo de equipos y locativo, socializar la estrategia y evaluar su cumplimiento.

Diseo de un proceso sistematico para la transcripcin de formulas / Mejoramiento en los registros evidencia a traves de auditorias cruzadas de autocontrol.

Coordinacion Asistencial X

No de formulas mdicas que estan completamente diligenciadas de acuerdo a Instrumento de Evaluacin en el periodo / No de registros clnicos de frmula mdicas revisados en el periodo

Disponibilidad Ingeniero Biomedico, seguimiento a cronogramas de mantenimiento preventivos y verificacion de la tecnologia Avanzada.

Coordinacin Administrativa / planeacion y sistemas de informacion

Mantenimiento Coordinacion efectiva entre los responsables de los No Total de solicitudes gestionadas / servicios, coordinacion Total de solicitudes realizadas asistencial y la coordinacion administrativa

Presencia de eventos adversos que afectan la prestacin de los 6 servicios

Gestionar el analisis del evento adverso, investigando las posibles causas, verificando el cumplimiento a travs de los planes de mejoramiento y su Implementacion de la retroalimentacin, socializar y evaluar el seguridad del paciente. indicador y definir estrategias de mejoramiento

Coordinacion Control Interno politica de X

Sistemas Gestin

Nmero total de eventos adversos Cultura del reporte, analisis y detectados y mejora continua entre los gestionados / Nmero total de actores del evento adverso eventos adversos detectados

NO se utilizan los elementos de Verificar el uso de recursos dedicados a Implementacin del programa de salu 7 proteccion personal programas de Salud Ocupacional , as ocupacional establecido en la entidad. por parte de los como la eficiencia de los servicios. funcionarios No se evidencia mejoras en el cierre de las no 8 conformidades, mensualmente se mantienen Disear una estrategia dirijida a los lderes de los servicios para el cumplimiento de los planes de Dar cierre a las no conformidades mejoramiento generados a travs de los identificadas reportes de No Conformidades , con el fin de dar cierre a la misma.

Coordinacin del Talento Humano X

Talento Humano

No. de funcionarios que utilizan los Cumplimiento del cronograma EPP segn inspecciones realizadas / de actividade en el programa Nmero total de funcionarios que S.O. deben utilizar los EPP en las inspecciones Programadas

Coordinadores AdministrativaAsistencialFinancieraTalento HumanoPlaneacin SIDIC Coordinacion Control Interno

En cada proceso

Reporte de no conformidades; Nmero de No Conformidades analisis de causa raiz; cerradas y gestionadas / Nmero levantamiento planes de total de No Conformidades mejoramiento y seguimiento

Determinar y analizar el resultado o impacto de las acciones de mejoramiento sobre la tendencia de los indicadores que definen los atributos de calidad en la Falta de efectividad Efectividad de los comites instiucinales atencin al usuario con el fin de ofrecer 9 en la gestion de los como instancias asesoras de la alta herramientas a la alta gerencia para comites instiucionales direccin tomar decisiones , asi mismo seguimiento al cumplimiento de cada una de los compromisos establecidos en los Comites de Autocontrol Institucionales

Evaluacion y Seguimiento

Cumplimiento del cronograma de comites; cumplimiento de tareas y seguimiento permanente.

Nmero de tareas ejecutadas en los Comites de Autocontrol Institucionales / Nmero total de tareas programadas en los Comites de Autocontrol Institucionales Programados

Implementacion y evaluacion 10 Trato deshumanizado cumplimiento a las actividades programa de trato humanizado.

Fortalecer las estrategias del trato humanizado en la prestacin de los del servicios que genera cada proceso, del socializarlas y evaluar su satisfaccion de acuerdo a su cliente (interno o externo).

Coordinadores AdministrativaAsistencialFinancieraTalento HumanoPlaneacin SIDIC

En cada proceso

No. Total de actividades de Coordinacion efectiva entre Humanizacin de los servicios los responsables de los programadas / No. de actividades de procesos y el comit de Humanizacin de los servicios humanizacion realizadas

NOMBRE CARGO FIRMA

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL SANATORIO DE AGUA DE DIOS, ESE. COORDINACIN SISTEMAS DE GESTIN PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCION EN SALUD Anexo. 8 MEDICIN DEL DESEMPEO DE LOS PROCESOS

Proceso a Mejorar (Procedimiento) : Responsable de la Medicin: ASPECTO A EVALUAR TIPO DE ACCION INDICADOR META

ROTECCION SOCIAL UA DE DIOS, ESE.

EMAS DE GESTIN MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN EN SALUD

EMPEO DE LOS PROCESOS

Fecha de la Medicin:

MEDICION

INTERPRETACION

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL SANATORIO DE AGUA DE DIOS, ESE. COORDINACIN SISTEMAS DE GESTIN PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCION EN SALUD

Anexo. 9 PLAN DE ACCIN

PROCESO A CALIDAD AUDITAR ESPERADA (META)

CALIDAD OBSERVADA

ANALISIS DE CAUSA RAIZ

PLAN DE ACCION

RESPONSABLE

CUMPLE

FECHA

SEGUIMIENTO (HALLAZGO) SI NO

STERIO DE LA PROTECCION SOCIAL NATORIO DE AGUA DE DIOS, ESE.

RDINACIN SISTEMAS DE GESTIN ARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCION EN SALUD

Anexo. 9 PLAN DE ACCIN

PORQU

COMPROMISO

Diferencia

Realizado

Esperado

Regular

FECHA Bueno

Malo