16.
Síndrome de poliquistosis ovárica
Este síndrome está caracterizado por una historia de sangrado por
anovulación crónica en combinación con una evidencia de exceso de
andrógenos: acné, elevada concentración de andrógenos en suero o
una combinación de éstos. El criterio para la definición del ovario po-
liquístico incluye la disfunción menstrual o el exceso de andrógenos,
incluyendo la hiperplasia suprarrenal congénita y otras causas. Fue un
síndrome descrito inicialmente por Stein y Leventhal (presentaron sus
hallazgos en noviembre de 1934 en el encuentro de la Central Asso-
ciation of Obstetricians and Gynecologists. Este trabajo fue publicado
en 1935 en el American Journal of Obstetrics & Gynecology) como una
entidad compuesta por amenorrea, hirsutismo, obesidad y aumento
del volumen ovárico, con quistes en la superficie de esta glándula. Su
etiología sigue siendo desconocida.
Se considera un trastorno endocrino caracterizado por: producción
excesiva de andrógenos ováricos, secreción atípica de gonadotropinas,
anovulación crónica y cambios morfológicos en el ovario consistentes
en múltiples folículos subcapsulares, aumento en el estroma y agran-
damiento ovárico. Estas alteraciones de la gónada se han encontrado
también en el síndrome de Cushing, en la hiperplasia adrenal congéni-
ta y en tumores adrenales.
Una elevada incidencia de mujeres que presentan poliquistosis
ovárica tiene hiperinsulinemia y trastornos en el metabolismo de la glu-
cosa. En una quinta parte de estas pacientes se encuentra una ligera
elevación de prolactina. En cuanto a la prevalencia alrededor del mun-
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do, al menos 20% de las mujeres en edad reproductiva tiene el síndro-
me de ovarios poliquísticos (sop), una condición en la cual los ovarios
se agrandan y desarrollan múltiples y pequeños quistes. Cerca de las
tres cuartas partes de estas mujeres tienen sop, que se caracteriza por
uno o más síntomas que incluyen anomalías menstruales, hirsutismo,
obesidad e infertilidad. El síndrome clínico de hiperandrogenismo con
oligomenorrea o amenorrea se halla en 1% a 4% de estas mujeres. Ade-
más, corresponde aproximadamente a 75% de los casos de infertilidad
anovulatoria.
Fisiopatología
La fisiopatología de este padecimiento es desconocida, aunque existe
una opinión en cuanto a que la clave de estas alteraciones reside en
la resistencia a la insulina, en el exceso de andrógenos y en la acción
anormal de las gonadotropinas. Casi dos terceras partes de las mujeres
con poliquistosis ovárica son obesas, y es bien conocida la asociación
entre la obesidad y la resistencia a la insulina. En las pruebas de to-
lerancia a la glucosa se encuentran cifras más elevadas en pacientes
con sop. Hay una correlación entre el nivel de andrógenos séricos y las
medidas de hiperinsulinemia. Se considera que el factor que motiva
estas alteraciones es el efecto de la insulina sobre los andrógenos y no
al contrario. Cuando los andrógenos son suprimidos con un liberador
análogo de las gonadotropinas en pacientes con sop, la resistencia a la
insulina no desciende; pero cuando la hiperinsulinemia es reducida
con un diazóxido, el nivel de andrógenos desciende. El mecanismo por
el cual la insulina aumenta la secreción de andrógenos por el ovario no
está claramente definido.
Otra teoría indica que la poliquistosis ovárica muestra un aumento
en la formación de la 17beta hidroxiprogesterona y androstenediona,
como respuesta a la lh debido a una regulación anormal de la esteroi-
dogénesis. En cuanto a las gonadotropinas, el nivel de lh tiende a ser
mayor en el sop, lo que potencia la acción estimulante de la lh sobre la
secreción de la testosterona y androstenediona por el ovario, en tanto
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GINECOLOGÍA 231
que la fsh tiende a ser más baja que lo normal. Los pulsos de la lh
se han encontrado repetidas veces aumentados en comparación con la
mujer normal. No hay acuerdo sobre si estos cambios representan un
defecto primario o secundario.
Acerca de las alteraciones del metabolismo de la glucosa, el receptor
de insulina en la célula inicia, cuando es activado, una serie de acciones,
incluyendo la autofosforilación de la tirosina por intermedio de proteí-
nas que activan, entre otras cosas, la transportación y toma de glucosa de
las células. En mujeres en este caso se considera que existe un defecto en
el receptor de insulina que hace disminuir la autofosforilación.
En la mujer los andrógenos provienen de los ovarios, que producen
la testosterona (0.1 mg diarios) procedente de la teca y el estroma, ade-
más de la androstenediona (1 mg a 2 mg al día) y las cápsulas supra-
rrenales que elaboran el sulfato de dehidroepiandrosterona, amén de la
dehidroepiandrosteona (dea). Estas últimas hormonas no son activas,
pero en los tejidos periféricos una mínima parte de éstas también se
transforman en testosterona, por la conversión realizada en los tejidos
periféricos de la mujer obesa con poliquistosis. Toda esta serie de accio-
nes trae como resultado el androgenismo.
Sintomatología
El padecimiento se inicia al comienzo de la menarquia con hirsutismo,
irregularidad menstrual del tipo de la oligomenorrea o amenorrea y
obesidad; un estudio ecosonográfico muestra folículos ováricos peque-
ños en la periferia y agrandamiento de la gónada por la elevación sos-
tenida de los andrógenos. En la clínica tenemos que la mujer con este
síndrome consulta por: infertilidad (74%), irregularidad menstrual re-
presentada por sangrado disfuncional (29%), amenorrea (51%), exceso
de andrógenos que se traduce en hirsutismo (69%) y virilización (21%).
El hirsutismo, el acné y las alteraciones menstruales son las primeras
manifestaciones del síndrome, en especial en mujeres jóvenes.
El síndrome típico se caracteriza preferentemente por escasos ciclos
ovulatorios, por lo que la mujer con poliquistosis ovárica puede concebir
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sin inductores de la ovulación. Una hipótesis señala que 40% de mujeres
con sop pueden ser tratadas de su infertilidad con éxito si la ovulación
inducida es exitosa, y 80% resulta embarazada después de nueve ciclos
ovulatorios. La irregularidad de los ciclos menstruales en la poliquistosis
es crónica, principia en la menarca y, aunque puede existir amenorrea, lo
típico es el sangrado irregular característico de la anovulación.
La progesterona es producida por el ovario sólo después de la ovu-
lación, por lo que la mujer con el sop repetidas veces está expuesta a
los estrógenos sin oposición de la progesterona. La mujer que tiene un
largo estadio de anovulación crónica, sin un periodo progestacional,
puede desarrollar una hiperplasia o cáncer endometrial. Tales mujeres
deben ser valoradas por muestras endometriales, ecosonografía o am-
bos procedimientos.
El exceso de andrógenos en este síndrome manifiesta varios grados
de hirsutismo y las pacientes pueden manifestar acné. La sintomatolo-
gía está asociada generalmente con una concentración sérica total de
mayor de 60 ng/dl de testosterona y más de 200 ng/dl de androstene-
diona. Mayores síntomas de exceso de andrógenos tales como una cli-
toromegalia y pérdida del aspecto femenino corporal pueden asociarse
con la hipertecosis.
El rápido desarrollo del virilismo como la voz ronca, aumento de
la masa muscular y pérdida de cabello nos debe hacer pensar en un
tumor más que en un síndrome de ovarios poliquísticos, por lo que el
diagnóstico debe efectuarse lo más temprano posible.
Como consecuencia de la hiperinsulinemia en las pacientes con sop,
se presenta resistencia a la insulina, obesidad anormal, mayor riesgo
de enfermedad cardiovascular, hipertensión e hiperlipidemia con ele-
vación del colesterol total y disminución de proteínas de alta densidad.
Puede encontrarse Acantosis nigricans, signo de resistencia a la insulina
en el cuello, las axilas y las ingles. No obstante la resistencia a la insuli-
na, este síndrome no parece ser un riesgo adicional en el caso de hiper-
tensión. Sin embargo, en la mujer posmenopáusica con antecedente de
sop, se observa una mayor incidencia de hipertensión en relación con el
sujeto control, lo que hace pensar que el impacto en la elevación de la
tensión arterial no aparece en la mujer joven.
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GINECOLOGÍA 233
En resumen, la sintomatología está determinada principalmente
por alteraciones menstruales, infertilidad e hiperandrogenismo. La
obesidad exacerba estas alteraciones.
Otra de las razones, desde el punto de vista ginecológico, para pres-
tar especial atención a este síndrome es su relación como factor que
predispone a la Hiperplasia Endometrial y al cáncer de endometrio, ya
que estas patologías se asocian a un estímulo estrogénico mantenido
sin oposición de progesterona. Dentro de la epidemiología del cáncer
de endometrio, aunque la edad promedio en que este se detecta es de
61 años, las pacientes presentan obesidad, nuliparidad y menopausia
tardía, todas ellas relacionadas con una anovulación mantenida.
Diagnóstico
Para un diagnóstico del síndrome de poliquistosis ovárica debe con-
firmarse la presencia de hiperandrogenismo y excluir otras causas de
anovulación. Una buena historia clínica es el inicio para un buen diag-
nóstico. El examen físico se abocará a la distribución del cabello. El
oscurecimiento en el cuello, la axila y la ingle deben ser inspeccionados
buscando la Acantosis nigricans, signo de resistencia a la insulina. Es
importante considerar otras causas de hiperandrogenismo tales como
tumores ováricos o de las suprarrenales, hiperplasias y síndrome de
Cushing. Deben ser excluidas una hiperprolactinemia, hipertiroidismo
e hipotiroidismo. Ocasionalmente la acromegalia mostrará cuadros se-
mejantes al de la poliquistosis ovárica. La ecosonografía nos proporcio-
na el diagnóstico cuando el ovario tiene de 12 o más folículos de 2mm
a 9 mm de diámetro.
Una vez que se tiene el diagnóstico se procederá al estudio de las li-
poproteínas, la resistencia a la insulina o la hiperglicemia. Obviamente
los inductores de la ovulación están contraindicados en la hiperglice-
mia, hasta que la glucosa esté controlada. Un estudio reciente reporta
que el riesgo de hiperestimulación ovárica está aumentado en la hipe-
rinsulinemia. En mujeres que no contemplan la concepción inmediata
es igualmente importante determinar factores de riesgo cardiovascular
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y tolerancia a la glucosa. De no realizarse el diagnóstico con oportuni-
dad, con otros factores añadidos, puede darse lugar a un riesgo cardio-
vascular.
Existen criterios diagnósticos que a continuación se anotan:
Criterios del National Institutes of Healt (nih) 1990:
• Irregularidades menstruales debido a oligo o anovulación
• Hiperandrogenismo (clínico o bioquímico)
• Exclusión de otras causas de hiperandrogenismo (tumor en la
cápsula renal)
• Irregularidades menstruales
Criterios de Rotterdam. Deben estar presentes dos de los tres si-
guientes:
• Oligo y/o anovulación
• Hiperandrogenismo clínico y/o bioquímico
• Ovario poliquístico por ultrasonido: se define como la presen-
cia de 12 folículos o más, que midan de 2 mm a 9 mm y/o au-
mento del volumen ovárico igual o mayor a 10 mililitros
Criterios de aes (Androgen Excess Society):
• Exceso clínico y/o bioquímico de andrógenos
• Disfunción ovárica: oligo/anovulación y/o ovario poliquístico
• Exclusión de otra causa de hiperandrogenismo o alteraciones
ovulatorias
Laboratorio: confirmación del hiperandrogenismo solicitando testoste-
rona libre. Exclusión de otras enfermedades solicitando, para descar-
tarlas, fracción Beta de la hgc (embarazo), tsh, t4 libre (función tiroi-
dea), prolactina sérica y fsh (patología hipofisiaria). Perfil de lípidos y
curva de tolerancia a la glucosa.
Estudios de imagen: por ultrasonido vaginal observar sop con los
criterios de Rotterdam: presencia de 12 o más folículos, que midan de
2 mm a 9 mm de diámetro y/o aumento de volumen ovárico igual o
mayor de 10 mililitros.
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GINECOLOGÍA 235
Tratamiento
Las pacientes con sop buscan tratamiento por tres razones principales:
hiperandrogenismo, infertilidad e irregularidades menstruales. Las re-
comendaciones en estos casos son las siguientes:
Bajar de peso y ejercicios: Si se reconoce tempranamente el sop, debe
indicarse una dieta y un plan de ejercicio físico para prevenir desorde-
nes metabólicos; debe procurarse la pérdida peso o la estabilidad de
éste. Debe hacerse énfasis en que el control de peso y el ejercicio dismi-
nuyen el hiperinsulinismo y el androgenismo. La calidad de vida de la
paciente dependerá de las medidas implementadas y del seguimiento
de éstas.
Educación en salud: Deben tomarse medidas preventivas en fun-
ción de patologías futuras como riesgos de las enfermedades cardio-
vasculares y dislipidemias, poniendo especial cuidado en los hábitos
de alimentación. Aquellas pacientes que tienen familiares diabéticos
toman conciencia muy rápidamente y son más proclives a seguir las
indicaciones.
Pesquisar patologías asociadas: es indispensable que el equipo de sa-
lud detecte las patologías asociadas a este síndrome y eduque sobre ellas.
Medicamentos: Insulinosensibilizadores: la metformina es una bi-
guanidina, droga antihiperglicémica que mejora la sensibilidad tisular
a la insulina, al mismo tiempo que disminuye los niveles de insulina
e inhibe la producción hepática de glucosa que, al combinarse con gli-
benclamida de 2.5 mg a 5 mg, antes del alimento principal, da resulta-
dos satisfactorios. Cuando se usa en pacientes con sop, la metformina
reduce la lh, la sex hormone-binding globulin (shbg) y los andrógenos
de origen ovárico, además de corregir la hiperinsulinemia. La metfor-
mina también induce la reaparición de menstruaciones regulares y la
ovulación. La hiperinsulinemia parece impedir la ovulación en el sín-
drome de ovarios poliquísticos y la reducción de la liberación de insulina
con drogas insulinosensibilizadoras; aumenta la frecuencia de ovulacio-
nes espontáneas, mejora el resultado de la inducción de ovulación
con clomifeno y permite un mejor control de la inducción de ovula-
ción con gonadotropinas. Pueden utilizarse fármacos de segunda línea
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236 PEDRO GUILLERMO CORONEL BRIZIO
como los hipoglucemiantes del grupo de las tiazolidinodionas, como la
rosiglitazona o pioglitazona.
Para regularizar ciclos puede usarse progestinas en forma cíclica.
Debe evitarse las progestinas que tienen actividad androgénica como
el norgestrel o la noretindrona. Si la paciente necesita usar anticoncep-
tivos hormonales puede indicarse aquéllos de baja dosificación hormo-
nal (20 microgramos etinilestradiol más una progestina que no tenga
efectos androgénicos como el desogestrel o el norgestimato).
Inducción de ovulación
Al respecto, el tratamiento médico en ginecología es el citrato de clomi-
feno y gonadotrofinas. Se han realizado estudios para evaluar si dismi-
nuir la secreción de insulina en mujeres obesas facilitaría la inducción
con citrato de clomifeno. Se concluyó que el tratamiento con metformi-
na (y no con el placebo) disminuía en forma significativa la respuesta de
la insulina sérica a la administración de glucosa oral. Simultáneamente
a la reducción de la insulina sérica, las mujeres que usaron metformina
tuvieron un aumento marcado tanto de la ovulación espontánea como
de la ovulación inducida con citrato de clomifeno, en comparación con
las mujeres que habían usado placebos. No se sabe si esta mejoría en la
función ovulatoria se debió a:
• Disminución en la producción intraovárica de andrógenos
• Normalización de la gonadotropina espontánea o inducida por
clomifeno
• Disminución de los efectos potenciales directos de la insulina so-
bre la foliculogénesis ovárica
• Una combinación de estos procesos
Es importante recordar que nunca debe inducirse la ovulación sin el segui-
miento folicular; esto es con el propósito de evitar un embarazo múltiple
o un síndrome de hiperestimulación ovárica, y sólo se debe usar esta in-
ducción de la ovulación en aquellas pacientes que desean un embarazo.
Ginecologí[Link] 236 11/11/16 13:37
GINECOLOGÍA 237
El tratamiento de primera elección es el citrato de clomifeno a dosis
de 50 mg diarios por vía oral, durante 5 a 7 días, a partir del tercer día
(recomendación reciente) o al quinto día del ciclo, durante 3 meses; si no
se ha obtenido ovulación, se deberá administrar 100 mg otros 3 meses
de la misma forma, y otros 3 meses si ha fallado la ovulación, sin llegar
a dosis mayores de 150 mg diarios en el mismo tiempo y perioricidad.
Como la mayoría de las pacientes con sop cursan con resistencia a la
insulina, el medicamento de elección es la metformina combinada con
el clomifeno a dosis de 500 mg a 1 500 mg diarios, según el peso de la
paciente, y suspenderla cuando se logre el embarazo.
La inducción con gonadotropinas hipofisiarias es más potente, pero
tiene el inconveniente de implicar mayor propensión al embarazo múl-
tiple o a la hiperestimulación ovárica; estos hormonales nunca deben
ser manejados por un médico sin experiencia. Nunca se dejará de insis-
tir en que, para administrar los medicamentos inductores, se debe te-
ner los estudios básicos de la pareja que descarten el factor espermático
y la obstrucción tubárica.
En cuanto al tratamiento quirúrgico, cuando no se disponía de es-
tos medicamentos, se acostumbraba realizar la resección cuneiforme
ovárica bilateral. Sin embargo, a pesar de la utilización de técnicas de
microcirugía, se demostró que había el peligro de formación de ad-
herencias periováricas y peritubáricas, que podrían añadir un factor
tuboperitoneal al ya existente problema de anovulación crónica. Gjon-
naess introdujo la técnica de la electrocoagulación laparoscópica de los
ovarios. El objetivo es eliminar parte del estroma ovárico. La ventaja es
que se producen menos adherencias periováricas y, si las hay, son tan
laxas que no influyen en los resultados del embarazo. La experiencia
de Donnez y su grupo de Fertilidad de la Universidad de Lovaina con
el co2 y con Yag Laser demostró que, además de obtener buenos resul-
tados en cuanto a fertilidad, no dejaba adherencias, ni sangrados en
la zona operada (procedimiento llamado drilling ovárico). Se ha apli-
cado en mujeres con subfertilidad y en quienes se encuentran ovarios
sop durante un acto quirúrgico por otro motivo; de preferencia debe
ser por vía laparoscópica, asociándose a los inductores de la ovulación
para tener mejor respuesta ovulatoria.
Ginecologí[Link] 237 11/11/16 13:37
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En cuanto al tratamiento de la Infertilidad por Síndrome de Ovarios
Poliquísticos, las electropunciones ováricas múltiples con aguja mono-
polar, vía laparoscópica, ciertamente podrían ser otra opción si son lle-
vadas a cabo por expertos.
Síndrome de ovarios poliquísticos y embarazo
Ha habido publicaciones que demuestran que hay una mayor inciden-
cia de abortos en el primer trimestre del embarazo en mujeres porta-
doras de síndrome de ovarios poliquísticos y, según los informes, se
asocia con abortos precoces en 30% a 40% de los casos. Aún más en
aquellas que han tenido terapia con inductores de ovulación y han lo-
grado el embarazo, también se ha descrito mayor proporción de abor-
tos. Se piensa en la probabilidad de que los abortos precoces se pro-
ducen debido a una función endometrial alterada y a efectos adversos
sobre el medio ambiente de la preimplantación.
El uso de la metformina en el embarazo no ha sido estudiado en
forma acabada en las pacientes de síndrome de ovarios poliquísticos
y no se encontraron resultados adversos. El uso de metformina en el
embarazo podría reducir la tasa de abortos espontáneos en el primer
trimestre. La metformina está clasificada como droga en categoría b en
embarazo y no ha habido informes de efectos teratogénicos en éste. Sin
embargo, en estos momentos no está recomendado su uso.
Hiperandrogenismo (hirsutismo, alopecia y acné)
Se debe indicar el uso de anticonceptivos orales para la mayoría de
las mujeres y agregar un agente antiandrogénico (ciproterona) 6 meses
después, cuando la respuesta no ha sido la adecuada. El tratamiento
del hirsutismo se basa en detener el crecimiento del vello, lo que impli-
ca un proceso largo, que dura aproximadamente de 6 a 12 meses para
poder incidir en el ciclo piloso. Si hay contraindicación de anticoncepti-
vos orales, se puede indicar la espirolonactona sumado a la protección
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GINECOLOGÍA 239
de barrera para evitar el embarazo, ya que la sustancia es teratogénica.
El acné se trata de manera similar al hirsutismo, y se pueden agregar
métodos tópicos como retinoides o el peróxido de benzoilo o, si es gra-
ve el acné, puede administrarse isotretinoina por vía oral. Por el mo-
mento no existe un método exitoso para la alopecia. No está por demás
apoyarse en un dermatólogo, ya que la imagen de su paciente es de
primordial importancia y ella le agradecerá el trabajo en conjunto con
otro colega para su bien.
Finalmente, el sop precisa de un equipo multidisciplinario que no
solamente considere el tema que motivó la consulta, sino que ofrezca
educación en salud, medidas preventivas: hacer conciencia acerca de
esta patología. De esta forma se contribuye a asegurar mejores expec-
tativas de vida para las pacientes.
NIH (1990) Rotterdam AES
Irregularidades menstruales x
Oligo/anovulación x x
Hiperandrogenismo (clínico x x x
y/o bioquímico)
USG ovario poliquístico x
Exclusión de otra enfermedad x x
Ventajas/desventajas Diagnóstico clínico Abarcan un espectro
sin necesidad de es- más amplio de feno-
tudios de imagen; se tipos
utiliza actualmente
Bibliografía
Acog. Practice Bulletin. Polycystic ovary syndrome. Obstetrics and Gynecology.
114(4), 2009, pp. 936-949.
Berek, S. J. Ginecología de Novak. 14a ed., Lippincott, Williams and Wilkins,
España, 2008.
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