ASCITIS
Laguna de Llanganuco Yungay Perú
DEFINICION
Acumulacion de
fluidos dentro de la
cavidad peritoneal
DEL GRIEGO ASKITES
QUE PROCEDE DE
ASKOS (SACO)
HIPOCRATES LO
DESCRIBIA EN SUS
OBRAS MEDICAS
DESCRIBE RELACION
ENTRE HIDROPESIA Y
PROCESOS HEPATICOS
( Nacido hacia 460 a.c.)
CELSO DETALLÓ LOS METODOS PARA REALIZAR
LA PARECENTESIS (siglo de Augusto 63 a.c al 14 d.c.)
ERASISTRATO DE ALEJANDRIA PLANTEA QUE
LA ASCITIS SE DEBE A LA DUREZA DELHIGADO
“La sangre no puede llegar al hígado debido
a la estrechez de los vasos” (siglo III a.c.)
1679: LOWER PROVOCA ASCITIS EN PERROS
LIGANDO LA VENA CAVA POR ENCIMA DEL
HIGADO
1850 SYDENHAM: RELACIONA ASCITIS CON
“La terrible costumbre de ingerir licores espirituosos”
1863: FLINT DESCRIBE LA INSUFICIENCIA
RENAL COMO COMPLICACION DE ASCITIS EN
LOS PROCESOS HEPATICOS
1939 BROWN: ACTUALIZA LAS IDEAS
GRECORROMANAS DE LO DUDOSO DE LA
PARACENTESIS COMO TRATAMIENTO
DEFINITIVO DE LA ASCITIS
TEORIAS SOBRE SU
PATOGENESIS
CLASICA SOBRE
ASCITIS CARGA
DISBALANCE
LINFATICO
TEORIA CLASICA
EN PRESION ONCOTICA
PRODUCCION LINFATICA
HIPERTENSION
PORTAL
ASCITIS
HIPOALBUMINEMIA
RETENCION DE DEL VOLUMEN
SODIO Y AGUA PLASMATICO
TEORIA DE SOBRECARGA
RETENCION
RENAL DE
SODIO Y AGUA
AUMENTO DE
VOLUMEN
HIPERTENSION EXTRACELULAR
PORTAL ASI EL
INTRAPERITONEAL
PRESION
ONCOTICA
TEORIA DEL DISBALANCE LINFATICO
AUMENTO EN PRODUCCION
LINFATICASOBREPASA
CAPACIDAD DE REABSORCION
DEL PERITONEO
ASCITIS
ACTIVACION DEL SISTEMA
RENAL Y ENDOCRINO
ETIOLOGIA
CIRROSIS HEPATICA
TUBERCULOSIS
NEOPLASIAS PERITONEALES
PERITONITIS
SINDROME DE BUDD CHIARI
TROMBOSIS DE VENA PORTA
ETIOLOGIA
COMPLICACION DE ANASTOMOSIS
PORTOSISTEMICAS
ASCITIS PANCREATICA
COLAGENOPATIA (LES)
TRAUMA QX A CISTERNA QUILOSA
NEFROSIS
PERICARDITIS CONSTRICTIVA
SINTOMAS
A veces inespecíficos y sin relación con la
entidad de fondo
•ANOREXIA
•DISNEA, DISCONFORT ABDOMINAL
•DISTENSION ABDOMINAL PROGRESIVA
•HERNIAS ABDOMINALES E INGUINALES
SIGNOS
CON MENOS DE 1 LITRO DIFICIL DE DETECTAR
CON MAS DE 1 LITRO
MATIDEZ EN FLANCOS
MATIDEZ DESPLAZABLE
SIGNO DE LA OLEADA
SIGNO DEL TEMPANO
EDEMA ESCROTAL
HERNIAS
DERRAME PLEURAL
TERMINOLOGIA
Ascitis no complicada: Si la ascitis no esta infectada o no
se asocia a sindrome hepatorrenal
Clasificación
Grado 1 (leve): ascitis detectada solo por ecografia
Grado 2 (moderada). Ascitis que causa distension
moderada y simetrica del abdomen
Grado 3 (severa). Ascitis que causa distensión marcada
del abdomen.
Ascitis refractaria
Ascitis que no cede o que recurre tempranamente luego de paracentesis
terapéutica y no se puede prevenir con fármacos e incluye 2 subgrupos:
Ascitis resistente a diuréticos: es refractaria a la restricción de
sodio en la dieta y al tratamiento intensivo con diuréticos
(espironolactona 400 mg/día y furosemida 160 mg/día por la
menos 1 semana y restricción de sal de la dieta a menos de 90
mmol/día (5.2 g de sal)/día).
Ascitis intratable con diuréticos: La ascitis que es refractaria al
tratamiento debido al desarrollo de complicaciones asociados al
uso de diureticos
DIAGNOSTICO
la historia clínica
examen físico
examenes auxiliares
Hemograma fosfatasa alcalina
VSG proteinas totales y fraccionadas
electrolitos amilasa
Urea y creatinina examen de orina
Transaminasas Rx de abdomen
bilirrubinas Eco
PARACENTESIS
Realice paracentesis diagnostica en:
Toda ascitis nueva
Cambio en un ascítico crónico
Ante fiebre inexplicable
Ante encefalopatía hepática
Si se sospecha masa quística pida ECO, igual si el
diagnóstico es dudoso
Debe hacerse pruebas que evaluen hemostasis, el
TP no mayor de 4 a 5 segundos del VN si esta
elevada puede usarse Vit K o plasma fresco
OTROS EXAMENES
Alfa-fetoproteina: hepatocarcionoma
Antigeno carcinoembrionario neoplasia (gastrointestinal)
Pruebas tiroideas: mixedema (T3,T4 y TSH)
Ecografia abdominal: Capta 200 ml
ANA y celulas LE: colagenopatia
Biopsia hepatica
Ecocardiografia: origen cardiaco
Initials
La paracentesis no esta contraindicado en pacientes con anormalidad de la
coagulacion
La mayoria de ascitis por cirrosis se acompaña de tiempo de protrombina
prolongado y algun grado de trombocitopenia
No hay datos que sustenten el uso de plasma fresco antes de paracentesis, pero si la
trombocitopenia es severa (<40, 000) se podria usar plaquetas para reducir riesgo
de sangrado
Sitios preferidos de paracentesis
EXAMEN DE LIQUIDO ASCITICO
Cuenta celular total y diferencial
Deshidrogenasa lactica (DHL)
proteinas
Glucosa
Amilasa: ascitis pancreatica > 1000 UI %
Gram, cultivo y BK
ADA
Citologia y Block cell
Colesterol y trigliceridos: ascitis quilosa
TRASUDADO EXUDADO
•DHL ascitico / DHL serico < 0.6 •DHL > 400 unidades sigma
•DHL < que 400 unidades sigma •DHL ascítico / DHL serico > 0.6
•Proteina en ascitis / Proteina serica < 0.5 •Proteína en ascitis / Proteína serica > 0.5
Con 2 o mas criterios piense en: Con 2 o más criterios pensar en:
ICC Neoplasia
cirrosis Tuberculosis
obstruccion de vena cava inferior Ascitis pancreática
Bud-chiari Infección
vasculitis Mixedema
hipoalbuminemia
EXAMEN DE LIQUIDO ASCITICO
Apariencia macroscopica:
•Color pajizo: enfermedad hepatica
•Hematico o quiloso: neoplasia o trauma
•Bilioso pensar en neoplasia, trauma,
congenitas con fistula bilio peritoneales
•Turbio pensar en infeccion
Proteínas en liquido ascitico
La división entre exudado y trasudado lleva a equivocaciones
por que hay superposicion, así cirróticos y ascitis cardiaca con
exudado y tuberculosis con trasudado.
Por ello se ha encontrado que es más útil usar el gradiente de
albúmina en suero y en líquido ascítico con una utilidad de hasta
97% para clasificar la ascitis. Se calcula usando la siguiente
formula
GASA = Albúmina sérica / Albúmina en líquido ascítico
Gradiente de albumina serica y en liquido ascitico (AS
>= 11 gr/L < 11 gr/L
Cirrosis Neoplasia
Insuficiencia cardiaca Pancreatitis
Sindrome nefrotico Tuberculosis
Guidelines on the management of ascites in cirrhosis on 25 September 2006 [Link]
Examen de liquido ascitico
En casi 15% de cirróticos admitidos al hospital hay
peritonitis bacteriana espontánea
Más de 250 neutrófilos/mm3, en ausencia de
perforación de víscera hueca o inflamación de
órganos intraabdominales, es diagnostica de
peritonitis bacteriana espontánea
Puede encontrarse hematíes usualmente 1000
hematíes/mm3, un liquido sanguinolento (50,000
hematíes/mm3) se da en un casi un 2% de cirróticos y
de ellos en30% hay hepatocarcinoma.
Guidelines on the management of ascites in cirrhosis on 25 September 2006 [Link]
Examen de liquido ascitico
La tinción Gram es raramente útil por tanto no
justifica su indicación rutinaria
El frotis para busqueda de micobacteria tiene pobre
rendimiento pero su cultivo tiene sensibilidad de 50%
La inoculacion directa de liquido ascitico en medio de
cultivo identifica casi 72–90% de casos, su traslado
en recipiente esteril antes de cultivar identifica solo
un 40% de casos.
Si se sospecha afeccionpancreatica debe pedirse
amilasa n liquido ascitico
Guidelines on the management of ascites in cirrhosis on 25 September 2006 [Link]
TRATAMIENTO
La natremia baja indica la retención de
líquidos por encima del sodio retenido.
Los pacientes cirróticos tratados con
reposo en cama y restricción de agua
y sodio suelen desarrollar una diuresis
espontánea que coincide con la mejoría
de su función hepática.
TRATAMIENTO
Reposo en cama
La bipedestacion se asocia a activación del
sistema renina-anglotensina-aldosterona
y la consiguiente retención de sal.
Por lo tanto se recomienda el reposo en cama .
Sin embargo últimamente se esta cuestionando
esta medida pues no hay estudios clínicos que la
respalden además por que puede llevar a atrofia
muscular y otras complicaciones*
Nivel de evidencia 5 recomendación D Guidelines on the management of ascites in cirrhosis on 25 September 2006 [Link]
TRATAMIENTO
El cirrótico es incapaz de excretar el sodio en
forma efectiva, y retiene la mayor parte del
sodio contenido en la dieta.
El tratamiento principal: Restricción del sodio.
Restringir sodio (sal) a 90 mmol sal/día o
5.2 grs sal/día, no menos por riesgo de
hiponatremia y por que es difícil de conseguir.
Restriccion de líquidos a 20cc/Kg/día, sin
emabargo esto no esta totalmente claro
Manejo de hiponatremia
Si sodio serico 126–135 mmol/l, con creatinina serica normal, no
restringir agua, continuar con diurético y vigilar electrolitos.
Si sodio serico 121–125 mmol/l, con creatinina serica normal, continuar
diuréticos pero otros opinan que debe suspenderse y ser mas cauto.
Si sodio serico 121–125 mmol/l, con creatinina serica elevada (>150
mmol/l or > 120 mmol/l y elevándose ), suspender diuréticos y dar
expansores plasmáticos.
Si sodio serico 120 mmol/l, suspender diuréticos. El manejo de
pacientes con hiponatremia es difícil y controversial. Los autores
piensan que la mayoría de pacientes deben recibir expansores
plasmáticos con coloides (haemaccel, gelofusine, or voluven) o salino.
Sin embargo debe evitarse incrementos de sodio > 12 mmol/l en 24
horas.
Nivel de evidencia 5 recomendación D Guidelines on the management of ascites in cirrhosis on 25 September 2006 [Link]
TRATAMIENTO
El uso de diuréticos
Pedir electrolitos, urea y creatinina
iniciar con Espironolactona 100 mg / día,
La espironolactona inhibe la acción de
aldosterona aumentando la excreción
de sodio y reduciendo la pérdida de
potasio su efecto se da en 3 a 4 días
TRATAMIENTO
Si no consigue resultados:
Duplique la dosis de espironolactona cada 3
a 6 dias hasta 400 mg/día, no más por que no
conseguira mejorar el efecto
.
La ginecomastia puede complicar la
administración prolongada de espironolactona
otro limitante es el factor costo
TRATAMIENTO
Si aun así no consigue resultados
Asocie espironolactona con furosemida en dosis de 40
mg /día y se puede aumentar hasta 160 mg/ día , en
algunos centros usan esta asociación desde el inicio del
tratamiento
También puede asociarse con hidroclorotiazida, 50 a
100 mg/día, en ambos casos prevenir hipokalemia
Cuando hay edemas es menor el peligro de
descompensación de función renal
Las paracentesis masivas de 4 a 6 litros,
Indicacion de primera linea en ascitis
severas, debe realizarse infusión
intravenosa de expansores plasmáticos.
Menos de 5 litros expansor sintetico, mas
de 5 litros albumina 8gr/litro extraido
•Albúmina 4 a 8 gr por litro evacuado
•Plasma 1 unidad por litro evacuado
•Haemaccel.
Paracentesis masivas
Expansores del
Dosis Notas
plasma
100 cc por litro De uso habitual
Haemaccel ®
extraído si < de 5 litros
100 cc por litro Alternativa a
Dextran 40 ®
extraído Haemaccel
100 cc por litro Alternativa a
Dextran 70 ®
extraído Haemaccel
Producto caro,
Albúmina humana 4 a 8 grs por litro recomendable si
extraído se extraen más de
5 litros
PRONOSTICO Y RESULTADOS
DEL TRATAMIENTO MEDICO
El pronóstico de los pacientes con afecciones hepáticas
que presentan ascitis es malo; con supervivencia media
de 2 años cercana al 40%.
El pronóstico depende, del estado funcional del hígado.
La respuesta a los diuréticos , determina el control de la
ascitis pero no necesariamente su eliminación
Si ascitis es refractaria al tratamiento 50% de
mortalidad a los 6 meses
.
Se acabo
gracias