Capítulo 1 ■ Parada cardiorrespiratoria

Fiebre 18
18.1. Síndrome febril agudo
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C. Udaondo Gascón y R. López López

BASES CONCEPTUALES
La fiebre es un motivo de consulta muy frecuente en urgencias pediátricas y supone
entre un 10-25 % de las visitas. Las viriasis constituyen la causa más frecuente, pero una
pequeña proporción se debe a infecciones bacterianas que pueden llegar a ser graves y el
pediatra debe detectarlas y tratarlas, minimizando las pruebas complementarias en los casos
en los que no sean necesarias.
PD
Una anamnesis y exploración física completas nos proporcionan una orientación diag-
nóstica en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, hasta en un 20 % de casos no encon-
traremos un origen que justifique la fiebre. En estos casos, hablaremos de «fiebre sin foco»
(FSF). En este capítulo nos referiremos a pacientes inmunocompetentes con FSF menor
de una semana de evolución.

Definiciones
• Fiebre: se define como temperatura rectal mayor de 38 °C. La temperatura axilar puede
ser 0,5-1 °C menor que la rectal.
• Infección bacteriana potencialmente grave (IBPG). Se consideran como IBPG: sep-
sis, meningitis, infección urinaria (ITU), neumonía, infección articular. En menores
de tres meses también se incluye la gastroenteritis bacteriana.
• Infección bacteriana invasiva (IBI): cultivo de líquido cefalorraquídeo (LCR) o hemo-
cultivo positivos.

Actitud general ante la fiebre

La valoración inicial debe dirigirse a buscar signos de gravedad o alarma (Tabla 18.1-1).
Si el paciente está inestable, debemos estabilizarlo primero y actuar según el protocolo de
sepsis (v. Cap. 3).
Ante un paciente estable, con buen estado general y con FSF, se actuará según su
edad (Algoritmo 18.1-1). Esto se debe a la diferente etiología y epidemiología de las
infecciones bacterianas en función de la edad y que, a menor edad, más riesgo de IBPG y
menor expresividad clínica.
Se propone una guía de actuación, aunque cada caso debe ser valorado de forma indi-
vidual.

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TABLA 18.1-1. Riesgo de enfermedad bacteriana grave en niños con fiebre

Bajo riesgo Riesgo intermedio Alto riesgo

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Color Normal Palidez referida por padre/cuidador Palidez/cianosis/mal color

Actividad • Respuesta normal a estímulos • No responde normalmente a estímulos • No responde a estímulos sociales
• Contento/sonríe • Se despierta solo con estimulación • Impresiona enfermo al profesional
• Se mantiene despierto o se despierta prolongada de la salud
rápidamente • Actividad disminuida • Incapaz de despertarse o de mantenerse
• Llanto fuerte normal/sin llanto • No sonríe despierto
• Llanto débil, agudo o continuo

Respiración Normal • Aleteo nasal • Quejido

PARTE II ■ Pediatría general

• Taquipnea: • Taquipnea: FR >60 resp/min

>50 resp/min en 6-12 meses • Tiraje moderado a severo
>40 resp/min en >12 meses
• Saturación de oxígeno 95 % respirando
aire ambiente
• Crepitantes

Hidratación-circulación • Ojos y piel normales • Taquicardia: Piel no turgente

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• Mucosas húmedas >160 lpm en <12 meses

>150 lpm en 12-24 meses
>140 lpm en 2-5 años
• Mucosas secas
• Alimentación deficiente en lactantes
• Tiempo de relleno capilar ≥3 segundos
• Reducción de la diuresis

Otros • T ≥39 °C en niños de 3 a 6 meses • T ≥38 °C en menores de 3 meses

• Fiebre ≥5 días • Rash que no desaparece a la vitropresión
• Edema de un miembro o articulación • Fontanela tensa
• No carga peso, cojera, o no utiliza • Rigidez de nuca

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una extremidad • Status convulsivo
• Episodio de temblor o escalofrío • Focalidad neurológica
con la subida de la fiebre • Convulsiones focales

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PD
 Fiebre sin foco

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Estabilizar (ABCD)
¿Estado general? Regular o malo Estudio completo de sepsis
(analítica, orina, PL)

Bueno

<21 días 22 días - 3 meses 3-36 meses >36 meses

Escala clínica BEG y <72 h

evolución
Estudio completo Analítica + orina
de sepsis
(analítica, orina, PL)
BEG No BEG SÍ NO

Estratificar riesgo
Ingreso con antibioterapia
Orina Orina + analítica Alta

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(>15 días con BEG

Revisión
y PC normales: ¿Vacunado y
Bajo periódica
valorar ingreso Alto Tª <40 °C?
sin antibioterapia) (cumple todas) Actuar según
resultados
Sí No y evolución PC en función
de sospecha
Alta sin antibiótico PL clínica
(excepto <28 días: Ingreso
recomendado ingreso con antibioterapia
para observación) Alta Analítica
(en época endémica, realizar
test de virus previo a la analítica)

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Capítulo 18 ■ Fiebre

Algoritmo 18.1-1. Algoritmo diagnóstico de la fiebre sin foco. PC: pruebas complementarias; PL: punción lumbar.
249

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PD
 250 PARTE II ■ Pediatría general

Pruebas complementarias: aspectos comunes

a todos los grupos de edad
Existen una serie de parámetros analíticos para intentar diferenciar entre infección
vírica y bacteriana.
• Leucocitosis: es una herramienta más útil para diagnosticar que para descartar una
IBPG. Los puntos de corte más utilizados son 15.000 leucocitos/mm3 y 10.000 neu-
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trófilos totales/mm3.
• Índice infeccioso: cociente de formas inmaduras (cayados, metamielocitos, mielocitos)
entre neutrófilos totales. Valor normal: <0,12 en menores de un mes, <0,20 en mayores
de un mes.
• Proteína C reactiva (PCR): marcador más útil que la cifra de leucocitos para discrimi-
nar infección bacteriana. Sin embargo, algunos virus, como el adenovirus, y procesos
inflamatorios no infecciosos, también la elevan. Además, no es un marcador precoz de
infección, ya que se eleva a partir de 12-24 horas. Se consideran de bajo riesgo de IBPG
valores inferiores a 20 o 30 mg/L.
– PCR <30 mg/L: probable infección vírica.
– PCR 30-70 mg/L: infección vírica o bacteriana. PD
– PCR >70 mg/L: probable infección bacteriana.
• Procalcitonina (PCT): se considera más específica de IBPG y su elevación es más
precoz que la de la PCR, lo que la convierte en mejor reactante para procesos febriles
de corta evolución (<12 horas).
– PCT <0,5 ng/mL: riesgo muy bajo de IBPG.
– PCT 0,6-2 ng/mL: riesgo intermedio.
– PCT >2 ng/mL: riesgo alto de IBPG.
• Hemocultivo: indicado en todos los pacientes con sospecha de sepsis, bacteriemia o
meningitis.
Existen otras pruebas complementarias destinadas a buscar el origen de la fiebre
o su etiología.
• Radiografía de tórax: está indicada ante sospecha clínica de neumonía (taquipnea,
distrés respiratorio, crepitantes o hipoventilación focal a la auscultación) (v. Cap. 145).
Los factores que aumentan la probabilidad de una neumonía radiográfica son: duración
de la fiebre (mayor de 3 días), tos prolongada (más de 10 días), recuento leucocitario
mayor de 20.000/mm3 y PCR >100 mg/L.
• Análisis de orina: la tira reactiva de orina en general tiene una alta sensibilidad para
descartar infección del tracto urinario (ITU) (VPN: 96-100 %) (v. Cap. 152).
El método de recogida de la orina influye en la interpretación de los resultados.
– En niños continentes debe recogerse la orina mediante chorro medio.
– En niños no continentes con sospecha de infección de orina se recomienda:
ƒ Si necesidad de diagnóstico o tratamiento inmediato, se recogerá orina mediante
método estéril: sondaje vesical (v. Cap. 227) o punción suprapúbica (con control
ecográfico) (v. Cap. 225). Otra forma alternativa no invasiva en neonatos y lac-
tantes pequeños es la orina de chorro medio mediante estimulación vesical.
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 Capítulo 18 ■ Fiebre 251

ƒ En los demás casos, se realizará un screening con recogida de orina mediante bolsa
adhesiva. El rendimiento de la tira reactiva es menor, ya que tiene tanto falsos
positivos debidos a contaminación como falsos negativos debidos a una mayor
dilución de la orina en niños no continentes. Por ello, los resultados patológicos de
tira de orina de bolsa deberían confirmarse con una nueva muestra de orina estéril.
Se debe recoger urocultivo ante la sospecha de infección de orina en pacientes con
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uropatía, ante la presencia de tira de orina patológica y en menores de 3 meses. La
muestra para urocultivo debe recogerse de forma estéril, al igual que para el examen
microscópico (tinción de Gram).
• Coprocultivo: útil cuando existe mucosidad o sangre en las heces en niño con diarrea.
• Punción lumbar (PL) (v. Cap. 224): se debe valorar la realización de PL en el niño
con fiebre en los siguientes casos: menores de 21 días, mal aspecto (impresión de gra-
vedad), cuando la analítica sanguínea identifica alto riesgo de IBPG sin otro foco o
ante presencia de signos meníngeos (v. Cap. 149). Debe intentar realizarse previo a la
administración de antibiótico intravenoso; sin embargo, si la situación clínica no lo
permite, no debe retrasarse la administración precoz de tratamiento. Se debe recoger
muestra para bioquímica (recuento celular, glucosa, proteínas), cultivo bacteriano y
estudios virales. PD
• Tests de diagnóstico rápido para virus: la identificación mediante test de diagnós-
tico rápido es un importante avance que está cambiando el manejo de estos pacientes,
disminuyendo el número de pruebas complementarias, uso de antibióticos y estancias
hospitalarias, siendo especialmente útiles en época epidémica (test rápidos para gripe,
VRS y adenovirus). En la FSF, el adenovirus, VH6, enterovirus y parechovirus suponen
hasta el 57 % de las causas, con variaciones según la época del año. La mayoría de estas
técnicas están basadas en detección de antígenos virales mediante inmunocromatografía.
Es de especial interés el desarrollo de técnicas de detección rápida de virus mediante
reacción en cadena de la polimerasa que pueden proporcionar resultados en 2-3 horas.
Su problema es el alto coste. Se debe tener presente que la detección de esos virus reduce
la probabilidad de una IBPG, pero no la elimina, sobre todo en niños menores de 2
meses y en el caso de ITU.

Tratamiento de la fiebre
• Medidas físicas: si el paciente está muy abrigado o hace calor, desabrigar y verificar de
nuevo la temperatura. Siempre se debe asegurar un buen estado de hidratación.
• Educación a las familias: explicar signos de alarma. Tranquilizar a los padres. Desmi-
tificar la fiebre: es un mecanismo de defensa, no implica mayor riesgo de convulsión,
no es peligrosa para el cerebro, no es sinónimo de bacteriemia. La dentición solo puede
ser causa de febrícula.
• Tratamiento antitérmico: los antipiréticos se administran para mejorar el estado gene-
ral del paciente. No es necesario, ni recomendable de entrada, alternarlos.
– Paracetamol: en menores de un mes, 7,5 mg/kg/dosis; en mayores de 1 mes,
10-15 mg/kg/dosis, intervalos cada 6 horas.
– Ibuprofeno: 5-10 mg/kg/dosis cada 6-8 horas, en mayores de 6 meses. Se considera
de segunda elección, excepto en aquellos casos con claro componente inflamatorio
asociado, como por ejemplo la faringoamigdalitis aguda.
PDF generado el 31/05/2017 para Julio Guerrero-Fernández (Hospital Infantil La Paz). © 2017Editorial Médica Panamericana.

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 252 PARTE II ■ Pediatría general

– Metamizol: 10-20 mg/kg/dosis cada 6-8 horas, en mayores de 3 meses. Normalmente

se utilizan cuando los anteriores están contraindicados o por fiebre alta que no res-
ponde bien a otros antitérmicos.

FSF EN EL MENOR DE 1 MES

Procedimiento diagnóstico
PDF generado el 31/05/2017 para Julio Guerrero-Fernández (Hospital Infantil La Paz). © 2017Editorial Médica Panamericana.

Los neonatos con FSF con BEG tienen un 10 % de riesgo de IBPG (dependiendo de las
series, hasta un 15 %). Los principales factores que se han relacionado con el riesgo de
bacteriemia en este grupo de edad son el estado general y la edad menor de 21 días. Los
resultados de los test virales no alteran el manejo en este grupo de edad. La etiología bac-
teriana más frecuente es: estreptococo grupo B (S. agalactiae, SGB), bacilos gramnegativos
(E. Coli, enterobacterias), Listeria monocytogenes y enterococos.
• Anamnesis: antecedentes obstétricos y perinatales, incluyendo factores de riesgo infec-
cioso (cultivo recto vaginal positivo para SGB, bolsa rota >18-24 horas, leucocitosis
materna, fiebre materna periparto). La deshidratación (p. ej., secundaria a hipogalactia)
puede producir fiebre en este grupo de edad, por lo que se debe tener en cuenta en el
diagnóstico diferencial.
PD
• Exploración física completa: buscar signos de alarma, como la mala perfusión perifé-
rica. En ocasiones, la ictericia, el distrés respiratorio o las pausas de apnea son las únicas
manifestaciones clínicas de una bacteriemia en un neonato. Prestar especial atención a
los signos de deshidratación.
• Pruebas complementarias:
– Hemograma (fórmula manual e índice infeccioso), PCR, PCT y hemocultivo. Hasta
los 3 días de vida podemos encontrar valores elevados de PCT de forma fisiológica.
Más allá de esta edad, valores por encima de 2 ng/mL tienen una sensibilidad cer-
cana al 100 % para diagnosticar sepsis. En los recién nacidos, para algunos autores,
el punto de corte para la PCR se sitúa en 20 mg/L. El punto de corte de índice
infeccioso es <0,12 en este grupo de edad.
– Tira reactiva de orina: se debe analizar la orina (a ser posible, de micción espontánea
o técnica estéril) con urocultivo y Gram de orina si se dispone de ello.
– Punción lumbar: fuertemente recomendada en menores de 21 días.

Actitud
La mayoría de los autores recomiendan hospitalización con antibioterapia parenteral
hasta resultado de los cultivos. Sin embargo, se considera que los neonatos con buen estado
general, en los que todas las pruebas complementarias son normales, podrían ingresar sin
antibiótico a la espera de cultivos, sobre todo el grupo por encima de los 15 días de vida.
En casos individualizados con buena evolución clínica en los que a las 48 horas los cultivos
son negativos, se puede plantear alta precoz con vigilancia y seguimiento. Siempre que se
inicie antibioterapia se deben recoger previamente las muestras de microbiología.
• Tratamiento antibiótico empírico:
– Ampicilina i.v (50 mg/kg/dosis; si son <7 días, cada 12 horas; si son >7 días, cada
8 horas) + gentamicina i.v. (4 mg/kg cada 24 horas).
PDF generado el 31/05/2017 para Julio Guerrero-Fernández (Hospital Infantil La Paz). © 2017Editorial Médica Panamericana.

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 Capítulo 18 ■ Fiebre 253

– Si se sospecha meningitis, ampicilina i.v. (en <7 días, 200-300 mg/kg/día i.v. repar-
tido cada 8 horas; en >7 días, 300 mg/kg/día repartidos cada 6 horas) + cefotaxima
i.v. (200 mg/kg/día repartidos cada 6 horas).
– Si se sospecha de infección por virus herpes simple (VHS), añadir aciclovir i.v.
(60 mg/kg/día cada 8 horas). Pueden hacer sospechar infección por VHS aquellos
neonatos con mal aspecto, vesículas, convulsiones o historia materna de herpes vagi-
nal. Los hallazgos
PDF generado el 31/05/2017 para Julio Guerrero-Fernández enLaLCR
(Hospital Infantil Paz). ©pueden
2017Editorialmostrar solo pleocitosis. Tener en cuenta que la ele-
Médica Panamericana.

vación de transaminasas es un marcador temprano de infección diseminada por VHS.

FSF EN LACTANTES DE ENTRE 1-3 MESES

Procedimiento diagnóstico
En este rango de edad, la incidencia de IBPG oscila entre un 6-10 %. Las bacterias más
frecuentes son neumococo, meningococo, H. Influenzae, estreptococo grupo B (S. Agalac-
tiae), bacilos gramnegativos (E. Coli, enterobacterias) y listeria.
Las escalas de valoración que clásicamente se han utilizado en la mayoría de servicios
de urgencias (Rochester, Philadelphia, Boston, etc.) solo consideran la cifra de leucocitos
y neutrófilos totales en la estratificación del riesgo de IBPG. Sin embargo, actualmente PD
disponemos de otros marcadores, como la PCR y la PCT, que han demostrado mayor
utilidad. Además, existen cambios epidemiológicos como la disminución de la incidencia
de bacteriemia por S. agalactiae (profilaxis intraparto), mejor detección de malformaciones
urinarias predisponentes a ITU durante el embarazo y disminución de la incidencia de
bacteriemia por neumococo gracias a la vacunación generalizada de la población.
En los lactantes menores de 3 meses con criterios clínicos y analíticos de bajo
riesgo, la prevalencia de IBPG e IBI es similar y de alrededor del 0,2 %. La afectación
del estado general es el criterio clínico más importante.
• Anamnesis: incluir antecedentes perinatales, prematuridad, ingresos, antibioterapia
previa y ambiente epidémico.
• Exploración física completa: buscando signos de alarma y origen de la fiebre. Para eva-
luar la gravedad, podemos utilizar escalas clínicas como la escala de YIOS (Tabla 18.1-2).
Tener en cuenta que, en menores de 3 meses con fiebre, el «aspecto séptico» (mala
perfusión periférica, taquicardia, taquipnea) pueden deberse a otras enfermedades (car-
diopatía, malos tratos, deshidratación, abdomen agudo, metabolopatías, etc.).

TABLA 18.1-2. Young Infant Observation Scale (YIOS): criterios clínicos de bajo riesgo

1 punto 3 puntos 5 puntos

(normal) (alteración moderada) (alteración grave)

Esfuerzo Normal Compromiso respiratorio Distrés respiratorio

respiratorio (retracciones, quejido, con esfuerzo inapropiado
FR >60 rpm) (agotamiento), apnea

Perfusión Rosado, extremidades Extremidades frías, Pálido, shock

periférica calientes cutis reticular

Actitud Sonríe, no irritable Irritable, fácil consuelo Irritable, inconsolable

Con el punto de corte en 7: sensibilidad 76 %, especificidad 75 %, valor predictivo negativo de 96 % para detectar infección
bacteriana grave.
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 254 PARTE II ■ Pediatría general

• Pruebas complementarias:
– En los niños <3 meses con mal aspecto, se realizará estudio completo de sepsis
(incluida PL) e ingreso con antibioterapia.
– En los niños <3 meses con buen estado general, la mayoría de protocolos reco-
miendan realizar analítica con hemograma, fórmula manual (índice infeccioso),
reactantes de fase aguda (PCR y PCT), hemocultivo, análisis de orina mediante
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tira reactiva, urocultivo y Gram (si se dispone de ello). En función del resultado de
las pruebas mencionadas, el aspecto del niño y la historia clínica, habrá que valorar la
realización de PL.
• Criterios analíticos de bajo riesgo:
– Leucocitos entre 5.000 y 15.000.
– Menos de 10.000 neutrófilos totales. Índice infeccioso <0,20.
– PCR menor a 20 mg/L.
– PCT menor de 0,5 ng/mL.
– Tira de orina negativa.
• Criterios clínicos de bajo riesgo: puntuación menor o igual a 7 en la escala de YIOS. PD

Actitud
• Alta sin antibiótico: si cumple todos los criterios de bajo riesgo (clínicos + analíticos), la
familia es adecuada, puede ser revisado por un pediatra en las próximas 24 horas, tiene
buena tolerancia oral y fácil acceso a hospital (deben cumplirse todos). En pacientes
con antecedentes personales de mayor riesgo infeccioso (prematuridad, antecedentes
de hospitalización prolongada, tratamiento antibiótico previo o actual, etc.), aunque
cumpla todos estos criterios anteriores, es recomendable un periodo de observación
(12-24 horas) previo al alta, sobre todo en casos de fiebre de corta evolución.
• Ingreso hospitalario: si incumple algún criterio de los anteriores.
– Ingreso con antibioterapia: si presenta mal estado general, tiene alteración en la tira
reactiva de orina o elevación de reactantes de fase aguda en la analítica. En estos
pacientes, siempre que sea posible, debería realizarse una PL previo al tratamiento.
– Se puede considerar el ingreso para observación sin antibioterapia si no encaja en
ninguna de las otras opciones y valorar repetir analítica para ver la evolución.
• Tratamiento antibiótico empírico:
– ITU en <3 meses: ampicilina i.v. 100 mg/kg/día cada 6 horas + gentamicina i.v.
4 mg/kg cada 24 horas.
– Neumonía en <3 meses: ampicilina i.v. 100 mg/kg/día cada 6 horas + cefotaxima
i.v. 100 mg/kg/día cada 8 horas.
– Antibioterapia empírica 1-3 meses con LCR anodino: ampicilina i.v. 50 mg/kg/
dosis cada 6 horas + gentamicina i.v. 4 mg/kg cada 24 horas.
– Antibioterapia empírica 1-3 meses con LCR alterado o imposibilidad para des-
cartar meningitis: cefotaxima i.v. 50-75 mg/kg/dosis cada 6 horas + ampicilina
i.v. 50 mg/kg/dosis cada 6 horas + valorar vancomicina si se sospecha infección por
grampositivos.
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 Capítulo 18 ■ Fiebre 255

FSF 3-36 MESES

Procedimiento diagnóstico
En este grupo de edad, la mayor parte serán infecciones virales (respiratorias y gastroin-
testinales). Dentro de las IBPG (entre 5-7 %), la más frecuente es la ITU.
• Anamnesis: la temperatura se correlaciona con la incidencia de IBPG en este grupo
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de edad, aunque con un valor predictivo positivo bajo. Resulta fundamental conocer
el estado vacunal; la vacunación para H. influenzae B ha producido la práctica desa-
parición de infecciones invasoras por este germen, y la vacunación para neumococo
ha disminuido la incidencia de meningitis y bacteriemia neumocócicas (bacteriemia
oculta: 0,4 %).
• Exploración física: es importante no considerar signos o síntomas inespecíficos como
posible origen de la fiebre (p. ej., rinorrea escasa, vómitos aislados, orofaringe o tím-
panos hiperémicos, etc.).

Actitud
Los marcadores clínicos y biológicos de IBPG más importantes son el estado general PD
(escalas como la de Yale, Tabla 18.1-3), el grado de temperatura y los valores de PCR
y PCT.

TABLA 18.1-3. Escala de YALE: valoración del estado general de niños

de 3-36 meses de edad

1 punto 3 puntos 5 puntos

(normal) (alteración moderada) (alteración grave)

Calidad del llanto Contento sin llorar Quejumbroso o sollozando Débil o con tono alto
o fuerte con un tono
normal

Reacción Contento sin llorar Llanto intermitente, deja Llanto continuo, apenas
ante los padres o consolable de llorar para empezar responde
inmediatamente

Variación del estado Se mantiene despierto Si está despierto, cierra No se puede dormir
general los ojos brevemente. Si o no se despierta
está dormido, necesita un
estímulo prolongado para
despertarse

Color Rosado Extremidades pálidas Pálido, cianótico,

o acrocianosis grisáceo

Hidratación Piel y ojos normales Piel y ojos normales Piel no turgente

con mucosas con boca ligeramente o signo del pliegue,
húmedas seca mucosas secas
u ojos hundidos

Respuesta a Sonríe o está alerta Sonríe o está alerta No sonríe, no está

estímulos sociales brevemente alerta o cara ansiosa
o inexpresiva

<11 puntos: buen estado general; 11-15 puntos: regular estado general; >15 puntos: mal estado general.
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 256 PARTE II ■ Pediatría general

• Buen estado general (Yale <11 puntos): valorar realizar tira reactiva de orina, fuer-
temente recomendada si la temperatura es mayor de 39 °C. Si orina negativa, tener en
cuenta estado vacunal:
– Orina normal y bien vacunado: alta y control por su pediatra.
– Orina normal y no está vacunado o la temperatura es mayor de 40 °C, valorar rea-
lizar analítica sanguínea. En caso de elevación de reactantes de fase aguda, valorar
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tratar con antibioterapia empírica y plantear si cumple criterios para Rx de tórax
(v. apartado «Pruebas complementarias»).
– Considerar test de diagóstico rápido de gripe previo a la realización de analítica en
época epidémica.
• Regular estado general (Yale 11-15 puntos): realizar analítica sanguínea y tira de
orina. La decisión de ingreso y tratamiento dependerá del resultado y de la evolución
del paciente. En general, si existe elevación de PCR >30mg/L o PCT >0,5 ng/mL, es
recomendable iniciar antibioterapia empírica hasta resultado de cultivos.
• Mal estado general (Yale >15 puntos) o sospecha de meningitis, sepsis: estudio
completo de sepsis, ingreso con cefotaxima.
• Antibioterapia empírica: PD
– Posible alta a domicilio: valorar ceftriaxona 50 mg/kg i.m. o i.v. en dosis única si
alteración analítica y continuar con amoxicilina a 80 mg/kg/día cada 8 horas v.o.
hasta resultado de cultivos.
– Ingreso por mal estado general: cefotaxima i.v. 200 mg/kg/día cada 6 horas. Si
existe sospecha de meningitis neumocócica, añadir vancomicina (10 mg/kg/dosis
cada 6 horas).

FSF MAYORES DE 36 MESES

Procedimiento diagnóstico
La causa más frecuente de fiebre son las infecciones víricas. Las infecciones bacterianas
suelen ser localizadas, con baja incidencia de bacteriemia oculta.

Actitud
La historia y exploración física proporcionan signos y síntomas más específicos para
orientar su manejo. La revisión periódica es la pauta que se debe seguir, valorando la rea-
lización de pruebas complementarias si la fiebre sin foco se prolonga más de 3-5 días o si
aparece algún dato de alarma. En fiebre de más de 5 días de duración, tener en cuenta la
posibilidad de enfermedad de Kawasaki (v. Cap. 132).

FIEBRE Y PETEQUIAS
Tanto las petequias como la púrpura tienen una causa común, son pequeñas lesiones
cutáneas de color rojo o violáceo que se forman por la extravasación de hematíes, nos referi-
remos a ellas como una misma entidad. Hablamos de petequias cuando el tamaño es infe-
rior a 0,3 cm, púrpura de 0,3 a 1 cm y equimosis cuando son mayores de 1 cm. Estas lesio-
nes no blanquean a la presión, lo que nos permite distinguirlas de las anomalías vasculares.
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 Capítulo 18 ■ Fiebre 257

Las petequias pueden ser la manifestación inicial de numerosos procesos infecciosos,

la mayoría banales; sin embargo, entre un 2 y 8 % de niños con fiebre y rash petequial
tendrán una infección bacteriana grave, frecuentemente causada por Neisseria meningitidis.
En la fase inicial de la meningococemia se puede observar hasta en el 30 % de los
casos un exantema máculo-papular de aspecto «vinoso» y «profundo», pudiendo a veces
ser macular con una petequia en el centro de la mácula. Inicialmente, la infección por
N. Guerrero-Fernández
PDF generado el 31/05/2017 para Julio meningitidis (Hospital
puedeInfantil
tener poca
La Paz). expresividad
© 2017Editorial clínica, entre el 25-50 % de los pacientes
Médica Panamericana.
pueden ser dados de alta en la primera visita a urgencias. Además, al contrario de lo que
ocurre en las bacteriemias por neumococo, el recuento de leucocitos suele ser normal.
La etiología del exantema petequial puede ser desconocida hasta en el 45 % de casos,
en 23 % pueden ser petequias de esfuerzo, secundarias a procesos virales en 11 % (entero-
virus, adenovirus, CMV, VEB, VHH6, etc.), bacterianas 17 % (N. meningitididis [la más
frecuente], S. pneumoniae, S. pyogenes, H. influenzae B, Rickettsia). Otras posibles causas
que pueden presentarse con fiebre son: púrpura de Scholein-Henoch, vasculitis, trombope-
nia, endocarditis (pensar siempre esta causa si hay cardiopatía de base).
Cuando la duración del proceso es mayor a 48 horas, con buen estado general y la
localización de las petequias es únicamente supramamilar, el riesgo de enfermedad menin-
gocócica es muy bajo. PD
Los criterios clínicos de riesgo de un exantema petequial o purpúreo son: afecta-
ción del estado general, irritabilidad, letargia, relleno capilar más de 2 segundos, signos
meníngeos positivos, tamaño de las petequias mayor a 2 mm, distribución generalizada
del exantema, aumento rápido del número de petequias.
Los criterios analíticos de bajo riesgo son: leucocitos menores de 15.000, neutrófilos
totales menor a 10.000, PCR menor a 30 mg/L, PCT <0,5 ng/mL y coagulación normal.
En caso de existir algún riesgo de enfermedad meningocócica clínico o analítico, se
valorará la realización de punción lumbar y se iniciará tratamiento antibiótico con cefo-
taxima i.v. a 200-300 mg/kg/día cada 6 horas. El paciente ingresará en planta o en UCIP
dependiendo de la situación clínica (Algoritmo 18.1-2).

FIEBRE EN PACIENTES DE RIESGO

• Niño con inmunodeficiencia primaria (v. Cap. 12).
• Fiebre y neutropenia (v. Cap. 115).
• Fiebre en niño con VIH (v. Tabla 167-12).
• Fiebre en el niño viajero (v. Cap. 160).
• Fiebre en niño portador de catéter central (v. Cap. 158).

BIBLIOGRAFÍA
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 258

Fiebre y petequias

02 Parte 02 (2).indd 258

SÍ ¿Afectación del estado NO
general?

ABC ¿Riesgo de exantema

SÍ NO
Hemograma + PCR/PCT purpúrico?
+ coagulación,
gasometría
PARTE II ■ Pediatría general

Valorar punción lumbar

Cefotaxima
Ingreso (valorar UCIP) Observación 2-4 h Petequias <2 mm
en urgencias aisladas
Hemograma + PCR/PCT
+ coagulación, gasometría
Observación urgencias 6 h

¿Progresión

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SÍ
o deterioro clínico?
Petequias de esfuerzo
o petequias <2 mm
¿Progresión o deterioro axilares en contexto
SÍ clínico NO de escarlatina
o analítica alterada?

Cefotaxima i.v. Alta

Valorar PL Observación domiciliaria Alta. Tratamiento proceso base
Ingreso estrecha NO Observación domiciliaria estrecha
(valorar UCIP) Control pediatra en 24 h

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Control pediatra en 24 h

Algoritmo 18.1-2. Algoritmo diagnóstico en el paciente con fiebre y petequias.

27/04/17 17:41
PD
 Capítulo 18 ■ Fiebre 259

Fields E, Chard J, Murphy S, Richardson M. Assessment and initial management of feverish illness
in children younger than 5 years: summary of updated NICE guidance. BMJ. 2013;346:f2866.
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Dis J. 2010;29:43-7.

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18.2. Síndrome febril prolongado.

Fiebre de origen desconocido
A. Castilla Sanz y A. Méndez Echevarría

Resulta fundamental establecer una distinción entre el síndrome febril prolongado y la

fiebre de origen desconocido.
Síndrome febril prolongado: entidad en la que la duración de la fiebre excede a lo
esperado para el diagnóstico clínico. Curso más prolongado de lo habitual, con síntomas
inespecíficos que impiden las actividades diarias. PD
Fiebre de origen desconocido (FOD): se reserva para los casos en que existe fiebre
>38 °C durante un periodo superior a 8 días, habiendo realizado un estudio exhaustivo
(hospitalario o ambulatorio) sin diagnóstico aparente.

BASES CONCEPTUALES
La FOD durante la edad pediátrica suele deberse con frecuencia a procesos autolimita-
dos y benignos; no obstante, es un motivo de angustia familiar importante.
Las causas de FOD en la edad pediátrica son múltiples. A menudo, se trata de patologías
comunes con formas de presentación atípicas o incompletas (Tabla 18.2-1).
Hasta en un 30 % de los casos el origen de la fiebre no se llega a identificar. En el 70 % res-
tante, los tres principales grupos etiológicos son: enfermedades infecciosas (38 %), enfer-
medades del tejido conectivo/inflamatorias no infecciosas (13 %) y neoplasias (6 %).
• Infecciones: dentro de las causas infecciosas, en países desarrollados cobra especial
importancia el virus de Epstein-Barr, mientras que en países en vías de desarrollo hay
que pensar en entidades como la malaria y la fiebre tifoidea. La infección bacteriana
grave puede ser causa importante de FOD. La tuberculosis miliar, la enfermedad por
arañazo de gato o la leishmaniasis visceral son patologías que, aunque menos frecuentes,
requieren de una alta sospecha clínica.
• Conectivopatías: la artritis idiopática juvenil (AIJ) en su forma sistémica constituye
la principal conectivopatía que debemos descartar ante un caso de FOD en la edad
pediátrica.
• Neoplasias: el 80 % de las causas malignas de FOD lo constituyen las leucemias agudas
y los linfomas (v. Cap. 122). En muchos casos debutan con sintomatología musculoes-
quelética, no debiendo pasar desapercibida en la exploración física.
• Miscelanea: entre las múltiples causas de FOD destacan la fiebre medicamentosa, fiebre
facticia, fiebres periódicas, fiebre de origen central, etc. La enfermedad de Kawasaki
debe tenerse en cuenta por las repercusiones que conlleva (v. Cap. 132).
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 260 PARTE II ■ Pediatría general

TABLA 18.2-1. Etiología de la fiebre de origen desconocido

Infecciones • Bacterianas:
– Localizadas: pielonefritis aguda, sinusitis, mastoiditis, neumonía,
abscesos, osteomielitis, endocarditis
– Sistémicas: tuberculosis, brucelosis, bartonelosis, leptospirosis, fiebre Q,
enfermedad de Lyme, salmonelosis, tularemia
PDF generado el 31/05/2017 para Julio • Víricas:
Guerrero-Fernández (Hospital Infantil VEB,
La Paz). © CMV, hepatitis,
2017Editorial VIH, adenovirus, enterovirus, dengue, etcétera
Médica Panamericana.
• Fúngicas: blastomicosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis
• Parasitarias/protozoos: leishmaniasis, malaria, toxoplasmosis,
larva migrans visceral

Conectivopatías Artritis idiopática juvenil, lupus eritematoso sistémico, panarteritis nodosa

Oncohematológicas Leucemia, linfomas, tumores sólidos, síndrome hemofagocítico, síndromes

mielodisplásicos, histiocitosis

Miscelánea Fiebre medicamentosa, fiebre facticia, enfermedad de Kawasaki,

enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome de Munchausen,
fiebre de origen central, fiebres periódicas, inmunodeficiencias primarias,
origen metabólico/endocrinológico (deshidratación, hipertiroidismo)

PD
En casos de FOD y fiebres prolongadas secundarias a infecciones que habitualmente
cursan de forma más banal, con fiebre más recortada en el tiempo, o en niños con
infecciones o fiebres recurrentes, incluso sin infecciones, debemos descartar, además de
los síndromes de fiebre periódica (v. Cap 18.3), la presencia de una inmunodeficiencia
primaria (v. Cap. 12). En estos casos son frecuentes la aparición de citopenias, espleno-
megalia, adenopatías o síndrome hemofagocítico. Las dos inmunodeficiencias primarias
más frecuentes que pueden debutar con FOD (asociadas o no a infección activa) son
la inmunodeficiencia variable común y la enfermedad granulomatosa crónica. En caso
de asociarse un síndrome hemofagocítico, son más frecuentes las inmunodeficiencias
combinadas y la enfermedad granulomatosa crónica.
La incidencia de la fiebre prolongada va disminuyendo conforme aumenta la edad del
niño. Además, la patología infecciosa es más frecuente en los primeros años de vida (hasta
dos tercios de las infecciones causantes de FOD ocurren en menores de 2 años). A mayor
edad del paciente y mayor duración de la fiebre, más probable es que la etiología sea
inflamatoria o neoplásica.
La realización de una anamnesis detallada y una exploración física completa constituyen
la mejor herramienta para llegar al diagnóstico de la FOD, puesto que hasta en un 60 %
de los casos se observan en la exploración hallazgos que permiten llegar al diagnóstico
etiológico. En muchos casos, la FOD es consecuencia de un diagnóstico tardío por una
anamnesis o exploración inicial defectuosa. Por ello, la reevaluación diaria del paciente es
necesaria. Además, se ha descrito que hasta en un 25 % de los casos aparecen datos explo-
ratorios en la evolución que no estaban presentes en la exploración inicial.

PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO
1. Anamnesis:
– Características de la fiebre: comienzo, duración, intensidad, patrón de presentación.
Recomendable la realización de un calendario de síntomas por parte de la familia. La
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 Capítulo 18 ■ Fiebre 261

intensidad de la fiebre no se va a relacionar con la gravedad del proceso subyacente.

Los patrones de la fiebre son los siguientes:
ƒ Patrón intermitente: pico febril brusco con recuperación posterior rápida. En
infecciones bacterianas, tuberculosis o AIJ.
ƒ Patrón remitente: picos febriles con temperatura basal siempre elevada. En viriasis,
endocarditis, linfomas.
ƒ Patrón mantenido: fiebre persistente con mínimas variaciones. En fiebre tifoidea,
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brucelosis.
ƒ Patrón recidivante: periodos en los que el paciente se encuentra afebril. En malaria,
linfomas, borreliosis.
ƒ Patrón recurrente: periodo de fiebre seguido de un periodo afebril repetido de
forma frecuente siguiendo un patrón previsible en, al menos, 6 meses. En los
síndromes de fiebre periódica.
– Síntomas asociados: cefaleas, diarrea, vómitos, exantemas, artralgias, dolor abdominal
y óseo, astenia, anorexia o pérdida de peso.
– Antecedentes personales y familiares: raza, consanguinidad, enfermedades previas,
toma de fármacos, procesos intercurrentes (vacunación, traumatismos). PD
– Contexto epidemiológico: contacto con personas con infecciones activas, exposición
a animales, viajes internacionales (lugar, medidas profilácticas y cumplimiento), con-
sumo de alimentos (lácteos no pasteurizados, carnes, mariscos).
2. Exploración física:
– La exploración física debe ser sistemática y minuciosa, preferiblemente en el contexto
de fiebre.
– Reevaluar a diario.
– Exploración por aparatos:
ƒ Piel: coloración, sudoración, exantemas, petequias, lesiones nodulares o vesiculo-
sas, acropaquias.
ƒ Respiratorio: dificultad respiratoria, ruidos patológicos.
ƒ Cardiocirculatorio: soplos, roces, arritmias.
ƒ Abdomen: adenopatías, visceromegalias.
ƒ Genito-anal: nódulos, aftas.
ƒ Cabeza, cuello y orofaringe: adenopatías, enantema, úlceras, focos infecciosos,
alteraciones dentarias.
ƒ Ojos: conjuntivas, dolor, fondo de ojo.
ƒ Neurológico: Glasgow, marcha, meníngeos, focalidad.
ƒ Articular: inflamación, deformidad, alteraciones en la movilidad, posturas antiálgicas.
ƒ Musculoesquelético: puntos dolorosos, tumefacción.
– Orientación diagnóstica en función de los hallazgos de la exploración física
(Tabla 18.2-2).
Una anamnesis y exploración física exhaustiva, con reevaluación a diario, supone la
mejor forma de llegar al diagnóstico etiológico.
Las pruebas complementarias en la FOD se deben dirigir a la causa más probable en
función de la edad, duración de la fiebre y los hallazgos en la anamnesis y exploración
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 262 PARTE II ■ Pediatría general

TABLA 18.2-2. Orientación diagnóstica en función de los hallazgos

de la exploración física

Exantemas
• Máculo-papuloso VEB, enfermedad de Kawasaki, AIJ, fiebre tifoidea
• Purpúrico CMV, endocarditis, leucemias, histiocitosis, vasculitis
• Eritema nodoso TBC, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, estreptococo
• Guerrero-Fernández
PDF generado el 31/05/2017 para Julio En alas de mariposa LES,
(Hospital Infantil dermatomiositis
La Paz). © 2017Editorial Médica Panamericana.

Adenopatías
• Infecciones CMV, VEB, tuberculosis, bartonelosis
• Conectivopatías Artritis reumatoide
• Oncohematológicas Linfomas, leucemia, histiocitosis
• Otras causas Sarcoidosis, inmunodeficiencias primarias (inmunodeficiencia variable
común, enfermedad granulomatosa crónica)

Esplenomegalia
• Infecciones TBC, bartonelosis, malaria, leishmaniasis visceral, endocarditis, brucelosis,
salmonelosis
• Conectivopatías LES, artritis reumatoide
• Oncohematológicas Leucemia, linfomas, histiocitosis, síndrome hemofagocítico
• Otras causas Inmunodeficiencias primarias (inmunodeficiencia variable común,
enfermedad granulomatosa crónica)
PD
Artritis
• Infecciones TBC, enfermedad de Lyme, brucelosis, yersinia, estafilococo
• Conectivopatías Artritis idiopática juvenil, artritis reumatoide, LES, fiebre reumática
• Oncohematológicas Leucemias

física. De forma universal, se recomiendan una serie de pruebas complementarias en todos

los casos (Tabla 18.2-3).
Se ha producido un incremento en los últimos años de los casos con FOD en los que
finalmente se puede llegar al diagnóstico etiológico. Se debe, en parte, a la mejora de las
técnicas diagnósticas y a la precocidad en el diagnóstico de ciertas entidades.
En los últimos años ha cobrado gran importancia el PET-TAC, que es especialmente
útil en pacientes con afectación del estado general, en los que urge el diagnóstico precoz.
Igualmente, los pacientes en los que no se ha obtenido un diagnóstico pese a una evaluación
inicial exhaustiva podrían ser candidatos a esta técnica de imagen. Esta permite captar focos
anatómicos de mayor actividad metabólica detectando así, en ocasiones, infecciones ocultas
como osteomielitis o endocarditis, neoplasias o cualquier foco inflamatorio.

ACTITUD TERAPÉUTICA
El tratamiento de la FOD en un paciente con buen estado general no es urgente. Debe
evitarse el tratamiento empírico con medicación antiinflamatoria o antibióticos. Las excep-
ciones incluyen los antiinflamatorios no esteroideos en pacientes en los que se presume
AIJ y fármacos antituberculosos en niños graves con posible tuberculosis diseminada. La
sospecha de enfermedad de Kawasaki (v. Cap. 132) motiva el inicio del tratamiento con
inmunoglobulinas y AAS.
El uso de antibióticos de amplio espectro puede enmascarar o retrasar el diagnós-
tico de infecciones importantes como meningitis, infección parameníngea, endocarditis
u osteomielitis. Así mismo, reduce la posibilidad de aislamiento de microorganismos en
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 Capítulo 18 ■ Fiebre 263

TABLA 18.2-3. Estudios complementarios por etapas en la fiebre de origen desconocido

PASO 1: Pruebas diagnósticas iniciales

• En todos los casos:

– Hemograma
– Frotis sangre periférica
– VSG, PCR
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– Bioquímica básica (función renal y hepática, albúmina, LDH, ácido úrico)
– Tira reactiva orina/sistemático orina
– Radiografía de tórax
– Hemocultivo y urocultivo
– Mantoux
– Serología VIH
• En algunos casos, según sospecha diagnóstica:
– Serología VEB, CMV, toxoplasmosis
– Serología según contexto epidemiológico: sífilis, VHB, VHA, VHC, Brucella, Bartonella, Coxiella, tularemia
– Viaje zona endémica: estudio malaria
– Ecografía abdomen

PASO 2: si no se realiza diagnóstico tras paso 1

• Rehistoriar, reexplorar y valorar repetición de pruebas del paso 1 PD

• Valorar suspender transitoriamente fármacos que tome el paciente
• Estudios inmunológicos: factor reumatoide, anticuerpos antinucleares (ANA), anti-DNA, inmunoglobulinas
• Estudio de médula ósea (frotis y estudios microbiológicos)
• Estudios gammagráficos

PASO 3: si no se realiza diagnóstico tras paso 1 y paso 2

• Observación del curso de la enfermedad

• Revisión exhaustiva de historia clínica y exploración
• Repetición de pruebas
• Otras pruebas: ampliación de serologías, biopsia de ganglios, radiografía de senos, exploraciones ORL,
enema baritado de colon, TAC craneal, de senos y tóraco-abdominal, PET-TAC

los cultivos extraídos. No obstante, debe plantearse en niños con riesgo de enfermedad
bacteriana grave y en aquellos con deterioro clínico.
El tratamiento del paciente con FOD y buen estado general deberá ser sintomático
hasta aclarar la etiología subyacente.

BIBLIOGRAFÍA
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 264 PARTE II ■ Pediatría general

18.3. Síndrome febril periódico o recurrente

S. Murias Loza, A. Remesal Camba y R. Alcobendas Rueda

Se conoce como síndrome febril recurrente a la presencia de episodios febriles de

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repetición, en ocasiones periódicos, que no se explican por causa infecciosa, neo-
plásica o autoinmune.

BASES CONCEPTUALES
La fiebre es uno de los motivos de consulta pediátricos más comunes, siendo la mayoría
de las veces aguda, de corta duración y debida a infecciones de vías respiratorias altas.
Incluso con duración mayor a 2-3 semanas, la infección sigue siendo la causa más común.
Un escenario habitual de fiebre de presentación recurrente es la escolarización, princi-
palmente de los niños más pequeños (guarderías). Suele deberse a infecciones víricas de
repetición, pero en ocasiones conduce al estudio de una potencial inmunodeficiencia. Sin
PD
embargo, cuando esta se descarta, así como las neoplasias, y no se encuentran infecciones
crónicas/agudas o enfermedades autoinmunes como responsables de la fiebre, las entida-
des autoinflamatorias deben ser consideradas (v. Cap. 209.3).

Síndrome PFAPA (periodic fever with aphthous stomatitis,

pharyngitis and cervical adenitis)
Es probablemente la enfermedad autoinflamatoria más frecuente y su curso es benigno.
• Etiología: es desconocida, aunque se han propuesto mecanismos de disregulación de
la respuesta inmune innata. No se ha identificado una causa genética.
• Clínica: el debut suele ser antes de los 5 años. Se manifiesta en forma de crisis perió-
dicas (normalmente cada 3-5 semanas) de 4-6 días de duración consistentes en fiebre
alta (39-41 °C), faringoamigdalitis frecuentemente con exudado, adenopatía cervical
y aftas orales. Pueden acompañarse de dolor abdominal o cefalea. Las crisis suelen
tener pródromo de astenia, escalofríos e hiporexia. El dato cardinal es la normalidad
entre episodios y el adecuado desarrollo ponderoestatural. La enfermedad remite
espontáneamente, sin secuelas, años después (normalmente, antes de la adolescencia).
• Diagnóstico: es eminentemente clínico y tras exclusión de otras etiologías de fiebre.
Debe sospecharse ante el relato de episodios similares, recurrentes y periódicos, incluso
durante el verano. En el momento agudo, interesa especialmente descartar faringoamig-
dalitis por estreptococo. Durante el episodio se observa aumento importante de PCR
(habitualmente, por encima de 100 mg/L) y leucocitosis con neutrofilia, mientras que
intercrisis la analítica es rigurosamente normal. Los criterios diagnósticos propuestos
por Marshall en 1989 aún siguen vigentes (Tabla 18.3-1). En el diagnóstico diferencial,
las principales entidades que debemos tener en cuenta son la mencionada infección por
estreptococo, la neutropenia cíclica (v. Cap. 115) y otras enfermedades autoinflamatorias.
• Tratamiento: la prednisona a 0,6-2 mg/kg en dosis única al inicio de los síntomas,
y si es preciso repetida al día siguiente, se sigue de una rápida y total resolución del
episodio. No obstante, no evita la recurrencia, y de hecho suele causar un acortamiento
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 Capítulo 18 ■ Fiebre 265

TABLA 18.3-1. Criterios clasificatorios según consenso internacional de expertos (2009)

• Fiebre periódica al menos durante 6 meses

– Fiebre diaria >38,5 °C (axilar) durante 2-7 días
– Al menos cinco episodios de fiebre recurrente con un intervalo máximo de 2 meses entre ellos
• Faringitis, adenitis laterocervical, aftas orales: al menos una en cada episodio y al menos dos de tres
en la mayoría de los episodios
• Guerrero-Fernández
PDF generado el 31/05/2017 para Julio Exclusión de otras causas
(Hospital Infantil de fiebre
La Paz). recurrente
© 2017Editorial (clínicas
Médica o analíticas, según el paciente)
Panamericana.
• Exclusión de infecciones, inmunodeficiencia y neutropenia cíclica
• Inicio de la enfermedad antes de los 6 años de edad
• Recuperación completa entre episodios
• Crecimiento normal
Criterio de apoyo: respuesta rápida al tratamiento con glucocorticoides.

del intervalo entre crisis. El tratamiento es objeto de debate, puesto que en varias series
se ha demostrado remisión total del cuadro tras amigdalectomía, siendo una actitud
terapéutica crecientemente considerada.

BIBLIOGRAFÍA PD
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PDF generado el 31/05/2017 para Julio Guerrero-Fernández (Hospital Infantil La Paz). © 2017Editorial Médica Panamericana.

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