ULCERAS POR

PRESIÓN
PREVENCIÓN
VIGILANCIA
VALORACIÓN
GPC
 DEFINICIÓN
La úlcera por presión es una lesión en la piel y tejidos
subyacentes como consecuencia de la compresión
producida por presión, fricción o cizallamiento entre una
protuberancia ósea y los tejidos que la envuelven contra
una superficie externa.

Cuando la compresión es prolongada o sostenida. Dicha

ompresión reduce el flujo sanguíneo capilar de la piel y los
tejidos subyacentes, produciendo isquemia, necrosis y la
pérdida de la arquitectura tisular (Thomas 2007; Sibbald
2011).

*GPC: Prevención, diagnóstico y manejo de úlceras por presión en el adulto

 Todos los pacientes tienen riesgo potencial de desarrollar una UPP, aunque son más propensos las personas de edad
avanzada, las mujeres, pacientes gravemente enfermos, con condición neurológica, problemas de movilidad,
alteraciones nutricionales, mala postura, ingreso a unidad de cuidados intensivos y hospitalización prolongada. (Stansby
2014; Petzold, 2014).

En la actualidad, el hecho de que un paciente padezcaúlceras por presiónes considerado un evento adverso y con
frecuencia evidencia la omisión de intervenciones por parte del equipo de salud.

Hasta el 95% de los casos de úlceras por presión son prevenibles, el punto clave del tratamiento es la prevención
mediante la valoración periódica de los pacientes con cuidado oportuno y sistemático de la integridad cutánea (Lyder
CH, 2001).
 GPC

Prevención, diagnóstico y
manejo de las úlceras por
presión en el adulto IMSS 04-
108 (2008-2015)
Instrumento mexicano para la
clasificación, valoración, vigilancia y
atención de las UPP

Es un documento técnico basado en la

mejor evidencia científica disponible,
diseñado para estandarizar la
prevención, diagnóstico y tratamiento
de lesiones isquémicas en la piel

Busca disminuir la variabilidad en la

práctica médica y mejorar la calidad
de la atención al paciente
 Clasificación de los factores de riesgo
Riesgos Intrínsecos
Los factores intrínsecos son aquellos que forman parte de las condiciones propias del
paciente, y se debe evaluar en todo paciente dependiente
• Inmovilidad o movilidad limitada.
• Hospitalización prolongada.
• Deterioro del estado de alerta.
• Enfermedades neuro-degenerativas.
• Comorbilidades (diabetes, EPOC, insuficiencia cardiaca, enfermedad
renal).
• Hipotensión.
• Cáncer.
• Fractura de cadera.
• Malnutrición o restricciones dietéticas.
• Edentulia o mala salud bucal.
• Fármacos que deprimen el sistema nervioso central.
• Depresión.
• Incontinencia urinaria o fecal.
• Envejecimiento general y cutáneo.
o Pérdida de elasticidad cutánea.
o Pérdida de grasa subcutánea.
Clasificación de los factores de riesgo Riesgos extrínsecos

Presión
Fuerza perpendicular que actua sobre la piel como consecuencia de
la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos.

La presión capilar oscila entre 16- 32 mm Hg, pero una presión

superior a 17 mm. de Hg., ocluye el flujo sanguíneo capilar en los
tejidos blandos provocando hipoxia y posteriormente necrosis.

Una presión de 70 mm. de Hg. Durante 2 horas puede originar

lesiones isquémicas.

Fricción
Es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel,
produciendo roces, por movimientos o arrastres.

En el paciente encamado o sentado el roce con las sábanas o

superficies rugosas produce fuerzas de fricción., sobre todo en
las movilizaciones, al arrastrar al paciente.
 Cizallamiento
Combina los efectos de presión y fricción (por ejemplo,
la posición de Fowler, que produce deslizamiento del
cuerpo y puede provocar fricción en el sacro y presión
sobre la misma zona).

Debido a este efecto, la presión que se necesita para

disminuir la aportación sanguínea es menor, por lo que
la isquemia del músculo se produce más rápidamente.

Humedad
La incontinencia es un factor de riesgo conocido para el
desarrollo de úlceras por presión.
El paciente que presenta incontinencia fecal tiene un
riesgo 22 veces de presentar una úlcera respecto al
paciente que no presenta incontinencia fecal.
 Otros factores que contribuyen a la aparición de UPP:
Fisiopatológicos Derivados de Derivados del entorno
Lesiones Cutáneas: Edema,
sequedad de piel, falta de
tratamientos Falta de educación sanitaria a los pacientes.
Falta de criterios unificados en la planificación de las
elasticidad. curas por parte del equipo asistencial.
Inmovilidad Impuesta, resultado
de determinadas alternativas Falta o mala utilización del material de prevención,
Trastorno en el Transporte terapéuticas: tanto del básico como del complementario
de Oxigeno: Trastornos
vasculares periféricos, Tratamientos o fármacos con Sobrecarga de trabajo del profesional
éstasis venoso, trastornos acción inmunopresora:
cardiopulmonares radioterapia, corticoides y Intervenciones quirúrgicas, con duración superior a
citostáticos. tres horas, pueden provocar upp.
Deficiencias Nutricionales
. Inmovilizaciones postoperatorias
Sondajes con fines diagnósticos
Trastornos inmunológicos y/o terapéuticos: Sondaje vesical, Ingresos prolongados
nasogástrico
- Deficiencias Motoras

*Factores de generación de UPP adicionales

indicados por la guía de práctica clínica para la
prevención y el tratamiento de las úlceras por presión
del Servicio Andaluz de Salud,
CLASIFICACIÓN DE LAS UPP
Categoría I
Enrojecimiento que no palidece
a la presión, la piel está intacta.
Piel aun intacta con enrojecimiento localizado
sobre una zona de presión principalmente en
prominencias óseas, que después de 30 min de
retirar la presión no recuperan la coloración
normal, acompañada de calor, edema,
endurecimiento y dolor. Es importante aclarar
que en personas de piel oscura no se observará
enrojecimiento, pero sí endurecimiento y dolor.

Categoría II
Pérdida del espesor parcial de la piel o
ampolla.
Es la pérdida del espesor parcial de la piel con presencia
de ampolla, o perdida parcial de la dermis con presencia
de una úlcera poco profunda con un color de la base entre
rosado o rojizo, llena de suero claro o sanguinolento. Es
como un cráter superficial
Categoría III
Pérdida del grosor completo de
la piel lográndose visualizar el
tejido graso.

Visibilidad de la grasa subcutánea, en

este estadío los músculos, tendones y
hueso no están expuestos, incluye
tunelizaciones o cavitaciones. Puede
extenderse por encima de la fascia..

Categoría IV
Lesión total de la piel/destrucción
masiva
Plena lesión de todo el grosor de la piel con
destrucción masiva, necrosis tisular o daño en el músculo,
hueso o elementos de sostén. Las lesiones de estadio
IV pueden presentar trayectos sinuosos y socavados
 No clasificable
Existe una pérdida total del tejido y el
tejido necrótico presente en la base de
la úlcera no permite valorar la
profundidad de la misma. La base
puede estar cubierta por una escara o
placa de coloración amarillenta,
verdosa, gris o café.

La lesión puede categorizarse una vez

que se haya retirado el tejido
necrótico.
Sospecha de lesión profunda no determinada.
Lesiones con pérdida de
coloración de la piel o
lesiones marmóreas,
azuladas o grises en piel
íntegra. O bien
presentarse como una
flictena hemorrágica
derivada de la presión o el
cizallamiento.
 Evaluación de UPP
La GPC recomienda que para
una valoración integral se
incluya la identificación y el
tratamiento efectivo de la
enfermedad, el estado
nutricional, el grado de dolor y
los aspectos psicosociales que
puedan haber situado a la
persona en riesgo de desarrollar
úlceras por presión.
Aspectos a vigilar en el paciente para evitar la formación de UPP

• Longitud, anchura y profundidad,

• Presencia de fistulas, tejido necrótico y
exudados.
• Evidencia de curación como presencia de tejido
de granulación.
• Fotografías secuenciales de las úlceras pueden
ser de utilidad
• Temperatura.
• Presencia de edema.
• Cambios en la consistencia del tejido afectado
en relación al sano.
 Complicaciones
Las UPP pueden colonizarse o infectarse por
organismos resistentes como Staphylococcus
aureus metilcilina-resistente, Enterococcus
resistente a vancomicina y bacilos gram
negativos multirresistentes, actuar como
reservorio y ser potencial factor de riesgo para
otros pacientes hospitalizados

Otras complicaciones asociadas a las UPP inlcuyen:

• Tracto fistuloso que puede comunicar a intestino y

vejiga.
• Calcificación heterotrófica.
• Amiloidosis sistémica debido a proceso inflamatorio
crónico favorecido por la úlcera.
• Carcinoma de células escamosas. Puede
desarrollarse en úlceras por presión crónicas y debe
ser considerada en úlceras que no curan.
Evaluación por escalas
 Todos los pacientes deben ser
evaluados mediante escalas de
valoración de riesgo lo antes
posible (máximo 8 horas
después de su ingreso) con el
objetivo de identificar individuos
en riesgo de desarrollar úlceras
por presión.

Deben ser revalorado a

intervalos periódicos y cuando
se produce algún cambio en la
condición individual.
Dentro de las herramientas de evaluación
de riesgo se señalan las más utilizadas
con su sensibilidad y especificidad global,
respectivamente:

• Escala de Braden: 74% y 68%.

• Escala de Cubin y Jackson: 89% y 61%.
• Escala de Norton: 75% y 68%.
• Escala de Waterlow: 88% y 29%.
La escala de Braden es una herramienta de valoración clínica creada en 1987 por las enfermeras e investigadoras
estadounidenses Barbara Braden y Nancy Bergstrom. utilizada por el personal de salud para predecir el riesgo de que un
paciente desarrolle úlceras por presión (UPP). y es la escala recomendada por la GPC en México por su practicidad y sencillez
en ser aplicada.

Evalúa 6 subescalas: percepción sensorial, humedad, actividad, movilidad, nutrición, y fricción/cizallamiento, con puntuaciones
de 6 a 23; a menor puntaje, mayor es el riesgo.
Zonas de vigilancia
 ZONAS SUSCEPTIBLES DE DESARROLLAR UPP SEGÚN POSICIÓN
Decúbito supino:
• Occipital.
• Omóplato.
• Codos.
• Sacro.
• Coxis.
• Talones.
• Dedos de pies.

Decúbito lateral:
• Pabellón auricular.
• Acromion.
• Costillas.
• Trocánter.
• Crestas ilíacas.
• Cóndilos (rodilla).
• Tibias.
• Maléolos tibiales.
• Dedos/lateral del pie.
 ZONAS SUSCEPTIBLES DE DESARROLLAR UPP SEGÚN POSICIÓN
Decúbito prono:
• Frente.
• Pómulos.
• Pabellón auricular.
• Pechos.
• Crestas.
• Ilíacas.
• Pubis.
• Genitales (en hombres).
• Rodillas.
• Dedos de los pies.

Sedestación:
• Occipital.
• Escápulas.
• Codos.
• Sacro
• Tuberosidades isquiáticas.
• Subglúteos.
• Huecos poplíteos.
• Talones.
Sujeción mecánica y otros dispositivos:
• Tubos endotraqueales.
• Fosas nasales (con sondajes).
• Meato urinario (sonda vesical).
• Muñecas y tobillos por sujeciones.
Intervención del personal de enfermería
 Valoración y evaluación inicial y continua
Realizar valoración del riesgo al ingreso de
hospitalización aplicando escala de
valoración de Braden.

Realizar valoración del entorno de los

cuidados, incidiendo en la disponibilidad y
habilidad del cuidador principal,
condiciones del domicilio y recursos
disponibles en pacientes que vayan a ser
atendidos en su domicilio.

Valorar de manera rutinaria el estado de la

piel, en paciente expuesto a
inmovilizaciones deberá realizarse cuando
menos cada 8 horas.

Manteneractualizados losregistros
yestadísticas delriesgo.

Rumbo Prieto J, Arantón Areosa L. Evidencias clínicas e intervenciones NIC para el cuidado de úlceras por presión.
Enfermería Dermatológica, ISSN 1888-3109, 2010; 4(9); 13-19
 Valoración y evaluación inicial y continua
Realizar cambios posturales, en el paciente
inmovilizado, al menos cada 2-3 horas durante el
día y cada 4 horas durante la noche, la secuencia
recomendada para los cambios es: decúbito
supino, decúbito lateral derecho, decúbito lateral
izquierdo, decúbito supino

Cambiar de posición al paciente en riesgo

incluyendo posición supina y sentado, con el
propósito de aliviar o redistribución la presión y
mejorar su comodidad, se debe considerar el
estado general del paciente y la superficie de
soporte en uso.

No utilizar dispositivos tipo rosca o flotador en

silla/sillón. Usar dispositivos especiales de alivio de
presión para sentarse.
Rumbo Prieto J, Arantón Areosa L. Evidencias clínicas e intervenciones NIC para el cuidado de úlceras por presión.
Enfermería Dermatológica, ISSN 1888-3109, 2010; 4(9); 13-19
 Prevención y vigilancia

Realizar una valoración del estado

nutricional, si es adecuado mantener dieta
con aporte calórico (30-35 Kcal/Kg),
proteico (1.25-1.5 gr/Kg) y de vitaminas y
minerales según sea recomendable.

Ante un resultado anormal del estado

nutricional, se deben corregir las
deficiencias con dieta normo calórica e
hiperproteica (1,5-1,7 gr/Kg), con amino
ácidos específicos (arginina), enriquecida
con vitaminas (A, B, C), ácido fólico y Zinc.
Rumbo Prieto J, Arantón Areosa L. Evidencias clínicas e intervenciones NIC para el cuidado de úlceras por presión.
Enfermería Dermatológica, ISSN 1888-3109, 2010; 4(9); 13-19
 intervenciones para cuidados

Las directrices para el tratamiento

local de la herida tienen buscan
preparar el lecho de la herida y la
creación del ambiente óptimo para
que cicatrice, estas directrices son:
• Limpieza de la herida.
• Desbridamiento.
• Tratamiento de las flictenas.
• Prevención, diagnóstico y
tratamiento de la infección.
• Elección del apósito.

Rumbo Prieto J, Arantón Areosa L. Evidencias clínicas e intervenciones NIC para el cuidado de úlceras por presión.
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 intervenciones para cuidados
En caso de lesiones limpias o cerradas en categoría I
se puede utilizar agua templada y jabón y la limpieza
por arrastre es el método más adecuado.

Ante la presencia de datos de infección se deberá

intensificar la limpieza y el desbridamiento efectivo.

Las úlceras con pus o mal olor se asocian con la

presencia de microorganismos anaerobios, la
presencia de tejido necrótico o esfacelos en el lecho
úlcera es signo de proliferación bacteriana y
pronóstico de mala
cicatrización

No utilizar antisépticos de forma rutinaria en la

limpieza de heridas crónicas, ya que puede provocar
problemas sistémicos su uso se limita a aquellos
casos que se requiera de control de la carga
bacteriana (Ej. toma de
muestras para cultivo).

Rumbo Prieto J, Arantón Areosa L. Evidencias clínicas e intervenciones NIC para el cuidado de úlceras por presión.
Enfermería Dermatológica, ISSN 1888-3109, 2010; 4(9); 13-19
 intervenciones para cuidados

Para evitar la formación de abscesos o

cierres en falso, es conveniente rellenar las
cavidades, tunelizaciones, y el lecho úlcera a
½ o ¾ partes con productos enzimáticos
tipo hidrogeles de estructura amorfa.

Realizar cultivos bacterianos cuantitativos

cuando la úlcera no responda a terapia
antibiótica local después de 2 semanas de
tratamiento
Rumbo Prieto J, Arantón Areosa L. Evidencias clínicas e intervenciones NIC para el cuidado de úlceras por presión.
Enfermería Dermatológica, ISSN 1888-3109, 2010; 4(9); 13-19
VALORACIÓN DEL DOLOR SEGÚN SU INTENSIDAD PARA LA
ELECCIÓN DE GRUPOS DE MEDICAMENTOS
Dolor Leve (EVA 1-4)

Puede ser tratado satisfactoriamente con analgésicos no opiodes del tipo anti-
inflamatorios no esteroideos (AINE) o paracetamol.

Dolor Moderado (EVA 5-7)

Puede ser tratado con analgésicos opiodes a dosis individualizadas (tramadol,

buprenorfina, nalbufina) y en combinación con AINE.

Dolor Severo (EVA 8-10)

Deberá ser tratado con opiodes potentes (morfina, citrato de fentanilo) en infusión
continua o infusión controlada por el paciente y en casos especiales con técnicas de
anestesia regional.

La escala visual análoga (EVA) permite medir la intensidad del dolor que describe el
paciente con la máxima reproducibilidad entre los observadores.

Consiste en una línea horizontal de 10 cm. En los extremos se encuentran las

expresiones extremas de un síntoma, en el izquierdo, la ausencia o menor intensidad
del dolor y en el derecho la mayor intensidad. Se le pide al paciente que marque sobre
la línea el punto que indique la intensidad del dolor percibido en ese momento y se
mide con una regla milimetrada, la intensidad se expresa en centímetros o milímetros.
Intervenciones para disminuir fricción y presión + mejorar superficies de apoyo

Disminuir la fricción
Aplicar aceites lubricantes o cremas para reducir
tensión superficial.
Usar películas transparentes, apósitos hidrocoloides o
selladores en prominencias óseas.
Movilizar y girar al paciente con frecuencia.

Pacientes en cama:
Pequeños cambios frecuentes de posición.
Almohadas/cojines en prominencias óseas.
Giro mínimo cada 2 horas.
No colocar directamente sobre el trocánter.
Usar colchones de redistribución de peso.
Intervenciones para disminuir fricción y presión + mejorar superficies de apoyo

Minimizar la presión
Si es independiente: redistribuir peso cada 15 min
(empuje con brazos, cambios laterales).
Si no es independiente: cambios posturales cada hora
por cuidadores.
Uso de cojines para asistencia en sedestación.
Favorecer terapia ocupacional.

Pacientes sentados:
Cambiar peso cada 15 min.
Movilizar cada hora si no es autónomo.
Cojines especiales para redistribuir presión.
Evitar “donas”.
Cambios posturales cada 2–3 horas.
Mayor frecuencia en pacientes con sobrepeso.
Evitar apoyo directo en prominencias óseas o sobre UPP.
Realizar cambios aun con dispositivos especiales
 Intervenciones para control de humedad y estado nutricional

Control de humedad Vigilancia de nutrición

El cuidador debe considerar la adecuación de la
ingesta oral, considerando las barreras para
Revisar humedad por orina/heces
lograruna nutrición óptima:
cada 2 horas.
Higiene inmediata tras episodios Capacidad para la deglucióny masticación.
de incontinencia. Implicaciones sociales.
Aplicar barreras protectoras La función cognoscitiva.
(cremas, ungüentos, pomadas). Capacidad para comer de forma independiente.
Emplear emolientes en piel seca.
La nutrición de incluir:
30-35 kcal por kg de peso corporal por día.
No se recomienda masaje para
Alimentos ricos en proteína.
prevenir UPP.
Mantener hidratado al paciente.
No ofrecer suplementos alimenticios cuando la
ingesta nutricional sea adecuada.
Resumen y diagrama de flujo

Resumen de las acciones de

valoración e intervención de parte
del personal de enfermeria
proceder a intervenciones
 Evaluación
¿Cuál es el mecanismo fisiopatológico principal en la formación de
una úlcera por presión?

¿Según la GPC, ¿cuál es la diferencia clínica entre una úlcera por

presión categoría II y categoría III?

¿Qué (6) parámetros evalúa la Escala de Braden y cuál es el punto de

corte para alto riesgo?