REFLUJO GASTROESOFÁGICO

DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
-​ El reflujo o migración retrógrada del contenido gástrico al esófago es un fenómeno fisiológico que acontece en todos
los individuos.
-​ Por tanto, la ERGE se define como la condición patológica que aparece cuando el reflujo del contenido del estómago
produce síntomas molestos y/o complicaciones.
-​ Va a englobar a todos los pacientes.
-​ Generalmente aparece en hombres a partir de la tercera o cuarta década de la vida.
-​ Síntomas leves y pocos frecuentes (≤ 2 veces a la semana) en el 70% de los pacientes.

FISIOPATOLOGÍA
-​ Es un fenómeno fisiológico que acontece principalmente en los períodos posprandiales por relajación en los períodos
posprandiales por relajación del esfínter esofágico inferior, generado por la distensión de la cámara gástrica.
-​ El reflujo ácido fisiológico es compensado por el pH básico de la saliva deglutida y por el peristaltismo distal esofágico
que acelera el aclaramiento del material refluido, sin producir síntomas ni lesiones.
-​ La fisiopatología del RGE es multifactorial, pero en términos generales es por un problema en la incontinencia de la
barrera de la unión esofagogástrica que puede producirse por varios motivos.
1.​ Exceso de relajaciones transitorias del EEI. Este esfínter presenta contracción tónica sostenida que impide el
reflujo y se relaja transitoriamente con la deglución para permitir el paso del bolo alimenticio al estómago.
Mecanismo más frecuente.
2.​ Alteraciones del EEI: hipotonía basal (> 10 mmHg), acortamiento o situación inadecuada (intratorácico por una
hernia de hiato).
3.​ Incremento de la presión intraabdominal: se observa en pacientes con obesidad central y con determinados
movimientos como agacharse o levantar peso.
-​ Una vez refluido retrógradamente el material gástrico suele haber una disminución de la motilidad del cuerpo
esofágico, lo cual aumenta el tiempo de contacto del material refluido y reduce la resistencia mucosa del esófago.
-​ La presencia de una hernia de hiato es factor favorecedor de RGE porque condiciona la pérdida del refuerzo de los
pilares diafragmáticos, crea un reservorio gástrico supradiafragmático y se asocia con una disminución del tono basal
del EEI.
-​ Otros factores gástricos que pueden promover la ERGE son la hipersecreción ácida, la disminución del vaciamiento
gástrico o la creación de una pequeña cámara supra gástrica (acid pocket) que se relaciona con la ERGE posprandial.

SÍNTOMAS
-​ Los síntomas principales son:
➢​ Pirosis retroesternal.
➢​ Regurgitación ácida.
➢​ Disfagia.
-​ Hay pacientes que presentan síntomas poco característicos como:
➢​ Dolor torácico de origen no cardiológico.
➢​ Laringitis (por reflujo faringoesofágico).
➢​ Tos crónica (por microaspiraciones y broncoconstricción mediada por reflejo vagal).
➢​ Alteraciones del esmalte dental.
-​ La correlación entre los síntomas y las lesiones mucosas no es uniforme, ya que puede haber pirosis intensa sin
lesiones y, a la inversa, lesiones mucosas graves sin síntomas
-​ La clasificación de Montreal se ha diseñado para dividir la ERGE en dos grupos: síndromes esofágicos (sintomáticos
y/o con lesiones), claramente sugestivos de ERGE, y síndromes extraesofágicos, que a priori no sugieren origen
esofágico de los síntomas.

SÍNTOMAS ESOFÁGICOS SÍNTOMAS EXTRAESOFÁGICOS

Síndromes sintomáticos Síndromes con asociación establecida.

-​ Síndrome de reflujo típico. -​ Tos.
-​ Síndrome de dolor torácico. -​ Laringitis.
-​ Asma.

Síndromes con lesión esofágica Síndromes con asociación propuesta.

-​ Esofagitis por reflujo. -​ Faringitis.
-​ Estenosis. -​ Sinusitis.
-​ Esófago de Barrett. -​ Fibrosis pulmonar idiopática.
-​ Adenocarcinoma. -​ Otitis media recurrente.
DIAGNÓSTICO
-​ El diagnóstico de la ERGE es fundamentalmente clínico.
-​ Se puede establecer a partir de la presencia de síntomas compatibles (pirosis y/o regurgitación ácida), para los que se
pautará un tratamiento empírico con antiácidos o IBP.
-​ Si los síntomas remiten bajo tratamiento médico, no es necesaria la realización de pruebas complementarias.
-​ La remisión de síntomas presumiblemente relacionados con ERGE (pirosis, tos, disfonía) con IBP constituye en la
actualidad un criterio diagnóstico de ERGE.
-​ Las exploraciones complementarias, y siempre la endoscopia como primera prueba, deben quedar reservadas para
determinadas circunstancias clínicas. La endoscopia es la técnica más útil para investigar si existe daño mucoso,
establecer su severidad y objetivar las lesiones de mucosas derivadas de la ERGE, además de permitir tomar biopsias
endoscópicas (confirmación de esófago de Barrett, despistaje de esofagitis eosinofílica) y realizar tratamiento
endoscópico (dilatación de estenosis péptica, mucosectomía o radiofrecuencia en el esófago de Barrett).
-​ La manometría esofágica no es útil para el diagnóstico de la ERGE, pero permite localizar el EEI para colocar
adecuadamente la sonda de pH-metría, evaluar el tono contráctil del EEI y la capacidad propulsiva del cuerpo
esofágico. La combinación de pH-metría con impedanciometría permite el estudio del reflujo gastroesofágico no
ácido , dado que la pH-metría ambulatoria sólo cuantifica el reflujo ácido.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
-​ Disfagia: se deben descartar esofagitis eosinofílica (disfagia intermitente e impactaciones en pacientes jóvenes y
atópicos, con infiltración eosinofílica en las biopsias), esofagitis por reflujo y/o estenosis esofágica, cáncer esofágico y
trastornos motores.
-​ Dolor torácico. Se deben descartar enfermedad coronaria, esofagitis por medicamentos y trastornos motores. •​
-​ Regurgitación. Se deben descartar divertículo de Zenker (hombres > 60 años de edad, disfagia concomitante) y
trastornos motores específicos (rumiación, eructos supragástricos, aerofagia) con pH-metría asociada a
impedanciometría.
-​ Pirosis. Se deben descartar hipersensibilidad esofágica (pirosis asociada a reflujo ácido no patológico) y pirosis
funcional (pirosis sin asociación con reflujo) mediante pH-metría asociada a impedanciometría.

TRATAMIENTO
-​ Los objetivos principales del tratamiento son:
1.​ Remisión de los síntomas
2.​ Curación de las lesiones esofágica.
3.​ El control ulterior de la exposición ácida esofágica en pacientes con ERGE complicada (esofagitis péptica,
estenosis esofágica, esófago de Barrett)
-​ Medidas higiénico, dietéticas y posturales.
➢​ Aconsejarse al paciente que evite los alimentos y los fármacos que favorezcan la incompetencia del EEI, así
como abstenerse de tabaco y bebidas alcohólicas/gaseosas.
➢​ Fundamental que los individuos obesos y con sobrepeso, especialmente aquellos con ganancia ponderal
reciente, reduzcan su peso al menos un 10%.
➢​ Corregir también los factores mecánicos que favorecen el reflujo gastroesofágico: evitar comidas copiosas (es
mejor repartir la alimentación en cinco comidas poco abundantes) y prendas que comprimen el abdomen.
➢​ En pacientes con síntomas predominantemente nocturnos, se debe evitar la ingesta de alimentos en las 3 h
previas a acostarse, dormir sobre el lado izquierdo y elevar el cabecero de la cama con tacos de 15-20 cm.
-​ Tratamiento farmacológico.
➢​ La piedra angular del tratamiento farmacológico de la ERGE son los IBP (inhibidores de la bomba de
protones), con una eficacia hoy en día comparable a la de la cirugía antirreflujo.
 ●​ Los IBP se deben administrar en ayunas, al menos 30-60 min antes de la primera comida del día, para
una mayor eficacia en la supresión de secreción ácida gástrica, pudiendo fraccionarse la dosis antes
de desayuno y cena si los síntomas son diurnos y nocturnos e incluso antes de la cena si son síntomas
exclusivamente nocturnos.
●​ Ante un paciente con sospecha clínica de ERGE y sin datos de alarma, se debe indicar un IBP a dosis
convencional y evaluar la remisión sintomática a las 4 semanas.
●​ En caso de no haberse conseguido la remisión de los síntomas con dosis estándar de IBP, se puede
doblar la dosis o cambiar a un IBP con mayor potencia antisecretora, como esomeprazol.
●​ En todos los pacientes no respondedores a IBP deben realizarse exploraciones complementarias
(endoscopia digestiva alta +/– pH-metría/impedanciometría de 24 h).
➢​ Los antiácidos pueden ser de utilidad en pacientes con síntomas leves y ocasionales, dada su rápida acción.
Los alginatos nuevos tienen capacidad de mejorar el reflujo ácido posprandial inmediato, al distanciar la
cámara ácida supragástrica (acid pocket) del esófago, y pueden ser útiles en monoterapia o combinados con
IBP en pacientes con respuesta parcial a los mismos.
➢​ Los procinéticos no han demostrado su utilidad en el tratamiento de la ERGE, y otros fármacos con eficacia
antirreflujo (baclofeno) deben restringirse a pacientes seleccionados, no candidatos a cirugía, tras un estudio
especializado.
-​ Tratamiento quirúrgico.
➢​ El tratamiento consiste en restaurar la función antirreflujo de la unión gastroesofágica, lo que implica
mantener un segmento del esófago en situación intraabdominal (con reducción de la hernia hiatal si existe) y
enrollar el fundus gástrico alrededor de la porción inferior del esófago.
➢​ La funduplicatura quirúrgica es un tratamiento con una eficacia comparable a los IBP para el tratamiento de
la ERGE, pudiendo realizarse en la mayoría de los pacientes por vía laparoscópica.
➢​ Tras la cirugía puede aparecer cierto grado de disfagia, habitualmente transitoria; aunque si la funduplicatura
queda excesivamente fruncida, se pueden producir efectos secundarios como disfagia persistente, distensión
epigástrica (por dificultad de eructar el aire deglutido) e imposibilidad de vomitar.

COMPLICACIONES
-​ Las principales complicaciones son:
➢​ Esofagitis por reflujo (incluyendo la úlcera esofágica).
➢​ Estenosis péptica: las estenosis esofágicas por ERGE se asocian a reflujo grave y prolongado que, mantenido
de manera crónica, induce inflamación submucosa que conduce a desarrollo de estenosis anular por fibrosi
➢​ Esófago de Barrett: consiste en la sustitución del epitelio escamoso normal del esófago por epitelio cilíndrico
(característico del estómago) con metaplasia intestinal. Para su diagnóstico es imprescindible la realización
de endoscopia con toma de múltiples biopsias para la confirmación histológica
➢​ Adenocarcinoma esofágico.
-​ Todo paciente con esofagitis erosiva por reflujo debe realizar tratamiento con dosis altas del IBP durante 8 semanas.
Se recomienda control endoscópico para comprobar cicatrización y despistaje de esófago de Barrett en las formas
más graves.