Fecha: ____/____/________, Hora: __________/am / pm / - Adulto
MI RED BARRANQUILLA IPS S.A.S
CENTRO EXTRAMURAL MIRED IPS
HISTORIA CLÍNICA – PSICOLOGÍA
DATOS DEL PACIENTE
Paciente: Identificación:
F. Nacimiento: T. Documento: C.C C.E T.I R.C Otro
Edad: Sexo M F Genero:
Teléfono: Otro:
Dirección: Barrio:
Nivel Educativo: Pertenece a Etnia:
Estado Civil: Ocupación:
Discapacidad: EPS: C S
Convive con:
# De Hijos:
Motivo de Consulta: Atención Psicosocial a paciente por,
1. INDAGUE SOBRE INICIO DE SÍNTOMAS
2. A QUÉ CREE QUE SE DEBEN ESOS PROBLEMAS
3. QUE PERSONAS - SITUACIONES O ACTIVIDADES PARECEN PRODUCIR O EMPEORAR ESE SÍNTOMA
4. QUE PERSONAS - SITUACIONES O ACTIVIDADES PARECEN AYUDAR O MEJORAR EL SÍNTOMA
1. ____________________________________________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________________________________________________
Examen:
Durante la intervención paciente alerta Si___ No___, orientado en sus tres esferas Si___ No___, con atención
focalizada Si___ No___, adecuada presentación personal Si___ No___, lenguaje acorde a su edad Si___ No___,
coherente y organizado Si___ No___, actitud apática frente a la intervención Si___ No___, disposición de habla y
escucha Si___ No___, poco contacto visual Si___ No___, pensamiento lógico Si___ No___, memoria conservada
Si___ No___, ciclo irregular de sueño y poco apetito Si___ No___. Se evidencia sentimientos de tristeza Si___ No___,
ideas de desesperanza Si___ No___, relaciones familiares ausentes Si___ No___, contingencia afectiva Si___ No___,
verbaliza alteraciones sensoperceptivas de tipo alucinaciones visuales y auditivas Si___ No___. Afecto de fondo triste
Si___ No___, llanto fácil Si___ No___, anhedonia Si___ No___, presencia de ideas de muerte recurrentes Si___
No___.
Información General...
Evolución:
SE REALIZA CONSULTA A PACIENTE FEMENINO___/MASCULINO___ DE____AÑOS DE EDAD CON EL FIN DE
REALIZAR ATENCIÓN POR PSICOLOGÍA.
SE INDAGA EN EL ÁMBITO INDIVIDUAL Y FAMILIAR, CON EL FIN DE ATENDER IMPACTOS PSICOSOCIALES Y
ALTERACIONES EN LA SALUD FÍSICA Y MENTAL DEL PACIENTE.
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SE BRINDA APOYO Y ACOMPAÑAMIENTO POR PSICOLOGIA. SE PERMITE DESAHOGO EMOCIONAL, SE DAN HERRAMIENTAS
BÁSICAS EN ESTRATEGIAS EFECTIVAS DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS QUE LE PERMITA ENFRENTAR LOS MÚLTIPLES
ESTRESORES QUE TIENEN QUE ENFRENTAR EN LA VIDA COTIDIANA. SE ESTABLECEN PAUTAS PARA LA AUTORREGULACIÓN
DE EMOCIONES: ENTRENAMIENTO EN RESPIRACIÓN, RELAJACIÓN Y EJERCICIOS DE ATENCIÓN PLENA QUE PERMITAN
AFRONTAR MÁS EFECTIVAMENTE LOS ESTADOS EMOCIONALES INTENSOS. SE PSICOEDUCA EN LA IMPORTANCIA DE
ESTABLECER BUENOS HÁBITOS SALUDABLES, FORTALECER LA TOMA DE DECISIONES, AUTOESTIMA, AUTOEFICACIA Y
AUTOCUIDADO.
2. ANTECEDENTES MEDICOS:
ENFERMEDADES RELEVANTES ORGÁNICAS:
TRATAMIENTOS MÉDICOS:
ANTECEDENTES MENTALES PERSONALES:
ANTECEDENTES MENTALES FAMILIARES: ANTECEDENTES DE
CONSUMO DE SPA:
3. INFORMACIÓN FAMILIAR:
4. AMBIENTE SOCIAL: ¿PARTICIPA FRECUENTEMENTE EN ACTIVIDADES SOCIALES? ¿QUÉ TAN SATISFECHO TE HAS
SENTIDO EN TUS RELACIONES SOCIALES?
5. AFICIONES, INTERESES Y RECREACIÓN: ¿TIPOS DE ACTIVIDADES REALIZADAS EN EL TIEMPO LIBRE? ¿QUÉ TIPO DE
ACTIVIDADES QUE NO ESTES REALIZANDO TE GUSTARIA REALIZAR EN EL TIEMPO LIBRE? ¿TE SIENTES
SATISFECHO(A) CON LAS ACTIVIDADES QUE REALIZAS EN EL TIEMPO LIBRE?
6. AUTODESCRIPCIÓN: ¿QUE TIPO DE REACCIONES TIENES CUANDO ESTAS DE MAL GENIO? ¿COMO REACCIONAS
CUANDO ESTAS NERVIOSO (A)? ¿COMO REACCIONAS CUANDO ESTAS TRISTE? ¿COMO LOGRAS SOBRELLEVAR
UNA SITUACION DE CONFLICTO?
RECOMENDACIONES
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 72288675 Nombre de profesional y cédula.