Apuntes de Estudio Clínico: Historia Clínica Médica

1. Inteligencia Emocional y Empatía en la Entrevista Médica

La entrevista clínica no es una mera recopilación de datos biológicos; es una conversación con un
propósito terapéutico guiada por la ciencia biopsicosocial.
• Definición de Empatía: Es la capacidad del médico para comprender los sentimientos, la
perspectiva y la experiencia del paciente, comunicando dicha comprensión y actuando en apoyo
de su bienestar.
• Inteligencia Emocional en la Práctica: Involucra la autoconsciencia de los propios prejuicios, la
autorregulación emocional ante pacientes difíciles, la automotivación y el reconocimiento
oportuno de las claves verbales y no verbales del paciente (como pausas, llanto o cambios de
postura).
• Evidencia Clínica: Las investigaciones demuestran que una comunicación empática y de alta
calidad mejora los resultados de salud, reduce la intensidad de los síntomas, incrementa la
funcionalidad del paciente y disminuye significativamente los errores médicos y las demandas
legales.

2. Tipos de Historias Clínicas

Dependiendo del contexto clínico, el tiempo disponible y las necesidades del paciente, existen
diferentes modalidades de anamnesis e historias clínicas:

Tipo de Historia Características Principales

Uso Principal
Clínica

Historia Clínica Pacientes nuevos, ingresos Recoge exhaustivamente los datos de

Completa hospitalarios, chequeos filiación, antecedentes personales,
(Anamnesis integrales o primeras visitas en familiares, psicosociales y una revisión
Completa) atención primaria. detallada por aparatos y sistemas.

Pacientes con seguimiento Se centra exclusivamente en el

Historia Clínica
previo, contextos de urgencias o padecimiento actual y en los sistemas
Dirigida o Focalizada
síntomas muy específicos (ej. corporales directamente relacionados con
(Problem-Focused)
dolor torácico agudo). la molestia principal.
3. Modelos de Atención en Salud
La práctica médica moderna transita entre diferentes enfoques conceptuales de atención:
• Modelo Biomédico Tradicional: Enfocado exclusivamente en la enfermedad, la lesión orgánica y
la fisiopatología, priorizando las preguntas cerradas y el punto de vista del clínico.
• Modelo Biopsicosocial: Integra los factores biológicos, psicológicos y sociales del paciente.
Reconoce que la enfermedad afecta y es afectada por el entorno emocional, familiar, laboral y
cultural del individuo.
• Modelo Centrado en el Paciente: Sigue la dirección del enfermo para comprender sus ideas,
expectativas, sentimientos y preocupaciones específicas, logrando una alianza terapéutica
colaborativa.

4. Estructura Completa de la Historia Clínica y Proceso de la Entrevista

La historia clínica escrita posee un formato estructurado y estandarizado que difiere del flujo dinámico
de la entrevista.

A. Estructura Escrita del Expediente Clínico

1. Identificación de los datos y origen: Nombre, edad, sexo, ocupación, procedencia y confiabilidad
de la fuente.
2. Manifestación(es) principal(es) o Motivo de Consulta: El problema o síntomas expresados con
las propias palabras del paciente, acompañados de su tiempo de evolución.
3. Padecimiento Actual (Enfermedad Actual): Crónica cronológica y detallada de los síntomas,
inicio, localización, intensidad, factores agravantes/atenuantes y manifestaciones asociadas.
4. Antecedentes Personales Patológicos y No Patológicos: Enfermedades previas, cirugías,
hospitalizaciones, alergias, medicamentos actuales, hábitos (tabaco, alcohol, drogas), estilo de
vida e historia ocupacional/sexual.
5. Antecedentes Familiares: Registro de enfermedades en familiares directos (cardiopatías,
hipertensión, diabetes, neoplasias, patologías psiquiátriques).
6. Revisión de Aparatos y Sistemas (RAS): Serie de preguntas sistemáticas orientadas a identificar
síntomas no mencionados previamente en cada sistema corporal.

B. Tips Prácticos y Secuencia de la Entrevista Médica

• Preparación del Entorno: Garantizar la privacidad, la comodidad física del paciente, una
iluminación adecuada y una distancia interpersonal óptima que favorezca el contacto visual.
• Inicio de la Agenda y Preguntas Abiertas: Iniciar permitiendo que el paciente exprese libremente
sus preocupaciones mediante preguntas abiertas (ej. "¿Cómo le puedo ayudar hoy?").
• Técnicas de Comunicación Efectiva:
o Escucha Activa y Comunicación No Verbal: Mantener contacto visual constante, inclinar
ligeramente el cuerpo hacia adelante y usar afirmaciones no verbales.
o Recapitulación: Resumir periódicamente lo narrado por el paciente (ej. "Déjeme
asegurarme de que tengo la historia completa...").
o Transiciones Nombradas: Avisar verbalmente cuando se cambia de un tema a otro para
reducir la ansiedad del paciente.
o Empoderamiento del Paciente: Hacer transparente el razonamiento clínico, invitar a
realizar preguntas y compartir el poder en la toma de decisiones.
Apuntes de Estudio Clínico: Toma de Decisiones Clínicas
y Medicina Basada en Evidencia
1. Introducción al Razonamiento Diagnóstico y la Incertidumbre
La práctica clínica no opera en un entorno de absoluta certeza; por el contrario, gran parte del
encuentro médico transcurre bajo un estado de incertidumbre clínica que debe gestionarse mediante
herramientas metodológicas formales y racionales.
• La Trinidad de la Medicina Basada en Evidencia (MBE): Toda decisión excelente requiere la
integración armónica de tres pilares fundamentales:
o La experiencia clínica individual del médico.
o Las mejores evidencias de investigación disponibles (provenientes de estudios rigurosos).
o Las preferencias, valores y expectativas del paciente.
• El Diagnóstico Diferencial y Umbrales de Decisión: Al recopilar datos mediante la anamnesis y la
exploración física, el clínico elabora un listado ordenado de posibles causas. Para decidir si se
actúa o se indaga más, se utilizan tres umbrales críticos:
o Umbral de la prueba: Si la probabilidad estimada de la enfermedad es menor que este
límite, no se justifica realizar estudios diagnósticos adicionales.
o Zona de Incertidumbre Clínica: Espacio entre el umbral de prueba y el de tratamiento. Es
estrictamente necesario solicitar pruebas diagnósticas (anamnesis dirigida, laboratorio,
imagenología) para modificar la probabilidad previa.
o Umbral de Tratamiento: Si la probabilidad de enfermedad cruza este límite superior, las
pruebas adicionales se suspenden y se inicia de inmediato la intervención terapéutica.

2. Valoración de Pruebas Diagnósticas (Anamnesis y Examen Físico)

Los elementos del interrogatorio y de la exploración física no son simples rituales semiológicos, sino
auténticas pruebas diagnósticas cuyo rendimiento estadístico puede medirse con precisión.

La Tabla de Contingencia de 2 x 2

Para evaluar cualquier prueba diagnóstica se contrasta su resultado frente al estándar de oro o patrón
de referencia (p. ej., biopsia, ecografía Doppler, estudio anatomopatológico):
 Total
Resultado de la Prueba Enfermedad Presente (+) Enfermedad Ausente (-)

Prueba Positiva (+) Verdaderos Positivos (a) Falsos Positivos (b) a+b

Prueba Negativa (-) Falsos Negativos (c) Verdaderos Negativos (d) c+d

Total a+c b+d a+b+c+d

Parámetros Estadísticos Clave

• Sensibilidad (a / [a + c]): Probabilidad de que una persona enferma obtenga un resultado positivo
en la prueba.
Regla mnemotécnica (SnNOUT): Una prueba altamente Snsible con resultado Negativo descarte
la enfermedad (OUT). Ideal para tamizaje.
• Especificidad (d / [b + d]): Probabilidad de que una persona sana obtenga un resultado negativo
en la prueba.
Regla mnemotécnica (SpPIN): Una prueba altamente eSpecífica con resultado Positivo confirma la
enfermedad (IN). Ideal para confirmar diagnósticos.
• Valor Predictivo Positivo (VPP = a / [a + b]): Probabilidad de que un paciente con resultado
positivo padezca realmente la enfermedad.
• Valor Predictivo Negativo (VPN = d / [c + d]): Probabilidad de que un paciente con resultado
negativo esté realmente sano.
Nota fundamental: Los valores predictivos dependen directamente de la prevalencia de la
enfermedad en la población.

3. Guías de Práctica Clínica y Recomendaciones

Las guías estructuran recomendaciones formales evaluando la calidad de la evidencia científica y la
magnitud del beneficio neto:
• Prevención Primaria: Intervenciones destinadas a evitar la aparición inicial de una patología (ej.
vacunación, asesoramiento nutricional).
• Prevención Secundaria: Pruebas de detección oportuna (screening) orientadas a identificar
procesos patológicos en fases preclínicas o asintomáticas (ej. mamografía, citología cervical,
sangre oculta en heces).

4. Validez y Reproducibilidad en la Investigación Clínica

• Validez: Grado en que una prueba mide lo que verdaderamente pretende medir. Se divide en
validez interna (rigor metodológico) y validez externa (generalizabilidad).
• Reproducibilidad (Fiabilidad): Capacidad de obtener los mismos resultados al repetir la prueba
bajo las mismas condiciones (intraobservador o interobservador).
5. Valoración Crítica y Comprensión de Sesgos

Sesgos Metodológicos Principales

• Sesgo de Selección: Participantes no representativos de la población general.

• Sesgo de Información: Errores sistemáticos en la recopilación de datos o medición.
• Sesgo de Confusión: Presencia de una variable extraña asociada tanto a la exposición como al
desenlace.

Sesgos Cognitivos del Clínico (Errores Diagnósticos)

• Sesgo de Prematuridad: Aceptar una hipótesis diagnóstica inicial demasiado rápido sin buscar
más datos.
• Sesgo de Confirmación: Buscar de manera selectiva la información que ratifique la sospecha
inicial e ignorar los signos discordantes.
• Exceso de Confianza (Overconfidence): Confianza desmedida en el juicio clínico personal sin
respaldarlo con evidencia objetiva.
Razonamiento Clínico
Introducción al Razonamiento Clínico
La práctica médica transita desde la recolección de datos descriptivos (subjetivos de la anamnesis y
objetivos de la exploración física) hacia el análisis y la interpretación lógica fundamentada en la ciencia
bioclínica y biopsicosocial. El razonamiento clínico es el proceso mental medular mediante el cual el
médico aísla los problemas, agrupa los datos relevantes, formula hipótesis y diseña planes de acción
terapéutica y diagnóstica.

1. Identificación e Interpretación de Datos Relevantes

El primer paso analítico consiste en filtrar la información recogida durante la anamnesis y la exploración
física para separar el "ruido" de la "señal".
• Datos Subjetivos: Síntomas referidos por el paciente (dolor, disnea, astenia).
• Datos Objetivos: Signos detectados mediante la inspección, palpación, percusión, auscultación y
pruebas de gabinete.
• Agrupación de Hallazgos: Los datos no operan de forma aislada. El clínico agrupa fragmentos
interrelacionados para identificar patrones sindrómicos (por ejemplo, agrupar dolor pleurítico,
tos con esputo herrumbroso y matidez a la percusión).

2. Modelos de Pensamiento Analítico y Formulación de Hipótesis

Los psicólogos cognitivos y educadores médicos identifican tres modelos fundamentales mediante los
cuales los médicos resuelven los problemas clínicos:
1. Reconocimiento de Patrones (Pattern Recognition): Capacidad de identificar de manera
inmediata una constelación de signos y síntomas que configuran un síndrome clásico. Es rápido y
muy útil en clínicos experimentados.
2. Desarrollo de Esquemas (Hypothetico-Deductive Method): Construcción de árboles mentales
basados en la fisiopatología. Se generan hipótesis tempranas y se buscan datos discriminativos
para descartarlas o confirmarlas.
3. Aplicación de Algoritmos o Guías Clínicas: Uso de vías de decisión estandarizadas basadas en
evidencia poblacional.
Flujograma Mental de Diagnóstico y Razonamiento

3. Verificación de Hipótesis y Grado de Certeza Diagnóstica

(Umbrales)

La certeza diagnóstica no es un blanco o negro; opera bajo un modelo de probabilidad continua

delimitado por umbrales de decisión:

Umbral / Zona Descripción Clínica Acción Médica

Nivel por debajo del cual la

Umbral de No se justifica realizar ninguna prueba
probabilidad de la enfermedad es
Prueba diagnóstica adicional.
extremadamente baja.

Espacio comprendido entre el umbral Se requieren pruebas diagnósticas

Zona de
de prueba y el de tratamiento. (laboratorio, imagen) para modificar la
Incertidumbre
Probabilidad intermedia. probabilidad.

Umbral Nivel por arriba del cual la probabilidad Se concluye la fase diagnóstica e inicia
Terapéutico de la enfermedad es muy alta. el tratamiento empírico o específico.
4. Planes de Manejo Compartidos con el Paciente
El razonamiento clínico culmina en la formulación de un plan integral que no solo aborda la patología
biológica, sino que incorpora de forma activa al enfermo a través de la toma de decisiones compartida
(Shared Decision Making, considerado el pináculo de la atención centrada en el paciente).

Proceso en Tres Pasos para el Plan Compartido:

• 1. Presentación de Opciones: Explicar claramente las alternativas diagnósticas y terapéuticas

utilizando herramientas de apoyo visual o escrito.
• 2. Exploración de Preferencias: Indagar en los valores, miedos, situación económica y metas
personales del paciente.
• 3. Consenso y Verificación: Arribar a una conclusión pactada y cerciorarse de que el paciente
comprende y está preparado para ejecutar el plan acordado.

5. Prevención de Errores Diagnósticos y Sesgos Cognitivos

Para mantener la excelencia en el razonamiento clínico, es indispensable identificar y evitar los sesgos
cognitivos más frecuentes:
• Sesgo de Prematuridad: Aceptar una hipótesis diagnóstica inicial demasiado rápido y suspender
de forma anticipada la búsqueda de información discordante.
• Sesgo de Confirmación: Buscar de manera selectiva la información que ratifique la sospecha
inicial, ignorando los signos contradictorios.
• Exceso de Confianza (Overconfidence): Confianza desmedida en el juicio clínico personal sin
respaldarlo con el análisis crítico de la literatura.
Estructura y Componentes de la Historia Clínica
1. Introducción a la Historia Clínica y Proceso de la Entrevista
La historia clínica es el documento médico-legal y clínico fundamental que sintetiza la información
subjetiva (aportada por el paciente) y objetiva (obtenida mediante la exploración física y pruebas
complementarias). Su propósito va más allá del simple registro de datos; constituye la base para el
razonamiento clínico, la formulación de hipótesis diagnósticas y la toma de decisiones compartida.

Diferencia entre el Proceso de la Entrevista y el Formato Escrito

• La Entrevista: Es un proceso fluido, dinámico y adaptativo (comparado con la improvisación del

jazz) que requiere sensibilidad hacia las claves verbales y no verbales del paciente. Comienza con
preguntas abiertas para permitir que el enfermo narre su historia y evoluciona hacia preguntas
más estructuradas.
• El Expediente Escrito: Es un formato estructurado y estandarizado que organiza lógicamente los
datos obtenidos para facilitar el análisis clínico y la comunicación entre profesionales de la salud.

2. Componentes de la Anamnesis Completa del Adulto

Una anamnesis completa se compone de las siguientes secciones ordenadas de manera sistemática:
1. Datos de Filiación (Ficha de Identificación)
2. Fuente de Información y Confiabilidad
3. Motivo de Consulta (o Manifestación Principal)
4. Enfermedad Actual (o Padecimiento Actual)
5. Antecedentes Personales (Patológicos, No Patológicos, Quirúrgicos, Alérgicos,
Farmacológicos)
6. Antecedentes Familiares (incluyendo Familiograma)
7. Hábitos, Estilo de Vida e Historia Ocupacional
8. Historia Sexual
9. Revisión por Aparatos y Sistemas

A. Datos de Filiación y Fuente de Información

• Ficha de Identificación: Incluye nombre completo, edad, sexo, estado civil, ocupación y
procedencia. Estos datos son clave debido a la correlación epidemiológica de múltiples patologías
con la edad, el sexo y el entorno laboral.
• Fuente de Información: Se debe documentar quién aporta los datos (el propio paciente, un
familiar, un tutor, una carta de referencia o el expediente previo).
• Confiabilidad: Se evalúa y documenta el grado de fiabilidad del informante en función de su
memoria, lucidez, estado cognitivo y disposición.
B. Motivo de Consulta

Es el síntoma cardinal o la razón principal por la cual el paciente busca atención médica. Debe
registrarse, en la medida de lo posible, utilizando las propias palabras del paciente y expresando el
tiempo de evolución (ej. "Dolor torácico de 3 horas de evolución"). Debe evitarse el uso de diagnósticos
presuntivos en este apartado.

C. Enfermedad Actual (Cronología y Semiología de Síntomas)

Constituye el núcleo de la anamnesis. Amplía detalladamente el motivo de consulta mediante el análisis

cronológico y semiológico riguroso de cada síntoma.
Cada síntoma debe abordarse como un "cono de preguntas" que va desde lo más abierto hasta lo más
específico. Los siete atributos esenciales de un síntoma según la Guía Bates son:

1. Localización: ¿Dónde se origina y se irradia?

2. Calidad: ¿Cómo se siente? (ej. punzante, opresivo, urente).
3. Cantidad o Intensidad: ¿Qué tan severo es? (escala del 1 al 10).
4. Temporalidad (Frecuencia y Duración): ¿Cuándo empezó?, ¿cómo ha evolucionado?, ¿cuánto
dura cada episodio?
5. Contexto: ¿En qué circunstancias se presentó? (ej. tras esfuerzo físico, en ayunas).
6. Factores agravantes y atenuantes: ¿Qué empeora o mejora el síntoma?
7. Manifestaciones asociadas: ¿Qué otros síntomas lo acompañan?
8.
Ejemplo visual de redacción de la Enfermedad Actual (Formato Clínico):
“Paciente varón de 58 años, con antecedentes de hipertensión arterial, que consulta por dolor torácico.
El cuadro se inició hace aproximadamente 4 horas de forma súbita, localizado en la región retroesternal,
de carácter opresivo, con una intensidad de 8/10, que se irradia hacia el brazo izquierdo y la mandíbula.
El dolor se desencadenó durante la realización de esfuerzo físico moderado (caminar dos cuadras), no
cede con el reposo y se acompaña de diaforesis profusa, náuseas y disnea de moderados esfuerzos. El
paciente refiere sensación de aprehensión inminente.”
D. Antecedentes Personales y Familiares

Antecedentes Personales

• Patológicos: Enfermedades médicas previas de la infancia y adultez, hospitalizaciones,

traumatismos y transfusiones.

• Quirúrgicos: Cirugías previas con fecha aproximada y complicaciones.

• Farmacológicos y Alérgicos: Uso de medicamentos prescritos, automedicación, remedios

herbales y alergias documentadas (especificando el tipo de reacción al fármaco).

Antecedentes Familiares y Familiograma

Se deben indagar enfermedades con patrones de agregación familiar o predisposición genética

(hipertensión arterial, diabetes mellitus, cardiopatías isquémicas, enfermedad cerebrovascular,
neoplasias específicas como cáncer de mama o colon, trastornos psiquiátricos).
Construcción del Familiograma (Genograma): Es la representación gráfica estructurada de al menos tres
generaciones familiares. Utiliza símbolos estandarizados:
• Cuadrados (□) para varones y círculos (○) para mujeres.
• Líneas de unión horizontal para matrimonios/parejas y verticales para descendencia.
• Sombreado o marcas específicas para indicar patologías presentes, señalando la edad de
diagnóstico o de defunción y la causa de la misma.
E. Hábitos, Estilo de Vida e Historia Ocupacional

• Hábitos tóxicos: Consumo de tabaco (cuantificado en paquetes-año), alcohol (frecuencia,

cantidad y patrones de consumo de riesgo) y sustancias psicoactivas ilícitas.
• Estilo de vida: Patrones de sueño, actividad física, alimentación y prácticas de inmunización
(vacunación).
• Historia Ocupacional y Social: Profesión actual y pasada, exposición a agentes ocupacionales de
riesgo (polvos, metales pesados, radiaciones, estrés laboral), nivel de instrucción escolar, red de
apoyo familiar, situación socioeconómica y creencias religiosas o espirituales.

F. Historia Sexual

La historia sexual es un componente esencial que a menudo se omite por barreras de incomodidad, por
lo que debe introducirse mediante preguntas de transición neutrales.
• Se debe indagar sobre la actividad sexual actual, número y tipo de parejas (hombres, mujeres o
ambos), prácticas de protección (uso de métodos anticonceptivos y barrera), satisfacción sexual y
antecedentes o síntomas sugestivos de infecciones de transmisión sexual (ITS).
• Técnica: Utilizar lenguaje explícito y profesional (referirse a términos anatómicos claros como
pene o vagina) evitando juicios de valor.
G. Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

El interrogatorio por sistemas consiste en una serie de preguntas cerradas de tipo "sí/no" diseñadas
para identificar síntomas que el paciente pudo haber pasado por alto o no asociado con su problema
principal.

Aparato / Sistema Preguntas Clave y Síntomas Cardinales (Guía Bates)

General Cambios de peso recientes, fatiga, debilidad, fiebre, escalofríos, sudores nocturnos.

Piel Erupciones, prurito, cambios en la coloración, sequedad, alteraciones en lesiones

pigmentadas o uñas.

Cabeza, Ojos y Cefalea, mareos, vértigo; cambios visuales (diplopía, visión borrosa); acúfenos,
Oídos hipoacusia, otalgia, secreciones.

Nariz y Garganta Rinitis, epistaxis, obstrucción nasal; odinofagia, disfonía, lesiones orales, sangrado
gingival.

Cardiovascular Dolor o molestia torácica, palpitaciones, disnea (de esfuerzos, ortopnea, disnea
paroxística nocturna), edema periférico, claudicación intermitente.

Respiratorio Tos (seca o productiva), expectoración, hemoptisis, sibilancias, dolor pleurítico.

Gastrointestinal Disfagia, odinofagia, pirosis, náuseas, vómitos, hematemesis, alteraciones del ritmo
evacuatorio (diarrea, estreñimiento), rectorragia, melena, ictericia.

Genitourinario Urgencia miccional, polaquiuria, disuria, hematuria, nicturia, dolor lumbar o

suprapúbico; en varones: disminución del chorro urinario, disfunción eréctil.

Musculoesquelético Mialgias, artralgias, limitación de movimientos, rigidez matutina, tumefacción articular,

deformidades.

Neurológico Síncope, crisis convulsivas, debilidad focal, parestesias, alteraciones de la marcha,

pérdida de memoria, temblores.

Endocrino Intolerancia al frío o al calor, sudoración excesiva, polidipsia, polifagia, poliuria, cambios
en el vello o la distribución de grasa corporal.
3. Técnicas de Comunicación Efectiva en la Entrevista
Para obtener una anamnesis fidedigna y construir una alianza terapéutica sólida, la Guía Bates enfatiza
el uso sistemático de las siguientes técnicas de comunicación:
• Escucha Activa: Estar atento no solo a las palabras del paciente, sino a su lenguaje no verbal,
permitiendo pausas sin interrumpir en los primeros momentos del relato.
• Respuestas Empáticas: Reconocer los sentimientos del paciente y validar su experiencia
emocional ("Comprendo que esta situación le resulte abrumadora").
• Validación: Legitimar la respuesta emocional del paciente ante la enfermedad ("Es
completamente normal que sienta miedo ante este diagnóstico").
• Recapitulación: Resumir periódicamente fragmentos del relato para demostrar atención,
clarificar datos complejos y estructurar el pensamiento clínico.
• Transiciones Nombradas: Avisar verbalmente al paciente cuando se cambia de un tema a otro
para reducir su ansiedad (ej. "Ahora que terminamos con sus síntomas respiratorios, me gustaría
hacerle algunas preguntas sobre sus antecedentes familiares").
• Empoderamiento del Paciente: Hacer transparente el razonamiento clínico, invitar a realizar
preguntas y compartir el poder en la toma de decisiones para favorecer la adherencia terapéutica
y el respeto mutuo.
Examen Físico General
1. Semiología del Dolor (Cartilla ALICIA / SOCRATES)
El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, considerada clásicamente como el
"quinto signo vital". Para realizar una caracterización semiológica rigurosa de los síntomas dolorosos
durante la anamnesis, se emplean mnemotecnias estandarizadas como ALICIA o SOCRATES:

A (Antigüedad / Aparición)
¿Cuándo comenzó el dolor? ¿Fue de forma brusca o insidiosa? ¿Es un
episodio único o repetitivo?

L Localización ¿Dónde se origina exactamente el dolor? ¿Se irradia o se propaga hacia otra
región anatómica (ej. dolor precordial irradiado al hombro izquierdo o
mandíbula)?

I Intensidad Magnitud del síntoma. Se evalúa mediante herramientas estandarizadas

como la Escala Visual Analógica (EVA), la escala numérica de 1 a 10, o la
escala de rostros de Wong-Baker para población pediátrica o con barreras de
comunicación.

C Características / Carácter ¿Cómo se siente el dolor? (ej. punzante, urente/ardoroso, opresivo, cólico,
gravativo/pesadez, pulsátil o lancinante).

I Irradiación / Migración Trayecto que sigue el dolor desde su sitio de origen hacia otras zonas
corporales.

A Atenuantes y Agravantes ¿Qué factores incrementan el dolor? (movimiento, alimentos, respiración

profunda, postura) y ¿qué factores lo disminuyen? (reposo, fármacos, calor,
posiciones antiálgicas).

S Síntomas Acompañantes Manifestaciones asociadas que coexisten con el cuadro álgico (ej. náuseas,
vómitos, diaforesis, palidez, mareos, alteraciones visuales o disnea).
2. Biotipo Morfológico (Constitución Corporal)
La somatotipia permite clasificar la conformación corporal general del individuo, la cual guarda
correlación con la predisposición a ciertas patologías:
1. Normosuélico / Atlético (Normotípico): Proporción armónica entre el desarrollo longitudinal
(segmentos corporales) y transversal (tórax y hombros).
2. Longilíneo / Asténico / Leptosómico: Predominio del crecimiento longitudinal sobre el
transversal. Sujetos altos, delgados, con cuello y extremidades largas, tórax plano y ángulo
epigástrico agudo. Se asocian con mayor frecuencia a prolapso de válvula mitral, ptosis viscerales
y neumotórax espontáneo.
3. Brevilíneo / Pícnico / Hipersténico: Predominio del eje transversal sobre el longitudinal.
Individuos de baja estatura, cuello corto, tórax ancho, abdomen prominente y ángulo epigástrico
obtuso. Presentan mayor propensión metabólica y cardiovascular a la hipertensión arterial,
cardiopatía coronaria, diabetes mellitus tipo 2 y colelitiasis.
3. Facies Patológicas
La inspección de la expresión facial aporta datos inmediatos sobre el estado emocional, endocrino o
neurológico del paciente.
• Facies Hipocratica (Peritoneal): Ojos hundidos, nariz afilada, mejillas deprimidas, piel pálida o
cianótica cubierta de sudor frío y mirada ansiosa. Es característica de cuadros de abdomen agudo
perforado y shock.
• Facies Cushingnoides (Luna Llena): Rostro redondo, pletórico (rojizo), con vellosidad aumentada
(hirsutismo) y acúmulo de grasa premalar y cervical ("giba de búfalo"). Típica del síndrome de
Cushing o administración prolongada de corticoides.
• Facies Mixedematosa (Hipotiroidea): Rostro pálido, tumefacto, con edema periorbitario
inexpresivo, piel seca, áspera, cabello escaso y cejas despobladas en su tercio externo (signo de
Hertoghe).
• Facies Basedowiana (Hipertiroidea): Expresión de sorpresa o terror, caracterizada por exoftalmos
bilateral (ojos brillantes y saltones), retracción palpebral y mirada fija.
• Facies Parkinsoniana (Inmóvil / Mask-like): Escasa o nula mímica facial (hipomimia), mirada fija,
parpadeo infrecuente y piel seborreica ("cara de póquer"), típica de la enfermedad de Parkinson.
• Facies Acromegálica: Rasgos toscos y exagerados por hipercrecimiento óseo y cartilaginoso:
arcadas supraorbitarias prominentes, nariz ancha, prognatismo mandibular pronunciado y
separación dentaria (diastema).
4. Examen de la Piel y Faneras
La exploración cutánea requiere buena iluminación (preferiblemente tangencial) para evaluar
coloración, humedad, temperatura, turgencia y lesiones elementales.
• Alteraciones de la Coloración:
o Palidez: Disminución de la hemoglobina o vasoconstricción periférica (anemias, shock).
o Cianosis: Coloración azul-violácea por aumento de hemoglobina reducida > 5 g/dL (central
o periférica).
o Ictericia: Coloración amarillenta de piel y mucosas por hiperbilirrubinemia (patología
hepatobiliar o hemolítica).
o Eritema: Enrojecimiento cutáneo por vasodilatación.

• Lesiones Elementales: Se dividen en primarias (aparecen sobre piel sana: mácula, pápula, placa,
vesícula, ampolla, pústula, nódulo) y secundarias (resultado de la evolución o traumatismo sobre
las primarias: costra, escama, úlcera, cicatriz, liquenificación).

• Faneras:
o Uñas:
Evaluar
color,
fragilidad,
presencia
de estrías y
llenado
capilar.
Buscar
 signos especiales como uñas en vidrio de reloj y dedos en palillo de tambor (hipocratismo
digital, indicativo de hipoxia crónica cardiopulmonar).
o Cabello: Implantación, distribución, fragilidad y alopecia.

5. Postura, Decúbito y Marcha

Postura y Decúbito

La postura refleja la actitud del paciente en bipedestación. El decúbito describe la postura adoptada en
la cama:
• Decúbito Supino Activo: Posición cómoda sin restricciones.
• Decúbito Lateral Forzado (Antiálgico): Común en pleuritis (el paciente se recuesta sobre el lado
afectado para limitar el movimiento respiratorio y disminuir el dolor).
• Ortopnea: Incapacidad de respirar en decúbito supino; obliga al paciente a incorporarse o usar
múltiples almohadas (insuficiencia cardíaca congestiva o crisis asmática).
• Posición de "Gatillo" o En Pleurotótono: Típica de la meningitis, con flexión extrema de cabeza y
extremidades sobre el tronco.
Alteraciones de la Marcha

El análisis de la deambulación requiere observar la estabilidad, la base de sustentación y el ritmo:

• Marcha Hemipléjica (Segador / Helcoda): El miembro inferior parético se mueve en semicírculo
arrastrando la punta del pie por el suelo debido a la hipertonía extensora.
• Marcha Atáxica (Cerebelosa): Base de sustentación amplia ("marcha de ebrio"), con zancadas
irregulares y descoordinación motora.
• Marcha Tabética (Taloneante): El paciente eleva exageradamente las piernas y deja caer
fuertemente el talón sobre el suelo al caminar, agravándose al cerrar los ojos por pérdida de la
sensibilidad propioceptiva.
• Marcha Parkinsoniana (Festinante): Pasos cortos, rígidos, con el tronco inclinado hacia adelante
y pérdida de braceo; el paciente parece acelerarse involuntariamente para evitar caer.
• Marcha de Anadeante (En "pato"): Balanceo acentuado de la cadera de lado a lado debido a
debilidad de los músculos de la cintura pélvica (miopatías o luxación congénita de cadera).
6. Medición Correcta de los Signos Vitales
Los signos vitales reflejan las funciones fisiológicas más básicas y críticas del organismo.

Valores de Referencia
Signo Vital Técnica Correcta de Medición / Parámetros Normales (Adulto)

Uso de esfigmomanómetro calibrado y manguito adecuado (cubre

el 80% del brazo). Paciente sentado, brazo apoyado a la altura del Sistólica: 120-129 mmHg
Presión Arterial
corazón. Insuflar 30 mmHg por encima de la desaparición del Diastólica: 80-84 mmHg
(PA)
pulso radial y descender a razón de 2-3 mmHg/s identificando los (Óptima < 120/80)
ruidos de Korotkoff (Fase I = Sistólica, Fase V = Diastólica).

Palpación de la arteria radial durante 60 segundos completos (o

Frecuencia 60 - 100 latidos por
30s x 2 si el ritmo es regular). Evaluar frecuencia, ritmo y
Cardíaca (FC) minuto (lpm)
amplitud.
Conteo imperceptible de las elevaciones torácicas durante 60
Frecuencia 12 - 20 respiraciones por
segundos (evitando que el paciente modifique su patrón al
Respiratoria (FR) minuto (rpm)
saberse observado).

Temperatura Medición mediante termómetro digital (oral, timpánica o axilar). 36.5 °C - 37.5 °C (Fiebre o
Corporal (Tª) La temperatura axilar normal oscila entre 36.5 °C y 37.2 °C. pirexia > 37.8 °C)

Oximetría de pulso colocada en el dedo índice o medio,

Saturación de
asegurando buena perfusión periférica y ausencia de esmalte de ≥ 95% en aire ambiente
Oxígeno (SpO2)
uñas.
Semiología y Exploración Cardiovascular
1. Anatomía de Superficie y Proyección Cardíaca
Para correlacionar los hallazgos clínicos con la anatomía interna, es indispensable comprender la
topografía torácica y la disposición espacial del corazón dentro del mediastino.
• Ubicación Anatómica: El corazón se encuentra ubicado en el mediastino medio, posterior al
esternón y a las costillas tercera a sexta.
• Proyección de las Cámaras:
o Ventrículo Derecho (VD): Forma la mayor parte de la superficie anterior del corazón y se
proyecta anteriormente justo detrás del esternón.
o Ventrículo Izquierdo (VI): Forma la porción inferior izquierda y el ápex (punta) del corazón.
Aunque es posterior al VD, su punta se dirige hacia adelante, abajo y a la izquierda.
o Aurícula Izquierda (AI): Es la cámara más posterior, situada fundamentalmente en la base
del corazón.
o Grandes Vasos: La arteria pulmonar emerge del VD y asciende hacia la izquierda; la aorta
asciende desde el VI, forma el cayado a nivel del ángulo esternal (ángulo de Louis) y
desciende posteriormente.
2. Anamnesis de los Síntomas Cardinales
La anamnesis cardiovascular requiere una caracterización semiológica rigurosa (empleando
mnemotecnias como ALICIA o SOCRATES) de los síntomas cardinales de origen cardíaco.

Síntoma Descripción y Consideraciones Semiológicas

Cardinal

Síntoma clave de la cardiopatía isquémica (angina o IAM). La angina típica es

Dolor Torácico retroesternal, opresiva, irradiada a cuello, mandíbula o brazo izquierdo,
desencadenada por esfuerzo y aliviada por reposo o nitroglicerina.

Incluye disnea de esfuerzo (NYHA), ortopnea (medida por número de almohadas),

Disnea
disnea paroxística nocturna y trepopnea.

Percepción consciente de los latidos. Es útil solicitar al paciente que golpee el ritmo
Palpitaciones
con sus dedos para diferenciar extrasístoles de taquicardias sostenidas.

Síncope y Pérdida transitoria de conciencia por hipoperfusión cerebral global de origen

Presíncope cardiogénico (arritmias graves, estenosis aórtica severa, síncope vasovagal).

Edema Acumulación de líquido intersticial con fóvea, de predominio vespertino en

Periférico miembros inferiores, clásico de insuficiencia cardíaca derecha.

3. Promoción de la Salud y Estratificación de Riesgo Cardiovascular

La evaluación de los factores de riesgo modificables y no modificables permite estimar el riesgo
cardiovascular global a 10 años mediante calculadoras validadas (como las guías ACC/AHA):
• Factores de Riesgo Mayores: Hipertensión arterial sistémica, tabaquismo activo, diabetes
mellitus, dislipidemia (colesterol LDL elevado, HDL bajo) e historia familiar de cardiopatía
coronaria prematura.
• Asesoramiento Preventivo: Promoción de estilos de vida cardiosaludables (dieta rica en frutas,
verduras y fibra, reducción de sodio, cese del tabaquismo y realización de actividad física aeróbica
regular de intensidad moderada a vigorosa).
4. Técnica de Exploración Física: Inspección y Palpación
La exploración sistemática del sistema cardiovascular se realiza con el paciente cómodo, con el tórax
descubierto y en un ambiente silencioso, siguiendo una secuencia rigurosa.

A. Evaluación del Pulso Venoso Yugular (PVY) y Presión Venosa Yugular

• Técnica: Coloca al paciente en decúbito supino con la cabecera de la cama elevada a 30°. Gira
ligeramente la cabeza del paciente hacia la izquierda e ilumina el cuello con luz tangencial para
identificar las pulsaciones de la vena yugular interna.
• Diferenciación Venosa vs. Carotídea: El pulso venoso yugular es trifásico (ondas a, c, v),
colapsable, no palpable y su altura desciende con la inspiración.
• Medición: Mide verticalmente la distancia en centímetros desde el ángulo esternal (ángulo de
Louis) hasta el punto superior de oscilación de la yugular interna, sumando una constante teórica
de 5 cm (valores superiores a 8-9 cmH₂O se consideran anormales).

B. Evaluación del Impulso Apical (PMI - Punto de Máximo Impulso)

• Localización: Corresponde al punto más externo y inferior donde el impulso cardíaco es palpable
con claridad. En adultos sanos se localiza habitualmente en el 5.º espacio intercostal izquierdo,
sobre la línea medioclavicular.
• Parámetros a Describir:
o Localización: Desplazado lateralmente o hacia abajo en cardiomegalia.
o Diámetro: Normalmente menor de 2.5 cm.
o Amplitud y Duración: Evalúa si es breve o si ocupa los dos primeros tercios de la sístole
(impulso sostenido característico de hipertrofia ventricular izquierda).
5. Auscultación Cardíaca: Focos, Ciclo y Ruidos
La auscultación exige conocer detalladamente la acústica del estetoscopio: el diafragma se utiliza para
sonidos de alta frecuencia (R1, R2, soplos de insuficiencia aórtica o mitral) y la campana para sonidos de
baja frecuencia (R3, R4, estenosis mitral).

Los Seis Focos Clásicos de Auscultación

1. Foco Aórtico: 2.º espacio intercostal derecho, línea paraesternal derecha.

2. Foco Pulmonar: 2.º espacio intercostal izquierdo, línea paraesternal izquierda.
3. Foco Pulmonar Secundario (Aórtico Accesorio o de Erb): [Link] espacio intercostal izquierdo, línea
paraesternal izquierda.
4. Foco Tricuspídeo: 4.º y 5.º espacios intercostales, línea paraesternal izquierda baja.
5. Foco Mitral (o del Ápex): 5.º espacio intercostal izquierdo, línea medioclavicular.
Cronología del Ciclo Cardíaco y Ruidos Normales

• Primer Ruido (R1): Cierre de las válvulas auriculoventriculares (mitral y tricúspide). Marca el inicio
de la sístole ventricular.

• Segundo Ruido (R2): Cierre de las válvulas sigmoideas o semilunares (aórtica y pulmonar). Marca
el inicio de la diástole. Durante la inspiración puede observarse un desdoblamiento fisiológico (A2
seguido de P2).

Ruidos Cardíacos Añadidos y Soplos

• Tercer Ruido (R3): Ruido protodiastólico de baja frecuencia originado por el llenado ventricular
rápido. Patológico ("galope ventricular") en insuficiencia cardíaca sistólica.

• Cuarto Ruido (R4): Ruido telediastólico generado por la contracción auricular contra un
ventrículo rígido (hipertrofia ventricular izquierda).

• Soplos Cardíacos: Vibraciones prolongadas por flujo turbulento. Se describen según su momento
(sistólicos o diastólicos), intensidad (Escala de Levine I-VI), localización, irradiación y timbre.
Semiología y Exploración Respiratoria
1. Anatomía y Proyección Pulmonar de Superficie
La correcta correlación clínica exige comprender la proyección topográfica de los lóbulos pulmonares y
la pleura sobre la caja torácica, tanto en la cara anterior como en la posterior.
• Pulmón Derecho: Dividido en tres lóbulos (superior, medio e inferior) por las cisuras horizontal y
oblicua.
• Pulmón Izquierdo: Dividido en dos lóbulos (superior e inferior) por la cisura oblicua, albergando
la língula en su porción anteroinferior.

2. Anamnesis de Síntomas Respiratorios Cardinales

El interrogatorio clínico debe desglosar los síntomas principales mediante mnemotecnias semiológicas
(como ALICIA o SOCRATES):
• Tos: Aguda (<3 semanas), subaguda (3-8 semanas) o crónica (>8 semanas). Evaluar si es seca
(improductiva) o húmeda (productiva), así como el carácter de las secreciones.
• Expectoración: Analizar cantidad, color (mucoso, herrumbroso, purulento, hemoptoico), olor y
consistencia.
• Disnea: Sensación subjetiva de falta de aire. Clasificar según la escala mMRC (Medical Research
Council) o NYHA. Investigar factores desencadenantes (esfuerzo, decúbito).
• Dolor Torácico de Origen Pleuropulmonar: Típicamente punzante, localizado, que se exacerba
con la inspiración profunda y la tos (dolor pleurítico).
3. Exploración Física: Las Cuatro Técnicas Clásicas

A. Inspección

Evaluación de la forma del tórax, simetría, patrón respiratorio, frecuencia, profundidad y uso de
músculos accesorios (esternocleidomastoideo, escalenos).

TIPO DE TÓRAX / PATRÓN CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

TÓRAX NORMAL Relación diámetro anteroposterior / transverso de 1:2, simétrico.

TÓRAX EN TONEL Aumento del diámetro anteroposterior (típico de enfisema pulmonar).

RESPIRACIÓN DE
Hiperpnea profunda y regular (habitual en acidosis metabólica).
KUSSMAUL

RESPIRACIÓN DE CHEYNE- Ciclos de apneas alternados con aumentos progresivos y decrementos

STOKES de la profundidad respiratoria.
B. Palpación (Vibraciones Vocales o Frémito Táctil)

Evaluación de la transmisión de las vibraciones vocales generadas en la laringe hacia la pared torácica al
pronunciar palabras como "treinta y tres".
• Aumento del Frémito: Ocurre en la condensación pulmonar (neumonía), ya que los medios
sólidos transmiten mejor las vibraciones que el aire.
• Disminución o Ausencia del Frémito: Ocurre en derrames pleurales, neumotórax y atelectasias
obstructivas (donde se interpone líquido, aire u obstrucción bronquial).
C. Percusión

Permite diferenciar la densidad de los tejidos subyacentes mediante la emisión de sonidos al golpear
digitalmente sobre la superficie torácica.
• Sonoridad (Claro Pulmonar): Sonido resonante característico del parénquima pulmonar normal
aireado.
• Matidez: Sonido seco y apagado presente en derrames pleurales, atelectasias y condensaciones
densas.
• Timpanismo: Sonido musical de tono más alto, típico de vísceras huecas o neumotórax a tensión.

D. Auscultación

Evaluación de los sonidos respiratorios generados por el flujo de aire en el árbol traqueobronquial.
• Murmullo Vesicular: Sonido suave, de tonalidad baja, audible en casi todo el tórax durante la
inspiración y la primera fase de la espiración.
• Estertores (Crepitantes y Subcrepitantes): Ruidos discontinuos, cortos, inspiratorios, originados
por la apertura súbita de vías pequeñas o presencia de líquido alveolar.
• Sibilancias: Ruidos continuos, musicales, de alta frecuencia (como silbidos), predominantes en la
espiración (típico de broncoespasmo en asma o EPOC).
• Roncus: Ruidos continuos de baja frecuencia, semejantes a ronquidos, por secreciones en vías
aéreas grandes.
Semiología y Exploración de la Glándula Mamaria y
Axila

1. Anatomía Mamaria y Topografía de Cuadrantes

La mama es una glándula cutánea modificada situada en la pared anterior del tórax, extendiéndose verticalmente
desde la 2.ª hasta la 6.ª costilla y transversalmente desde el borde esternal hasta la línea axilar media.
Anatómicamente se divide para su estudio clínico y localización de lesiones en cuadrantes:

Cuadrante / Región Límite Topográfico Relevancia Clínica / Frecuencia de Patología

Cuadrante El de mayor volumen glandular; concentra

Porción superior y lateral hacia la axila.
Superoexterno aproximadamente el 50% de las neoplasias
Prolongación axilar (cola de Spence).
(CSE) malignas y fibroadenomas.

Cuadrante Porción superior y medial hacia el Zona de drenaje hacia los ganglios mamarios
Superointerno (CSI) esternón. internos. Menor frecuencia de patología tumoral.

Cuadrante Zona frecuente de quistes mamarios y mastalgia

Porción inferior y lateral.
Inferoexterno (CIE) cíclica.

Cuadrante Porción inferior y medial hacia el Asociado habitualmente a patología benigna

Inferointerno (CII) abdomen y línea media. difusa o ectasia ductal.

Zona central pigmentada y eminencia Sitio de desembocadura de 15 a 20 conductos

Complejo Areola-
pezonar con glándulas sebáceas galactóforos. Evaluarse retracciones, secreciones y
Pezón (CAP)
(tubérculos de Montgomery). enfermedad de Paget.
2. Drenaje Linfático Axilar y Regional
El conocimiento preciso de la anatomía linfática de la mama es fundamental para la estadificación y pronóstico del
cáncer de mama. Más del 75% del drenaje linfático mamario fluye hacia los ganglios linfáticos axilares ipsilaterales,
los cuales se organizan quirúrgica y semiológicamente en niveles según su relación anatómica con el músculo
pectoral menor:
• Nivel I (Ganglios Inferiores o Laterales): Situados por fuera/lateral al borde inferior del músculo pectoral menor
(incluye grupos pectoral, subescapular y humeral/lateral). Reciben el principal flujo directo de la glándula. Son
los más accesibles a la palpación clínica habitual.
• Nivel II (Ganglios Centrales e Interpectorales): Situados por debajo/profundos al músculo pectoral menor
(incluye ganglios interpectorales o de Rotter). Recogen la linfa del Nivel I.
• Nivel III (Ganglios Apicales o Subclaviculares): Situados por dentro/medial al borde superior del músculo
pectoral menor, extendiéndose hasta el vértice axilar (clavícula y primera costilla). Representan la última
estación antes de drenar al sistema venoso central. Su palpación clínica directa es difícil y sugiere afectación
avanzada.
• Ganglios Mamarios Internos (Paraesternales): Drenan la porción medial de la glándula y participan en el drenaje
profundo, evaluables principalmente por estudios de imagen (ecografía/TAC).
3. Anamnesis Dirigida y Factores de Riesgo
La historia clínica mastológica debe interrogar de forma sistemática los síntomas cardinales y estratificar el riesgo
oncológico individual de la paciente.

Síntomas Cardinales

1. Dolor Mamario (Mastalgia): Debe evaluarse con la cartilla ALICIA (Aparición, Localización, Intensidad,
Carácter, Irradiación, Atenuantes/Agravantes). Se clasifica en:
• Cíclica: Relacionada con el ciclo menstrual (empeora en fase lútea premenstrual), bilateral, difusa.
• No cíclica: Sin relación con el ciclo, unilateral, focalizada (sospecha de lesión estructural, mastitis o
radiculopatía cervical).
2. Tumoración o Nódulo Palpable: Precisar tiempo de evolución, crecimiento progresivo, relación con el ciclo
menstrual y dolor asociado.
3. Secreción por el Pezón (Telorrea): Evaluar si es espontánea o provocada, unilateral o bilateral, y sus
características macroscópicas:
• Sanguinolenta o serosanguinolenta: Alta sospecha de papiloma intraductal o carcinoma ductal.
• Lechosa (Galactorrea): Bilateral, multiconducto (asociada a hiperprolactinemia, fármacos o
hipotiroidismo).
• Verdosa, purulenta o marrón: Típica de ectasia ductal o mastitis periductal.
4. Cambios Cutáneos o del Pezón: Retracción cutánea, piel de naranja (edema linfático), ulceración, eczema
crónico del pezón (Enfermedad de Paget) o inversión reciente del pezón.
Factores de Riesgo Clave para Cáncer de Mama (Guía Bates)

Categoría de Riesgo Factores Específicos Evaluados en la Anamnesis

Factores Demográficos Edad avanzada (principal factor de riesgo es > 50 años), antecedentes familiares en primer
y Genéticos grado (madre, hermana, hija con cáncer de mama u ovario), mutaciones genéticas conocidas
(BRCA1 / BRCA2).

Factores Menarquia precoz (< 12 años), menopausia tardía (> 55 años), nuliparidad, primer parto a
Reproductivos y término tardío (> 30 años), uso prolongado de terapia de reemplazo hormonal (TRH)
Hormonales combinada o anticonceptivos orales.

Antecedentes Historia personal de cáncer de mama, antecedentes de biopsias previas con hiperplasia
Personales y atípica o neoplasia lobulillar in situ, densidad mamográfica elevada en estudios previos,
Mamarios exposición previa a radiación torácica terapéutica.

Estilo de Vida Consumo crónico de alcohol, obesidad (especialmente postmenopáusica por aromatización
periférica de estrógenos), sedentarismo.

4. Cribado y Recomendaciones de Autoexploración

Las recomendaciones actuales de los principales organismos de salud (USPSTF, ACS) enfatizan la combinación del
cribado clínico y radiológico:
• Mamografía de Cribado: Método de imagen de elección para la detección precoz de lesiones subclínicas
(microcalcificaciones agrupadas, densidades asimétricas). Se recomienda de forma anual o bianual en mujeres
de 40 a 74 años, según guías institucionales.
• Autoexploración Mamaria Mensual (AEM): Aunque no reemplaza a la mamografía ni reduce por sí sola la
mortalidad poblacional, empodera a la paciente en el conocimiento de su anatomía normal para detectar
cambios precoces. Debe realizarse entre 5 y 7 días después del inicio de la menstruación (momento en que la
congestión y sensibilidad glandular son mínimas). En mujeres posmenopáusicas o sin menstruación, se aconseja
fijar un día calendario fijo al mes (ej. el primer día de cada mes).
• Exploración Clínica Anual: Realizada por el profesional de salud entrenado como parte del examen físico
preventivo periódico.
5. Técnica Paso a Paso de la Exploración Física (Inspección y Palpación)

A. Preparación y Posicionamiento de la Paciente

La paciente debe estar desvestida de cintura para arriba, con bata abierta hacia adelante en un ambiente cálido y
con iluminación adecuada. La exploración consta de dos fases principales:

B. Inspección (Con la paciente sentada y brazos descubiertos)

Se evalúan las mamas con la paciente adoptando tres posturas sucesivas para evidenciar retracciones o alteraciones
sutiles de la arquitectura:

1. Brazos relajados a los costados del cuerpo: Evaluar simetría, tamaño, contorno, forma, presencia de lesiones
cutáneas, eritema, edema (piel de naranja) y posición/simetría de los pezones.
2. Manos presionando firmemente contra las caderas: Esta maniobra contrae el músculo pectoral mayor y permite
evidenciar retracciones cutáneas o desviaciones del pezón ocultas.
3. Brazos elevados por encima de la cabeza (o inclinada ligeramente hacia adelante): Facilita la visualización de la
movilidad y simetría mamaria inferior, traccionando los ligamentos suspensorios de Cooper.

C. Palpación Sistemática de la Mama

Se realiza preferiblemente con la paciente en decúbito supino, con una pequeña almohada o sábana doblada bajo
el hombro del lado que se va a explorar y el brazo de ese mismo lado elevado y colocado detrás de la cabeza (para
aplanar el tejido mamario contra la pared torácica).

• Técnica de los dedos: Utilizar las yemas de los tres dedos centrales (índice, medio y anular) unidos y planos,
realizando movimientos rotatorios concéntricos y suaves contra la pared costal, aplicando tres niveles de presión
progresiva (superficial, media y profunda) en cada punto.
• Patrones de Exploración Sistemática: Se debe abarcar absolutamente todo el tejido glandular, desde la clavícula
por arriba hasta el surco inframamario por abajo, y desde el borde esternal hasta la línea axilar media (incluyendo
la cola de Spence). Se emplean tres patrones metódicos:

Finalmente, se comprime suavemente el complejo areola-pezón entre los dedos pulgar e índice para verificar la
presencia o ausencia de secreciones anormales (telorrea).
D. Palpación de los Ganglios Linfáticos Axilares y Supraclaviculares
Para explorar la axila derecha, el examinador sostiene el antebrazo derecho de la paciente con su mano derecha
(relajando el músculo pectoral) y utiliza la mano izquierda para palpar profundamente el hueco axilar:

1. Ganglios Pectorales (Anteriores): Borde inferior del músculo pectoral mayor.

2. Ganglios Subescapulares (Posteriores): Pared posterior de la axila.
3. Ganglios Laterales (Humerales): A lo largo de la parte superior del húmero.
4. Ganglios Centrales: En la profundidad del vértice axilar (contra la pared torácica). Se palpan desplazando los
tejidos contra las costillas.
5. Ganglios Apicales e Infraclaviculares/Supraclaviculares: Palpación en la fosa infraclavicular y supraclavicular
para descartar adenopatías metastásicas o de drenaje superior.

En caso de palpar cualquier adenopatía, se debe describir: tamaño en centímetros, consistencia (blanda, firme,
pétrea), movilidad (móvil o fija a planos profundos o entre sí) y dolor a la palpación.
Semiología y Exploración Gastrointestinal (Abdomen)
1. Anatomía Topográfica del Abdomen: Cuadrantes y Regiones
Para una localización precisa de los hallazgos patológicos y el dolor, la pared abdominal se divide
tradicionalmente mediante dos métodos topográficos:

A. División en Cuadrantes (Cuadrantes Clínicos Principales)

Se traza una línea imaginaria vertical (media) y otra horizontal (transumbilical) que se cruzan en el
ombligo, dividiendo el abdomen en cuatro cuadrantes:
• Cuadrante Superior Derecho (CSD): Contiene el lóbulo hepático derecho, la vesícula biliar, el
duodeno, la cabeza del páncreas, la flexura cólica derecha (hepática) y el riñón derecho (polo
superior).
• Cuadrante Superior Izquierdo (CSI): Aloja el lóbulo izquierdo del hígado, el bazo, el estómago, el
cuerpo y cola del páncreas, la flexura cólica izquierda (esplénica) y el riñón izquierdo.
• Cuadrante Inferior Derecho (CID): Contiene el ciego, el apéndice vermiforme, el uréter derecho y
el ovario/trompa derecha en mujeres (o conducto deferente en varones).
• Cuadrante Inferior Izquierdo (CII): Aloja el colon sigmoides, parte del colon descendente, el
uréter izquierdo y los anexos izquierdos en la mujer.
B. División en 9 Regiones Anatómicas

Se delimita mediante dos líneas verticales (medioclaviculares) y dos horizontales (la superior pasa por el
borde inferior de las costillas/recostilla y la inferior por las crestas ilíacas):
1. Hipocondrio Derecho: Hígado, vesícula biliar, ángulo hepático del colon.
2. Epigastrio: Estómago, duodeno, páncreas, parte del lóbulo hepático izquierdo.
3. Hipocondrio Izquierdo: Bazo, ángulo esplénico del colon, cola del páncreas, fondo gástrico.
4. Flanco (Vacío) Derecho: Colon ascendente, riñón derecho, asas delgadas.
5. Mesogastrio (Región Umbilical): Porción distal del duodeno,eyeyuno, íleon, aorta abdominal,
asas intestinales.
6. Flanco (Vacío) Izquierdo: Colon descendente, riñón izquierdo.
7. Fosa Ilíaca Derecha (FID): Ciego, apéndice vermiforme, íleon terminal.
8. Hipogastrio: Vejiga urinaria, útero (en gestación o patología), asas ileales.
9. Fosa Ilíaca Izquierda (FII): Colon sigmoides.
2. Anamnesis de Síntomas Gastrointestinales Cardinales
La historia clínica gastrointestinal exige una exploración dirigida de los síntomas más frecuentes,
caracterizándolos rigurosamente mediante la semiología del dolor (Mnemotecnia ALICIA/SOCRATES):

A. Dolor Abdominal

• Visceral: Se origina en órganos abdominales afectados. Es sordo, mal localizado, a menudo

referido a la línea media (ej. dolor epigástrico en patología gástrica o duodenal).
• Parietal (Somático): Originado en la irritación del peritoneo parietal. Es agudo, punzante y bien
localizado (ej. irritación peritoneal en apendicitis aguda).
• Referido: Percibido en un sitio distante al órgano afectado debido a la convergencia de fibras
nerviosas en la médula espinal (ej. dolor en hombro derecho por irritación diafragmática biliar).

B. Náuseas y Vómitos

• Náusea: Sensación desagradable de necesidad inminente de vomitar; suele preceder al vómito y

acompañarse de síntomas vegetativos (palidez, sudoración fría, salivación).
• Vómito (Emesis): Expulsión violenta del contenido gástrico a través de la boca. Es fundamental
indagar el contenido:
o Alimentario: Indigestión, obstrucción pilórica reciente.
o Biliar: Contenido verdoso o amarillento (obstrucción intestinal baja o vómitos repetitivos).
o Hematemesis: Vómito con sangre fresca o en "posos de café" (hemorragia digestiva alta).
o Fecaloide: Obstrucción intestinal avanzada o fístula gastrocólica.
C. Alteraciones del Ritmo Evacuatorio y Dispepsia

• Diarrea: Disminución de la consistencia y aumento de la frecuencia de las deposiciones (>3 al día).

Aguda (<2 semanas, infecciosa/tóxica) o crónica (>4 semanas, inflamatoria, malabsortiva).
• Estreñimiento: Evacuaciones infrecuentes (<3 por semana), duras, con esfuerzo excesivo.
• Disfagia y Odinofagia: Dificultad para la deglución y dolor al tragar, respectivamente.
• Ictericia: Coloración amarillenta por hiperbilirrubinemia, clave en patología hepatobiliar.

3. Secuencia Correcta de la Exploración Física Abdominal

A diferencia del resto del cuerpo, la exploración del abdomen altera su orden clásico para evitar alterar
los ruidos hidroaéreos y desencadenar defensa muscular por palpación prematura. La secuencia estricta
es:
1. Inspección: Observación detallada de la forma (plano, globoso, en batea), simetría, cicatrices
quirúrgicas, presencia de circulación colateral (cabeza de medusa), lesiones cutáneas y
movimientos peristálticos visibles o pulsaciones aórticas.

2. Auscultación: Realizada antes de la percusión y palpación para no modificar los ruidos

hidroaéreos (RHA). Se evalúan los RHA (normales: 5-34 por minuto), soplos vasculares (aorta,
renales, ilíacos) y el roce peritoneal hepático o esplénico.
3. Percusión: Permite evaluar la distribución de los sonidos abdominales (timpanismo difuso por gas
intestinal, matidez hepática y esplénica, o matidez desplazable en ascitis).
4. Palpación (Superficial y Profunda):
o Superficial: Con la mano plana, deprimiendo 1 cm, para detectar sensibilidad superficial,
resistencia muscular involuntaria o masas superficiales.
o Profunda: Deprimiendo 4-5 cm o usando técnica bimanual para delimitar órganos
profundos (hígado, bazo, riñones) y masas intraabdominales.
4. Puntos Dolorosos y Maniobras Semiológicas Clave
Significado Clínico
Punto / Maniobra Estructura Evaluada

Punto de Dolor a la presión en la unión del tercio externo y los dos tercios
Apéndice cecal
McBurney internos de la línea espino-umbilical derecha (Apendicitis aguda).

Interrupción brusca de la inspiración profunda al comprimir el CSD

Signo de Murphy Vesícula biliar
(Colecistitis aguda).

Músculo psoas / Dolor al intentar flexionar el muslo contra resistencia o extensión

Signo del Psoas
Apéndice retrocecal pasiva de la pierna izquierda/derecha.

Signo del Músculo obturador Dolor al rotar internamente el muslo flexionado (Apendicitis
Obturador interno pélvica o absceso).
Signo de
Dolor agudo al retirar bruscamente la presión profunda (Signo de
Blumberg Peritoneo parietal
irritación peritoneal / Peritonitis).
(Rebote)
Dolor en FID al presionar la fosa ilíaca izquierda (Apendicitis
Signo de Rovsing Colon / Apéndice
aguda).
5. Flujograma de Abordaje del Dolor Abdominal Agudo
[Paciente con Dolor Abdominal Agudo]
│
├──► ¿Presenta Signos de Irritación Peritoneal (Blumberg +, Rigidez)?
│ ├──► SÍ ──► Urgencia Quirúrgica / Valoración por Cirugía Inmediata
│ └──► NO ──► Continuar Anamnesis y Localización Topográfica
│
├──► Localización en Cuadrante Superior Derecho (CSD)
│ ├──► Signo de Murphy Positivo ──► Sospecha de Colecistitis Aguda
│ └──► Dolor con irradiación a espalda ──► Sospecha de Pancreatitis / Cólico Biliar
│
├──► Localización en Fosa Ilíaca Derecha (FID)
│ ├──► McBurney positivo + Blumberg + Anorexia ──► Sospecha de Apendicitis Aguda
│ └──► Diarrea y fiebre ──► Patología Infecciosa / Ileítis
│
└──► Dolor Difuso o Periumbilical sin focalidad inicial
├──► Evolución hacia FID ──► Apendicitis en fase temprana
└──► Obstrucción intestinal (RHA metálicos, distensión) ──► Evaluación por Imágenes (Rx / TAC)