SÍNCOPE
Concepto
El síncope se define como una pérdida transitoria de conciencia debida
a una hipoperfusión cerebral global transitoria.
Sus características principales son el inicio rápido, la corta duración y
la recuperación espontánea y completa.
Se diferencia de otras alteraciones de la conciencia (como la epilepsia
o trastornos metabólicos) porque en estas el mecanismo final no es la
hipoperfusión cerebral.
Fisiopatología y Patogenia
Ocurre por un descenso crítico del flujo sanguíneo cerebral global
cuando la presión arterial media cae por debajo de los 60 mm Hg y
superan los mecanismos de autorregulación.
Los dos mecanismos fisiopatológicos subyacentes son la disminución
crítica del gasto cardíaco y la reducción inadecuada de las resistencias
vasculares periféricas, o una combinación de ambas.
Etiología
Se clasifica principalmente en tres grandes grupos con diferentes
implicaciones pronósticas:
Síncope reflejo o neuromediado: Es el más frecuente en la población
general y en pacientes jóvenes (incluye el vasovagal, situacional y el
síndrome del seno carotídeo).
Síncope por hipotensión ortostática: Es la causa más frecuente en
ancianos, frecuentemente desencadenado por fármacos,
deshidratación o disfunciones del sistema nervioso autónomo.
Síncope cardiovascular (cardiogénico): Más frecuente en mayores
de 50 años y con mayor mortalidad. Se divide en arrítmico
(bradiarritmias como bloqueos AV, y taquiarritmias) y no arrítmico
(asociado a cardiopatía estructural u obstructiva como la estenosis
aórtica, taponamiento o embolia pulmonar).
Clínica
Consiste en la pérdida de conciencia y del tono muscular con caída al
suelo, de corta duración (segundos o escasos minutos).
Puede presentarse con pródromos vegetativos (palidez, sudoración,
náuseas) en el síncope neuromediado, o aparecer de forma brusca, sin
pródromos y durante el esfuerzo en el síncope cardíaco.
La recuperación de la conciencia es completa y sin secuelas
neurológicas.
Diagnóstico
El pilar fundamental es la evaluación inicial (anamnesis detallada,
exploración física y ECG basal), la cual permite realizar una correcta
estratificación del riesgo.
Los pacientes con criterios de alto riesgo (síncope de reposo/esfuerzo,
palpitaciones previas, cardiopatía estructural o alteraciones
electrocardiográficas graves) deben ser ingresados en el hospital.
Las exploraciones complementarias (ecocardiograma, Holter,
registradores de eventos, prueba de la tabla basculante o estudio
electrofisiológico) se seleccionan de manera dirigida según los
hallazgos de la evaluación inicial.
Tratamiento
Manejo inicial: Asegurar que no hay paro cardiorrespiratorio y
colocar al paciente en decúbito supino con las piernas elevadas.
Síncope cardiovascular: Requiere ingreso urgente y tratamiento
específico dirigido a la causa (marcapasos para bradiarritmias,
ablación o DAI para taquiarritmias, y tratamiento médico o quirúrgico
para las obstrucciones).
Hipotensión ortostática: Incluye la retirada de fármacos inductores,
medidas higiénico-dietéticas (abundante agua y sal) y, en casos
refractarios, el uso de mallas compresivas o fármacos como midodrina
o fludrocortisona.
Síncope neuromediado: Basado en medidas higiénico-dietéticas y en
la educación del paciente para realizar maniobras de contrapresión
física (cruzar piernas, tensión muscular) ante la presencia de
pródromos. La estimulación mediante marcapasos se reserva
exclusivamente para casos graves y recurrentes en mayores de 40 años
con componente cardioinhibidor documentado.