ABDOMEN

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO

Definición: Dolor abdominal de comienzo súbito y que requiere de una resolución rápida (tratamiento de urgencia)
A diferencia del anterior, el abdomen agudo medico es un síndrome clínico que se presenta con dolor abdominal de
causa desconocida, con menos de una semana de evolución y que se resuelve con tratamiento médico.

Signo-sintomatología:
1. El dolor abdominal es el síntoma cardinal y puede ser de 3 tipos:
- Dolor visceral: se produce por estiramiento o contracción de una víscera hueca, por distensión de la capsula de un
órgano macizo, por isquemia o inflamación. El dolor será sordo, mal localizado, a distancia.
- Dolor somático: Intenso, de aparición brusca, se agudiza con los movimientos y se localiza en el sitio de la lesión.
- Dolor referido: se origina en estructuras viscerales y musculares, y se percibe en distintas zonas del cuerpo con
relación a un mismo segmento medular.

TENER EN CUENTA:
 Dolor brusco. Es característico de la perforación o isquemia aguda
 Dolor lento o progresivo. Es más típico de los procesos infecciosos e inflamatorios

La progresión de un dolor sordo, mal localizado (visceral) hacia otro agudo, constante y mejor localizado (parietal),
se relaciona con una progresión de la patología y sugiere la necesidad de intervención quirúrgica.

2. Acompañantes: vomito, temperatura, cambios de tránsito intestinal.

Vómitos: Se debe evaluar el tipo y cantidad para dx diferencial.
Biliosos: Obstrucción intestinal alta: De inicio de contenido gástrico y luego Bilioso; Obstrucción intestinal baja:
De inicio de contenido bilioso y luego fétido.
No biliosos: (Proximal al piloro: estenosis pilorica, esofágica),
Fecaloides: Desde el inicio del cuadro: fistula gastrocolica. Tardíos: obstrucción colonica.

Clasificación:
 Abdomen Agudo perforativo.
 Abdomen Agudo inflamatorio.
 Abdomen Agudo vascular.
 Abdomen Agudo oclusivo u obstructivo.
 Abdomen Agudo hemorrágico.

CLASIFICACIÓN CLINICA
AA PERFORATIVO Dolor de aparición brusca, el paciente suele referir la hora en que comienza, es un dolor
generalizado (la mayoría de las veces comienza con un dolor epigástrico). Por irritación del nervio
frénico hace que pueda doler el hombro (generalmente el derecho). El paciente suele estar quieto
 porque la movilización provoca irritación peritoneal. Con el correr del tiempo se agrega fiebre,
deshidratación, ileo, y sin tratamiento evoluciona a una sepsis generalizada y shock.
Semiología:
- Abdomen en tabla, doloroso a la palpación superficial, profunda y a la descompresión (es un
cuadro involuntario a diferencia de la defensa muscular que es voluntario y lo produce el paciente
frente a la palpación en la zona afectada).
- Signo de Jobert (Ausencia de matidez hepática a la percusión, ahora se encontrará timpanismo).
- Ruidos hidroaereos disminuidos a medida que el ileo progresa.
Laboratorio:
- Leucocitosis con desviacion a la izquierda.
- Hemoconcentracion (aumento del hematocrito por tercer espacio).
- Aumento de la eritrosedimentacion.
AA INFLAMATARIO dolor es más insidioso. Puede comenzar con un dolor difuso (visceral) y posteriormente provocar un
dolor tipo somático por irritación del peritoneo que será continuo, bien localizado, y que aumentará
con los movimientos, la tos, esfuerzos, por lo que el enfermo suele estar quieto.
fiebre (generalmente la temperatura diferencial será mayor a 1 grado) y taquicardia.
Semiología:
Defensa muscular
Bloomberg positivo (irritación peritoneal).
Puede estar presente el signo de Rosving: Movimiento de aire ante la palpación en la fosa iliaca
izquierda o marco colonico izquierdo que causa distención en la fosa iliaca derecha y dolor (se ve
más en los cuadros de apendicitis).
Laboratorio: Leucocitosis con desviación a la izquierda
AA VASCULAR El dolor de los pacientes con un cuadro de abdomen agudo vascular es el más intenso de todos
(Dolor isquémico)
Isquemia intestinal: Dolor abdominal postprandial - PdP (miedo a alimentarse, saciedad precoz) -
Soplo abdominal.

Radiografía:
- Signos de ileo (ileo paralítico)
- Presencia de líquido (borramiento del psoas)
AA OCLUSIVO Síntomas:
- Dolor abdominal (tipo cólico en obstrucción mecánica).
- Vómitos: en las oclusiones altas los vómitos son precoces. Generalmente el vómito es bilioso. Si la
oclusión es intestinal el vómito es de tipo bilioentérico, y si es colónica, es de tipo fecal.
- Falta de eliminación de gases y materia fecal.
- Distensión abdominal.
- Posterior a la oclusión algún resto intestinal queda. Puede haber una pseudodiarrea.
Examen fisico:
- Inspección: Distensión abdominal.
- Palpación: Dolor abdominal. Siempre realizar tacto rectal y revisar orificios herniarios.
- Percusión: Timpanismo o hipersonoridad.
- Auscultación: En ileo mecánico RHA ausentes o disminuidos por debajo de la obstrucción y
aumentados por arriba (aumento del peristaltismo, fase de lucha).
. Laboratorio:
- HTO: Suele aumentar por hemoconcentración.
- Electrolitos (pueden alterarse por las pérdidas).
Patrones radiográficos:
. El intestino delgado normalmente no tiene aire, si lo presenta, se observa en la posición
centroabdominal opacidad de los pliegues de Kerking (en pila de monedas)
. En intestino grueso: Angulo esplénico o hepático se observan más altos que anchos.
AA HERMORRAGICO Se caracteriza especialmente por el dolor y la anemia aguda. El paciente se presenta con un cuadro
de shock hipovolémico. La sangre no irrita al peritoneo, el abdomen es blando pero muy doloroso.
 El dolor puede variar con la causa:
- Aneurisma de aorta abdominal roto: Dolor muy intenso que se irradia a columna lumbar,
miembros inferiores y hacia delante en el abdomen, y brusco - Hipotensión / shock - Tumor abd
palpable.
- Hemorragias post traumáticas: El dolor estará vinculado más a la lesión de la pared,
especialmente esquelética, que a la pérdida sanguínea.
Embarazo ectópico: Dolor de comienzo brusco que se localiza en parte inferior del abdomen y
puede irradiarse. Estando acostada es frecuente el dolor en los hombros.
▪ Examen físico:
- Suele encontrarse dolor a la palpación relacionado o no con el sitio de la hemorragia.
- Debe examinarse el color de la piel, las mucosas, las conjuntivas y el lecho ungueal.
▪ Estado hemodinámico: Analizar las variantes del pulso. Evaluar la tensión arterial.
Laboratorio:- El HTO al principio puede ser normal.

PERITONITIS
La inflamación de las capas del peritoneo debida a una infección, traumatismos o irritantes químicos como la bilis, el
jugo pancreático o los jugos intestinales. En general, se presenta en forma de abdomen agudo y puede ser localizada
o difusa.
 PATOLOGÍA DEL APÉNDICE CECAL
APENDICITIS AGUDA
Inflamación del apéndice cecal o vermiforme. Constituye la urgencia quirúrgica abdominal más común.
Puede aparecer en todas las edades, y es más frecuente en jóvenes y con presentaciones más complicadas en niños
y anciano.

PATOGENIA; Clásicamente, se afirma que la apendicitis aguda se debe a infección originada por un problema
obstructivo debido a una hiperplasia de folículos Iinfoides
submucosos, fecalitas (que se asocian con una más frecuente
progresión hacia apendicitis gangrenosa) o apendicolitos (raramente
visible en la radiología) y cuerpos extraños. Excepcionalmente es la
forma de presentación de tumores apendiculares (carcinoides
fundamentalmente) que en su crecimiento obstruyen la luz, e incluso
puede ser debido a una ulceración de la mucosa de causa viral o
bacteriana (Yersinia spp.).

CLINICA: Independientemente de la causa, la obstrucción de la luz,

provoca un acúmulo de secreción mucosa, distensión del apéndice,
compromiso del drenaje venoso y linfático y sobrecrecimiento
bacteriano (apendicitis focal aguda), lo que es percibido por el
paciente como dolor visceral mal localizado. (el dolor es el primer
síntoma de una apendicitis), periumbilical o epigástrico.
Posteriormente aparecen signos de irritación peritoneal y cuando la
invasión bacteriana se extiende a la pared (fase supurativa aguda), se
genera el clásico desplazamiento del dolor a la fosa ilíaca derecha
(Migración del dolor desde el mesogastrio a la fosa ilíaca derecha).
Finalmente se produce una obstrucción del flujo vascular (apendicitis
gangrenosa) que puede acabar en perforación.

Signos de irritación peritoneal:

 Blumberg. Dolor a la descompresión en la fosa ilíaca derecha.
 Rovsing. Dolor en la fosa ilíaca derecha al percutir la fosa ilíaca izquierda (FII). Contractura abdominal.
 Psoas. Dolor a la elevación de la pierna derecha, que orienta hacia una apendicitis retrocecal
 Obturador. Dolor a la rotación interna del muslo derecho, que orienta hacia una apendicitis pélvica.
 Tacto rectal doloroso.
 ENFERMEDADES DE LA VESÍCULA BILIAR Y CONDUCTOS BILIARES

VESÍCULA BILIAR:

Porciones cuerpo- cuello y fondo.

Longitud 8-10 cm, ancho 3-4 cm

Glosario:
 Colelitiasis: litos en la vesícula biliar
 Coledocolitiasis: litos en el colédoco
 Colecistitis: inflamación de Vesícula Biliar.
 Coledocolitiasis: calculo en el colédoco
 Colangitis: infección potencialmente grave de las VB
 Colestasis: estasis de la vía biliar, bioquímico.
 Sme coledociano: clínico, por obstrucción del coledoco.

LITIASIS VESICULAR:
CLINICA: suele ser asintomática, por lo que se diagnostica con frecuencia de manera incidental al realizar una
ecografía abdominal por otro motivo. Cuando hay síntomas, son debidos a las complicaciones: cólico biliar,
colecistitis aguda, colangitis y pancreatitis aguda.

FACTORES DE RIESGO de litiasis vesícula: 5 F: FAT- FORTY- FEMALE - FERTILE – FOREIGN (+ Embarazos - Perdida
reapida de peso/bariatrica - Ayuno prolongado - Multiparidad- Medicación como los anticonceptivos orales)
Cólico biliar Constituye el síntoma principal de la litiasis y se presenta cuando un cálculo obstruye alguno de los
puntos críticos del sistema biliar. El dolor tiene su origen en la hipertensión brusca de la vesícula o de la vía biliar,
aparecida como consecuencia de la oclusión.
Se inicia en el periodo postingesta (luego de comida rica en grasa) con dolor opresivo, continuo pero fluctuante
(episodico) de 30 min aprox y progresivo en hipocondrio derecho o epigastrio y puede irradiarse al flanco derecho
o la espalda. Se suele acompañar de náuseas y/o vómitos.

Dato: NO HAY INFLAMACION POR LO QUE LABO NORMAL, NO HAY SIGNO DE MURPHY!!!!

Colecistitis aguda: Es el síndrome clínico caracterizado por la inflamación de la pared vesicular que se manifiesta por
dolor abdominal, sensibilidad en el hipocondrio derecho, fiebre y leucocitosis.
Tener en cuenta que La colecistitis aguda puede ser litiásica, alitiásica o enfisematosa.

Suele desencadenarse tras una ingesta abundante. En la mayoría resulta de la impactación de un cálculo en el
conducto cístico. El paciente aqueja dolor en hipocondrio derecho (primer y más frecuente síntoma), que
habitualmente se irradia hacia la escápula, y cursa con náuseas, vómitos y fiebre. La fiebre puede estar ausente,
sobre todo en pacientes ancianos. En la exploración es característica la hipersensibilidad en hipocondrio derecho con
dolor que impide la inspiración profunda (signo de Murphy positivo). Si el dolor se intensifica de forma súbita, y la
reacción peritoneal aumenta junto con fiebre superior a 39 ºC y leucocitosis, debe sospecharse una perforación
vesicular.

OJO: SI HAY ICTERICIA PENSAR EN SINDROME DE MIRIZZI.

Dato: en el labo hay LEUCOCITOSIS y puede haber aumento transitorio de enzimas hepáticas y bilirrubina.

Complicación: perforación vesicular por isquemia= coleperitoneo, peritonitis localizada o generalizada, hidropesía
vesicular ya que absorbe sales biliares, colangitis ascendente, abscesos perivesicular, hepático y subfrenico, fistula
colecistoeneterica que forme un ileo biliar (clínica de abdomen oclusivo: vómitos fecaloide) y en ella presentarse
el sindrome de bouveret, si es repetida puede generar una inflamación repetida de vb y dar colecistitis crónica.

Coledocolitiasis: cálculos en el colédoco. La mayoría son cálculos migrados desde la vesícula, aunque pueden
formarse de novo dentro del propio colédoco. Pueden cursar asintomáticos o producir cólico biliar. Si éste no se
resuelve, puede producirse sobreinfección de la bilis y colangitis.
Pueden dar sindrome coledociano: ictericia (verdinica)- coluria (por BD) – acolia/hipocolia (sin estercobilina)

Colangitis: Infección de la vía biliar, por lo general secundaria a coledocolitiasis, estenosis y/o tumores de la vía
biliar. La vía más frecuente de entrada de la infección es la vía portal. También puede haber infección ascendente
desde el duodeno, vía linfática o vía sistémica a través de la arteria hepática.
Clínica. Se caracteriza por la tríada de Charcot: ictericia, dolor en hipocondrio derecho y fiebre intermitente.
Presenta leucocitosis y hemocultivos generalmente positivos, siendo E. coli el microorganismo más frecuentemente
aislado. Una forma más grave, aunque menos frecuente, es la colangitis supurativa aguda o colangitis aguda tóxica,
que se presenta casi exclusivamente en mayores de 70 años, y se caracteriza por la péntada de Reynolds: tríada de
Charcot más shock y obnubilación.

Colestasis: es la disminución o ausencia del flujo normal de la bilis desde el hígado hasta el duodeno por ello hay
acumulación de sustancia que normalmente se eliminan por bilis como lo serían las sales biliares, colesterol,
bilirrubina, etc. A su vez se la puede dividir en intra y extra hepática. Como se basa en un diagnostico bioquímico es
de gran importancia el estudio de labo: elevación de FAL y gammaglutamiltransferasa + PRURITO + otros datos que
indican la causa o la consecuencia.

Por consecuencia:
 Acción de las sales biliares en terminaciones nerviosas: prurito, el cual se exacerba en la noche y en las zonas de
mano y planta de los pies, al ser intensa puede generarse lesiones por rascado.
 Xantomas cutáneos por aumento y deposito del colesterol, ppalmente en regiones palpebrales y tendones.
 Hipovitaminosis por ausencia de sales biliares en el intestino que dificulta la absorción de las grasas y vitaminas
liposolubles: DAKE, déficit de…. D: osteoporosis y osteomalacia, A: hemeralopatia/ diminución de la capacidad
de visión de día, sequedad cutáneo-mucosa, K: sangrado con alargamiento de la protrombina, E: afectación
neuromuscular degenerativa en niños.
 Síndrome coledociano.
 Anillos de kayser-fleischer: acumulación de cobre por no poder eliminarse por vía biliar

Por causa:
Fiebre: indica colangitis, litiasis o hepatitis viral o toxicas.

PANCREATIS AGUDA consiste en la inflamación aguda de la glándula pancreática.

Es una patología que suele ser leve, pero en aproximadamente un tercio de los casos la evolución es tórpida con
elevada morbimortalidad. Esto es debido a la aparición de complicaciones locales y sistémicas.

Las causas más frecuentes de PA en nuestro medio son, en primer lugar, la litiasis biliar, en segundo lugar, el alcohol
y, en tercer lugar la idiopática. El 80% de las presuntamente idiopáticas se deben a microlitiasis.

En la PA se produce una activación intrapancreática del tripsinógeno iniciándose así un proceso de autodigestión del
páncreas. Esto genera inflamación local de la glándula. En ocasiones, estos fenómenos inflamatorios locales
se descontrolan y conducen a una alteración en la microcirculación pancreática, lo que produce necrosis y una
secreción masiva de mediadores inflamatorios que genera fenómenos de respuesta inflamatoria sistémica y, en
casos muy graves, fallo orgánico.

El dolor típico de PA es un dolor abdominal intenso a nivel de epigastrio, que se irradia en cinturón hacia la
espalda y asocia náuseas y vómitos (copioso no alivian el dolor), coincide con una comida rica en grasas o exceso
de oh, es continuo y no cede con analgésicos comunes. En la exploración física, el abdomen es doloroso, a veces
distendido, con disminución de los ruidos hidroaéreos.
Raramente, en la pancreatitis grave aparece una gran equimosis en los flancos (signo de Grey-Turner) o en el área
periumbilical (signo de Cullen).

Diagnóstico: Se basa en la presencia de al menos 2 de los 3 siguientes criterios:

• Elevación de amilasa y/o lipasa mayor de tres veces el límite superior de la normalidad.
• Dolor abdominal típico.
• Prueba de imagen con datos compatibles con PA (habitualmente TC abdominal).

Complicaciones locales: Es característico de la PA moderadamente grave y grave el desarrollo de diferentes

complicaciones locales: necrosis pancreática (local o difusa), Colección de fluido peripancreática aguda,
pseudoquiste…
Complicaciones sistémicas: (sumado a la descompensación de patologías previas) ocurren por disminución de la
resistencia vascular periférica llevando a la sepsis y aumento de la permeabilidad vascular generando paso de liquido
extravascular. Se genera una cascada de citosinas que comienzan con sirs y pueden llevar a un fallo organico.

PANCREATITIS CRÓNICA
Es un proceso inflamatorio crónico del páncreas que conduce al desarrollo de lesiones fibróticas permanentes y a la
pérdida progresiva de la función exocrina y endocrina. Las causas más frecuentes son el alcoholismo crónico y el
tabaco.
El dolor es el síntoma principal, con localización semejante a la de la PA. Éste disminuye a medida que evoluciona la
enfermedad.
Se necesita una pérdida de más del 90% de la función exocrina del páncreas para que aparezcan manifestaciones de
maldigestión, que puede conducir, entre otras manifestaciones, a marcada pérdida de peso (que contrasta con
la ausencia de anorexia) y diarrea esteatorreica importante. Al afectarse los islotes pancreáticos, con el paso de los
años puede desarrollarse diabetes mellitus.