MALNUTRICIÓN

REVISAR EN OTRA BIBLIOGRAFÍA

FALTA
LISTO
CAMBIAR - NUEVOS LINEAMIENTOS

OBESIDAD
A pag_127_139_obesidad_infantil.pdf
43_obesidad_cce54ee6ce.pdf
Obesity in Pediatric Patients - StatPearls - NCBI Bookshelf

La obesidad se define como un exceso de grasa corporal acompañado de manifestaciones metabólicas, físicas y psíquicas.
Es la enfermedad crónica no transmisible más frecuente en la infancia y adolescencia, y es uno de los problemas más
importantes en Salud Pública a nivel mundial en todas las edades, siendo considerada en este momento “la epidemia del
siglo XXI”.

Se suele valorar utilizando indicadores indirectos de la grasa corporal a partir de medidas antropométricas sencillas. El
que se utiliza con mayor frecuencia es el índice de masa corporal (IMC), resultado de dividir el peso en kilogramos por la
talla en metros al cuadrado (kg/m2).

Durante la infancia, los niveles de grasa corporal varían, comenzando por una elevada adiposidad durante la lactancia.
Los niveles de grasa corporal disminuyen durante aproximadamente 5,5 años hasta el periodo llamado rebote adipositario,
cuando la grasa corporal se encuentra típicamente a un nivel mínimo. Entonces, la adiposidad aumenta hasta la primera
parte de la edad adulta. Por tanto, la obesidad y el sobrepeso se definen utilizando los percentiles del IMC para los niños
≥2 años y los percentiles peso/longitud para lactantes <2 años.
-​ El criterio de obesidad es un IMC ≥ al percentil 95
-​ El criterio de sobrepeso es un IMC entre el percentil 85 y el 95

ETIOLOGÍA
La obesidad es una condición multifactorial, resultado de una compleja interacción entre factores genéticos, biológicos,
ambientales, socioeconómicos y culturales. La genética y la biología están predeterminadas, mientras que otros factores
contribuyentes pueden ser modificables. Entre los factores modificables se incluyen los comportamientos familiares
relacionados con la alimentación, el sueño y el ejercicio, el acceso a alimentos saludables en las escuelas y comunidades,
la disponibilidad de lugares seguros para la actividad física y las experiencias adversas en la infancia.

El aumento de peso se produce cuando la ingesta energética excede crónicamente el gasto energético, medido en calorías,
lo que eventualmente conduce a la obesidad, es decir, que es el resultado de un desequilibrio de la ingesta calórica y el
gasto de energía. Incluso el exceso calórico progresivo pero mantenido causa un exceso de adiposidad.

★​ Cambios ambientales: Los cambios en las preferencias alimentarias en las últimas décadas se han visto
influenciados por la publicidad y la mayor disponibilidad de alimentos procesados ​y ricos en calorías, como la
comida rápida y las bebidas azucaradas. El consumo generalizado de alimentos hiperpalatables y de alto
contenido energético, combinado con porciones más grandes y el consumo frecuente de refrigerios, se ha
asociado fuertemente con la creciente prevalencia de la obesidad en los países industrializados. El sueño también
presenta un papel en el riesgo de obesidad. En las 4 últimas décadas, los niños y los adultos han reducido el
tiempo que pasan durmiendo. Los motivos de estos cambios pueden estar asociados al aumento de tiempo en el
 trabajo y viendo la televisión, además de un ritmo de vida generalmente más rápido. La pérdida parcial de sueño
de forma crónica puede aumentar el riesgo de ganancia de peso y obesidad, con un impacto posiblemente mayor
en niños que en adultos.
★​ Alteraciones en la microbiota intestinal: pueden contribuir a un aumento de peso no saludable, ya que la
disbiosis aumenta la producción de ácidos grasos de cadena corta asociados con un mayor riesgo de obesidad,
diabetes tipo 2 (DT2) y síndrome metabólico.
★​ Genética: Los determinantes genéticos tienen también importancia en la susceptibilidad individual a la obesidad
-​ El gen FTO en 16q12, se asocia a adiposidad en la infancia, probablemente explicada por un aumento de
la ingesta de energía.
-​ También se han identificado formas monogénicas de obesidad, como el déficit de receptor de
melanocortina-4 (MC4R), asociado a obesidad de inicio precoz y a una conducta de búsqueda de
alimento. Son una causa común de obesidad monogénica, pero una causa poco frecuente de obesidad en
general.
-​ Enfermedades genéticas asociadas a la obesidad: síndrome de Prader-Willi, que se debe a la ausencia
de genes con impronta paterna en la región 15q11.2–q13. El síndrome de Prader-Willi se caracteriza por
un apetito insaciable y una búsqueda constante de comida

FISIOPATOLOGÍA
La obesidad infantil surge de una alteración en los mecanismos de homeostasis energética, donde el balance entre ingesta
y gasto calórico se rompe. El sistema nervioso central, especialmente el hipotálamo, recibe señales hormonales y
neuronales que regulan el apetito y la saciedad. En condiciones normales, estas señales mantienen un equilibrio dinámico
entre el consumo de alimentos y las reservas energéticas. Sin embargo, en la obesidad, este sistema de retroalimentación
se ve alterado.

Las hormonas gastrointestinales juegan un papel clave en el control a corto plazo del apetito. La grelina, secretada
principalmente en el estómago, estimula el hambre y la ingesta de alimentos. En contraste, hormonas como el péptido
similar al glucagón tipo 1 (GLP-1), el péptido YY (PYY) y la colecistoquinina (CCK) inducen saciedad y reducen la
ingesta. En niños con obesidad, se ha observado una disminución de los niveles de PYY en ayunas, lo que contribuye a
una menor sensación de saciedad y mayor tendencia a comer en exceso.

El tejido adiposo no es solo un depósito de grasa, sino un órgano endocrino que secreta hormonas como la leptina y la
adiponectina. La leptina, producida en proporción a la masa grasa, debería inhibir el apetito y aumentar el gasto
energético. Sin embargo, en la obesidad infantil existe resistencia a la leptina: los niveles son altos, pero el cerebro no
responde adecuadamente, perpetuando la ingesta excesiva. La adiponectina, por otro lado, disminuye en la obesidad,
reduciendo la sensibilidad a la insulina y favoreciendo complicaciones metabólicas como la diabetes tipo 2 y la
enfermedad cardiovascular.

El control neuroendocrino también involucra neuropéptidos hipotalámicos. El neuropéptido Y (NPY), la orexina y el

péptido relacionado con el agouti estimulan el apetito, mientras que las melanocortinas y la hormona estimuladora de
α-melanocitos promueven la saciedad. En la obesidad infantil, el predominio de señales orexigénicas sobre las
anorexigénicas contribuye al aumento sostenido de la ingesta calórica.

Factores externos como el sueño insuficiente también alteran este equilibrio. La falta de sueño disminuye los niveles de
leptina y aumenta los de grelina, potenciando el hambre y la preferencia por alimentos hipercalóricos. Este mecanismo
explica en parte la asociación entre malos hábitos de sueño y mayor riesgo de obesidad en la infancia.

Finalmente, la obesidad infantil se acompaña de un estado inflamatorio crónico de bajo grado, generado por citocinas
proinflamatorias secretadas por el tejido adiposo. Este ambiente inflamatorio contribuye a la resistencia a la insulina,
disfunción endotelial y riesgo cardiovascular precoz, consolidando la obesidad como una enfermedad sistémica más allá
del exceso de peso.

_________________________________________________________________________________________________

El apetito y la saciedad se controlan mediante mecanismos de retroalimentación neuroendocrina.

 ★​ Las hormonas gastrointestinales, como la grelina: estimulan el apetito
★​ Péptido similar al glucagón 1 (GLP-1), el péptido YY (PYY), la colecistoquinina y la retroalimentación neuronal
vagal: inhiben el apetito y promueven la saciedad.

El tejido adiposo proporciona una retroalimentación sobre los niveles de depósito de energía al cerebro mediante la
liberación hormonal de adiponectina y leptina. Estas hormonas actúan sobre el núcleo arciforme en el hipotálamo y sobre
el núcleo del tracto solitario en el tronco del encéfalo y, a su vez, activan diferentes redes neuronales
★​ Adiponectina: es secretado por los adipocitos, sus niveles disminuyen en la obesidad y aumentan durante el
ayuno. Sus niveles bajos se asocian a una menor sensibilidad a la insulina y a resultados CV adversos
★​ Leptina: está directamente implicada en la saciedad, sus niveles bajos estimulan la ingesta de alimentos y los
niveles altos inhiben el apetito. (Sin embargo, el sistema de retroalimentación negativa de la leptina al apetito
podría estar más adaptado a la prevención del hambre que a la ingesta excesiva)

Numerosos neuropéptidos cerebrales, como el péptido YY (PYY), el péptido relacionado con el agouti y la orexina,
parecen estimular el apetito, mientras que las melanocortinas y la hormona estimuladora de α-melanocortina están
implicadas en la saciedad

El control neuroendocrino del apetito y el peso implica un sistema de retroalimentación negativo, equilibrado entre el
control del apetito a corto plazo y el control de la adiposidad a largo plazo (incluida la leptina).
★​ El PYY reduce la ingesta de comida mediante la vía vago-tronco del encéfalo-hipotálamo
★​ Los cambios en el PYY a lo largo del desarrollo son evidentes, ya que los lactantes tienen niveles más elevados
que los niños escolares y los adultos
★​ Los niños obesos tienen niveles más bajos de PYY en ayunas en comparación con los adultos

Se ha demostrado que la falta de sueño disminuye los niveles de leptina, hormona que indica saciedad, y aumenta los de
grelina, hormona que estimula el hambre. La grelina, la "hormona del hambre", activa el PYY y el péptido relacionado
con el agutí, que estimulan el apetito.

DIAGNÓSTICO/EVALUACIÓN.
La evaluación de los pacientes con obesidad comienza con un historial médico completo y un examen físico cuidadoso
para identificar la etiología y cualquier afección comórbida.

El médico debe preguntar primero si la familia o el paciente tienen inquietudes sobre el crecimiento o el peso del niño. La
toma de antecedentes debe comenzar con la revisión de los factores prenatales, como el aumento de peso materno durante
el embarazo o la diabetes gestacional, que pueden aumentar la probabilidad de obesidad. Los antecedentes perinatales
deben incluir preguntas sobre el retraso del crecimiento intrauterino seguido de un crecimiento de recuperación rápido o si
el niño era grande para la edad gestacional al nacer. También se debe indagar sobre los antecedentes familiares de
obesidad y comorbilidades relacionadas a esta (presencia de diabetes, hipertensión o enfermedad cardiovascular).

Además, se deben revisar los patrones de alimentación familiar, la composición de las comidas, los hábitos de consumo
(registro de dieta de 24 horas, si consume frutas, verduras, alimentos ricos en carbohidratos, refrigerios, bebidas, etc), el
tiempo frente a la pantalla (puede ser una causa del aumento excesivo de peso), si realiza actividad física (cual y tiempo
de duración), esto para evaluar el gasto energético y patrón de sueño.

La anamnesis puede proporcionar pistas vitales sobre causas secundarias menos comunes de obesidad, como
por ejemplo:
★​ Traumatismo craneoencefálico significativo previo al inicio de un aumento repentino de peso: puede
sugerir una causa hipotalámica.
★​ Propensión a la formación de hematomas, la debilidad muscular, la fatiga y la obesidad central: pueden
indicar síndrome de Cushing,
★​ Intolerancia al frío, la piel seca y la hinchazón de la parte anterior del cuello: sugieren hipotiroidismo.
★​ Ojos almendrados, hipogonadismo, manos y pies pequeños: síndrome de Prader-Willi
 ★​ Cara redonda, obesidad central, exceso de tejido graso en la parte superior de la espalda (especialmente
hombros): síndrome de Cushing
★​ Asociado a fármacos como:

Signos y síntomas detectados en la HC que sugiere la presencia de comorbilidades:

★​ Acantosis nigricans, poliuria, polidipsia: sugiere diabetes o resistencia a la insulina
★​ Problemas de conducta o psicológicos: ansiedad y depresión, empeoramiento del rendimiento escolar y
experiencias de acoso escolar.
★​ Dificultad para respirar, ronquidos y somnolencia o fatiga diurna: Asma y apnea obstructiva del sueño
(AOS).
★​ Menstruaciones irregulares, hirsutismo y acné: SOP
★​ Dolor abdominal, vómitos e ictericia: Enfermedad de la vesícula biliar y enfermedad hepática
esteatótica asociada a disfunción metabólica (MASLD)
★​ Cojera con rotación interna disminuida de la cadera y dolor asociado en la cadera o rodilla: Enfermedad
de Blount y deslizamiento de la epífisis capital femoral (SCFE)
★​ Dolor de cabeza y cambios en la visión: pseudotumor cerebral (traumatismo craneoencefálico
significativo previo al inicio de un aumento repentino de peso, puede sugerir causa hipotalámica)
En el examen físico:
Se debe realizar el análisis de la gráfica de crecimiento para valorar las trayectorias del peso, la talla y el IMC; Una
medición de peso, talla y perímetro craneal en menores de 3 años, y determinación de índices peso-talla (menores de 5
años) e índice de masa corporal (IMC) en mayores de 5 años es fundamental. Estas medidas serán comparadas con
estudios de crecimiento adecuados para obtener percentil y desviación estándar (z-score) y se recomienda utilizar los
patrones de crecimiento infantil de la OMS 2006-2007.

En el caso de los niños <5 años:

En el caso de niños >5 años:
Otros parámetros útiles para el diagnóstico:
En la obesidad infantil es fundamental conocer la distribución de la grasa corporal habiéndose descrito cuatro tipos
distintos de distribución: generalizado, androide o central, visceral y ginoide o glúteo-femoral. Especialmente en la
adolescencia, los varones preferentemente van a acumular grasa a nivel abdominal y las mujeres a nivel glúteo y
subcutáneo.
★​ Perímetro abdominal: dada la importancia de la grasa abdominal-visceral, la medida más específica y sensible
es la circunferencia de la cintura (punto medio borde inferior de costillas y cresta ilíaca) ya que se relaciona con
IMC, grasa total e índice cintura-cadera. Esta medida de manera aislada es un buen parámetro para predecir
riesgo cardiometabólico
★​ Índice cintura/talla (ICT): está relacionado con la identificación de obesidad central y futuro riesgo
cardiometabólico. Su valor máximo aceptado es de 0,5, es decir que la cintura debería medir como máximo la
mitad de la talla. En pacientes pediátricos obesos un valor mayor de 0,5 incrementa en 12,11 veces el riesgo de
presentar síndrome metabólico en comparación con los niños con un IMC normal.
★​ Índice de masa triponderal (IMT): (peso (kg)/talla (m)3 , estima el porcentaje de grasa corporal en niños y
adolescentes de 8 a 18 años. Recientemente se han publicado valores de referencia. Esta medida puede resultar de
utilidad especialmente durante la etapa prepuberal y la adolescencia.

La presión arterial debe medirse con un manguito del tamaño adecuado para garantizar su precisión. Posteriormente, se
realizará un examen de pies a cabeza para identificar posibles causas y complicaciones de la obesidad. Las pruebas
complementarias deben orientarse según la necesidad de identificar enfermedades coexistentes:
★​ Perfil lipídico: colesterol total, HDL, LDL y triglicéridos
★​ Glucosa en ayunas: si está elevada, se debe solicitar HbA1c o una glucemia plasmática 2 horas después de una
POTG
★​ Perfil hepático: AST, ALT, ácido úrico
★​ Niveles de vitamina D y Hierro.
★​ Ante la sospecha de SOP: niveles de LH, FSH, testosterona.
★​ Ante la sospecha de síndrome de Cushing: niveles séricos de cortisol
★​ Ante la sospecha de hipotiroidismo: solicitar función tiroidea (T3, T4, TSH)

Otras pruebas e imagenología: solo cuando esté indicado

★​ Rx de cadera y rodilla: buscar signos de SCFE y enfermedad de Blount
★​ Ecografía de abdomen y pelvis: buscar características compatibles con SOP
★​ TAC o RM: evaluar tumores hipotalámicos
★​ Polisomnografía: para confirmar o descartar AOS
★​ Pruebas de función pulmonar: diagnosticar asma
TRATAMIENTO/MANEJO
El cambio de comportamiento es fundamental para el manejo de la obesidad pediátrica. Las intervenciones
familiares deben centrarse en reducir el IMC limitando el consumo de bebidas azucaradas y comida rápida,
aumentando el consumo de frutas y verduras, y promoviendo la actividad física. Los profesionales sanitarios
deben ofrecer recomendaciones claras sobre la elección de alimentos saludables y el tamaño de las porciones, a
la vez que fomentan la actividad física diaria. Se debe animar a las familias a planificar comidas que tengan en
cuenta las preferencias de los niños, garantizando al mismo tiempo una dieta equilibrada y rica en nutrientes.
-​ Se recomienda dieta equilibrada: 25-30% de grasa, 50-55% de hidratos de carbono y 15-20% proteínas,
repartidas en 5-6 comidas

Las Pautas de Actividad Física para Estadounidenses recomiendan que los niños de 6 a 17 años realicen al
menos 60 minutos diarios de actividad física moderada a vigorosa. Los niños de 3 a 5 años deben realizar
actividad física durante todo el día para favorecer su crecimiento y desarrollo.
★​ Se ha demostrado que tanto los ejercicios aeróbicos como los de resistencia mejoran el perfil metabólico
infantil y reducen el riesgo de eventos cardiovasculares.
★​ Aumentar la actividad física puede implicar rutinas como caminar a la escuela, practicar deportes,
participar en juegos al aire libre no estructurados y hacer ejercicio con la familia durante el tiempo libre.

La Academia Americana de Pediatría recomienda limitar el tiempo de pantalla a menos de una hora diaria para
niños de 2 a 5 años y a dos horas diarias para niños mayores. Para los niños menores de dos años, no se
recomienda pasar tiempo de pantalla, excepto para videollamadas con amigos y familiares. Un mayor tiempo de
pantalla se asocia con menores niveles de actividad física.
La obesidad y otros problemas de salud se han relacionado también con las horas y hábitos del sueño, por este motivo la
Academia Americana de Pediatría publicó en 2016 unos horarios recomendados de sueño específicos para cada grupo de
edad:

Para tener una adecuada higiene del sueño se deben incorporar unas recomendaciones básicas desde las consultas de
pediatría, como son:
★​ Horarios preestablecidos de acostarse y levantarse.
★​ Evitar el uso de pantallas 1 hora antes de irse a dormir.
★​ No tener pantallas dentro de la habitación.
★​ Evitar el ejercicio físico intenso a última hora de la tarde

Entre las opciones farmacológicas, actualmente solo está aprobado en el caso de las complicaciones asociadas a la
obesidad. En población pediátrica se han utilizado metformina, orlistat, sibutramina y glitazona.
★​ Orlistat: inhibe la lipasa gastrointestinal, reduciendo la absorción de grasa en los adolescentes aproximadamente
un 30%. Puede reducir el IMC entre 0,7 y 1,7 kg/m2 , sin embargo, se asocia a múltiples efectos adversos
gastrointestinales, entre ellos la esteatorrea, y la deficiencia en vitaminas liposolubles: A, D, E, K.
★​ Metformina: no está aprobada para el tratamiento de la obesidad, pero puede ser útil en adolescentes mujeres con
síndrome de ovario poliquístico o en el tratamiento de la DM2 en niños >10 años. Reduce la producción hepática
de glucosa, incrementa la sensibilidad periférica a la insulina y puede reducir el apetito.
-​ La dosis inicial es de 500 mg por vía oral, una o dos veces al día, y puede ajustarse hasta un
máximo de 2500 mg al día.
★​ Liraglutide: recientemente la EMA aprobó su uso, es un análogo agonista del receptor del péptido 1 similar al
glucagón. Indicado en adolescentes mayores de 12 años con IMC>30 y peso corporal mayor de 60 kg.
-​ Es un agonista del receptor GLP-1 ayudan a reducir el hambre al ralentizar el vaciamiento
gástrico e influir en las dianas del sistema nervioso central.
Consultas: La obesidad pediátrica es un problema complejo que a menudo requiere un enfoque de equipo
interprofesional. El médico de atención primaria suele realizar el diagnóstico inicial, pero el tratamiento
posterior implica la consulta con especialistas de forma escalonada.

La Etapa 1, "Prevención Plus", incluye recomendaciones de médicos de atención primaria: El asesoramiento

nutricional debe incluir aumentar el consumo de frutas y verduras, reducir el consumo de bebidas azucaradas y
comida rápida, y mantener una alimentación regular y equilibrada. Los médicos también deben evaluar el
tiempo frente a pantallas, el sueño y los hábitos de actividad física.
-​ El seguimiento regular, generalmente entre 3 y 6 meses, es esencial para supervisar el progreso y
realizar los ajustes necesarios.

Si no se observa una mejoría en un plazo de 3 a 6 meses o se presenta un IMC dentro del rango de obesidad, se
debe considerar la Etapa 2, un programa de control de peso estructurado, que implica la derivación a un dietista
o nutricionista titulado.

En la Etapa 3, participa un equipo interprofesional integral, que incluye dietistas, consejeros conductuales,
especialistas en ejercicio y trabajadores sociales, quienes coordinan la atención con el médico de atención
primaria. Esta etapa se centra en terapia conductual intensiva y visitas de seguimiento frecuentes para asegurar
el progreso.

La etapa 4 implica la derivación a un centro de atención terciaria con un programa pediátrico de control de
peso. Se pueden considerar intervenciones farmacológicas y quirúrgicas en estos centros si es necesario.
★​ La cirugía para bajar de peso puede ser una opción segura y eficaz para pacientes pediátricos con
obesidad severa. Los candidatos suelen tener un IMC de al menos 35 kg/m² o el 120 % del percentil 95
para la edad y el sexo, el que sea menor. La Asociación Americana de Cirugía Pediátrica recomienda el
tratamiento quirúrgico para adolescentes con una madurez esquelética casi completa y riesgo de
complicaciones médicas relacionadas con la obesidad tras el fracaso de las intervenciones conductuales
intensivas en un programa interprofesional de control de peso de al menos 6 meses de duración.
★​ La evaluación para la cirugía bariátrica debe considerar la edad cronológica, la madurez emocional y la
capacidad del paciente para adaptarse a los cambios necesarios en su estilo de vida

DESNUTRICIÓN
BASE CONCEPTUAL

Desnutrición
La desnutrición como enfermedad de origen social, es el resultado de la inseguridad alimentaria y nutricional en el hogar.
Afecta con mayor severidad a <5 años y se caracteriza por el deterioro de la composición corporal y la alteración
sistémica de las funciones orgánicas y psicosociales. Dichas alteraciones dependen de la edad de inicio del déficit y de la
calidad de la dieta consumida, la cual puede ser insuficiente en energía y nutrientes, o aportar mayor cantidad de energía,
pero insuficiente cantidad de proteínas y demás nutrientes.

El tipo y la severidad de la desnutrición en <5 años se clasifica con los indicadores antropométricos; P/T, T/E, y se
interpreta según el Z-score de la OMS (cuyos estándares fueron adoptados por Colombia según la resolucion 2465 de
2016).

Formas de desnutrición
La OMS contempla tres formas de presentación de desnutrición:
 1.​ Desnutrición aguda: Se define cuando el puntaje Z del indicador P/T, se encuentra < -2 DE. Está asociada a
pérdida de peso reciente o a incapacidad para ganarlo, dada en la mayoría de los casos por bajo consumo de
alimentos y/o presencia de enfermedades infecciosas.
2.​ Riesgo de desnutrición aguda: clasificación antropométrica entre las líneas de puntuación Z ≥ -2 y < -1 DE del
indicador P/T
3.​ Retraso en talla: Se define cuando el puntaje Z del indicador T/E, se encuentra por < -2 DE. Está asociado con
baja ingesta prolongada de todos los nutrientes. Se presenta con mayor frecuencia en comunidades con
inseguridad alimentaria y bajo acceso a servicios de salud, agua y saneamiento básico. El retraso en talla es más
severo si se inicia a edades más tempranas, se asocia con bajo peso materno, peso y talla bajos al nacer, prácticas
inadecuadas en la lactancia materna y alimentación complementaria, presencia de enfermedades infecciosas
concurrentes, entre otros. Si se presenta de forma concomitante con la presencia de desnutrición aguda, hace más
deletérea a esta última y su manejo requiere mayor cuidado.
4.​ Deficiencias de micronutrientes: Se presentan cuando no se tiene acceso o hábito de consumo de alimentos,
fuente de micronutrientes como frutas, verduras, carnes y alimentos fortificados. Las deficiencias de
micronutrientes para uno o varios nutrientes sin déficit proteico/calórico, aumentan el riesgo de enfermedades
infecciosas como diarrea, neumonía y las propias de zonas endémicas como malaria o tuberculosis, y se presenta
en zonas puntuales por áreas geográficas, por inadecuadas prácticas de alimentación o por carencias de orden
cultural y económico: pero lo frecuente es encontrarlas en conjunto con la desnutrición por déficit de proteínas,
lípidos e hidratos de carbono, situación que hace que la desnutrición aguda moderada o severa sea una
enfermedad grave y deletérea.
5.​ Recuperación nutricional: Condición en que los niños y niñas presentan ganancia gradual de peso hasta lograr
un valor de puntaje Z para el indicador peso/talla-longitud mayor o igual a -1 DE, resolución de enfermedades
asociadas y mejor interacción con el cuidador.
6.​ Niños sin ganancia de peso efectiva con lactancia materna: Niños y niñas que laclan, en quienes se ha
realizado efectivamente la TTS con consejería en lactancia materna y que no han ganado peso esperado

Estas tres formas de desnutrición se pueden presentar simultáneamente, y es así como, de acuerdo con la evidencia global
disponible, hoy se sabe que la desnutrición aguda y el retraso en talla se presentan con frecuencia en la misma población,
aumentando su riesgo de mortalidad.

La desnutrición aguda se clasifica en:

1.​ Desnutrición aguda moderada: Cuando el puntaje Z del indicador P/T, es <- 2 DE y ⥸ -3 DE. Puede
acompañarse de algún grado de emaciación o delgadez. Este tipo de desnutrición debe detectarse y tratarse con
oportunidad, dado que en poco tiempo se puede pasar a desnutrición aguda severa y/o complicarse con
enfermedades infecciosas.
2.​ Desnutrición aguda severa: Cuando el puntaje Z del indicador P/T- es < -3DE o cuando se presenta edema
bilateral de origen nutricional, que puede llegar a anasarca. Los siguientes términos se utilizan para describir los
fenotipos que se pueden dar en desnutrición aguda severa:
a.​ Kwashiorkor: Se caracteriza por disminución de los niveles de albúmina, < 2.5 g/dl, que lo lleva a
pérdida de la presión oncótica y edema bilateral progresivamente ascendente. que inicia en pies y manos,
acompañado de signos clínicos de deficiencias nutricionales específicas, que se reflejan en lesiones en la
piel, cambios en el color del cabello, alopecia difusa, atrofia de las papilas gustativas y queilosis, entre
otros.
b.​ Marasmo: Se caracteriza por delgadez extrema, dada por el agotamiento de las reservas muscular y grasa
y pérdida de tejido celular subcutáneo; piel seca, opaca y quebradiza. Este cuadro clínico se asocia con
ingesta deficitaria y continuada de proteínas, calorías no proteicas y micronutrientes en la dieta.
c.​ Marasmo - Kwashiorkor: Se presenta cuando se acentúa la pérdida de albúmina y presión oncótica en
un niño que cursa con emaciación extrema y desarrolla edema bilateral. Sucede porque se presenta una
infección concurrente y se altera la relación proteica /calórica

Fisiopatología de la desnutrición aguda

La desnutrición aguda es el resultado de la carencia del aporte energético, lo que corresponde a un tiempo de ayuno
prolongado, que desencadena una serie de fenómenos adaptativos para asegurar y mantener las funciones esenciales para
la supervivencia, agravando en el momento que aumenten las necesidades metabólicas, que incluyen la respuesta a la
agresión y estrés. Cualquier disminución o desequilibrio del aporte en la ingesta de alimentos genera variación de las
despensas energéticas y el organismo entra en una alteración de la homeostasis corporal.

En condiciones normales, la fase anabólica se da en el período postprandial como resultado del aporte de nutrientes. Esta
fase esta mediada principalmente por la insulina, que permite la entrada de glucosa a las células, la reconstitución de las
reservas energéticas de glucógeno y lípidos y el recambio protéico. El 75 % de la glucosa que ingresa por vía intestinal se
deriva al metabolismo celular y el 25 % restante se deposita en forma de glucógeno a nivel hepático y muscular.

Por el contrario, durante los periodos de privación de nutrientes, bajan los niveles de glucosa postprandial circulante y
pasadas 2 a 4 horas de ayuno, la hipoglicemia induce la disminución de niveles de insulina en sangre y el consumo de
glucosa en los tejidos muscular, adiposo y hepático, sin afectar inicialmente el metabolismo neuronal ni de los hematíes.
Para mantener los niveles de glicemia se activa el proceso de glucogenólisis en el hígado y de glucólisis en el músculo.

Una vez agotadas las reservas de glucógeno, aproximadamente entre 8 a 10 horas después de instaurado el ayuno, como
mecanismo de regulación se aumentan los niveles sanguíneos de hormonas contrarreguladoras (glucagón, noradrenalina y
cortisol). Por acción del glucagón se realiza la síntesis de glucosa, a través de la gluconeogénesis, partiendo de
precursores protéicos en el músculo, con aminoácidos gluconeogénicos, que ceden sus carbonos al lactato y al piruvato. Si
el ayuno o el déficit de alimentos se prolonga más allá de las 24 a 36 horas, tanto la noradrenalina, como el cortisol,
estimulan la lipólisis, que lleva a la degradación de ácidos grasos por medio de procesos de beta oxidación mitocondrial
hepática, con producción de energía y de cuerpos cetónicos. Los aminoácidos inicialmente utilizados serán los que se
encuentren menos disponibles para la síntesis general de proteínas, derivados del músculo, piel y mucosas

En este momento de ayuno o déficit de nutrientes, la fuente energética se da principalmente por la producción de cuerpos
cetónicos que ingresan al sistema nervioso central como sustrato energético y al torrente circulatorio para frenar la
proteólisis muscular, como mecanismo contrarregulador que impide la pérdida continua de aminoácidos, con la
consecuente disminución de la excreción de urea.

La regulación endocrina incluye la disminución de niveles sanguíneos de insulina, hormona de crecimiento, IGF1 y de
hormona tiroidea, que produce desaceleración del metabolismo basal, por ende, del crecimiento. La disminución notable
de síntesis proteica a todo nivel se relaciona con desgaste muscular importante, incluso del miocardio que lleva a la
disminución de la frecuencia y del gasto cardiaco. Esta disminución del metabolismo conlleva reducción de la actividad
física, desaceleración del crecimiento corporal, reserva funcional orgánica y disminución de las respuestas inflamatorias e
inmunitarias.

Si el ayuno se prolonga en el tiempo, el uso anormalmente alto de proteínas en la etapa de gluconeogénesis para la
producción de energía y la incapacidad de síntesis proteica, desencadenan las alteraciones funcionales responsables de la
morbimortalidad. Por otro lado, la reducción del tejido adiposo como sustrato de ácidos grasos, reduce la concentración
de cuerpos cetónicos, lo que aumenta de la excreción de urea y nitrógeno (27). En caso de continuar el ayuno, el tejido
muscular disminuye progresivamente, el proceso de hidrólisis de lípidos continúa, pero tanto la glucogenólisis, como la
gluconeogénesis no se frenan por completo, y la poca producción de glucosa de fuentes hepáticas en las deficientes
condiciones de alimentación y nutricionales persistentes, lleva a pérdida de masa muscular y de tejido de forma
progresiva, en forma menos rápida, pero continua.

Las membranas celulares se hacen más permeables, con reducción de actividad de bomba sodio potasio, llevan a
retención de sodio intracelular, manteniéndolo normal o alto en sangre. Como mecanismo contraregulatorio hay depleción
de potasio intracelular con aumento de su excreción renal e hipocalemia. Por otra parte, las condiciones de aumento del
estrés metabólico llevan a liberación de citoquinas de predominio proinflamatorio, que alteran la respuesta a la infección e
incrementan el estrés celular, agudizan el hipercatabolismo como respuesta a la agresión (33), y agotando los mecanismos
adaptativos que lleva al rápido deterioro de las funciones corporales. Se describe que el Factor de Necrosis Tumoral y las
interleucinas IL-1 y 6, pueden influir negativamente con efectos catabólicos directos sobre el músculo esquelético y tejido
adiposo e indirectos, a través de la reducción del apetito y la ingesta de alimentos (34). Otros marcadores identificados en
niños con desnutrición son el neuropéptido YY y la Leptina, involucrados con procesos de apetito, anorexia y densidad de
tejido adiposo, se han relacionado como marcadores de mortalidad en casos de desnutrición aguda severa

★​ Diferencias fisiopatológicas entre marasmo y kwashiorkor

Cuando el estado de ayuno o de deficiente ingesta de alimentos se prolonga por más de 3 a 4 días, el balance hormonal
homeostático entre la insulina y las hormonas contrarreguladoras se pierde y cambia el estado metabólico, para continuar
la degradación de tejido muscular y graso, que a medida que se prolonga se acentúa en las dos situaciones clínicas de
desnutrición grave, definidas en dos fenotipos: marasmo y kwashiorkor.

La fisiopatología en el marasmo se entiende con claridad siguiendo los periodos de ayuno y al estado catabólico
persistente, pero en el kwashiorkor, no se ha precisado la fisiopatología del edema y solo se formulan varias teorías que
no han sido demostradas del todo o que han sido rebatidas por la evidencia científica

MARASMO → representa una respuesta adaptativa a la inanición siendo el fenotipo más común, caracterizado por
depleción de los depósitos de grasa subcutánea, disminución de masa muscular y ausencia de edema, como resultado de la
adaptación fisiológica del cuerpo a la deprivación de proteínas y carbohidratos (37), con baja producción de insulina,
liberación de glucagón y hormonas contrarreguladoras que mantienen el estado catabólico. Esta liberación activa la
gluconeogénesis y la producción de energía a partir de aminoácidos provenientes de la proteína muscular, con
disminución de la masa corporal, pero con preservación de la proteína visceral. Al tiempo, disminuye el metabolismo, se
desacelera la síntesis protéica, baja la función cardíaca, disminuye la actividad física, el crecimiento corporal y se adapta
a la condición de deprivación alimentaria. En la medida que se prolongan las condiciones descritas, se activa la lipólisis
con liberación de ácidos grasos libres - AGL, que ingresan al músculo y al hígado para la beta-oxidación. Tanto AGL,
como aminoácidos glucogénicos, son utilizados por el hígado para la producción de ATP, síntesis de proteínas esenciales
y glucosa.

KWASHIORKOR → se comporta como la peor forma de desnutrición con alto riesgo de mortalidad. asociada a edema,
lesiones en la piel, hepatomegalia principalmente, sin respuesta adaptativa, porque al contrario del marasmo, tiene una
insulina normal o alta, que frena la gluconeogénesis, y con la energía que proviene permanente de la glucosa del intestino,
mantiene un estado de anabolismo, que sin sustratos proteicos, lo lleva en el términos de 3 semanas a degradar la proteína
visceral. Fue descrito inicialmente por la doctora Cicely Delphine Williams en Ghana. El término significa “desplazados
por su hermano recién nacido” o por desnutrición o muerte de la madre, y tipificó el cuadro clínico como un síndrome con
“edema, principalmente en manos y pies, (que aparecía sistemáticamente a los 20 días de la ablactación), seguido de
emaciación, diarrea, irritabilidad, ulceración de mucosas y descamación de la piel”, afectando a niños entre 1 y 4 años de
edad que recibían dieta basada en maíz

Formacion del edema: siendo el edema su signo característico, los mecanismos fisiopatológicos son poco claros y los
estudios no han permitido concluir la razón que explique su presencia en niños con desnutrición severa. Típicamente en la
alimentación de los niños que presentan kwashiorkor, predominan los carbohidratos con escaso aporte de proteínas,
manteniendo funciones anabólicas estimuladas por este predominio de glucosa que, aunque bajas, son suficientes para
que, frenada la gluconeogénesis, tenga que utilizar la proteína visceral. Simultáneamente se le suma la incapacidad de
síntesis hepática de proteínas, y se precipita la hipoalbuminemia, con pérdida de la presión oncótica y producción de
edema secundario. Se presenta así la primera característica clínica del kwashiorkor.

Producción de anemia: la disminución de síntesis proteica compromete el transporte de hierro al disminuirse la síntesis de
transferrina. A esta pobre movilización de hierro se suma, de una parte, la deficiente ingesta de hierro, folatos, cobre, zinc,
vitaminas, deficiente sustrato proteico-calórico en la médula y en el tejido reticular para la eritropoyesis con hipofunción
medular y megaloblastosis, y por otra la disminución de la vida media del eritrocito por peroxidación de su membrana,
por radicales libres, lleva a la anemia en forma rápida y marcada, para pasar a ser la segunda característica del cuadro
clínico.

Alteración de la piel: la inmovilización o déficit de vitaminas A, C y colágeno, afectarán la estructura de las mucosas y el
rápido recambio celular de los epitelios, marcará la tercera característica clínica

Esteatosis hepática: por su parte, el hígado disminuido en su función de síntesis, entre estas la de apoproteínas, acumulará
ácidos grasos porque no tiene capacidad para movilizarlos, lo que deriva en aumento de triglicéridos y su infiltración lo
llevará a la esteatosis y aumento del tamaño.

En el kwashiorkor se presentan además otras alteraciones que agravan su condición, aumento de la producción de
radicales libres y simultáneamente, disminución de la síntesis de antioxidantes, alteraciones pancreáticas, cambios del
ambiente gastrointestinal con alteraciones del pH gástrico, alteraciones enzimáticas, cambios en la microbiota intestinal,
insuficiencia pancreática exocrina, asociada al compromiso hepático, reducción del tamaño y profundidad de las
vellosidades del intestino delgado, contribuyen a la reducida capacidad de absorción intestinal.

La disminución de los antioxidantes superóxido dismutasa, glutatión del eritrocito, ácido ascórbico y ceruloplasmina, se
han encontrado sistemáticamente disminuidos, con un simultáneo incremento de los radicales superóxido, asociados a
desnutrición severa, con un claro desbalance entre radicales libres y antioxidantes, que genera estrés oxidativo con daño
mitocondrial, reducción de producción de ATP y alteración generalizada de la función celular. los niños con este fenotipo
producen menor cantidad de glucosa endógena, en relación directa con la hipoalbuminemia y el estrés oxidativo (47), por
lo que son más lábiles a la hipoglicemia.

A nivel renal se ha descrito menor capacidad de eliminar y regular el balance hídrico, con facilidad de retención de
líquidos y sodio, disminución en la tasa de filtración glomerular con alteración de los líquidos corporales, electrolitos intra
y extracelulares, flujo plasmático renal, osmolaridad serica y equilibrio ácido base, agravado por la alteración del eje
renina angiotensina-aldosterona, que a su vez ocasiona retención de agua y sodio. Los altos niveles de renina, encontrado
en estudios en África, han estado relacionados con mortalidad en desnutrición edematosa

Por último, se ha observado que el niño con kwashiorkor, mejora rápidamente con el tratamiento nutricional, recupera la
producción de albúmina, mejora la inmunidad, el control de la infección, recupera el equilibrio electrolítico y la filtración
glomerular
ÓRGANOS Y MARASMO KWASHIORKOR
SISTEMAS

Hígado ★​ No hay esteatosis hepática. ★​ Hay esteatosis hepática.

★​ Pruebas de función hepática se encuentran ★​ Disminución de proteínas plasmáticas,
dentro de los límites normales valores de perfil proteico por debajo de
2.5g/dl.
★​ Hepatomegalia, asociada a depósito
progresivo de lípidos.
★​ Disminución en la síntesis de albúmina,
globulinas y transferrina.
★​ Estrés oxidativo aumentado por infección
no contrarrestado.
★​ Mayor riesgo de hipoglicemia asociada a
procesos infecciosos.

Páncreas ★​ Disminución de secreción de amilasa y ★​ Disminución del tamaño y fibrosis.

lipasa ★​ Alteración de la función: disminución del
volumen secretado de bicarbonato y
enzimas. Las enzimas más afectadas son
la quimiotripsina y la fosfolipasa.
★​ Disminución simultánea en la secreción
de amilasa salival y pancreática.

Sistema digestivo ★​ La mucosa intestinal presenta lesiones ★​ La mucosa intestinal presenta lesiones
mínimas, es cercana a lo normal. severas que van desde daño moderado a
★​ El índice mitótico de las células muy severo.
epiteliales es muy bajo. ★​ Síndrome de malabsorción que se
★​ Baja producción de ácido clorhídrico. manifiesta con diarrea y esteatorrea; y se
Motilidad intestinal disminuida. explica por aplanamiento total de la
★​ Disminución de la absorción de superficie de las vellosidades, pérdida de
nutrientes cuando se administran capacidad de absorción y predominio de
grandes cantidades de comida. la capacidad secretora por alargamiento
★​ Disminución de la superficie funclonal de las criptas de Lieberkühn, (iii)
del intestino disminución en la absorción de ácidos
grasos, (iv) disminución en la secreción
de enzimas digestivas.
★​ Índice mitótico casi normal.
★​ Baja producción de ácido clorhídrico.
★​ Motilidad intestinal disminuida.
★​ Pérdidas de nitrógeno en las heces.
★​ Disminución de la superficie funcional
del intestino.

Sistema endocrino ★​ El nivel de insulina está disminuido o ★​ Nivel de insulina generalmente es normal
normal con pobre actividad. o aumentado.
★​ Los niveles de hormona del crecimiento, ★​ Depleción de la proteína visceral
glucagón, cortisol y catecolaminas están asociada al bajo consumo de proteínas;
aumentados; inducen la proteólisis situación que se agrava en presencia de
muscular y el desgaste de las reservas infección.
muscular y grasa que explica la ★​ Tanto la generación, como la pérdida de
delgadez extrema del marasmo. calor están alteradas y el niño entra
★​ Los mecanismos endocrinos adaptativos fácilmente en hipotermia aún en
preservan la proteína visceral, y la ambientes cálidos.
albúmina sérica es normal o casi normal.
★​ La tasa metabólica está disminuida y se
restringe el gasto energético por
actividad.
★​ Tanto la generación, como la pérdida de
calor están alteradas; y el niño entra
fácilmente en hipotermia cuando está en
 un ambiente frío y en hipertermia
cuando está en un ambiente cálido

Sistema ★​ Alteración de la integridad de piel, mucosa respiratoria y gastrointestinal.

inmunológico¿ ★​ Función entérica disminuida por alteración en producción de saliva, jugo gástrico, lgA,
microbiota. aumento de permeabilidad intestinal.
★​ Aumento de niveles de activadores del sistema inmune.
★​ Mayor predisposición a procesos inflamatorios crónicos.
★​ Atrofia del timo, disfunción de células T y B. y Reducción de actividad microbicida de
los neutrófilos.

Sistema urinario ★​ Reducción del índice de filtración glomerular.

★​ Alteración en la concentración urinaria.
★​ Mecanismo de dilución conservado.
★​ Reducción de la capacidad renal para excretar la sobrecarga de agua y de ácidos
★​ Disminución de la excreción renal de fosfatos.
★​ Reducción de la excreción de sodio.
★​ Aumento de la excreción de potasio.

Sistema ★​ Disminución del gasto cardiaco, el volumen sistólico, la presión arterial y la perfusión
cardiovascular renal.
★​ Disminución del volumen plasmático normal y eritrocitario.
★​ El incremento de la volemia puede producir insuficiencia cardíaca congestiva y la
disminución de la volemia deteriora la perfusión tisular.

Cambios ★​ Aumento de agua corporal total, sodio corporal total, sodio intracelular.
hidroelectrolíticos ★​ Disminución de sodio extracelular, potasio corporal total, potasio extracelular, magnesio
corporal total.
★​ El fósforo es normal, pero cuando está bajo es indicador de mortalidad.

Fisiopatología del síndrome de realimentación

El síndrome de realimentación es una de las principales causas de deterioro y mortalidad de niños con DNT aguda
moderada y severa al iniciar de forma no adecuada, soporte nutricional enteral o parenteral.

Se caracteriza por depleción electrolítica con retención de fluidos y alteración de la homeostasis de la glucosa. Este
síndrome se encuentra descrito en la literatura, pero no ha sido suficientemente abordado en el manejo de la desnutrición
aguda. Su fisiopatología no está claramente establecida, sin embargo, la reactivación súbita del anabolismo causada por la
secreción de insulina parece ser la principal causa. El manejo nutricional agresivo en niños con varios días de ayuno
puede precipitar complicaciones metabólicas y fisiopatológicas en los sistemas cardíaco, respiratorio, hematológico,
hepático y neuromuscular, que conducen a un deterioro clínico importante y potencialmente a la muerte.

El aporte aumentado e inadecuado de nutrientes lleva a un incremento rápido y súbito de los niveles de la secreción de
insulina que estimulan el rápido paso de fósforo, magnesio y potasio extracelular a los compartimentos intracelulares,
disminuyendo súbitamente su concentración sérica. Simultáneamente la hiperglucemia favorece la hiperosmolaridad con
glucosuria, cetoacidosis, acidosis metabólica, diuresis osmótica y deshidratación. Con la activación de la ruta metabólica
de los carbohidratos, también se incrementa la demanda de vitaminas que funcionan como cofactores en diversos
procesos, ocasionando su deficiencia.
Los hallazgos distintivos se caracterizan por un inadecuado balance de fluidos y electrolitos que incluye hipofosfatemia,
hipocalemia, hipomagnesemia, anormalidades en el metabolismo de la glucosa y una significativa deficiencia de
elementos traza y vitaminas, especialmente, tiamina, déficit que deriva en manifestaciones clínicas severas.
Adicionalmente, se presenta anemia hemolítica, debilidad muscular y alteración de la función cardíaca que lleva
rápidamente al individuo a insuficiencia cardíaca, retención de líquidas, edema pulmonar, arritmias y muerte (59)· En la
Ilustración 2 se esquematiza la fisiopatología del síndrome de realimentación.

La presencia del síndrome de realimentación debe contemplarse dentro de los primeros 5 a 7 días del inicio del manejo
del niño con desnutrición aguda severa, por tanto, identificar oportunamente el momento en el que se presenta para iniciar
una terapia acertada se hace indispensable, aunque puede pasar desapercibido, siendo el espectro de los síntomas muy
variable, dependiente del grado de desnutrición y la forma de iniciarse la alimentación y la presencia de comorbilidades,
agravado por la falta de oportunidad en su reconocimiento al no tenerlo presente.

Si bien existe relativo apresuramiento para corregir las deficiencias de macro y micronutrientes en un corto periodo, se
debe ser más cauteloso y paciente en los tiempos para el logro de los efectos de los tratamientos instaurados, que son
distintos a los que se suelen esperar en niños eutróficos.
Fórmulas terapéuticas para el tratamiento de la desnutrición aguda moderada y severa

Este lineamiento acoge la recomendación de la OMS de utilizar la Fórmula Terapéutica Lista para el Consumo FTLC, en
el manejo ambulatorio, la cual puede utilizarse con seguridad en condiciones extremas de temperatura y bajo acceso a
agua y combustible para preparación de alimentos, dado que se administra sin medidas adicionales de refrigeración o
cocción.

Se clasifica como un Alimento para Propósito Médico Especial, indicado para el tratamiento ambulatorio de los niños de
6 a 59 meses con desnutrición aguda moderada o severa sin complicaciones y en la rehabilitación nutricional al egreso
hospitalario.

-​ Características
-​ Está indicada en el tratamiento ambulatorio de niños de 6 a 59 meses con desnutrición aguda sin
complicaciones.
-​ Es un producto con mínimo contenido de agua y muy bajo riesgo de contaminación.
-​ Es de fácil digestibilidad por el tracto gastrointestinal de los niños con desnutrición aguda, incluso si hay
diarrea.
-​ La consistencia semisólida y el sabor a dulce y a maní han facilitado la aceptabilidad en los niños con
desnutrición aguda, sin interferir ni transformar los hábitos alimentarios.
-​ Un sobre de 92 g de FTLC aporta 500 kcal y contiene los macronutrientes y micronutrientes necesarios
para la recuperación nutricional.
-​ Contiene 12.5 -15 g de proteína de los cuales, al menos el 50 % es de origen lácteo. Su contenido de
lactosa es muy bajo.

Adicional al alto valor nutricional en cuanto al aporte de proteínas, energía y micronutrientes, la FTLC debe cumplir las
siguientes características:
-​ Textura adecuada, palatabilidad y aceptabilidad por parte de los niños.
-​ Resistente a la contaminación por microorganismos y larga vida útil sin embalajes sofisticados.
-​ No requiera procesos adicionales, tales como reconstitución o cocción previa al consumo.

El contenido nutricional de la FTLC debe cumplir las especificaciones de la Tabla 3

 -​ Composición F-75
La fórmula terapéutica F-75 está indicada para el manejo hospitalario de niños entre 0 y 59 meses de edad con
desnutrición aguda, cumple con los estándares establecidos por la OMS para el manejo de la desnutrición aguda y aporta
75 kcal en 100 ml. Para los niños entre cero (0) y 6 meses de edad con desnutrición aguda moderada o severa, se puede
administrar F-75 diluida, sola o como alimento complementario, junto con leche materna . En la Tabla 4 se encuentra su
composición.
 -​ Composición F-100

La fórmula terapéutica F-100 en polvo es un alimento nutricionalmente enriquecido destinado exclusivamente para uso
intrahospitalario durante la fase de transición en el tratamiento de la desnutrición aguda. Está indicada en niños y niñas
mayores de 6 meses con peso corporal inferiora 4 kg o con disfunción motora oral que impida una alimentación adecuada,
así como en lactantes menores de 6 meses con diagnóstico de desnutrición aguda moderada o severa que, tras cinco días
de manejo en fase de estabilización conforme al lineamiento técnico vigente, no presenten una recuperación clínica y
nutricional esperada. El uso de esta fórmula busca minimizar el riesgo de complicaciones metabólicas y alteraciones
hidroelectrolíticas durante la transición nutricional. A diferencia de la F-75, esta fórmula tiene una composición con
mayor aporte calórico, así como de proteínas y grasas. Comparación entre la fórmula F-75 y F-100 en el manejo de los
niños y niñas con diagnóstico de desnutrición aguda moderada o severa
Las fórmulas F-75 y F-100, una vez preparadas, tienen una vida útil limitada debido a su alta concentración de nutrientes,
lo que favorece su descomposición rápida. Por esta razón, deben conservarse en recipientes bien tapados y no mantenerse
a temperatura ambiente por más de dos horas, especialmente en zonas cálidas, ni más de ocho horas bajo refrigeración. La
refrigeración de las fórmulas reconstituidas debe realizarse en un espacio destinado exclusivamente para estas, sin
contacto con alimentos, muestras biológicas u otros posibles elementos o sustancias contaminantes

PRINCIPIOS BÁSICOS PARA EL DX

Diagnosticar existencia y severidad de la desnutrición aguda
El diagnóstico, orientación clínica y manejo general e integrado en niños de cero (0) a 59 meses de edad que presentan
desnutrición aguda moderada y severa, se establece basándose en parámetros antropométricos y clínicos, los cuales se
desarrollan a continuación

-​ Valoración antropométrica
Para evaluar el estado nutricional de los niños <5 años, se deben analizar de forma conjunta los indicadores de peso y
talla, además de otros factores como son el estado de salud, los antecedentes de alimentación y los controles anteriores
por lo cual, es fundamental el seguimiento periódico. La clasificación antropométrica de la desnutrición aguda se
establece en función del P/T,

-​ valoración clínica
La evaluación de los niños con desnutrición aguda debe basarse en la historia clínica detallada, examen físico, y
valoración antropométrica, los cuales, deben realizarse en cada contacto del niño con el servicio de salud, tanto en el
momento del diagnóstico inicial, como en el seguimiento. Incorporar la mayor cantidad de elementos clínicos con los
cuales sea posible hacer un diagnóstico y tratamiento adecuado y oportuno de la desnutrición aguda moderada o severa y
sus comorbilidades, se ha evidenciado que aumenta la supervivencia en niños menores de cinco años especialmente, si
este abordaje se hace siguiendo protocolos estandarizados
-​ Anamnesis: calcular la edad de forma apropiada (especialmente, en niños con antecedente de
prematurez), indagar por el crecimiento y el desarrollo del niño, síntomas que presente o haya presentado
recientemente (fiebre, tos, diarrea, infecciones en la piel, ojos, u otros que sugieran infecciones, cambios
en conducta como letargia, irritabilidad, hipoactividad y pérdida del apetito). Conocer y registrar los
antecedentes completos (condiciones preconcepcionales. prenatales, historia del nacimiento, si presentó
prematuridad o bajo peso al nacer, adaptación neonatal, patologías actuales o previas, en especial, si ha
presentado desnutrición, alergias, procesos infecciosos, enfermedades transmitidas por vectores o
tuberculosis, medicamentos, hospitalizaciones, procedimientos quirúrgicos, vacunación, patologías
familiares. edad de adquisición de hitos del desarrollo, entre otros). Es importante indagar acerca de la
práctica de lactancia materna y alimentación complementaria, momento de inicio de alimentos sólidos y
semisólidos, consumo de alimentos en términos de frecuencia, porciones, variedad, consistencia,
horarios. rutinas, cantidad de líquidos ofrecidos y recibidos, características de la dieta familiar y de los
cuidadores del niño, así como los ambientes donde se prepara y consume. La historia social incluye los
factores socioeconómicos, ocupación, tamaño de la familia, prácticas de cuidado y de alimentación,
condiciones de vivienda, relación con cuidadores y padres, factores estresantes, condiciones laborales de
la familia, creencias sobre alimentación, violencia intrafamiliar, entre otros
-​ Examen físico:Debe iniciar por la inspección general en la cual, se valore el estado de conciencia,
aceptación de vía oral, la simetría y signos de pérdida de peso, como la disminución de masa muscular o
de grasa subcutánea (extremidades, mejillas, glúteos, cuello), estructuras óseas sobresalientes,
enoftalmos, fontanelas persistentemente permeables, condiciones del cabello en distribución, color y
textura, ojos opacos, condiciones de la esclera, labios secos, heridas, mucosas secas o ulceradas, lengua
edematosa, lisa o pálida, daño o demora en erupción de piezas dentales o la presencia de manchas.
Determinar la turgencia, resequedad o humedad de la piel, la búsqueda de lesiones costrosas, heridas,
rasgaduras, descamación o úlceras, la elasticidad, temperatura, cambios tróficos en las uñas, signos de
dificultad respiratoria o insuficiencia cardíaca. Se debe observar el contorno abdominal, su forma,
identificación de megalias o masas, presencia y características de ruidos intestinales, signos de perfusión
distal, llenado capilar, pulsos, condiciones de las extremidades y genitourinarias, alteración del estado de
 consciencia o neurológica, como la presencia o ausencia de reflejos osteotendinosos, incluyendo en la
valoración del desarrollo, si muestra menor adquisición de habilidades esperadas para la edad.

-​ Valoración del edema: Para evaluarlo se toman los pies del niño y el examinador presiona el dorso del
pie durante tres segundos con los pulgares. Si la depresión generada se mantiene, se confirma la presencia
de edema. Se han establecido grados de severidad del edema, de acuerdo con el número de regiones
corporales que comprometa.
-​ Edema leve(+): Se presenta solo en los pies.
-​ Edema moderado(++): Compromete pies, manos y parte inferior de piernas y brazos.
-​ Edema severo (+++): Se refiere al edema generalizado que incluye pies, piernas, manos, brazos
y cara.
 -​ Valoración del PB: El perímetro del brazo es un indicador complementario a los indicadores
antropométricos, utilizado en niños de 6-59 meses de edad, si el valor obtenido es <11,5 centímetros, se
considera predictor de riesgo de muerte por desnutrición. El instrumento para su toma es una cinta
métrica, “la cual debe ser de un material flexible, inextensible e impermeable, con divisiones cada 1
mm”. Se requiere entrenamiento para su medición, cuya técnica implica que inicialmente se debe
seleccionar el brazo no dominante de la niña o niño e identificar el punto medio entre el acromion y el
olécranon. Marque el punto medio entre ambos puntos anatómicos, deje caer el brazo de la niña o niño de
manera natural y sobre la marcación anterior enrolle horizontalmente la cinta antropométrica. Verifique
que la cinta no esté ni muy apretada ni muy suelta y lea el número que aparece en la intersección. De no
tener claros los parámetros descritos se puede incurrir en errores de medición.

Establecer presencia concomitante de complicaciones o comorbilidades

★​ Estado de choque.
★​ Diarrea aguda o persistente.
★​ Infección respiratoria, sepsis, neuroinfección e infección urinaria.
★​ Pérdida de continuidad, extensión y tipo de compromiso de la piel.
★​ Anemia severa.
★​ Hipoglicemia, hipofosfatemia o hipocalcemia.
★​ Signos de enfermedad grave: vomita todo o no come nada, se encuentra letárgico o inconsciente, convulsiona.

Seleccionar escenario adecuado para continuar y consolidar el manejo instaurado

El abordaje y manejo de niños con desnutrición aguda moderada y severa entre cero (0) y 59 meses de edad, tiene la
posibilidad de realizarse de forma hospitalaria o ambulatoria. La evidencia científica respalda el cambio de paradigma
hacia el tratamiento ambulatorio de los niños con desnutrición aguda, así como la necesidad de uso de protocolos
estandarizados para los casos de desnutrición aguda moderada o severa con complicaciones, lo que permite disminuir
tasas de mortalidad y aumentar los indicadores de recuperación. La adecuada definición del escenario de manejo es
fundamental para orientar las indicaciones terapéuticas de acuerdo con la edad, la presencia de comorbilidades, riesgo de
complicaciones y muerte en los niños afectados.

➔​ Prueba de apetito
La pérdida de apetito puede ser el único síntoma de complicación o comorbilidad en un niño desnutrido agudo. Por esta
razón, el examen clínico completo y la prueba de apetito con FTLC (Fórmula Terapéutica Lista para el Consumo), son los
criterios para definir si el niño con desnutrición aguda puede recibir el tratamiento ambulatorio o debe ser hospitalizado,
teniendo como premisa que la pérdida del apetito es uno de los primeros signos de complicación y puede comportarse de
forma independiente de los otros signos clínicos descritos. La pérdida de apetito se relaciona con procesos infecciosos o
metabólicos concomitantes, adicionalmente, no permitirá la ingesta de fórmula terapéutica suficiente para su recuperación
nutricional.

La prueba se considera positiva cuando hay consumo de la mínima cantidad esperada de FTLC y de acuerdo con la edad y
peso del niño, lo que permite la recuperación nutricional en el hogar, con seguimiento cercano por equipo de atención en
salud, mientras que la falla indica la necesidad de manejo supervisado en institución de salud.

La prueba de apetito siempre debe ser realizada bajo supervisión del equipo médico, teniendo en cuenta los siguientes
parámetros:
★​ Se trata de una prueba diagnóstica, no de tolerancia a la vía oral.
★​ Se realiza únicamente con FTLC.
★​ Solo esta indicada para niños entre 6 y 59 meses de edad, que cumplan con los criterios de manejo ambulatorio o
que se encuentren en fase de transición, no se debe realizar en niños menores de 6 meses, o en niños mayores de 6
meses que pesen menos de 4 kg.
★​ Se debe realizar en cada valoración clínica del niño, sea de inicio o de seguimiento.
★​ Se debe realizar en un área independiente, aislada y tranquila. y Es importante que el niño consuma
voluntariamente la FTLC, sin obligarlo.
★​ Se debe ofrecer al niño con amabilidad, felicitándolo cada vez

Los pasos para su realización son:

1.​ Explique a la madre o cuidador el objetivo de la prueba del apetito y cómo se va a realizar.
2.​ Solicite y acompañe a la madre o cuidador a lavarse las manos con agua y jabón.
3.​ La madre o cuidador debe sentarse en una posición cómoda, con el niño sobre sus piernas.
4.​ Evite manipular directamente con la mano. Ofrezca la FTLC con cuchara.
5.​ Observe la aceptación de la FTLC por el niño durante 15 minutos, continúe ofreciendo la fórmula si manifiesta
deseo de seguir comiendo.
6.​ Cuantifique la cantidad consumida y compare con los criterios de evaluación de la prueba de apetito, presentados
en la Tabla 7.
7.​ Se considera positiva cuando consume mas de la mínima cantidad sugerida, de acuerdo con la edad y el peso del
niño.
8.​ Una vez realizada la prueba en su primer intento y se rechaza la FTLC, averigüe con el cuidador el momento de la
última ingesta de alimento y verifique si el niño presenta ayuno.
a.​ Si el niño no ha consumido otro tipo de alimento recientemente, sitúelo junto con la madre o cuidador en
un ambiente diferente, que cumpla con las condiciones de ser tranquilo y amable e intente nuevamente.
b.​ En caso de haber recibido otro tipo de alimento, espere, e inicie la prueba dos horas posteriores a la
última ingesta o antes si considera que el niño tiene hambre.
9.​ Si a pesar de estas medidas sigue rechazando la FTLC, considere la prueba negativa y tómela como criterio para
hospitalizar.
Criterios de manejo ambulatorio

Se prevee que la mayoria de los niños con DNT aguda cumpliran con estos criterios
 ●​ Después de determinar previamente en TODOS los niños de 6 a 59 meses:
○​ Peso para la talla
○​ y
○​ Presencia de edema
○​ y
○​ Perímetro del brazo
○​ y
○​ Valoración clínica integral
●​ Si encuentra UNO de los siguientes
○​ Puntaje Z de P/T menor de -2 DE.
○​ Edema grado 1 (+) o 2 (++)
○​ Perímetro del brazo menor de 11.5 cm
●​ Y además presenta TODOS los siguientes:
○​ Activo, reactivo, consciente
○​ Sin complicaciones médicas o comorbilidad aguda
○​ Prueba de apetito positiva
Lo anterior, también está previsto para aquellos niños que egresan del manejo hospitalario, donde fueron estabilizados de
sus complicaciones, y pueden continuar la recuperación y manejo en su casa con los seguimientos requeridos.

Criterios de manejo hospitalario

●​ Después de determinar previamente en TODOS los niños de 6 a 59 meses:
○​ Peso para la talla
○​ y
○​ Presencia de edema
○​ y
○​ Perímetro del brazo
○​ y
○​ Valoración clínica integral
●​ Si encuentra UNO de los siguientes
○​ Puntaje Z de P/T menor de -2 DE.
○​ Algun grado de edema
○​ Perímetro del brazo menor de 11.5 cm
●​ Si el niño presenta UNA de las siguientes condiciones que aumentan la morbimortalidad:
○​ Niño menor de 6 meses de edad
○​ Niño mayor de 6 meses de edad y que pese menos de 4 kilos.
○​ Está inconsciente, letárgico, hipoactivo o convulsiona
○​ Edema nutricional severo(+++)
○​ Diarrea, vómito persistente rechazo de la vía oral con riesgo de deshidratación.
○​ Aumento de la frecuencia respiratoria para la edad.
○​ Niño menor de 2 meses: 60 respiraciones por minuto
■​ Niño de 2 a 11 meses: 50 respiraciones por minuto
■​ Niño de 12 meses a 5 años: 40 respiraciones por minuto
○​ Temperatura axilar menor 35.5°C o mayor 38°C
○​ Lesiones ulcerativas y liquenoides en más del 30 % de la superficie cutánea
○​ Hemoglobina menos de 4 g/dl y Hemoglobina menos de 6 g/dl con signos de esfuerzo respiratorio o
aumento en la frecuencia cardíaca
○​ Prueba de apetito negativa o no puede beber o tomar el pecho
○​ Condición médica o social del niño o la familia que requiera evaluación e intervención, por ejemplo,
abandono, discapacidad o enfermedad mental del cuidador.
La definición de escenario de manejo de la desnutrición aguda en los casos de niños con antecedentes de prematurez, se
hace con base en el cálculo de la edad corregida: si resulta edad menor de seis meses, debe hospitalizarse y si resulta
mayor de 6 meses, el escenario de manejo se decide con base en los criterios establecidos para todos los niños de 6 a 59
meses con desnutrición aguda
ORIENTACIÓN DEL TRATAMIENTO DE NIÑOS CON DESNUTRICIÓN AGUDA MODERADA Y SEVERA
Una vez definido el escenario de manejo y teniendo como insumo los diez pasos propuestos por la OMS en 1996, se
contemplan para el tratamiento las fases de estabilización, transición y rehabilitación. Si cumple con criterios de manejo
hospitalario se inicia con la fase de estabilización, en caso de cumplir con criterios de manejo ambulatorio, se inicia a
partir de la fase de rehabilitación.

Fase de estabilización
Corresponde al periodo entre las primeras 24 a 48 horas de tratamiento, en el cual, se tratan y corrigen las condiciones
médicas agudas potencialmente mortales. Es fundamental iniciarlas una vez se haya identificado y captado el caso del
niño con desnutrición aguda, sea en el entorno comunitario o institucional. La estabilización se debe iniciar de forma
inmediata, termina en el momento en el que es posible el control de condiciones hemodinámicas. Durante esta fase se
vigila la hipoxemia, se corrigen los desequilibrios de líquidos y electrolitos, se aporta estímulo trófico intestinal, se
maneja la hipoglucemia y la hipotermia, se inicia el tratamiento antibiótico y se corrige la anemia grave.

Durante la estabilización se inicia cautelosamente el manejo nutricional por vía oral o por SNG una vez se corrobora la
presencia de diuresis, se da manejo al compromiso de la piel y se continúa el manejo de las comorbilidades. Si después de
las 72 horas el niño no se ha estabilizado, considere que cuenta con patología concurrente no diagnosticada. Esta fase
incluye dos componentes, a saber, reanimación y estabilización propiamente dicha Esta fase se contempla únicamente
para el tratamiento hospitalario, pues los criterios para el 35 manejo ambulatorio definen la no presencia de
comorbilidades o complicaciones.

-​ Acciones inmediatas
-​ Controle la hipoxemia y el esfuerzo respiratorio
-​ Detecte signos de choque y corrija cautelosamente la deshidratación
-​ Vigile la función renal
-​ Preserve la función intestinal con SRO por vía oral o por SNG
-​ Prevenga, verifique y trate la hipoglucemia
-​ Controle la hipotermia
-​ Inicia ATB empíricos según condición

Fase de transición
Se trata del paso progresivo entre la administración de F-75 a la alimentación requerida y necesaria para recuperar las
condiciones tisulares y metabólicas, de acuerdo con el grado de desnutrición, la edad y el peso del niño. Esta fase inicia
cuando se recupera el apetito, hay estabilización de patologías agudas, los trastornos hidroelectrolíticos se han corregido,
hay control de los procesos infecciosos, se reduce el edema, por tanto, es posible aumentar la cantidad de nutrientes

Fase de rehabilitación
Fase en la cual es posible aumentar progresivamente el aporte calórico para alcanzar la velocidad de crecimiento
compensatorio, lo prioritario en esta fase es verificar el apetito y la ganancia de peso. Se realizará prioritariamente durante
el manejo ambulatorio y una vez se cumplan los criterios de egreso de este manejo, se dará el alta para seguir la
valoración integral en la primera infancia bajo la consideración de riesgo que conlleva el antecedente de presentar
desnutrición aguda.

El manejo inicial se establece de acuerdo con la edad del niño a tratar. Para los niños de cero (0) a 6 meses de edad con
desnutrición aguda estabilizados en el manejo hospitalario, se debe continuar con manejo ambulatorio. En el caso de los
niños entre 6 y 59 meses de edad, requieren tratamiento ambulatorio en el 80 % de los casos.

MANEJO DE NIÑOS DE 0-6 MESES DE EDAD CON DESNUTRICIÓN AGUDA MODERADA Y SEVERA
Los niños menores de seis meses de edad requieren especial atención, considerando las características fisiológicas
propias, sus necesidades nutricionales específicas, la dependencia total del cuidado de su familia, entre otras, lo que los
hace más vulnerables y con mayor riesgo de mortalidad. En esta etapa de la vida la desnutrición aguda se asocia
fuertemente a dificultades en el proceso de amamantamiento, en las que se incluyen barreras familiares, sociales y
culturales (88), además de la confluencia de factores de riesgo como pueden ser el bajo peso al nacer, la prematuridad,
episodios diarreicos, malformaciones congénitas, sepsis o condiciones crónicas.

La adecuada atención además de disminuir la mortalidad tiene el potencial de influir en el desarrollo y la salud a corto,
mediano y largo plazo, la cual tiene la premisa de trabajar y apoyar SIEMPRE la lactancia materna exclusiva durante los
primeros seis meses de vida como pilar del manejo y supervivencia. Para cumplir este objetivo es fundamental apoyar a la
madre y los cuidadores de los niños durante el tratamiento, así como considerar las dinámicas presentes en el binomio
madre hijo, su entorno familiar y social.

Ante estas necesidades, se reafirma la importancia de realizar seguimiento cuidadoso y tratamiento supervisado para los
niños y sus cuidadores, es fundamental durante la evaluación clínica identificar condiciones que requieren soporte
nutricional especializado, así como el apoyo permanente en el proceso de recuperación. El tratamiento para los niños
entre cero (0) y 6 meses de edad se realiza inicialmente de forma intrahospitalaria, una vez se han recuperado y cumple
los criterios de egreso durante la fase de rehabilitación, se continuará acompañamiento ambulatorio hasta lograr la
recuperación nutricional.
Consideraciones niños de 0-29 dias
Dada la inmadurez y los cambios fisiológicos de los recién nacidos, sumado a la programación metabólica, se debe tener
en cuenta que la adaptación temprana a un corto estímulo nutricional durante el periodo perinatal cambia de manera
permanente la fisiología y el metabolismo del organismo y continúa expresándose incluso en ausencia de dicho estímulo.
Consideraciones que afectan el dato del peso corporal y explican su variación durante el primer mes de vida, más aún en
aquellos casos en los que los niños tengan el antecedente de prematurez y bajen de peso por comorbilidades y/o por bajo
aporte de nutrientes, por tanto, se considera que no solo el peso para la talla se debe tener en cuenta como único indicador
para evaluar desnutrición aguda.

La valoración de las condiciones nutricionales se debe realizar a través de la evaluación individual que involucre la
progresiva ingesta de nutrientes, medidas antropométricas y la tendencia del crecimiento. Es importante recordar que los
niños con antecedente de prematurez, al cumplir 40 semanas de edad corregida, los datos antropométricos deben ser
valorados y clasificados, de acuerdo con lo establecido en la Resolución 2465 de 2016 o aquella que la modifique o
adicione.

Cada vez se da mayor relevancia a los efectos de la programación metabólica sobre las modificaciones nutricionales en la
vida posnatal inmediata, los cuales, contribuyen de manera independiente al desarrollo de síndrome metabólico en etapas
posteriores de la vida. La nutrición excesiva durante el periodo de lactancia induce varias adaptaciones en el circuito
energético en el hipotálamo los cuales, en pacientes predispuestos, pueden generar el inicio de la obesidad, por lo tanto, se
deben tener presentes todas estas consideraciones sobre todo en el grupo de niños con antecedentes de parto pretérmino y
Retraso de Crecimiento Intrauterino, con lo cual, se considerará si las condiciones nutricionales identificadas hacen parte
de su reatrapaje esperado y se le dará tiempo para mejorar su condición nutricional.

Es importante tener en cuenta que los neonatos prematuros tienen mayor vulnerabilidad por su gran número de patologías,
pues además de la reducción de las reservas de nutrientes al nacer, presentan inmadurez de los órganos, del sistema de
absorción y uso de nutrientes, sumado al retraso en el inicio de la alimentación parenteral o enteral de manera efectiva
para proporcionar los requerimientos necesarios para esta etapa de rápido crecimiento y desarrollo. El abordaje de los
casos de niños con desnutrición aguda durante el primer mes de vida (calculada con edad corregida), sean recién nacidos a
término, recién nacidos pretérmino o que cursen con Retraso de Crecimiento Intrauterino, requiere de la instauración de la
adecuada práctica de lactancia materna como pilar del tratamiento, así como la valoración y seguimiento a través de la
estrategia madre canguro, resaltando que deberá ser individualizado y altamente supervisado

Manejo hospitalario en niños de 1-6 meses

El propósito del manejo hospitalario es prevenir, tratar y monitorizar las complicaciones, iniciar manejo específico,
abordar el metabolismo alterado de carbohidratos y energía, que afecta los niveles de glucosa en sangre y la regulación de
la temperatura corporal, así como el equilibrio hidroelectrolítico.

Además de resolver las complicaciones asociadas a la desnutrición, el propósito de la hospitalización en este grupo de
edad va a depender de la posibilidad de los niños de alimentarse con leche materna así:
-​ Niños amamantados o con posibilidad de lactancia: iniciar la recuperación nutricional, evaluar y restablecer la
práctica de lactancia materna hasta que pueda alimentarse exclusivamente con leche materna.
-​ Niños no amamantados y sin posibilidad de establecer la práctica de lactancia materna: definir las opciones
de alimentación cuando no sea posible restablecer la lactancia materna.

El tratamiento hospitalario debe ser secuencial, considerando que el orden de abordaje de los problemas es fundamental
para una atención eficaz, se define para ello una secuencia de evaluación y manejo que responde a una lista de chequeo
con el acrónimo "ABCDARIO”, que permite consignar de esa misma manera los datos en la historia clínica y establecer
tiempos determinados para cada momento. Este ABCDARIO permite y facilita un plan terapéutico organizado y planeado
en un tiempo esperado para el logro de cada objetivo, teniendo en cuenta que se incrementa el rendimiento pronóstico al
utilizar guías o lineamientos estandarizados

fase de estabilización
-​ A. Controle la hipoxemia y el esfuerzo respiratorio: establecer con prontitud la presencia de hipoxemia e
hipoxia tisular, condiciones que podrían inferirse ante su presencia, como la irritabilidad, somnolencia, estupor,
estado de coma, presencia de cianosis, aspecto terroso, retardo en el llenado del pulpejo, oliguria, distensión
abdominal, evidencia de esfuerzo o trabajo respiratorio aumentado. taquipnea para la edad (en niños de cero (0) a
2 meses, más de 60 respiraciones par minuto, de 2 a 6 meses más de 50 respiraciones por minuto), aleteo nasal,
retracciones ínter o subcostales, quejido respiratorio, o el uso de músculos accesorios. Evalúe la saturación de
oxígeno con oximetría de pulso, inicie oxígeno suplementario si el valor es inferior a 90 % con una fracción
inspirada adecuada para lograr mejoría de saturación y patrón respiratorio. Prevea el suministro de oxígeno
permanente, de fuentes portátiles o fijas. independientemente del lugar donde se encuentre el niño ubicado.
-​ B-C. Prevenga, identifique y trate la hipoglicemia - Detecte signos de choque, corrija cautelosamente la
deshidratación: Todos los niños con desnutrición aguda tienen el riesgo de presentar hipoglicemia definida como
el nivel de glucosa en sangre menor de 54 mgldl, la cual, puede llevar a la muerte de no ser tratada. Otros signos
de hipoglucemia varían de acuerdo con la severidad de esta e incluyen, disminución de la temperatura corporal
(<36.5 ºC), letargia, flacidez, pérdida de la consciencia o somnolencia
-​ El tratamiento de la hipoglicemia depende de la presencia o no de alteraciones de la consciencia:
-​ NO hay alteración del estado de conciencia ni se encuentra letárgico: Administre un bolo de
DAD 10 % a razón de 5 ml/kg dosis por vía oral o por SNG. Tome una glucometría a los 30
minutos. Si persiste la hipoglucemia repita el bolo de DAD 10% de 5 ml/kg. Si hay mejoría,
continúe con F-75 a razón de 3 ml/kg/toma cada 30 minutos durante 2 horas por vía oral o por
SNG.
-​ Si HAY alteración del estado de conciencia, se encuentra letárgico o convulsiona: Administre
un bolo de DAD 10% a razón de 5 ml/kg por SNG o vía endovenosa en cinco minutos. Repita la
glucometría a los 15 minutos si se administró endovenosa, o a los 30 minutos si se administró por
vía enteral. Si persiste hipoglicemia, repita el bolo de DAD 10 % de 5 ml/kg. Repita la
glucometría. Si hay mejoría continúe con F-75 por SNG cada 30 minutos a razón de 3 ml/kg/
toma, durante 2 horas. Repita la glucometría cada hora. Si persiste la hipoglicemia, presenta
hipotermia o el nivel de consciencia se deteriora, continúe con manejo individualizado del caso y
descarte patologías infecciosas como sepsis, enterocolitis necrosante, neumonía o síndrome de
realimentación

-​ La presencia de deshidratación asociada a desnutrición aguda es un factor de mal pronóstico, causada por
diarrea, vómito o hiporexia que además, actúan como factores predictores de mortalidad. Sin embargo, es
difícil evaluar la presencia y gravedad de la deshidratación en los niños entre cero (0) y 59 meses con
desnutrición aguda severa únicamente con signos clínicos, más aún, tratándose de niños con edema. En
estos casos, las medidas antropométricas iniciales derivan en clasificación nutricional inexacta, de tal
manera que se recomienda hacer una nueva valoración antropométrica y clasificación nutricional, una vez
se corrija la deshidratación.
-​ En la valoración clínica asuma que todo niño con desnutrición aguda moderada o severa que curse con
comorbilidad tiene algún grado de deshidratación, el cual, es aproximadamente del 5 % de su peso
corporal, a menos que cuente con signos clínicos que incrementen este grado de deshidratación.
-​ A la fecha no ha sido validada una escala específica para evaluar la deshidratación en niños que cursan
con desnutrición aguda moderada o severa, las escalas existentes incluyen criterios de difícil evaluación
en condición de desnutrición, lo que disminuye su sensibilidad. Para ello se adopta la escala elaborada
por Levine et al denominada "Puntaje de grado de deshidratación DHAKA", en la cual, un 20 % de la
cohorte estudiada fueron niños con diagnóstico de desnutrición aguda severa y moderada, lo que aporta
validez para su uso en este lineamiento como se observa en la Tabla 9.
-​ La reposición hídrica es la base del tratamiento de la deshidratación, pero a diferencia de niños sanos, los
que presentan desnutrición requieren mayor cautela bajo la consideración de evitar sobrecarga hídrica, el
alto riesgo de falla cardíaca y el estado hipernatrémico en el que se encuentran. Por ello, se contraindica
la administración de albúmina, diuréticos y líquidas con alta carga de sodio.
-​ Realice la corrección de la deshidratación a lo largo de las primeras 6 a 12 horas, aunque existe un
margen de tiempo mayor y puede esperar alcanzarla hasta 24 horas, prefiera la hidratación enteral por
boca o gastroclisis a menos que esté contraindicada. La estabilización electrolítica y metabólica se
realizará en las primeras 48 horas, simultáneamente con el proceso de hidratación y con los esquemas
siguientes, los cuales dependen del estado de conciencia:
-​ NO hay alteraciones del estado de consciencia, ni está letárgico: Vigile hipoxemia, corrija con
oxígeno suplementario. Prefiera la vía oral, en caso de no ser posible, pase SNG. Si presenta
desnutrición aguda moderada: durante el periodo entre 4 y 6 horas siguientes administre 75 ml/kg
de SRO-75. Si presenta desnutrición aguda severa: prepare un litro de SRO-75 más 10 ml de
cloruro de potasio (20 mEq de potasio) y administre 10 ml/kg/hora, en un máximo de 12 horas.
Vigile diuresis, estado de consciencia, frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria cada 15
minutos durante las primeras dos horas y luego cada hora. Una vez se encuentre hidratado
reinicie lactancia materna. Continúe la reposición de pérdidas con SRO-75 (en niños con
desnutrición aguda severa con adición de cloruro de potasio) a razón de 50 a 100 ml después de
cada deposición. Los signos de sobrehidratación son: aumento de la frecuencia cardíaca y
respiratoria, aparición de ronquido respiratorio, hepatomegalia e ingurgitación venosa. Sospeche
síndrome de realimentación.
-​ SI hay alteraciones de consciencia, está letárgico o inconsciente: Vigile hipoxemia, corrija con
oxígeno suplementario. Asegure acceso venoso. En caso de no ser posible, pase Sonda
Nasogástrica (SNG). En esta condición siempre se supone hipoglicemia, tome Glucometría y
proceda como se detalla en la letra H del ABCDARIO. De inmediato administre un bolo de
lactato de Ringer a razón de 15 ml/kg en una hora por la SNG o por venoclisis. Vigile la
frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria y los cambios en el estado de consciencia cada 10
minutos en la primera hora. Valore si hay signos de mejoría: presenta diuresis, disminuye
frecuencia respiratoria, disminuye frecuencia cardíaca, mejora el estado de conciencia.
-​ SI presenta signos de mejoría: Continúe rehidratación por vía oral o por SNG (coloque SNG si
la vía oral no es posible y no hay contraindicación). Mantenga el acceso venoso permeable con
un tapón, pero no continúe administración de líquidos endovenosos. Prepare un litro de Sales de
Rehidratación Oral de baja osmolaridad (SRO-75); la Tabla 10, presenta la composición de las
 SRO de baja osmolaridad. Si presenta desnutrición aguda severa. Prepare un litro de SRO-75 más
10 ml de cloruro de potasio (20 mEq de potasio) y administre a razón de 100 ml/kg/día durante
máximo 12 horas siguientes. Continúe la vigilancia del estado de consciencia, frecuencia
cardíaca, frecuencia respiratoria, gasto urinario y número de deposiciones.
-​ NO presenta signos de mejoría: Repita bolo de lactato de ringer a razón de 15 ml/kg durante la
siguiente hora por SNG o venoclisis. Evalué la hemoglobina. Si presenta anemia grave definida
como Hb menor a 4 g/dl o menor de 6 g/dl con signos de dificultad respiratoria, administre
Glóbulos Rojos Empaquetados (GRE) a razón de 10 ml/kg lentamente en un periodo de 3 horas.
administra furosemida una dosis de 1mg/k previa y una posterior a la transfusión; recuerde que es
la única situación en la que se debe utilizar diurético y con esa única indicación. Continúe con
líquidos endovenosos de mantenimiento a razón de 100 ml/kg/día (mezcla de 500 ml de dextrosa
en agua destilada -DAD- al 5 % más 15 ml de cloruro de sodio y 7,5 ml de cloruro de potasio).
Evalué frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria. Suspenda la transfusión si hay aumento de 5
o más respiraciones por minuto o de 25 o más pulsaciones por minuto. Si persiste estado de
choque considere que se trata de choque séptico, síndrome de realimentación, daño renal, o
peritonitis, trate con manejo individualizado.
-​ Siempre observe la reacción a la transfusión, si presenta fiebre, exantema, orina de color
oscuro, alteración del estado de conciencia o choque, son indicaciones de suspender la
transfusión. NO REPITA la transfusión antes de 4 días.
 -​ Los niños que presentan desnutrición cursan con valores biométricos, biológicos o bioquímicos que
pueden ser interpretados como anormales si se tienen como referencia los niños sanos, los cuales deben
ser restablecidos prudentemente. El tiempo que requiere para llegar a niveles normales será mayor que en
condiciones de niños sin desnutrición.
-​ Las condiciones relacionadas con los cambios electrolíticos del niño con desnutrición aguda se describen
en el apartado correspondiente de la Tabla 1 del presente anexo, y están previstas en las recomendaciones
terapéuticas del presente lineamiento, no necesariamente se requiere determinarlos por laboratorio.
Prevea y tolere tiempos mayores de recuperación o restablecimiento de las condiciones anormales,
posiblemente por lo menos el doble de tiempo de los esperados para niños eutróficos en esas mismas
condiciones de enfermedad

-​ D. Vigile la función renal

-​ Desde el momento del diagnóstico e inicio del manejo cuantifique el gasto urinario. Además de tratarse
de un indicador indirecto de perfusión de órganos intraabdominales, la presencia de diuresis, ruidos
intestinales y ausencia de distensión abdominal indican el inicio de F-75 por vía oral o SNG.
-​ La ausencia de diuresis es un signo indirecto de hipoperfusión esplácnica compensatoria y homeostática
como respuesta neurohormonal al trauma, infección, deshidratación o choque. La hipoperfusión del riñón
y los demás órganos intraabdominales, en especial, el intestino, podría incluso ocasionar isquemia
mesentérica, dependiendo de la velocidad y 45 profundidad del déficit hidroelectrolítico

-​ E. Asegure función intestinal

-​ La hipoperfusión e isquemia intestinal, aunados a la suspensión de la vía oral, llevan a atrofia de la
vellosidad intestinal, pérdida de la barrera de defensa y traslocación bacteriana, siendo responsables de
los casos de sepsis postreanimación que suelen verse en las series de mortalidad de niños con
 desnutrición aguda. De esta manera, a menos que exista una contraindicación para ello, es imperioso
mantener el trofismo de la mucosa intestinal con SRO-75 y una vez se observe mejoría del estado de
consciencia, de los signos de perfusión, se compruebe la presencia de diuresis, existan ruidos intestinales
y no presente distensión abdominal, se decidirá inicio de fórmula para empezar el tratamiento nutricional
(F-75), cuyas especificaciones se encuentran en la Tabla 4. Aproveche las ventajas y protección que tiene
el tubo digestivo contra excesos iatrogénicos, dadas las capacidades neurológicas, endocrinas,
metabólicas, inmunológicas e hidroelectrolíticas del eje microbiota - intestino - sistema nervioso central.
Preserve la mucosa gastrointestinal a como dé lugar, evitando dejarlo sin substrato luminal, si
previamente no se había realizado, inicie el protocolo de gastroclisis con drenaje y descompresión
mediante sonda colocada en el estómago por unos minutos. Una vez sea posible, perfunda la luz
intestinal, incluso desde la propia reanimación y aún en presencia de vía venosa, con SRO 75, de acuerdo
con la naturaleza de las pérdidas previas y necesidades actuales.
-​ Realizar:
-​ Administre SRO-75 en pequeñas cantidades y reponga el volumen después de cada deposición.
-​ Suministre leche materna y F-75 tan pronto como sea posible, en volúmenes sugeridos en el paso
referente a “lactancia materna e inicio de la alimentación”, la cual contiene zinc a dosis de 10 a
20 mg/día
-​ Identifique si presenta diarrea persistente, definida como 3 o más deposiciones líquidas al día por más de
14 días, lo que hace tardía la recuperación de la mucosa intestinal y evita la adecuada absorción de
nutrientes. La diarrea persistente en niños con desnutrición aguda severa se asocia a deficientes
condiciones de saneamiento ambiental e infecciones entéricas por Cryptosporidium, Giardia, Shigella o
Salmonella. En caso de presentarla, administre el tratamiento antibiótico de acuerdo con las
recomendaciones de este lineamiento

-​ F. Corrija la anemia grave

-​ La anemia grave se define como hemoglobina menor a 4 g/dl o menor a 6 g/dl, con signos de dificultad
respiratoria y/o hematocrito menor a 12 %.
-​ Proceda de la siguiente manera:
-​ Administre glóbulos rojos empaquetados a razón de 10 ml/kg en un periodo de 3 horas, con
vigilancia permanente de frecuencia cardíaca, respiratoria y signos de reacción adversa.
-​ Suspenda la transfusión si presenta fiebre, erupción cutánea pruriginosa, orina de color oscuro,
alteración del estado de consciencia o signos de choque.
-​ Administre furosemida a dosis de 1mg/kg antes y después de la transfusión. Es la ÚNICA
indicación de diurético en el manejo de desnutrición aguda.
-​ Los niños con desnutrición aguda pueden presentar disminución de la hemoglobina durante la fase de
estabilización asociada a los cambios en el balance de líquidas y electrolitos y no debe manejarse con
transfusión.

-​ H. Controle la hipotermia
-​ Se define cuando la temperatura corporal es menor de 35.5° C, puede asociarse a hipoglicemia y procesos
infecciosos, si el niño presenta compromiso cutáneo hay mayor riesgo de hipotermia
-​ Para controlarla tenga en cuenta:
-​ Asegure que el niño se encuentra vestido completamente, incluyendo la cabeza.
-​ Cúbralo con una manta.
-​ Colóquele en contacto piel a piel con la madre.
-​ Mida la temperatura cada 2 horas y asegúrese que sea mayor de 36.5 ºC.
-​ Revise que permanezca cubierto, especialmente, durante la noche.
-​ Si se cuenta con aire acondicionado, garantice que la temperatura ambiental sea mayor a 18°C y
en lo posible evite su uso.
-​ Siempre trate las lesiones en piel
-​ I. Inicie ATB empiricos segun condicion
-​ Teniendo en cuenta las condiciones del sistema inmunológico y las barreras de protección, considere que
los niños con desnutrición aguda moderada y severa se encuentran infectados, en consecuencia, deberán
recibir antibiótico terapia empírica. Si se detecta un foco o es posible identificar un germen específico, se
debe proceder con la conducta antibiótica correspondiente.
-​ El tratamiento temprano de las infecciones bacterianas mejora la respuesta al manejo nutricional,
previene el choque séptico y reduce la mortalidad, La anorexia es el signo más sensible de infección, los
signos clínicos observados tempranamente en niños eutróficos, como fiebre o inflamación, aparecen de
forma tardía o se encuentran ausentes en niños con desnutrición aguda severa

-​ Administrar ATB en el ingreso

-​ Siempre verifique la administración, tolerancia del antibiótico, asegúrese de la dosis y evalúe la

pertinencia de continuarlo o suspenderlo de acuerdo con la evolución clínica.
-​ Una vez se identifique el foco infeccioso, el manejo con antibióticos debe adecuarse y actualizarse como
se recomienda en la Tabla 12
-​ L y N. Lactancia materna, inicio de alimentacion y definicion de manejo nutricional
-​ Bajo la premisa que los niños menores de seis meses de edad deben ser alimentados con leche materna, la
cual debe administrarse de forma exclusiva, cuando se presenta desnutrición aguda se reflejan los
problemas experimentados por la madre, padre y familia, por ello, es esencial considerar su entorno con
el objeto de obtener el apoyo y el tratamiento adecuado para la recuperación.
-​ Kerac et al, identifican factores de riesgo asociados a la presencia de desnutrición en este grupo de edad
como son la pobreza, desnutrición materna, madre con bajo nivel educativo, madre sin empoderamiento
(experiencias de violencia, no toma decisiones sobre su salud, durante periodo neonatal no vinculada a
servicios de salud, parto extra institucional), pequeño al nacimiento, falla en el inicio de la práctica de
lactancia (inicio tardío, administración de otros alimentos), historia reciente de diarrea, así como
problemas o malformaciones propias del recién nacido. Por tanto, es fundamental en el abordaje inicial y
de seguimiento de los niños reconocer las condiciones que llevaron a la desnutrición aguda de los niños,
sean clínicas, psicológicas, sociales o culturales y actuar en consecuencia.
-​ El principal determinante de las prácticas de cuidado es la relación entre la madre y su hijo, siendo el
apego a la madre o a los cuidadores una necesidad para la supervivencia, el enfoque de tratamiento
nutricional debe abordar a la diada madre hijo como punto crítico, así como el establecimiento o
restablecimiento de la alimentación exclusiva y efectiva con leche 49 materna
-​ Actividades a realizar para el manejo nutricional durante la fase de estabilización en niños menores
de 6 meses de edad: Indagar por la historia de la lactancia. Evaluar las mamas. Evaluar al niño. Evaluar
la técnica de lactancia. Indagar por cambios en la forma de lactar y problemas asociados con la lactancia.
Acompañar a la madre mediante técnicas y habilidades de consejería en lactancia materna y alimentación
complementaria. Establecer plan de cuidado a la madre durante la hospitalización. Iniciar y continuar la
Técnica de Suplementación por Succión - TSS. Monitorización del niño una vez iniciado el aporte con
 F-75. Acompañar a la madre en extracción y conservación de leche humana durante la hospitalización.
Felicitar a la madre y al niño con cada logro alcanzado.
-​ Los propósitos del manejo nutricional en niños de este grupo de edad son: Estimular la lactancia
materna y establecerla o restablecerla cuando no ha sido posible. Establecer el tratamiento basado en
Técnica de Suplementación por Succión (TSS), la cual consiste en una estrategia para alimentar al niño y
a la vez, estimular la producción de leche materna. Colocar el niño al seno materno tan frecuente como
sea posible. Hacer seguimiento al crecimiento del niño. Acompañar y apoyar a la madre en el proceso de
recuperación de su hijo
-​ El inicio de la alimentación durante la fase de estabilización debe ser cauteloso y progresivo. Se debe
tener en cuenta que los niños con desnutrición aguda moderada y severa cursan con intolerancia a los
carbohidratos, relacionada con la atrofia de las vellosidades y el sobrecrecimiento bacteriano en el
intestino delgado. Cuando se inicia el manejo nutricional con cantidades altas de nutrientes en un niño
con desnutrición aguda severa, se supera la reducida capacidad de digestión y absorción del intestino y se
puede producir diarrea osmótica. Así mismo, la administración rapida de aporte proteico/calórico puede
desencadenar el síndrome de realimentación

-​ En este apartado se contemplan tanto el manejo nutricional del niño amamantado o cuya madre tiene
intención de amamantar, como el niño en quien por alguna circunstancia no es posible inducir o
restablecer la lactancia. La fase de estabilización en ambos casos incluye el aporte de F-75, si el niño
tiene la posibilidad de relactancia se acompañará y apoyará a la madre para el aumento progresivo de la
producción de leche materna.
-​ Las habilldades y técnicas de consejería son especialmente útiles para lograr la participación de la madre
y el cuidador en el tratamiento nutricional de los niños menores de seis meses con desnutrición aguda.
Para ello, es fundamental contar con profesionales de la salud que tengan la experiencia y el
conocimiento en asesoría y acompañamiento de la alimentación del niño pequeño, así como fomentar y
facilitar la presencia continua de la madre durante la hospitalización.
-​ Es importante que el personal de salud conozca y practique las habilidades de consejería en alimentación
del niño pequeño para escuchar y aprender, reforzar la confianza y dar apoyo a la madre, las cuales se
muestran en la Tabla 13.
-​ Observe a la madre, si se ve tranquila, relajada y es evidente el vínculo afectivo entre ella y el bebé,
continúe evaluando el binomio madre-hijo. Si la madre se ve enferma y deprimida, está tensa, incómoda
 o tiene poco contacto visual o físico con el niño, ella debe recibir mayor apoyo, expresar sus inquietudes
y obtener respuesta a las mismas, antes de continuar el procedimiento.
-​ Posteriormente, observe al niño, si está alerta y busca el pecho, continúe con la evaluación de la lactancia.
Si está letárgico, somnoliento, inquieto, llorando y no busca el pecho, reevalúe los pasos previos de la
fase de estabilización, antes de proseguir con la técnica de suplementación por succión.
-​ Evalué la práctica de lactancia materna, para ello indique a la madre que coloque al niño al seno. Si están
cómodos, evite dar demasiadas indicaciones, reforzando lo que hacen bien y en caso de ser necesario,
orientar sobre la postura de la madre y del lactante, la forma de ofrecer el pecho, el agarre y la succión.
La madre debe encontrarse cómoda y el niño en contacto con ella, si es necesario utilice una almohada
para acercarlo al pecho.
-​ En la Tabla 14 se propone una guía de observación de la lactancia, tenga en cuenta los signos de posible
dificultad relacionados con los pechos de la madre, la posición del niño, el agarre y la succión. Identifique
si se encuentran presentes

-​ Luego de observar la forma de alimentación, revise la producción de leche materna, para ello pida
permiso a la madre y utilice la técnica de extracción de leche materna , felicite siempre a la madre y
refuerce lo que hace bien, oriente y brinde ayuda práctica en los aspectos que pueden mejorarse.
-​ Durante la evaluación se identifican los puntos en los que el profesional de la salud apoyará mediante
técnicas de consejería, siempre involucrando, en la medida de lo posible a la madre, a la familia y a los
cuidadores También definirá si el niño tiene posibilidades o no de continuar con el apoyo a la práctica de
la lactancia materna. La clave para la recuperación de la desnutrición aguda es el establecimiento o
restablecimiento a la alimentación con leche materna
-​ Niño con posibilidad de ser amamantado: Considerando que durante el inicio de la alimentación puede
estar comprometida tanto la técnica de lactancia, como la producción de leche materna, y requiriendo el
niño la recuperación nutricional en el menor tiempo posible, inicie el aporte nutricional con F-75,
mediante la Técnica de Suplementación por Succión (TSS).
-​ La TSS, corresponde a una estrategia para alimentar al niño y a la vez, estimular la producción de leche
materna. Para ello se deben surtir los siguientes pasos:
-​ Prepare el equipo: sonda nelaton estéril calibre 5 a 8, recipiente limpio que puede ser taza o
pocillo pequeño y liviano, esparadrapo o cinta quirúrgica adhesiva.
-​ Vierta 30 a 60 cc de F-75 en el recipiente
-​ Coloque un extremo de la sonda dentro del recipiente y el otro fíjelo al pecho de la madre, sobre
la areola, de forma tal que el niño pueda succionar la areola y la sonda se introduzca por la
comisura labial.
-​ Si el niño ya se encuentra colocado al seno materno y succiona, introduzca la sonda a la boca del
niño por la comisura labial, hasta que la punta se ubique cerca del pezón.
-​ Fije la sonda en el borde de la areola, sin interrumpir el proceso de amamantamiento.
-​ Ubique el recipiente por encima del nivel de la areola, para que la F-75 fluya fácilmente.
-​ Cuando el niño succiona con mayor fuerza y la madre ha adquirido confianza, baje
progresivamente el recipiente hasta 30 cm bajo el pezón.
-​ Se recomienda cerrar o doblar la sonda si ha pasado la mitad de la toma calculada para permitir la
estimulación de la succión y producción de leche materna
-​ Pase el volumen restante a la otra mama y repita el procedimiento.

-​ Si se observa que el niño no puede succionar el pecho, ofrezca el volumen de F-75 que le corresponde, de
forma bebida con taza o con cuchara, o por SNG en caso de no ser posible por vía oral. La cantidad de
F-75 depende del peso del niño, para un aporte energético de 100 kcal/kg/ día, en desnutrición moderada,
de 80 kcal/kg/día en severa sin edemas, y 40 kcal/kg/día con edemas, hasta completar las 48 horas.
Asegure tomas cada 3 horas; evalúe en cada una de ellas la aceptación, tolerancia, diuresis y fuerza en la
succión. Ver Tabla 15 y Tabla 16.
-​ Tenga en cuenta que se puede tardar dos o más días en lograr una técnica adecuada, por ello es importante
la paciencia y perseverancia para lograr el objetivo de restablecer o reiniciar la lactancia, asi mismo, el
aumento de producción de leche puede tardar de una a dos semanas si se apoya permanentemente a la
madre durante la hospitalización.
-​ Una vez se logran mejores habilidades con la TSS, el volumen de la F-75 se va reduciendo de forma
progresiva. A medida que se restablece o reinicia la lactancia, mejora el apetito y aumenta la producción
de leche materna. Siempre elogie los logros, utilice las habilidades y técnicas de consejería, esté atento a
las inquietudes de la madre, no ignore sus preocupaciones y temores.
-​ Después de alimentar al niño con la TSS, ayude a la madre a realizar extracción manual de leche, haga
uso de la sala de extracción de leche materna hospitalaria donde se debe almacenar bajo los parámetros
definidos de conservación de la leche humana y se podrá administrar posteriormente como reemplazo de
F- 75 mediante TSS o bebida (usando taza o cuchara). Nunca deben ser alimentados por medio de
biberón o chupos. El apoyo a la extracción de leche materna se debe mantener durante todo el día y
especialmente, en la noche, considerando la fisiología de la lactancia.
-​ Niño sin posibilidad de ser amamantado:
-​ Existen casos especiales en los cuales no hay posibilidad de iniciar TSS porque presentan alguna
o varias de las siguientes condiciones:
-​ Ausencia permanente de la madre (por muerte o abandono).
-​ Condiciones médicas de la madre que contraindiquen la lactancia.
-​ Una vez realizada la consejería en lactancia materna y se asegura que la madre cuenta
con adecuada y suficiente información sobre beneficios y necesidad de recuperación del
niño con leche materna. la madre toma la decisión de no aceptar realizar los
procedimientos para restablecer la lactancia.
-​ En estos casos durante la fase de estabilización se iniciará el tratamiento con F-75, con
volúmenes y frecuencia descritos en los párrafos previos y su aporte se realizará con taza,
cuchara o con jeringa, nunca deben ser alimentados con biberones ni chupos. Continúe con F-75
hasta que el edema haya desaparecido y el apetito del niño haya incrementado. Tenga en cuenta
las siguientes indicaciones para orientar a la madre o cuidador sobre la forma de alimentación
con taza o cuchara, en caso de que el niño tenga las condiciones clínicas adecuadas:
-​ Coloque una tela o paño absorbente sobre el pecho del lactante.
-​ Ubique al niño en posición sentada o semisentada en el regazo de la madre o cuidador.
-​ Vierta en una taza limpia el volumen de F-75 preparada, correspondiente a una única
toma.
-​ Sostenga la taza sobre el labio inferior del lactante, de forma tal que la leche toque el
labio superior.
-​ El contacto de la leche con el labio superior puede estimular al niño a tomar o succionar la leche
de forma espontánea.
-​ No vierta la leche en la boca del niño.
-​ Haga una pausa cada vez que el niño toma o succiona la leche y esté atento al deseo de
continuar o no recibiendo la F-75.
-​ Deseche el volumen sobrante.

-​ Al no tener perspectiva realista de ser amamantados se debe orientar a reemplazo apropiado y adecuado
con un sucedáneo de leche materna para lactantes (fórmula láctea de inicio), con el apoyo pertinente para
la preparación y uso seguros, incluso en el hogar cuando se decida el egreso.
-​ En las tablas 15 y 16 describen el suministro de F-75 en la fase de estabilización en niños menores de 6
meses con desnutrición aguda moderada y severa
 -​ En caso de hiporexia, ofrezca F-75 y la leche materna con cuchara, taza o jeringa, o por SNG en caso de
no ser posible la vía oral. En esta situación, posponga la iniciación de la TSS. No usar biberones ni
chupos.
-​ Ajuste la ingesta diaria de F-75, de acuerdo con las variaciones en el peso

-​ En uno y otro caso el tratamiento de los niños se relaciona con el bienestar de sus madres, por tanto, es
esencial el cuidado de ellas y el acompañamiento durante la hospitalización, quienes deben conocer los
propósitos del tratamiento, los pasos y los detalles de este.
-​ Tenga en cuenta el estado nutricional de las madres bajo los parámetros antropométricos
correspondientes.
-​ No haga que la madre se sienta culpable por el estado de su hijo.
-​ No culpe a la madre o a la familia por darle otros alimentos.
-​ Hable con la madre y la familia sobre la TSS, su efectividad y dele seguridad en que ella misma
obtendrá suficiente leche para mejorar a su bebé.
-​ Fomente y enseñe la posición y el agarre correcto para la lactancia materna.
-​ Trate los problemas que se relacionen con la lactancia tanto de salud física (ingurgitación,
infección, congestión), como de salud mental.
-​ Promueva grupos de apoyo entre madres lactantes durante la hospitalización.
-​ Aporte abundantes líquidos orales, preferiblemente agua segura, para que ella tome durante el
día.
-​ Verifique que la madre se alimente de forma saludable durante la estancia hospitalaria.

-​ M. Administre micronutrientes
-​ Todos los niños con desnutrición aguda moderada o severa presentan deficiencias de micronutrientes, las
cuales se relacionan con el metabolismo corporal y en especial, el desarrollo cognitivo.
 -​ La F-75 en su composición proporciona 400 µg ER al día de vitamina A, equivalentes a la ingesta
adecuada para prevenir y tratar la deficiencia de esta vitamina en niños menores de 6 meses.
Adicionalmente, cubre los requerimientos diarios de zinc, incluso en casos de diarrea aguda y persistente
(10-20 mg/dia) y de cobre (0.3 mg/kg/día); por tanto, no es necesaria la suplementación adicional de los
mismos.
-​ Sin embargo, sí se requiere durante la fase de estabilización un aporte adicional de ácido fólico como se
indica a continuación:
-​ Ácido fólico: Administre 2.5 mg de ácido fólico una dosis al ingreso en los casos de niños con
desnutrición aguda severa. Una vez administrado, la leche materna y la fórmula terapéutica
utilizadas en el manejo nutricional cubren la ingesta adecuada de ácido fólico en este grupo de
edad para prevenir la deficiencia.
-​ Con relación al hierro, se contraindica la suplementación durante la fase de estabilización y
transición. La F-75 carece de este micronutriente. La anemia grave (hemoglobina <4 g/dl o <6
g/dl, con dificultad respiratoria y/o hematocrito <12 % al ingreso), requiere transfusión con bajos
volúmenes y estricta vigilancia médica como se mencionó en el apartado correspondiente.

-​ P. Busque y determine el compromiso de la piel

-​ El compromiso de la superficie cutánea corporal, especialmente, si incluye lesiones liquenoides,
soluciones de continuidad, lesiones bullosas, úlceras periorificiales, incrementan riesgo de fallecer (139).
Los signos de dermatosis pueden ser hipo o hiperpigmentación, descamación, ulceraciones, lesiones
exudativas que se asemejan a quemaduras graves, o que pueden presentar signos de infección asociados,
como se observa en la Ilustración 6. Estas lesiones mejoran una vez hay recuperación nutricional

-​ Por tanto, inicialmente establezca el tipo de lesión, documentando sus características en la historia clínica
(idealmente con una fotografía). Posteriormente, establezca el porcentaje de superficie corporal
comprometida, de acuerdo con los diferentes segmentos como se observa en la Ilustración 7.
 -​ Tanto las características de las lesiones en piel, como el porcentaje comprometido, permitirán tener una
línea de base necesaria para instaurar el tratamiento y posterior seguimiento. Para ello se cuenta con la
Escala SCORDoK, en la cual, se registra si existen o no manifestaciones cutáneas y la clasificación para
cada una de ellas, siendo grado I si compromete hasta el 5 %, grado II del 6 % al 30 % y grado III
compromiso mayor al 30 %, como se observa en la Tabla 17.

-​ El tratamiento incluye el inicio del esquema antibiótico, de acuerdo con lo descrito en el apartado
correspondiente y el manejo tópico protector sobre las zonas afectadas:
-​ Aplique una crema protectora sobre la zona afectada (pomada de zinc y vaselina o gasa
vaselinada).
-​ Se recomienda baño diario con permanganato de potasio al 0,01 %
-​ Aplicar violeta de gensiana o nistatina en crema en las zonas de escoriación.
-​ Evite el uso de pañales y mantenga las zonas afectadas aireadas y secas

fase de transición en niños de 0-6 meses de edad

Se realiza la transición entre F-75 y la alimentación definitiva una vez se resuelvan los problemas agudos, de acuerdo con
el esquema ABCDARIO propuesto, lo que incluye evaluar: valoración antropométrica, alimentación del niño, salud
mental de la madre y condiciones familiares. La duración de esta fase puede ser entre 2 a 5 días.

Haga seguimiento al peso diario del niño, incluida la valoración de los edemas y determine:
-​ Si se observa ganancia de peso por dos días consecutivos:
-​ En niños menores de 3 meses de 25 a 30 gr/día.
-​ En niños mayores de 3 meses de 12 a 16 gr/día.
-​ Informe a la madre sobre la evolución de peso y disminuya progresivamente la F-75 a la mitad de lo aportado, no
aumente el volumen.
-​ Una vez reducida la cantidad de F-75, si la ganancia de peso se mantiene en 10 gr por día, por dos días
consecutivos, suspenda la fórmula terapéutica y continúe con lactancia materna exclusiva.
-​ Así mismo se suspende el apoyo con TSS cuando el edema haya desaparecido, el niño aumenta el apetito,
muestra mejor interés por alimentarse, hay evidencia de mayor producción de leche materna (esto
usualmente ocurre entre dos y siete días después de iniciar la relactancia), simultáneamente las
condiciones de los niños mejoran, se observa mayor velocidad en tomar la F- 75 suplementaria y más
fuerza en la succión.
-​ En los casos de niños con desnutrición aguda tipo Kwashiorkor, una vez presente mejoría de edemas,
reducir a la mitad de la dosis de F-75 y si se mantiene la pérdida de peso por la disminución del edema, se
suspende la F-75 y se continúa con lactancia materna o fórmula láctea de inicio para el caso de los niños
no amamantados.
-​ Se debe lactar entre 30 hasta 60 minutos, antes de dar la F-75, cuando hay mayor probabilidad de que
tenga hambre y, por tanto, succione.
-​ Se debe permitir que el lactante permanezca al seno materno durante el tiempo en que ambos se sientan
cómodos, dado que los tiempos de amamantamiento mejorarán a medida que se optimice la técnica de
lactancia. La F-75 debe ofrecerse después de la lactancia. Además, cada vez que el lactante solicite el
pecho, es una oportunidad para brindar consejería, ya que en esos momentos suele presentar un mejor
patrón de succión y deglución.
-​ Si ya se alimenta exclusivamente con lactancia materna, continúe la observación intrahospitalaria por 2 a
3 días para asegurar que el niño continúa ganando peso o se observa mejoría en los edemas.
-​ Se hace necesario hacer transición a F-100 en cualquiera de los siguientes casos:
-​ Cuando el niño o la niña con desnutrición aguda moderada o severa sin edema toma todo el
volumen de F-75 establecido en las Tabla 15 y 16 y no gana el peso esperado durante los
primeros 5 días
-​ Niños y niñas con desnutrición aguda severa que continúan con edema tras 5 días de tratamiento
en la fase de estabilización.
-​ En estos escenarios, se debe continuar con la TSS e iniciarla transición a la fórmula F-100 conforme con
lo establecido en las Tablas 21.1 y 21.2, sin dejar de informar de los ajustes al tratamiento a la madre o
cuidador. Esta transición deberá mantenerse hasta evidenciar, durante tres (3) días consecutivos, un
incremento progresivo del peso corporal. Una vez alcanzado este criterio, se deberá reducir la cantidad de
F-100 a la mitad durante el primer día, y suspenderla completamente al día siguiente, continuando
posteriormente únicamente con lactancia materna.
 -​ La Fórmula F-100 también podrá ser suministrada con taza, cuchara o con jeringa, nunca con biberones.
Solo en casos donde haya un compromiso del estado general o dificultad para la ingesta oral, se hará uso
de sonda nasogástrica
-​ Si aún después de haber transitado a la fórmula terapéutica F~100 con las técnicas previamente
mencionadas, el niño o la niña no tiene una ganancia de peso esperada, se considerará como un caso sin
ganancia de peso efectiva con lactancia materna y debe transitara la fórmula láctea de iniciación
conforme a la Tabla 21.3, sin dejar de estimular la práctica de la lactancia materna. Si a pesar de hacer el
tránsito referido a fórmula de inicio no se observa ganancia de peso, se considera que hay condiciones
fisiológicas que no han sido abordadas y, por lo tanto, se deberá remitir a pediatría para continuar con el
plan de diagnóstico integral (exámenes diagnósticos y, de ser necesario, valoración por otras áreas) para
definir el manejo individualizado.

-​ Niños amamantados: Para los niños en quienes se ha logrado establecer, restablecer y promover la lactancia
materna a través de la TSS, lo cual puede ocurrir entre 2 a 7 días después de iniciada la relactancia, se continuará
con el apoyo a la madre mediante técnicas y habilidades de consejería en lactancia materna y alimentación del
niño pequeño (Tabla 14), hasta asegurar mantenimiento y ganancia de peso del niño con lactancia materna
exclusiva, cumpliendo así con el objetivo de la hospitalización propuesto en este lineamiento.
-​ Niños sin posibilidad de ser amamantado:
-​ La confirmación de la no posibilidad de lactancia materna en el niño menor de 6 meses se da por
cumplimiento de las siguientes condiciones:
-​ Ausencia permanente de la madre (por muerte o abandono).
-​ Condiciones médicas de la madre que contraindiquen la lactancia.
-​ Fracaso de la TSS, a pesar de su juiciosa implementación durante la hospitalización
-​ La madre toma la decisión de no aceptar que se realicen los procedimientos para restablecer la
lactancia, aún cuando se haya efectuado la consejería en lactancia materna y sea seguro que ella
cuenta con adecuada y suficiente información sobre beneficios y necesidad de recuperación del
niño con leche materna.
-​ En este momento se decide la continuación del tratamiento con fórmula láctea de inicio, definida como
un producto de origen animal o vegetal que sea materia de cualquier procesamiento, transformación o
adición, incluso la pasteurización, de conformidad con el Codex Alimentarius, que por su composición
tenga por objeto suplir parcial o totalmente la función de la leche materna en niños menores de dos años.

-​ La composición genérica de la fórmula láctea de inicio (para niños menores de 6 meses), se describe en la
Tabta 18, de acuerdo con las fichas técnicas nacionales y la normatividad vigente.
-​ Si el niño presenta desnutrición aguda moderada se procede a calcular el volumen indicado en la Tabla 19

-​ Si el niño presenta desnutrición aguda severa sin edema, siga el esquema de progresión de F-75 a fórmula
láctea de inicio, descrito en la Tabla 20
-​ Si el niño presenta desnutrición aguda severa CON edema, siga el esquema de progresión de F-75 a
fórmula de inicio, descrito en la Tabla 21

-​ Verifique siempre la forma de preparación y suministro de la fórmula láctea, lo cual, disminuirá la

posibilidad de presentar enfermedades infecciosas gastrointestinales y la seguridad de la adecuada
recuperación nutricional. No olvide cumplir con los siguientes pasos:
-​ Defina en conjunto con la familia quien es la persona a cargo del niño.
-​ Tome la decisión e informe a madre y cuidador sobre la transición de F-75, a fórmula láctea de
inicio.
-​ Mantenga comunicación e información permanente con la madre y cuidador sobre preparación de
fórmula láctea de inicio, como se indica en la Tabla 22.
-​ Suministre la fórmula láctea de inicio con taza, pocillo o cuchara y valore su aceptación,
tolerancia, ganancia de peso.
-​ Oriente y entrene a la madre y cuidador en la alimentación con taza y cuchara
-​ Complicaciones en la fase de transición
-​ Los principales riesgos secundarios a la introducción demasiado rápida de alimentos ricos en proteínas y
calorías en la alimentación de los niños con desnutrición aguda moderada o severa, son:
-​ Aumento en número y volumen de las deposiciones por sobrecarga de solutos que supera la
capacidad digestiva y absortiva del intestino, ocasionando cambios en las características de las
deposiciones, para lo cual, es importante indagar con la familia sobre este hallazgo, sin realizar
cambios en el tratamiento y asegurando adecuado estado de hidratación.
-​ Por otra parte, se puede presentar el síndrome de realimentación, el cual se describe a
continuación.
-​ R. Sx de realimentación
-​ De acuerdo con la fisiopatología descrita en el capítulo correspondiente del síndrome de realimentación,
el tratamiento requiere manejo individualizado, monitorización permanente, cuidadoso manejo de
volumen de líquidos administrados y de inicio de terapia nutricional de forma cautelosa, Se debe estar
atento a:
-​ Frecuencia respiratoria: incremento de 5 respiraciones por minuto.
-​ Frecuencia cardíaca: incremento de 10 latidos por minuto.
-​ Retracciones intercostales o subcostales
-​ Presencia de roncus a la auscultación pulmonar.
-​ Arritmia.
-​ Signos de falla cardíaca.
-​ Hiperglicemia.
-​ Cambios o alteración del estado de conciencia.
-​ En caso de instaurarse, proceda de la siguiente manera:
-​ Reduzca a la mitad la cantidad de F-75, administrada durante las últimas 24 horas y monitorice
signos clínicos y paraclínicos.
 -​ Una vez estabilizados, aumente la mitad de la F-75 que se redujo, durante las siguientes 24 horas.
-​ Si observa mejoría, aumente el volumen restante al completar las 48 horas del descenso. hasta
lograr una ingesta efectiva, de acuerdo con los objetivos de tratamiento.
-​ Haga evolución con revisión clínica, las veces que estime conveniente al día, poniendo especial
atención al estado neurológico, cardiovascular y hemodinámico.
-​ Haga un control y balance estricto de ingesta calórica y de líquidos administrados y eliminados
con la frecuencia diaria que sea necesaria.
-​ Sospeche balances hidricos fuertemente positivos (>20 % día), después de culminar hidratación.
-​ Tome peso diario bajo las indicaciones de la normatividad vigente. Sospeche ante la presencia de
incrementos superiores al 10 % de peso de un día a otro.
-​ Si a pesar de las anteriores medidas, y si están disponibles, pida niveles de K, P y Mg. y proceda
a su reposición por vía venosa si los encuentra en déficit, de acuerdo con la Tabla 23.
-​ Generalmente la tiamina está en déficit previo, y como cofactor en el metabolismo de
carbohidratos, lípidos y proteínas, rápidamente desencadenado al instalarse el síndrome, su
déficit se acentúa y debe reponerse, igualmente en forma rápida.
-​ Evitar la vía endovenosa mejorará el pronóstico y evitará complicaciones.
-​ La prevención del síndrome de realimentación recae en evitar la administración de cargas de
glucosa en cortos períodos de tiempo por vía intravenosa. En este lineamiento se hace énfasis en
preferir la vía enteral como ruta inicial de administración de líquidos, electrolitos, glucosa y
nutrientes, para sustrato luminal, el manejo de la reanimación y estabilización clínica y el inicio
de la alimentación.

-​ si bien existe relativa prisa para corregir las deficiencias de macro y micronutrientes en un corto
período, se debe ser cauteloso, dando tiempo a la adaptación metabólica en los tiempos
propuestos, que son distintos a los que se suelen esperar en niños eutróficos.

fase de rehabilitacion en niños de 0-6 meses de edad

Se trata de la culminación terapéutica y consolidación alimentaria. En esta fase debe verificarse la producción de leche
materna y la ganancia de peso. Los niños menores de 3 meses deben ganar 30 gr/día, con un mínimo de 25 gr/día y los
niños mayores de 3 meses 16 gr/día con un mínimo de 12 gr/día.

Si el niño presentaba edemas, su sola disminución o desaparición, marcan mejoría y por lo tanto, no habrá incremento de
peso inicialmente. El tiempo de estancia hospitalaria en niños menores de 6 meses con desnutrición aguda puede ser de 14
días o más, hasta asegurar el cumplimiento de los criterios de egreso.

Durante esta fase los niños mantienen el apetito y requieren aumento del volumen de leche materna progresivamente, la
cual será mayor de acuerdo con la efectividad de la succión. En los casos que requiera fórmula de inicio, se deberá
evaluar el aumento progresivo en aproximadamente 5 ml más, si una vez administrada la cantidad establecida se observa
con hambre.

Una vez se da el alta hospitalaria es fundamental que se garantice el seguimiento clínico institucional y en el hogar,
liderado y definido por el especialista en pediatría, a través de los mecanismos previstos en la normatividad vigente. Se
estima que al egreso hay un ríesgo de fallas en el manejo y alta posibilidad de reingreso de no darse acompañamiento ni
seguimiento. La fase de rehabilitación involucra las siguientes acciones o condiciones del ABCDARIO terapéutico
-​ M. administre micronutrientes: Una vez se hayan tratado y controlado los procesos infecciosos concomitantes,
administre por vía oral hierro polimaltosado o aminoquelado, garantizando dosis terapéutica de hierro elemental
de 3 a 6 mg/kg/día
-​ S. apoyo en estimulación sensorial y emocional
-​ El desarrollo óptimo es el resultado de la calidad de las interacciones entre los padres con los niños,
los niños con otros niños y los niños con su entorno. La estimulación sensorial y emocional debe hacer
parte de la rehabilitación dado que mejora la respuesta al manejo médico y nutricional (147). La calidad
del desarrollo psicomotor depende del crecimiento, maduración y estimulación del sistema nervioso
central.
-​ La ventana de oportunidad de crecimiento cerebral se da durante los primeros mil días de vida, por tanto,
durante estos periodos hay mayor susceptibilidad a factores adversos que afectan el desarrollo como la
desnutrición, las deficiencias de micronutrientes (hierro) o la limitada estimulación del desarrollo, lo que
hace relevante orientar a padres y cuidadores sobre entornos estimulantes, de acuerdo con sus
especificidades culturales, y fortalecer la interacción con los niños. La Tabla 24. Acciones recomendadas
de estimulación sensorial y emocional en el curso del tratamiento de la desnutrición aguda, orienta sobre
las acciones que se proponen para apoyar el desarrollo integral del niño que cursa con desnutrición
 -​ V. vacunación: Se requiere completar vacunas faltantes en el periodo de recuperación nutricional, de acuerdo con
el esquema nacional del Programa Ampliado de Inmunizaciones, vigente. La OMS recomienda no hacer ninguna
modificación al esquema de vacunación (62) y no hay evidencia de alteración de la respuesta a las vacunas en los
niños menores de 6 meses con desnutrición aguda severa

criterios de egreso de hospitalizacion

De acuerdo con las recomendaciones de OMS, se plantean los siguientes:
-​ Se encuentran resueltas las condiciones patológicas, incluyendo el edema.
-​ El niño se encuentra clínicamente bien y alerta. y Se alimenta con lactancia materna exclusiva.
-​ El niño presenta buen apetito dado por succión fuerte y lactancia a libre demanda
-​ Se identifican signos de buena posición y buen agarre en la práctica de lactancia materna.
-​ La madre y cuidador se encuentran empoderados y seguros con relación a cómo alimentar a su hijo.
-​ La ganancia de peso del niño es satisfactoria por mínimo tres días consecutivos, tanto para quienes son
alimentados con lactancia materna exclusiva, como en los niños que presentan condiciones especiales y requieren
fórmula láctea de inicio.
-​ Si el niño no es amamantado se asegura disponibilidad de fórmula láctea de inicio suficiente hasta el próximo
control en el marco de la normatividad vigente. Así mismo, es fundamental que madre y cuidador hayan
preparado la fórmula láctea de inicio y alimenten al niño bajo supervisión de los profesionales tratantes durante la
hospitalización.
-​ Ha recibido valoración y continuo seguimiento por equipo de psicología y trabajo social.
-​ Se garantiza seguimiento ambulatorio entre los 3 a 5 días posteriores al egreso y de forma semanal hasta que se
recupere. El niño cuenta con el esquema de vacunación actualizado para la edad.
-​ Debe egresar con cita asignada para consulta de valoración integral de la primera infancia, siendo ésta diferente a
las consultas de seguimiento.
-​ La madre o cuidador continúa el apoyo con consejería en lactancia materna y alimentación complementaria.
-​ Diligenciamiento de la ficha de notificación obligatoria en el Sistema de Vigilancia Epidemiológica establecido

Manejo ambulatorio para niños de 1-6 meses de edad

En este grupo de edad el seguimiento es fundamental para poder asegurar la adecuada evolución y evidenciar la
recuperación, por lo que se requiere que el primer control ambulatorio por el especialista en pediatría se realice entre los 3
a 5 días después del alta hospitalaria, control que debe ser realizado por la institución prestadora de servicios de salud de
la que egresó el niño. Posteriormente, requerirá valoración semanal por equipo interdisciplinario de profesionales en
enfermería, nutrición y medicina, hasta asegurar que cumple con los criterios de egreso del manejo ambulatorio.

Los niños deben continuar con lactancia materna exclusiva hasta el sexto mes de edad. Las madres de los niños entre 4 y
6 meses se encuentran en el momento en el que requieren asesoría en el inicio y continuación de la alimentación
complementaria, la cual se iniciará a partir del sexto mes. Si al momento del egreso tiene más de 6 meses, debe orientarse
a la madre durante la hospitalización sobre alimentación complementaria, haciendo énfasis en la importancia de continuar
con la lactancia materna hasta los dos años o más. Siempre utilice habilidades y técnicas en consejería, incluso, realice
demostraciones relacionadas con este proceso.

Durante el manejo ambulatorio se requiere continuar la asesoría y apoyo para la óptima alimentación del lactante o niño
pequeño, sea mediante visita domiciliaria o consulta ambulatoria. Así mismo, se promoverá la evaluación de la salud
física y mental de madre y cuidador, haciendo seguimiento a los planes de cuidado planteados al egreso de la
hospitalización

-​ Criterios para la consulta de seguimiento: En cada una de las consultas de seguimiento se debe realizar:
-​ Valoración clínica y antropométrica del niño.
-​ Evaluación de la salud de la madre o cuidador, tanto en aspectos físicos, como emocionales, identificando
factores favorecedores o de riesgo para la continuación de la lactancia materna.
-​ Evaluación de la relación entre el niño y la madre o cuidador.
-​ Valoración de la técnica de lactancia materna y observación de la alimentación.
-​ En los niños no amamantados, observación de la técnica de alimentación y verificación de la preparación
de la fórmula láctea de inicio.
-​ Incremento progresivo del peso y longitud, de acuerdo con ganancia esperada para su edad.
-​ Evaluación de plan de cuidado elaborado al egreso de la hospitalización
-​ Suministro de micronutrientes en déficit identificados durante la atención o si son requeridos por
condiciones previas diagnosticadas.

-​ Criterios de egreso de manejo ambulatorio

-​ La alimentación mediante lactancia materna es eficaz y satisfactoria.
-​ En caso de no poder ser amamantado, se alimenta con fórmula láctea de inicio, sin dificultades y de
acuerdo con las indicaciones de los profesionales tratantes.
-​ El aumento de peso es progresivo y de acuerdo con la ganancia esperada para su edad.
-​ La puntuación Z del indicador Peso/Longitud es igual o superior a -1 DE, peso adecuado para la longitud

-​ Criterios de hospitalización del niño en seguimiento ambulatorio: Requerirá remitirse de nuevo a institución
hospitalaria si se presenta:
-​ Alteración del estado de conciencia o convulsiones.
-​ Vomita todo o rechaza la via oral.
-​ Diarrea
-​ Aumento de la frecuencia respiratoria para la edad o se le hunde el pecho al respirar o tiene ruidos raros
al respirar.
-​ Lesiones en la piel.
-​ Edema.
-​ Condición médica o social de la familia que ponga en riesgo el cuidado del niño.
-​ Si durante las valoraciones el niño no gana peso o lo pierde.

MANEJO DE NIÑOS DE 6-59 MESES DE EDAD CON DESNUTRICIÓN AGUDA MODERADA Y SEVERA

Manejo ambulatorio de niños de 6-59 meses de edad

 ★​ Manejo nutricional
Este lineamiento acoge la recomendación de la OMS de utilizar la FTLC, tratamiento nulricional especializado para el
manejo ambulatorio de los casos de desnutrición aguda no complicada. A continuación, en la Tabla 25, se incluyen las
recomendaciones de aporte de FTLC, agua, introducción de otros alimentos y acciones complementarias en manejo
ambulatorio para niños con desnutrición aguda moderada.

Nueva resolucion:
En la Tabla 26 se incluyen las recomendaciones de aporte de FTLC, agua. introducción de otros alimentos y acciones
complementarias en manejo ambulatorio para niños con desnutrición aguda severa.

El esquema de tratamiento definido en este lineamiento se basa en los siguientes postulados:

Falsa diarrea o cambio en las características de las deposiciones asociadas a la administración de la FTLC: Con el
comienzo de la FTLC, las deposiciones se pueden aumentar en frecuencia y puede disminuir su consistencia sin llegar a
ser diarrea. Esto hace necesaria una evaluación apropiada y acertada para no confundirla con verdadera diarrea; este
cambio en el hábito intestinal no ocasiona fiebre o emesis, no altera el apetito y no cambia el estado de ánimo del niño.
NO están acompañados de deshidratación, aumento de la frecuencia respiratoria, debilidad o somnolencia.

Es preciso contemplar las siguientes consideraciones·

★​ Todos los niños con desnutrición aguda que presenten diarrea aguda o persistente deben ser remitidos para
manejo hospitalario.
★​ La prevalencia de diarrea aguda documentada en niños con desnutrición aguda severa con manejo ambulatorio
con la FTLC es de 5 a 7 % .

En caso de que los niños con tratamiento con FTLC, presente cambios en la consistencia y frecuencia de las heces,
recomiende a la madre o cuidador:
★​ Continuar ofreciendo la FTLC en pequeñas cantidades, pero con mayor frecuencia.
★​ Dar agua potable en pequeñas cantidades después de cada deposición y después del consumo de la FTLC.
★​ Vigilar diariamente si hay disminución del apetito, aumento en el número de deposiciones y/o disminución de la
consistencia. Si se presenta cualquiera de estos signos, se deben remitir para manejo hospitalario.

Alimentación complementaria en niños de 6 a 24 meses de edad

Una alimentación adecuada durante la infancia temprana es fundamental para el desarrollo del potencial de los niños y
debe hacerse bajo los criterios de una alimentación perceptiva, siendo la lactancia materna exclusiva el alimento ideal
para el inicio de la vida. Después de los 6 meses de edad es necesaria la introducción de otros alimentos con otras texturas
y sabores para estimular el desarrollo de los mecanismos de la deglución y en cantidades que satisfagan las demandas
nutricionales y un óptimo desarrollo. Siempre en todos los casos se debe continuar con la lactancia materna hasta los dos
años o más. El Comité de Nutrición de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas
(ESPGHAN), hace énfasis en que el período de la alimentación complementaria implica mayores requerimientos de
energía y nutrientes que la leche materna no alcanza a suplir totalmente

Inicio de la alimentación complementaria

En los niños entre 6 y 24 meses de edad con desnutrición aguda moderada y severa, la alimentación complementaria debe
seguir las mismas pautas de los niños sanos, respecto al tipo, cantidades, progresión y textura de los alimentos y debe
estar acompañada de lactancia materna hasta los dos años o más como se observa en la Tabla 27

En el niño con desnutrición aguda moderada y/o enfermedades infecciosas se debe iniciar la alimentación desde el primer
día de tratamiento ambulatorio en cantidades pequeñas como se propone en la Tabla 28.
Alimentos no recomendados en la alimentación complementaria del niño con desnutrición: Se aconseja no incluir
alimentos como caldos, sopas, jugos, infusiones, gelatinas, postres. o productos comerciales que tienen un elevado
contenido de azúcar y sodio. Estos alimentos tienen baja densidad nutricional y su introducción favorece el
desplazamiento de alimentos de mejor calidad. Se reitera que la leche de vaca entera en cualquier presentación sea en
polvo o liquida, no se debe iniciar antes del año.
Cantidades recomendadas a ofrecer: En los niños con desnutrición aguda moderada se debe ofrecer la alimentación
complementaria en cantidades más pequeñas de las recomendadas en el niño sano durante los primeros 7 días del
tratamiento. En los niños con desnutrición aguda severa, durante el tratamiento ambulatorio con FTLC, se debe ofrecer la
alimentación complementaria en cantidades pequenas, a partir de los 6 días del inicio del tratamiento, con incrementos
progresivos durante los primeros 60 días hasta alcanzar las recomendaciones de acuerdo con la edad del niño.
Lactancia materna y alimentación complementaria y FTLC: Los niños con desnutrición aguda moderada o severa sin
complicaciones, continúan su rehabilitación en el hogar con lactancia materna, alimentación familiar y con FTLC, la cual
cumple con los requisitos nutricionales diarios totales para la recuperación y recaídas (86). Una vez el niño ha finalizado
la fase de rehabilitación y se ha recuperado, la FTLC no se debe convertir en un reemplazo ni complemento de las
prácticas nutricionales y el consumo de alimentos en el hogar.

Suspensión de la FTLC: La FTLC se debe manejar como un Alimento para Propósito Médico Especial y se suspenderá
cuando el puntaje Z del indicador P/T, esté entre -2DE y -1DE, indicando que el niño pasó de desnutrición aguda a riesgo
nutricional.
★​ Uso de medicamentos para controlar la infección
El manejo anticipado de las infecciones bacterianas ha demostrado ser una medida útil para reducir la letalidad de la
desnutrición aguda severa de manejo ambulatorio. De igual forma, dadas las limitaciones en acceso a agua potable y
saneamiento básico de las comunidades en las cuales es más frecuente la desnutrición;
➔​ se indica el tratamiento antiparasitario al niño que cursa con desnutrición aguda moderada o severa, el cual debe
repetirse a los 20 días (excepto el manejo con albendazol que es de dosis única)
➔​ Se recomienda desde la primera consulta interrogar si hay contacto con una persona con tuberculosis o hay
síntomas sugestivos de tuberculosis (tos de más de 2 semanas, fiebre prolongada). Si hay sospecha clínica de
tuberculosis, se deben realizar estudios de acuerdo con la guía nacional vigente (123).
➔​ Necesario interrogar factores de riesgo para malaria y VlH, que asociados al cuadro clínico se debe considerar
ampliar estudios, teniendo en cuenta las recomendaciones de las guías nacionales respectivas

★​ Administración de micronutrientes
Todos los niños con desnutrición aguda moderada o severa, presentan deficiencias de micronutrientes, por lo que es
importante tener en cuenta que la FTLC contiene dosis terapéuticas de algunos micronutrientes, y por ende, no es
necesario el uso sistemático de fortificación o suplementación adicional durante el manejo de la desnutrición aguda. Sin
embargo, se recomienda tener en cuenta lo siguiente:

Ácido fólico: La FTLC aporta la ingesta dietética recomendada para prevenir la deficiencia de ácido fólico en menores de
5 años, pero no es suficiente para tratar la deficiencia de esta vitamina.
➔​ La OMS recomienda la administración de 5 mg de ácido fólico el día 1 del tratamiento ambulatorio y continuar
con 1 mg/día durante todo el tratamiento de la desnutrición aguda.

Vitamina A: Este lineamiento acoge la recomendación de la OMS sobre la suplementación con vitamina A, sólo
requerirán dosis adicional de vitamina A los niños con casos de sarampión y daño ocular con xeroftalmía y úlceras
corneanas.

Hierro: La OMS define la anemia como el descenso del nivel de hemoglobina dos desviaciones estándar por debajo de lo
normal para la edad y el sexo. En términos prácticos, en niños de 6 a 59 meses de edad, la anemia se define al presentar
valores menores a 11 g/dl, a menos de 500 metros del nivel del mar. En la Tabla 31 se establecen los valores de
hemoglobina en relación con la altitud en metros sobre el nivel del mar (msnm)
Siempre que sea posible, debe medirse el nivel de hemoglobina al inicio del manejo ambulatorio, en el momento de captar
los niños. Si el valor de la hemoglobina es menor o igual a 6 g/dl y el niño no presenta signos de dificultad respiratoria,
inicie la FTLC como se indica y mida la hemoglobina cada mes. La cantidad mínima de la FTLC para alcanzar la dosis
terapéutica de hierro es 1.5 sobres/día.

Una vez termine el tratamiento con FTLC y cuando el valor de hemoglobina sea mayor o igual a 11 g/dl, continúe
suministrando hierro elemental a dosis terapéuticas de 3 a 6 mg/ kg/día, por un periodo igual al empleado en adecuar los
niveles de hemoglobina, con el fin de garantizar la repleción de los depósitos de hierro. Si persiste el valor de
hemoglobina por debajo de 11 g/dl, solicite una valoración por pediatria para el análisis individual del caso.

★​ Vacunación
La vacunación es una estrategia muy importante para disminuir el riesgo de infección por lo cual, a los niños con
desnutrición aguda se les debe revisar el esquema de vacunación desde su vinculación al manejo ambulatorio y aplicar
todas las vacunas faltantes, de acuerdo con el esquema nacional vigente para el Programa Ampliado de Inmunizaciones.
Si la dosis de una vacuna no pudo aplicarse al momento de la vinculación ambulatorio, debe aplicarse en el siguiente
control. La aplicación simultánea de varias vacunas no está contraindicada en el manejo de los niños con desnutrición
aguda
★​ Seguimiento ambulatorio
Es muy importante hacer el seguimiento al niño a los siete días de tratamiento, en consulta ambulatoria o visita
domiciliaria por profesionales en medicina o nutrición, con el propósito de observar la evolución de las condiciones de
salud y el progreso de la recuperación de la desnutrición.

Se continuará el seguimiento a las dos semanas del inicio del tratamiento y después cada mes hasta cumplir con los
criterios de egreso. Estas consultas serán realizadas por profesionales de medicina, nutrición o enfermería. Teniendo en
cuenta las distancias geográficas, los seguimientos se pueden concertar con las familias, haciendo las visitas domiciliarias
o determinando un punto de encuentro. El seguimiento incluye:
➔​ Revisión del cumplimiento del plan de manejo anterior.
➔​ Recordatorio de alimentación de 24 horas y evaluación de las prácticas de alimentación familiar.
➔​ Morbilidad en las últimas dos semanas.
➔​ Examen físico con énfasis en detección de signos de alarma y evolución de la desnutrición.
➔​ Prueba de apetito.
➔​ Valoración antropométrica, con toma de peso, talla/longitud, perímetro del brazo y perímetro cefálico.
➔​ Resumen de datos de la evolución y diagnóstico médico y nutricional.

Si el niño que se encuentra en seguimiento ambulatorio presenta deterioro clínico o nutricional, requiere manejo
hospitalario. Los criterios a tener en cuenta para la remisión a manejo hospitalario son:
➔​ Alteración del estado de conciencia, hipoactividad o convulsiones.
➔​ Diarrea.
➔​ Vómito persistente, rechazo de la vía oral, con riesgo de deshidratación.
➔​ Aumento de la frecuencia respiratoria para la edad.
◆​ Menor de 2 meses: 60 respiraciones por minuto
◆​ 2 a 11 meses: 50 respiraciones por minuto
◆​ 12 meses a 5 años: 40 respiraciones por minuto
➔​ Temperatura axilar menor 35.5°C o mayor 38°C.
➔​ Lesiones ulcerativas y liquenoides en la superficie cutánea. >30%
➔​ Hemoglobina menor de 4 g/dl.
➔​ Hemoglobina menor de 6 g/dl con signos de dificultad respiratoria.
➔​ Presencia de Edema si no lo presentaba o aumento del edema
➔​ Condición médica o social del niño o la familia que requiera evaluación e intervención, por ejemplo, abandono,
discapacidad o enfermedad mental del cuidador.

Si presenta una adecuada evolución y se continúa el manejo ambulatorio, realice las siguientes acciones.
➔​ Suministre antiparasitario a los 15 días de iniciar el tratamiento médico y nutricional ambulatorio. Indique una
dosis para repetirla a los 20 días de la primera dosis (excepto el manejo con albendazol que es de dosis única)
➔​ Realice los controles de hemoglobina cada mes.
➔​ Revise y complete el esquema de vacunación para la edad.
➔​ Calcule las necesidades de la FTLC y agua, de acuerdo con los cambios de peso o si la madre refiere que el niño
queda con hambre, después de habérsele suministrado en la cantidad recomendada en el seguimiento anterior.
➔​ Concerte prácticas de alimentación familiar, favorables.
➔​ Incentive la lactancia materna, el consumo de agua segura y el lavado de manos.
➔​ Registre las acciones en la historia clínica del niño y defina la fecha del próximo seguimiento. y Consideree
condiciones particulares que requieran mayor seguimiento, a saber:
◆​ Pérdida o no ganancia de peso en las últimas dos visitas
◆​ Antecedente de remisión del manejo hospitalario
◆​ Madre o cuidador que necesita apoyo adicional
 ★​ Fortalecimiento de capacidades en practicas clave de salud y nutricion
El manejo ambulatorio de los niños con desnutrición aguda es una oportunidad para concertar con la familia el uso de la
FTLC y prácticas que contribuyan al mejoramiento de la situación nutricional del niño y su familia

Se recomienda la concertación y seguimiento de las siguientes prácticas:

➔​ Continuación de la práctica de lactancia materna con alimentación complementaria, hasta los dos años o más.
➔​ Adecuada introducción de alimentos complementarios a partir de los seis meses de edad.
➔​ Lavado de manos.
➔​ Detección de enfermedades prevalentes de la infancia y la desnutrición aguda.
➔​ Reconocimiento de los signos de alarma.
➔​ Higiene básica, manejo de excretas y desechos.
➔​ Alternativas para mejorar la calidad de la dieta familiar a partir de los recursos, usos y costumbres de las
comunidades.
➔​ Reconocimiento de los alimentos de producción local para lograr la diversidad alimentaria.
Es importante que las comunidades con mayores prevalencias de desnutrición aguda accedan a programas de seguridad
alimentaria familiar que les permitan sostenibilidad en la producción, acceso, consumo y aprovechamiento de los
alimentos
★​ Criterios para la consulta de seguimiento
En cada una de las consultas de seguimiento se debe realizar:
➔​ Valoración clínica y antropométrica del niño.
➔​ Evaluación de la salud de la madre o cuidador, tanto en aspectos físicos, como emocionales, identificando
factores favorecedores o de riesgo para la continuación de la lactancia materna. • Evaluación de la relación entre
el niño y la madre o cuidador.
➔​ Valoración de la técnica de lactancia materna y observación de la alimentación. • En los niños no amamantados,
observación de la técnica de alimentación y verificación de la preparación de la fórmula láctea de inicio.
➔​ Incremento progresivo del peso y longitud, de acuerdo con ganancia esperada para su edad. • Evaluación de plan
de cuidado elaborado al egreso de la hospitalización
 ➔​ Suministro de micronutrientes en déficit identificados durante la atención o si son requeridos por condiciones
previas diagnosticadas.
★​ Criterios de egreso del manejo ambulatorio
La decisión de definir la recuperación de la desnutrición aguda se debe tomar en la consulta realizada en el
correspondiente servicio ambulatorio o extramural, verificando el cumplimiento de TODOS los criterios que se señalan a
continuación:
➔​ Puntaje Z de P/T por encima de -1 DE. Peso adecuado para la talla.
➔​ Sin edema por dos seguimientos consecutivos (si fue ingresado con edema).
➔​ Clínicamente bien y estable.

También se deben verificar la TOTALIDAD de las siguientes condiciones:

➔​ Garantizar cita de control durante los 15 días siguientes al egreso, una vez se comprueba que el indicador P/T-L
está por encima de -1 DE para la consulta de valoración integral para la primera infancia en un servicio
ambulatorio o extramural.
➔​ Esquema de vacunación actualizado para la edad.
➔​ Continuación del tratamiento de la anemia ferropénica, hasta recuperar las reservas de hierro, si aplica.
➔​ Gestión para la vinculación a un programa de complementación alimentaria familiar o individual, en el caso de
cumplir con condiciones de ingreso.

Manejo hospitalario en niños de 6-59 meses de edad

★​ Fase de estabilización
A. Controle la hipoxemia y el esfuerzo respiratorio: Evalúe las condiciones de hipoxemia e hipoxia tisular:
irritabilidad, somnolencia, estupor, estado de coma, presencia de cianosis, aspecto terroso, retardo en el llenado del
pulpejo, oliguria, distensión abdominal y evidencia de esfuerzo o trabajo respiratorio aumentado, frecuencia respiratoria
mayor a 50 por minuto, aleteo nasal, retracciones inter o subcostales, quejido espiratorio, o uso de músculos accesorios
(99), evalúe la saturación de oxígeno con oximetría de pulso.

Si presenta alguna de las condiciones anteriores, inicie oxígeno suplementario a una fracción inspirada adecuada, que
supere el valor del 90 %, para lograr mejoría de saturación y patrón respiratorio. Prevea el suministro de oxígeno
permanente, con fuentes portátiles o fijas durante todo el tiempo que se requiera.

B-C. Prevenga, verifique y trate la hipoglicemia, detecte signos de choque y corrija cautelosamente la
deshidratación Todos los niños con desnutrición aguda moderada o severa tienen el riesgo de presentar hipoglicemia
definida como el nivel de glucosa en sangre menor de 54 mg/dl, la cual puede llevar a la muerte, de no ser tratada. Otros
signos de hipoglicemia varían de acuerdo con la severidad de esta, e incluyen disminución de la temperatura corporal
(<36.5 ºC), letargia, flacidez, pérdida de la consciencia o somnolencia.

El tratamiento de la hipoglicemia depende de la presencia o no de alteraciones de la consciencia NO hay alteración del

estado de conciencia, ni se encuentra letárgico:
➔​ Administre un bolo de DAD 10 %, a razón de 5 ml/kg/dosis por vía oral o por SNG.
➔​ Tome una glucometria a los 30 minutos.
➔​ Si persiste la hipoglicemia, repita el bolo de DAD10 % de 5 ml/kg.
 ➔​ Si hay mejoría, continúe con F-75, a razón de 3 ml/kg/toma cada 30 minutos durante 2 horas por vía oral o por
SNG.

SI hay alteración del estado de conciencia, se encuentra letárgico o convulsiona:

➔​ Administre un bolo de DAD 10 %, a razón de 5 ml/kg por SNG o vía endovenosa en cinco minutos.
➔​ Repita la glucometria a los 15 minutos si se administró endovenosa, o a los 30 minutos si se administró por vía
enteral.
➔​ Si persiste hipoglicemia, repita el bolo de DAD 10 % de 5 ml/kg.
➔​ Repita la glucometría.
➔​ Si hay mejoría, continúe con F-75 por SNG cada 30 minutos, a razón de 3 ml/kg/toma, durante 2 horas. y Repita
la glucometría cada hora.
➔​ Si persiste la hipoglicemia, presenta hipotermia o el nivel de consciencia se deteriora, continúe con manejo
individualizado del caso y descarte patologías infecciosas como sepsis, enterocolitis necrosante, neumonía o
síndrome de realimentación

En caso de presentar antecedente de diarrea, vómito o hiporexia, asuma la presencia de deshidratación asociada a
desnutrición aguda, la cual actúa como factor predictor de mortalidad. Es difícil evaluar la presencia y gravedad de la
deshidratación en los niños entre 6 y 59 meses con desnutrición aguda severa, únicamente con signos clínicos, más aún en
el caso de los niños con edema. En estos casos las medidas antropométricas iniciales derivan en clasificación nutricional
inexacta, de tal manera que se recomienda hacer una nueva valoración antropométrica y clasificación nutricional, una vez
se corrija la deshidratación.

En la valoración clínica asuma que todo niño con desnutrición aguda moderada o severa que curse con comorbilidad tiene
algún grado de deshidratación, el cual es aproximadamente del 5 % de su peso corporal, a menos que cuente con signos
clínicos que incrementen este grado de deshidratación. Utilice la escala DHAKA, para evaluar el grado de deshidratación
y posteriormente, calcular los líquidos a administrar. Puntaje de grado de deshidratación DHAKA
La reposición hídrica es la base del tratamiento de la deshidratación, pero a diferencia de niños sanos, los niños con
desnutrición aguda requieren mayor cautela bajo la consideración de evitar sobrecarga hídrica, riesgo de falla cardiaca y
el estado hipernatrémico en el que se encuentran. Por ello se contraindica la administración de albúmina, diuréticos y
líquidos con alta carga de sodio
Intente la corrección de la deshidratación a lo largo de las primeras 6 a 12 horas, aunque puede esperar alcanzarla hasta 24
horas. Prefiera la hidratación enteral por boca o gastroclisis, a menos que estén contraindicadas. La estabilización
electrolítica y metabólica se realizará en las primeras 48 horas, simultáneamente con el proceso de hidratación y con los
esquemas siguientes, los cuales dependen del estado de conciencia:

NO presenta alteraciones del estado de consciencia, ni esta letárgico:

1.​ Vigile hipoxemia, corrija con oxígeno suplementario.
2.​ Prefiera la vía oral, en caso de no ser posible, pase SNG.
3.​ Si presenta desnutrición aguda moderada, durante el periodo entre 4 y 6 horas siguientes, administre 75 ml/kg de
SRO-75
4.​ Si presenta desnutrición aguda severa, prepare un litro de SRO-75, más 10 ml de cloruro de potasio (20 mEq de
potasio) y administre 10 ml/kg/hora, en un máximo de 12 horas.
5.​ Vigile diuresis, estado de consciencia, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria cada 15 minutos durante las
primeras dos horas y luego cada hora.
6.​ Una vez se encuentre hidratado reinicie lactancia materna, cuando se encuentre disponible.
7.​ Continúe la reposición de pérdidas con SRO-75 (en niños con desnutrición aguda severa con adición de cloruro
de potasio), a razón de 50 a 100 ml, después de cada deposición.
8.​ Los signos de sobrehidratación son: aumento de la frecuencia cardíaca y respiratoria, aparición de ronquido
respiratorio, hepatomegalia e ingurgitación venosa. Sospeche síndrome de realimentación.

Si hay alteraciones de consciencia, está letárgico o inconsciente:

1.​ Vigile hipoxemia, corrija con oxígeno suplementario.
2.​ Asegure acceso venoso.
3.​ En caso de no ser posible, pase Sonda Nasogástrica (SNG).
4.​ De inmediato administre un bolo de lactato de Ringer, a razón de 15 ml/kg en una hora por la SNG o por
venoclisis.
5.​ Vigile la frecuencia cardiaca y la frecuencia respiratoria y los cambios en el estado de consciencia cada 10
minutos en la primera hora.
6.​ Valore si hay signos de mejoría: presenta diuresis, disminuye frecuencia respiratoria, disminuye frecuencia
cardíaca, mejora el estado de conciencia.
Si presenta signos de mejoría:
1.​ Continúe rehidratación por vía oral o por SNG (coloque SNG si la vía oral no es posible y no hay
contraindicación).
2.​ Mantenga el acceso venoso permeable con un tapón, pero no continúe administración de líquidos endovenosos.
3.​ Prepare un litro de Sales de Rehidratación Oral de baja osmolaridad (SRO-75), mas 10 ml de cloruro de potasio
(20 mEq de potasio).
4.​ Administre a razón de 100 ml/kg/día durante máximo 12 horas siguientes. 5. Continúe la vigilancia del estado de
consciencia, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, gasto urinario y número de deposiciones.
No presenta signos de mejoría:
1.​ Repita bolo de lactato de ringer, a razón de 15 ml/kg durante la siguiente hora por SNG o venoclisis.
2.​ Evalué la hemoglobina.
3.​ Si presenta anemia grave definida como Hb menor a 4 g/dl o menor de 6 g/dl con signos de dificultad respiratoria,
administre Glóbulos Rojos Empaquetados (GRE), a razón de 10 ml/kg lentamente en un periodo de 3 horas.
4.​ Administre furosemida una dosis de 1mg/k previa y una posterior a la transfusión, recuerde que es la única
situación en la que se debe utilizar diurético y con esa única indicación.
5.​ Continúe con líquidos endovenosos de mantenimiento, a razón de 100 ml/kg/ día (mezcla de 500 ml de dextrosa
en agua destilada -DAD- al 5 % más 15 ml de cloruro de sodio y 7,5 ml de cloruro de potasio).
6.​ Evalué frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria.
7.​ Suspenda la transfusión si hay aumento de 5 o más respiraciones por minuto o de 25 o más pulsaciones por
minuto.
 8.​ Si persiste estado de choque considere que se trata de choque séptico, síndrome de realimentación, daño renal, o
peritonitis, trate con manejo individualizado.
Siempre observe la reacción a la transfusión, si presenta fiebre, exantema, orina de color oscuro, alteración del estado de
conciencia, choque son indicaciones de suspender la transfusión. NO REPITA la transfusión antes de 4 días

D. Vigile la función renal: Desde el momento del diagnóstico e inicio del manejo, cuantifique el gasto urinario. Además
de tratarse de un indicador indirecto de perfusión de órganos intraabdominales, la presencia de diuresis, ruidos intestinales
y ausencia de distensión abdominal, indican el inicio de F-75 por vía oral o SNG.

La ausencia de diuresis es un signo indirecto de hipoperfusión esplácnica compensatoria y homeostática como respuesta
neurohormonal al trauma, infección, deshidratación o choque. La hipoperfusión del riñón y los demás órganos
intraabdominales, en especial, el intestino, podría incluso ocasionar isquemia mesentérica, dependiendo de la velocidad y
profundidad del déficit hidroelectrolítico

F. Asegure función intestinal: La mucosa intestinal requiere aporte progresivo de soluciones que permitan mantener un
estimulo trófico y mejoría de esta. Para ello, se prioriza la hidratación por vía oral o enteral con SR0-75 y una vez se
observe mejoría de la consciencia, de los signos de perfusión, se compruebe la presencia de diuresis, existan ruidos
intestinales y no presente distensión abdominal, se decidirá inicio de fórmula para el inicio de tratamiento nutricional
(F-75). Realice lo siguiente:
➔​ Administre SRO-75 en pequeñas cantidades y reponga el volumen después de cada deposición. Esta SRO-75
debe administrarse sin modificación a niños con desnutrición aguda moderada y para niños con desnutrición
aguda severa se adicionan 10 ml de cloruro de potasio por cada litro de SRO-75 preparado.
➔​ Suministre leche materna y F-75, tan pronto como sea posible, en volúmenes sugeridos en la fase de “lactancia
materna e inicio de la alimentación”, la cual contiene zinc a dosis de 10 a 20 mg/día

Identifique si presenta diarrea persistente, definida como 3 o más deposiciones líquidas al día por más de 14 días, lo que
hace tardía la recuperación de la mucosa intestinal y evita la adecuada absorción de nutrientes.
La diarrea persistente en niños con desnutrición aguda severa se asocia a deficientes condiciones de saneamiento
ambiental e infecciones entéricas por Cryptosporidium, Giardia. Shigella o Salmonella. En caso de presentarla, administre
el tratamiento antibiótico, de acuerdo con las recomendaciones de este lineamiento.

G. Corrija la anemia grave: La anemia grave se define como hemoglobina menor a 4 g/dl o menor a 6 g/dl, con signos
de dificultad respiratoria y/o hematocrito menor a 12 %. Proceda de la siguiente manera:
★​ Administre Glóbulos Rojos Empaquetados a razón de 10 ml/kg en un periodo de 3 horas, con vigilancia
permanente de frecuencia cardíaca, respiratoria y signos de reacción adversa.
★​ Suspenda la transfusión si presenta fiebre. erupción cutánea pruriginosa, orina de color oscuro, alteración del
estado de consciencia o signos de choque.
★​ Administre furosemida a dosis de 1mg/kg antes y después de la transfusión. Es la ÚNICA indicación de diurético
en el manejo de desnutrición aguda.
Los niños con desnutrición aguda pueden presentar disminución de la hemoglobina durante la fase de estabilización
asociada a los cambios en el balance de líquidos y electrolitos y no debe manejarse con transfusión

H. Controle la hipotermia: Se define cuando la temperatura corporal es menor de 35. 5° C, puede asociarse a
hipoglicemia y procesos infecciosos. Si el niño presenta compromiso cutáneo hay mayor riesgo de hipotermia. Para
controlarla tenga en cuenta:
➔​ Asegure que el niño se encuentra vestido completamente, incluyendo la cabeza. y Cúbralo con una manta.
➔​ Colóquele en contacto piel a piel con la madre.
➔​ Mida la temperatura cada 2 horas y asegúrese que sea mayor de 36.5 ºC. y Revise que permanezca cubierto,
especialmente, durante la noche.
➔​ Si se cuenta con aire acondicionado garantice que la temperatura ambiental sea mayor a 18°C y en lo posible,
evite su uso.
➔​ Siempre trate las lesiones en piel.

I. Inicie antibióticos empíricos según condición Teniendo en cuenta las condiciones del sistema inmunológico y las
barreras de protección, considere que los niños con desnutrición aguda moderada y severa se encuentran infectados. En
consecuencia, deberán recibir antibiótico terapia empírica. Si se detecta un foco o es posible identificar un germen
específico, se debe proceder con la conducta antibiótica correspondiente. El tratamiento temprano de las infecciones
bacterianas mejora la respuesta al manejo nutricional, previene el choque séptico y reduce la mortalidad.

La anorexia es el signo más sensible de infección. Los signos clínicos observados tempranamente en niños eutróftcos,
como fiebre o inflamación, aparecen de forma tardía o se encuentran ausentes en niños con desnutrición aguda severa
M. Administre micronutrientes Todos los niños con desnutrición aguda moderada o severa presentan deficiencias de
micronutrientes, las cuales, se relacionan con el metabolismo corporal y en especial, con el desarrollo cognitivo (39). La
F-75 cubre los requerimientos de vitamina A (5.000 Ul/día, equivalentes a 1500 ug ER/día), zmc (2 mg/kg/día), y cobre
(0.3 mg/kg/día); por tanto, no es necesaria la suplementación adicional de los mismos. En las fases de estabilización y
transición se contraindica la administración de hierro, por lo cual la F-75 carece de este micronutriente.

Solo requerirán dosis adicional de vitamina A en casos de sarampión y daño ocular con xeroftalmía y úlceras corneanas.

N. Definición de manejo nutricional - inicio cauteloso Estabilizar las complicaciones médicas es necesario para
comenzar la rehabilitación nutricional y de esta forma, reducir la mortalidad. Este lineamiento acoge la recomendación
internacional de utilizar la F-75 en la fase de estabilización para los niños entre 6 y 59 meses de edad. Esta fase dura en
promedio 48 horas, si no se comporta así, se deben contemplar otras patologías subyacentes y obrar en consecuencia. La
mayoría de los niños con desnutrición aguda moderada o severa no pueden tolerar cantidades habituales de proteínas,
grasas y sodio de la alimentación, por tanto, es importante iniciar con baja cantidad de estos nutrientes.

Una vez se compruebe la diuresis, se inicia F-75 en los volumenes que se describen para los niños con desnutrición aguda
moderada y en las de síndrome de realimentación.
Ofrezca la F-75 y la leche materna con cuchara, taza o jeringa, o por SNG en caso de no ser posible la vía oral. En esta
situación, posponga la iniciación de la TSS. No usar biberones ni chupos. Ajuste la ingesta diaria de F-75, de acuerdo con
las variaciones en el peso. Realice vigilancia estricta de:
➔​ Cantidad de leche materna y F-75, ofrecida y rechazada.
➔​ Presencia de vómito.
➔​ Frecuencia y tipo de deposiciones.
➔​ Peso diario.
➔​ Frecuencia cardíaca, respiratoria, estado de conciencia y diuresis.

Niños mayores de 6 meses con peso inferior a 4 kg

Un niño en esta condición tiene mayor riesgo de mortalidad y requiere hospitalización en todos los casos. Los objetivos
del manejo de este grupo de niños es identificar y tratar las patologías asociadas, lograr la lactancia materna efectiva y la
rehabilitación nutricional.

Es necesario que la madre reciba consejería en lactancia materna, como se describió en el apartado correspondiente al
inicio de la alimentación en niños menores de 6 meses de edad y se inicie la administración de F-75, utilizando la TSS.
Para este grupo de niños se han definido los siguientes pasos en el manejo nutricional:

Manejo inicial hasta alcanzar el peso de 4 kg: cumple los mismos principios de cautela y gradualidad, descritos

●​ Si pasados 5 días con el manejo, se logra llegar al peso de 4.2-.4.4Kg, se debe realizarla transición a FTLC
siguiendo lo planteado en la Fase de transición para los niños de 6 a 59 meses de edad, opción 1 o 2, para
desnutrición aguda severa.
●​ Si, por el contrario, en este periodo de tiempo no se logra llegar al peso de 4.2-4.4Kg, se debe realizarla transición
a F-100 como se indica en la Tabla 39.1 para niños/as sin edema y 39.2 para niños/as con edema, incrementando
en cada día del tratamiento 10ml/Kg/día sin superar los 200mL/Kg/día. Después de haber logrado la ganancia
ponderal referida previamente, se inicia la transición a FTLC siguiendo lo planteado en la Fase de transición para
los niños de 6 a 59 meses de edad, opción 1 o 2, para desnutrición aguda severa
Cuando a pesar de haber cumplido de manera efectiva con la administración de la F-100 o cuando rechaza la FTLC y no
hay una evolución positiva en el proceso nutricional, se deberá sospechar de que se trata de una causa secundaria y, por
ende, será necesario iniciar o continuar con un plan de diagnóstico integral (exámenes diagnósticos y valoración por
pediatria, nutrición y, de ser necesario, otras especialidades) para definir un manejo individualizado.

P. Busque y determine el compromiso de la piel El compromiso de la superficie cutánea corporal, especialmente, si

incluye lesiones liquenoides, soluciones de continuidad, lesiones bullosas, úlceras periorificiales, incrementan riesgo de
fallecer. Los signos de dermatosis pueden ser hipo o hiperpigmentación, descamación, ulceraciones, lesiones exudativas
que se asemejan a quemaduras graves, entre otras, como se observa en la ilustración 8, que puede presentar signos de
infección asociados. Estas lesiones mejoran una vez hay recuperación nutricional.
➔​ inicialmente establezca el tipo de lesión, documentando sus características en la historia clínica (idealmente con
una fotografía). Posteriormente, determine el porcentaje de superficie corporal comprometida
 ➔​ Tanto las características de las lesiones en piel, como el porcentaje comprometido, permitirán tener una línea de
base necesaria para instaurar el tratamiento y posterior seguimiento, para ello se cuenta con la Escala SCORDoK,
en la cual, se registra si existen o no manifestaciones cutáneas y la clasificación para cada una de ellas, siendo
grado I si compromete hasta el 5 %, grado II del 6 % al 30 % y grado III compromiso mayor al 30 %,

El tratamiento incluye el inicio del esquema antibiótico, de acuerdo con lo descrito en el apartado correspondiente y el
manejo tópico protector sobre las zonas afectadas:
➔​ Aplique una crema protectora sobre la zona afectada (pomada de zinc, vaselina o gasa vaselinada). Se recomienda
baño diario con permanganato de potasio al 0,01 %
➔​ Aplicar violeta de gensiana o nistatina en crema en las zonas de escoriación.
➔​ Evite el uso de pañales y mantenga las zonas afectadas aireadas y secas

★​ fase de transición para niños de 6-59 meses de edad

La fase de transición consiste en el paso gradual de F-75 a FTLC y leche materna, si el niño está siendo amamantado. Se
inicia cuando se resuelven o controlan las comorbilidades, se reduce el edema y mejora el apetito. Tiene una duración
promedio de 3 a 7 días, dependiendo de las condiciones clínicas del niño.

Aumente progresiva y cautelosamente el aporte de F-75, hasta llegar a 135 kcal/k/día en niños con desnutrición aguda
moderada y hasta 100 kcal/k/día en niños con desnutrición aguda severa. El esquema de administración de la F-75 en la
fase de la transición se describe en detalle en la Tabla 41 y Tabla 42. Si el niño está siendo amamantado, se ofrece leche
materna después de administrar la FTLC en la dosis recomendada.
A continuación, se presentan dos opciones de transición de la F-75 a FTLC.

Opción 1
➔​ Antes de que el niño reciba leche materna, se debe ofrecer la F-75 o la fórmula terapéutica lista para el consumo,
según corresponda al tratamiento.
➔​ No ofrezca alimentación durante la hospitalización, la prioridad es el consumo efectivo de FTLC, favoreciendo
mejores resultados durante la fase de transición. Evite que los niños durante la hospitalización tengan contacto
con otros alimentos que no garantizarán su recuperación.
➔​ Para niños con desnutrición aguda moderada ofrezca la FTLC, en varios momentos del dia, garantizando un
aporte de 135 kcal/kg/día.
➔​ Para niños con desnutrición aguda severa, ofrezca la FTLC, en varios momentos del día. garantizando un aporte
de 100 kcal/k/día.
➔​ Ofrezca agua segura a libre demanda en varios momentos del día, hasta alcanzar entre 130 a 150 ml/kg/día
➔​ Permita que el niño continúe con lactancia materna.
➔​ Si no consume la cantidad prescrita de la FTLC por dosis, complete el requerimiento calórico faltante con F-75.
➔​ Aumente la cantidad de FTLC en los siguientes 2 a 3 días, hasta que reciba lo que le corresponde por edad y peso
y pueda continuar la rehabilitación nutricional en el escenario ambulatorio.
➔​ Puede ofrecer alimentación antes del egreso, considerando que es adicional y garantizando que no desplace la
FTLC como tratamiento principal, tanto en los casos de desnutrición moderada, como en la severa.

Opción 2
➔​ Antes de que el niño reciba leche materna debe ofrecerle las fórmulas terapéuticas.
➔​ Ofrezca la FTLC en varios momentos del día, garantizando un aporte de 135 kcal/kg/ día para niños con
desnutrición aguda moderada y de 100 kcal/kg/día para niños con desnutrición aguda severa.
➔​ Ofrezca agua para consumo humano a libre demanda en varios momentos del día, hasta alcanzar entre 130 a 150
ml/kg/día.
➔​ Si no consume al menos la mitad de la cantidad prescrita de FTLC en las primeras 12 horas, suspéndala y regrese
a la F-75.
➔​ Vuelva a ofrecer la FTLC después de 1 a 2 días e incremente la cantidad hasta suplir el 100 % de la ingesta con
esta fórmula y pueda continuar la rehabilitación nutricional en el escenario ambulatorio.
 ➔​ Puede ofrecer alimentación antes del egreso como complemento, después de asegurar la dosis de FTLC.
M. Administre micronutrientes
➔​ Ácido fólico: suministre 5 mg de ácido fólico al iniciar la fase de transición y continúe con 1 mg/día durante todo
el tratamiento de la desnutrición aguda.

Complicaciones en la fase de transición

➔​ diarrea y el síndrome de realimentación
➔​ La primera por aumento en número y volumen de las deposiciones por sobrecarga de solutos que supera la
capacidad digestiva y absortiva del intestino, ocasionando diarrea (62), si la presenta, se vigilará si hay signos de
deshidratación o signos de enfermedad muy grave, lo que indicaría necesidad de manejo hospitalario.
➔​ Otra complicación es el síndrome de realimentación con alteraciones del metabolismo de la glucosa, cambios
severos en los electrolitos y reducida capacidad del sistema cardiovascular para responder al déficit de tiamina,
cofactores, fosfato, potasio y magnesio, que pueden ocasionar la muerte en las primeras 24 horas.
★​ fase de rehabilitacion en niños de 6-59 meses de edad
En esta fase debe verificarse el apetito y la ganancia de peso. El manejo nutricional se basa en la administración de la
FTLC y la continuación de la lactancia materna, cuando están siendo amamantados o se logró la relactancla. En dicha fase
se espera alcanzar un aporte de 97 150 a 200 kcal/kg/día, de 4 a 6 g/kg/día de proteína y de 150 a 200 ml/kg/día de agua
segura
Los cálculos de aporte calórico/proteico, deben hacerse con base en la FTLC, considerando que la administración de leche
materna y alimentación familiar es ganancia adicional. En este momento y desde los 5 a 7 días de iniciada la alimentación
en la fase de estabilización ya no hay riesgo de síndrome de realimentación.

Los criterios de egreso hospitalario y continuación del tratamiento ambulatorio son los siguientes:
➔​ Se encuentra clínicamente bien y sin alteración del estado de conciencia.
➔​ No cursa con complicaciones médicas.
➔​ Los procesos infecciosos se encuentran resueltos o controlados.
➔​ Hay retorno del apetito, el niño consume al menos el 75 % de la FTLC, prescrita por uno a dos días consecutivos,
para un aporte mínimo de 135 kcal/k/día.
➔​ Hay reducción del edema si este se encontraba presente.
➔​ Ganancia de peso por dos días consecutivos entre 12 gr/día y 16 gr/día.
➔​ Prueba de apetito positiva el día del egreso

Adicionalmente, se debe contar con las siguientes condiciones:

➔​ Aceptación por parte de la familia y del cuidador, del compromiso de continuar el tratamiento ambulatorio. y
Seguimiento acorde con lo establecido en el manejo ambulatorio, hasta cumplir los criterios para pasar a
clasificación de riesgo nutricional (por encima de -2DE).
➔​ Esquema de vacunación completo para la edad, teniendo en cuenta que la aplicación simultánea de varias vacunas
no está contraindicada en el manejo de los niños con desnutrición aguda.
➔​ Suministro de albendazol al niño que recibe tratamiento para desnutrición Dosis única de 200 mg si tiene entre 12
y 24 meses de edad o de 400 mg si es mayor de 2 años de edad.
➔​ Entrega de FTLC suficiente hasta el próximo control, programado en el curso de la siguiente semana.
➔​ Contar con historia clínica, documento que debe incluir diagnósticos, información antropométrica, evolución
clínica y procedimientos realizados durante la hospitalización
➔​ Diligenciar la ficha de notificación obligatoria del Sistema de Vigilancia en Salud Pública- SIVIGILA.
➔​ Garantizar la contrarreferencia con diagnóstico principal de desnutrición aguda

HAMBRE OCULTA
El término “hambre oculta” fue introducido por el químico Stephen M. Babcock a principios del siglo XX, inicialmente
relacionado con la deficiencia de minerales en la alimentación animal. Más adelante, en las décadas de 1990 y 2000, este
concepto se aplicó para describir la falta de micronutrientes como hierro, zinc, yodo y vitamina A, esenciales en la dieta
humana. Este tipo de desnutrición afecta especialmente a las poblaciones más pobres y vulnerables, en las cuales, aunque
el consumo de calorías sea suficiente, la calidad de los alimentos no cubre las necesidades nutricionales necesarias para
un desarrollo saludable.

El hambre oculta también incluye a la población que padece de sobrepeso y obesidad, es decir que va a
tener también influencias cuando el exceso esconde a la escasez ya que ellos no tienen suficiente ingesta de
nutrientes y no la tienen en cantidades óptimas, por lo que debemos educar a nuestra población porque la
educación juega un importante papel.

Según la OMS más de 2 billones de personas sufren de hambre oculta y 7 millones de niños menores de cinco
años mueren por décit de hierro, zinc y otros micronutrientes, ya que no ingieren carnes, pescados ni vegetales,
provocando alteraciones en el crecimiento, desarrollo cerebral, y también aumento de las enfermedades
infecciosas, respiratorias y digestivas

FACTORES PREDISPONENTES

El hambre oculta responde a: a) cambios climáticos y b) cambios en el costo de alimentos.

Los precios volátiles de los alimentos y el cambio climático han provocado cambios en la ingesta ya que la
mayoría de la población tiene mayor acceso a los alimentos bajos en micronutrientes que son relativamente menos
costosos. El cambio climático podría beneficiar a ciertas plantas debido a la prolongación de las épocas de cultivo y
al aumento del dióxido de carbono. Sin embargo, el calor tiene otras consecuencias como ser, más plagas, sequías e
inundaciones que serán menos beneficiosas

EFECTOS DEL HAMBRE OCULTA

Los micronutrientes son esenciales para múltiples funciones: buena salud, crecimiento normal, fortalecimiento
del sistema inmune, envejecimiento saludable; tomando en cuenta las diferentes [Link] los grupos etarios los más
afectados son los recién nacidos, ya que el número de recién nacidos con bajo peso va en aumento,
produciéndose altas tasas de mortalidad y trastornos en el desarrollo mental por décit de micronutrientes (hierro).

En los niños aumenta la desnutrición y se producen trastornos en el desarrollo. En las mujeres embarazadas
mayor riesgo de partos prematuros, reducción de la productividad, incrementa la mortalidad con aumento en las
complicaciones perinatales. En la edad adulta hay reducción de la productividad, aumenta la malnutrición por
estatus socioeconómico pobre y mala educación en salud incrementando la mortalidad por enfermedades crónicas
como osteoporosis, diabetes mellitus, hipertensión arterial e hipercolesterolemia