CÓLICO
RENOURETERAL
E xisten
diversas
enfermed
ades que se
manifiestan por
paso del cálculo
a través del
tracto urinario.
La edad más
la formación de frecuente de
cálculos. presentación
Tomadas en fluctúa entre los
conjunto, su 30 y 50 años.
prevalencia es Tiene el doble
del 5% en la de frecuencia
población en hombres; en
general. El mujeres se
cólico renal presenta de
presenta una modo bimodal a
incidencia anual los 35 y 55 años
alrededor de 16 de edad y la
por cada 10.000 presentación
personas y una clínica más
incidencia frecuente, tanto
global de 2 a en casos nuevos
5%. como en los
conocidos, es el
El cólico renal, cólico
típicamente renoureteral. El
caracterizado evento, de gran
por el inicio dramatismo por
abrupto de el intenso dolor
dolor severo que lo
que se irradia caracteriza,
desde el flanco representa
hasta la ingle, alrededor del
es comúnmente 4% de las
causado por el
1
Guía para manejo de urGencias
consultas de úrico, del ácido
urgencias. oxálico, del
calcio, de los
ETIOPATOGENIA citratos y de los
fosfatos, así
El origen de las como anomalías
piedras renales estructurales e
es diverso y infección
comprende urinaria.
desórdenes del
metabolismo Los cálculos
del ácido renales son
depósitos
Adolfo
cristalinos de
Serran
o minerales que
Aceve se forman en el
do, riñón. Ellos se
MD
Secció desarrollan
n de como cristales
Urolog microscópicos
ía
Depart en el asa de
ament Henle, túbulo
o de distal, o túbulos
Cirugía
Hospit
colectores, y
al posteriormente
Univer se pueden
sitario
Funda
agrandar hasta
ción hacerse visibles
Santa de modo
Fe de
Bogot
macroscópico.
á El proceso de
formación del
cálculo depende
del volumen
urinario, de las
concentracione
s de calcio,
fosfato, oxalato,
2
Guía para manejo de urGencias
sodio, e iones variables
de ácido úrico, metabólicas de
concentracione estos enfermos
s de inhibidores pueden estar
naturales de alteradas.
cálculos
(citrato, Este complejo
magnesio, sintomático se
mucoproteínas, presenta en el
etc.) y del pH momento en
urinario. Los que un cálculo
niveles altos de obstruye un
iones, el bajo infundíbulo
volumen calicial, la unión
urinario, bajo pieloureteral o
pH, y bajo nivel el uréter en
de citrato cualquiera de
favorece la sus segmentos.
formación de La obstrucción
los cálculos conduce a la
renales. dilatación de
todas las partes
No es el objeto del árbol
de esta guía su urinario
revisión; en proximales al
cambio, sí se sitio de
debe enfatizar impactación de
en que el la piedra. La
estudio de la tensión sobre la
enfermedad cápsula y la
litiásica de pelvis renal son
fondo no se los estímulos
debe percibidos
emprender en como
el ámbito de dolorosos. La
urgencias, inervación
escenario en el esplácnica
cual todas las compartida
3
Guía para manejo de urGencias
hace que sean paraclínicas
frecuentes para el
manifestaciones diagnóstico.
intestinales
tales como Característicam
distensión, íleo, ente, los
náusea y pacientes
vómito. Así describen –
mismo, dado el habiendo
severo dolor, se estado
presenta una previamente
intensa sanos– un dolor
descarga de progresión
simpática que rápida, que se
se manifiesta hace muy
por taquicardia, intenso.
taquipnea, Usualmente, el
hipertensión y dolor tipo cólico
ansiedad. se presenta de
manera
intermitente. Se
PRESENTACIÓN
localiza en el
CLÍNICA
ángulo
El cólico costovertebral
renoureteral es (se sugiere
un cuadro de preferir este
presentación término para
típica; su describir la
reconocimiento localización, ya
es en general que el término
fácil y ello hace “lumbar” es tan
que el amplio que
diagnóstico sea pierde mucho
principalmente de su carácter
clínico. Sólo descriptivo), en
ocasionalmente el flanco, o
se requiere de menos
ayudas frecuentemente
4
Guía para manejo de urGencias
en un cuadrante uréter terminal,
inferior o en la produciendo
región síntomas
inguinogenital. irritativos de la
Es unilateral y vejiga
se irradia en (frecuencia,
sentido cefálico urgencia,
o caudal hacia tenesmo,
los sitios sensación de
mencionados. A evacuación
diferencia de incompleta) que
pacientes con conducen a
procesos diagnósticos de
inflamatorios infección o
intraperitoneale retención
s, que urinaria.
usualmente Anótese que
permanecen algunos
quietos, estos pacientes con
enfermos se urolitiasis,
mueven efectivamente
constantement ingresan por
e, tratando de retención
encontrar una urinaria por la
posición que les impactación de
alivie el dolor. una piedra
dentro de la
La mayoría de uretra.
los cálculos
renales no Es frecuente la
produce asociación con
sintomatología síntomas
hasta que intestinales
empiezan a como sensación
desplazarse a de distensión
través del tracto abdominal,
urinario y se náusea y
alojan en el vómito, que
5
Guía para manejo de urGencias
pueden costovertebral;
confundir al sin embargo, su
examinador. Los exploración no
enfermos se practica en
describen forma
usualmente adecuada; más
síntomas de que puño-
deshidratación, percusión, se
producto de la debe hacer
baja ingestión digito-
de líquidos, el percusión, la
íleo y el vómito. cual debe ser
comparativa
En el examen con el lado
físico se observa opuesto y con
un paciente áreas más altas
álgido, ansioso, o bajas del
deshidratado, dorso. La
taquicárdico, hiperestesia a la
taquipneico e percusión es
hipertenso. Con muy evidente.
frecuencia, la La palpación
persona se abdominal
torna evidencia un
intolerante e, abdomen
incluso, blando pero es
agresiva por el frecuente el
dolor; esta dolor a la
situación no palpación
debe motivar profunda, sea
una respuesta en el
similar por hipocondrio o
parte del en el flanco.
examinador. Es Nunca se debe
muy conocida la olvidar el
sensibilidad a la examen genital:
percusión del el escroto
ángulo agudo puede
6
Guía para manejo de urGencias
producir dolor pruebas
inguinoescrotal necesarias son
que puede pocas. Un
malinterpretars uroanálisis con
e como un hematuria
cuadro de apoya
litiasis. fuertemente el
diagnóstico.
DIAGNÓSTICO Aun así, su
ausencia no lo
Aunque se ha descarta. Hay
enfatizado el piedras tan
carácter típico fuertemente
del cólico impactadas que
renoureteral, impiden el
todas las drenaje por la
entidades que unidad
se manifiestan renoureteral
con dolor afectada,
abdominal situación que se
pueden ser presenta en
objeto de aproximadamen
diagnóstico te 10% de los
diferencial. En casos. El
tal situación, se uroanálisis
requieren también
múltiples identifica
evaluaciones hallazgos
paraclínicas sugestivos de
para confirmar infección:
o descartar su leucocituria,
diagnóstico. nitritos,
bacterias. Estos
LABORATORIO son de
CLÍNICO importancia
dado que la
En el caso combinación de
típico, las obstrucción
7
Guía para manejo de urGencias
urinaria e Por otra parte,
infección impide la
produce realización de
cuadros de gran estudios
deterioro del radiológicos con
paciente. medios de
La creatinina contraste.
sérica es El hemograma
fundamental. no es una
Estos pacientes prueba
están indispensable
deshidratados y en el estudio
su consulta se del cólico
ha motivado renoureteral.
por la Sin embargo,
obstrucción de dado el ámbito
una unidad de urgencias en
renoureteral. La el cual sucede el
función renal episodio, sería
previa puede riesgoso no
estar afectada hacer tal
por efecto de evaluación en
enfermedad todos los
litiásica anterior pacientes que
o de sus acuden por
tratamientos, o dolor
por diversas abdominal. Son
enfermedades frecuentes la
como diabetes, leucocitosis, la
hipertensión neutrofilia y la
arterial o desviación a la
insuficiencia izquierda, sin
renal crónica. La que
hiperazohemia necesariamente
motiva la indiquen
hospitalización infección
del paciente. urinaria.
8
Guía para manejo de urGencias
IMAGINOLOGÍA unos años y
La imaginología cuya
contemporánea sensibilidad
ha dado un giro esta
al manejo del alrededor
cólico del 90%).
renoureteral. La – La rápida
imagen realización;
diagnóstica por toma
excelencia es la apenas
Tomografía unas
Axial cuantas
Computarizada inspiracion
(TAC) helicoidal, es el
sin contraste, realizar un
con cortes cada examen
3 a 5 mm, o tomográfic
“UROTAC”. o completo.
Esta modalidad – Evita la
cuenta con utilización
ventajas que de medios
han desplazado de
a todas las otras contraste
y que hacen oral y
que sea el endovenos
primer y único o. Los
examen en la endovenos
mayoría de los osos son
casos. Son ellas: particularm
– La más alta ente
sensibilidad nocivos en
(95% vs. la presencia
urografía de
que era el deshidratac
patrón oro ión y
hasta hace menoscabo
9
Guía para manejo de urGencias
de la y estrechez
función de la unión
renal. pieloureter
al.
– Es la
modalidad – Evita la
imaginológi realización
ca que más de una
diagnóstico cascada (¿o
s alternos diluvio
produce. deberíamos
Entre ellos, decir?) de
numerosas imágenes
causas de para el
abdomen estudio del
agudo cólico. En el
(colecistitis, pasado, era
pancreatitis frecuente
, ver
apendicitis, pacientes
aneurismas cuya
aórticos evaluación
disecantes tomaba
o rotos), varios días
hallazgos y diversas
incidentale modalidade
s como son s de
colelitiasis, imágenes
masas para
anexiales o proponer el
tumores manejo
renales y definitivo.
en tercer La UROTAC
lugar, otras como
patologías estudio
urológicas único es
como suficiente,
pielonefritis en la
10
Guía para manejo de urGencias
mayoría de – La UROTAC
las proporcion
situaciones, a
no solo informació
para hacer n que
el ninguna
diagnóstico imagen
sino para previa daba
planear el y que hoy
manejo es
definitivo importante
de la a la hora de
piedra. elegir la
forma de
– Proporcion tratamient
a toda la o. Son ellas
informació la distancia
n que se piellito y la
requiere densidad
del caso: del cálculo.
tamaño, Distancia
forma, piellito
número y mayor a 10
localización cm y
de los litos. densidad
Grado de mayor a
dilatación 1000 uH
del árbol hacen poco
pieloureter probable la
al, fragmentac
hallazgos ión de la
asociados piedra por
como por litotricia
ejemplo extracorpór
ureterocele ea y se
s o riñones debe optar
en por una
herradura. modalidad
11
Guía para manejo de urGencias
endoscópic que los estudios
a. usualmente
practicados en
– La urgencias, como
identificaci son la
ón radiografía de
inmediata abdomen y la
de cálculos ecografía tienen
con poca baja
probabilida sensibilidad
d de (menor de
expulsión 60%). Siendo
permite esta la
ofrecer a situación, un
esos estudio
enfermos la negativo no
posibilidad descarta el
de manejo diagnóstico. Así
inmediato y mismo, se debe
no el alta recordar que si
con bien la urografía
analgésicos excretora es un
. examen
sensible y
Es evidente que
proporciona
no toda la
información
geografía
para planear el
nacional
manejo
dispone de TAC
definitivo, no se
helicoidal ni de
debe realizar en
pagadores
urgencias por la
dispuestos a
falta de
abandonar los
preparación
esquemas
intestinal y, en
tradicionales.
especial, por la
En esa
deshidratación
situación, se
e
debe recordar
hiperazohemia
12
Guía para manejo de urGencias
frecuentemente postulado el
presentes. Sería diagnóstico, se
un estudio para deben
practicar tras la administrar
estabilización analgésicos en
inicial del forma liberal. Es
paciente. inadmisible
diferir su uso
TRATAMIENTO por falta de
experiencia en
Hidratación y el
medicación reconocimiento
del caso, o por
Los aspectos
la socorrida
fundamentales
explicación de
del tratamiento
que
inicial son la
recientemente
hidratación y la
se le administró
analgesia. Al
alguno.
ingreso, se debe
colocar un Hay amplísima
acceso venoso información
para la toma sobre el uso de
inmediata de opiáceos y
muestras de Antiinflamatorio
sangre e iniciar s No
una rápida Esteroideos
hidratación. La (AINES).
evaluación por
parte del De los opiáceos,
personal debe la morfina es
ser pronta y el económica,
reconocimiento potente, de
del cuadro rápido efecto
usualmente analgésico por
sólo demora vía endovenosa
unos minutos. y de fácil
Una vez titulación. La
13
Guía para manejo de urGencias
recomendación cólico
es la utilización renoureteral.
de dosis
sucesivas de 2 Los AINES
mg hasta tienen uso
obtener alivio frecuente y
sintomático entre ellos el
(que en los diclofenaco es
medios más el de uso más
estrictos sería la difundido. La
reducción a la dosificación
mitad en la usual es de 75
puntuación en mg vía
una escala intramuscular
visual de dolor). para
administrar
Son frecuentes cada 12 horas y
los efectos máximo por 2
colaterales días. A pesar de
incluyendo su efectividad
náusea, vómito, analgésica y
constipación y amplia
aletargamiento. utilización, es
conveniente
Por otra parte, recordar que los
con la AINES
titulación, es interfieren con
rara la la respuesta
depresión renal a la
respiratoria y en obstrucción,
nuestro medio disminuyendo
no es frecuente el flujo renal.
el encontrar Este efecto
individuos que puede ser bien
buscando la tolerado en
aplicación de individuos
opioides sanos, pero no
simulen un es así en aquel
14
Guía para manejo de urGencias
que tiene lesión efecto
renal previa y analgésico más
en el cual se potente sea por
puede la usual
precipitar la presentación en
falla renal. combinación
Contribuye la con la dipirona.
deshidratación
frecuentemente Se deben
presente en atender la
estos pacientes. náusea y el
También, son vómito, que con
consideraciones frecuencia son
de mucha severos. Se
importancia la recomienda la
precipitación de metoclopramid
falla cardíaca en a (Plasil®), en
individuos con dosis de 10 mg
enfermedad IV para repetir
preexistente y cada 8 horas.
la toxicidad No es
gastrointestinal recomendable
se manifiesta administrar
como sangrado. antibióticos
Llama la como parte del
atención que la tratamiento.
escopolamina Cuando hay
(bromuro de signos de
hioscina) tan infección
frecuentemente urinaria o
utilizada en cuando se trate
nuestro medio, de pacientes
tiene escaso con alto riesgo
sustento en la de infección
literatura (derivaciones
reciente. Es temporales o
probable que su definitivas,
15
Guía para manejo de urGencias
obstrucción infecciones
anatómica), sí severas que
está indicada la cursan con
antibioticoterap obstrucción, y
ia, pero dentro en monorrenos
de un ámbito conocidos de
hospitalario. antemano.
Indicaciones de
hospitalización Una vez se ha
cumplido con
• Dolor los objetivos de
de la
difícil hospitalización,
manejo. se puede dar de
alta el paciente.
• Hiperazohe En la misma
mia. hospitalización,
• Sospecha se dará manejo
de definitivo a
aquellos con
infección cálculos de
urinaria. diámetro
superior a 5
• Monorreno mm. El 80% de
los cálculos con
conocido. diámetros
menores son
Los objetivos expulsados
son el control espontáneamen
del dolor, la te; por ello, el
hidratación, llevar
antibioticoterap tempranamente
ia si hay a todos los
sospecha de pacientes a
infección cualquier
urinaria, manejo
derivación en intervencionista
caso de , implica
16
Guía para manejo de urGencias
sobretratar a dolor no es
una proporción signo de
importante de expulsión de la
los enfermos. piedra. Como
analgésicos de
Órdenes al uso domiciliario
egreso de se recomienda:
urgencias acetaminofén
500 mg,
Se debe codeína 30 mg
aumentar (Winadeine F®),
moderadament 1-2 tabletas
e la ingestión de cada 6 a 8
líquidos. El horas.
consumo
excesivo de Como rescate,
líquidos, que es se recomienda
usualmente la tramadol
instrucción (Tramal®
dada, acarrea Gotas), 20 gotas
más cólico. Se (50 mg) vía
debe filtrar la sublingual,
orina. La hasta 6 dosis en
obtención del 24 horas.
cálculo, además
de resolver el En pacientes
caso, es con cálculos
importante localizados en el
dentro de la tercio ureteral
evaluación de la distal, es
enfermedad innovadora la
litiásica. Se introducción de
debe dirigir al la terapia
paciente hacia expulsiva que
una consulta consiste en
urológica, administrar
puesto que la fármacos con
desaparición del ánimo de
17
Guía para manejo de urGencias
promover la de
evacuación de hospitalización.
la piedra. El más Así mismo,
utilizado es la incrementa
tamsulosina. hasta 44% la
Este bloqueador probabilidad de
a-adrenérgico, expulsión del
utilizado lito.
ampliamente
para el Advertencias al
tratamiento de egreso
la
sintomatología Se debe advertir
obstructiva del sobre la
tracto urinario posibilidad de
inferior, tiene repetición del
utilidad dada la cólico. Es
abundante frecuente que,
presencia de debido a pobre
receptores a- analgesia y peor
adrenérgicos en información,
la musculatura reingrese un
ureteral distal. paciente
Se recomienda confundido e
la formulación a irritado en
dosis de 1 medio de un
cápsula (0,4 mg) nuevo evento
al día por 2 de dolor. Se
semanas. Se ha debe advertir
observado sobre los
notable riesgos que
disminución del acarrearía un
requerimiento acceso de dolor,
analgésico, por ejemplo a
tiempo para un deportista o
evacuación de a alguien que
la piedra y debe realizar un
requerimiento viaje. Así
18
Guía para manejo de urGencias
mismo, se Rees J.
deben Incidental
mencionar los diagnosis of
riesgos que diseases on
acompañan el unenhance
uso de d helical
narcóticos y, computed
por último, los tomograph
riesgos de y for
ignorar su ureteric
condición y no colic. BMC
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