2562 Parte 17 ◆ Aparato respiratorio

en la mononucleosis infecciosa y el síndrome de Lemierre, aunque también de las amígdalas y la adenoides en la inmunidad es inducir la inmunidad
sugiere la posibilidad de otro trastorno como neutropenia, síndrome febril secretora y regular la producción de inmunoglobulinas secretoras. Unas
recurrente o enfermedad autoinmune como LES o EII. En estos casos, la profundas hendiduras dentro del tejido amigdalino forman las criptas amig­
faringitis sería uno de los diversos hallazgos clínicos que, en conjunto, dalinas, que están revestidas por epitelio pavimentoso y tienen agregados
sugerirían el diagnóstico subyacente. linfocíticos en su base. El tejido linfático del anillo de Waldeyer presenta su
máxima actividad inmunitaria entre los 4 y los 10 años de vida y disminuye
COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO tras la pubertad. La hipertrofia adenoamigdalina es máxima entre los 3 y
Las infecciones víricas del tracto respiratorio pueden predisponer a las los 6 años de edad; en la mayoría de los niños las amígdalas empiezan a
infecciones bacterianas del oído medio y a la sinusitis bacteriana. Las compli­ involucionar después de los 8 años de edad. No se ha demostrado que se
caciones de la faringitis por EGA incluyen complicaciones supurativas locales produzca ninguna alteración inmunitaria importante tras la resección de la
como absceso parafaríngeo y enfermedades no supurativas posteriores como adenoides, las amígdalas o ambas.
FRA, GNPEA, artritis reactiva postestreptocócica y posiblemente trastornos
neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados a estreptococos ANATOMÍA PATOLÓGICA
(TNAPAS, a veces denominados SNAI [síntomas neuropsiquiátricos agu­ Infección aguda
dos infantiles] o SNAP [síndrome neuropsiquiátrico de inicio agudo pediátrico], La mayoría de los episodios de faringoamigdalitis aguda son de origen vírico
reconociendo que muchas infecciones distintas a EGA pueden predisponer (v. cap. 430). La causa más frecuente de infección faríngea bacteriana son los
a estos síndromes). estreptococos β-hemolíticos del grupo A (EBHGA) (v. cap. 229).

PREVENCIÓN Infección crónica

Se están desarrollando vacunas dirigidas a prevenir las infecciones por Las amígdalas y la adenoides pueden estar infectadas de forma crónica por
diversos virus (p. ej., VRS) y EGA. Una vacuna recombinante multiva­ múltiples microorganismos, con una elevada incidencia de microorganis­
lente frente a distintos tipos M de EGA utiliza las porciones terminales mos productores de β-lactamasas. En esta flora contribuyen tanto gérme­
de diversas proteínas M para aprovechar su capacidad inmunógena. nes aerobios, tales como estreptococos o Haemophilus influenzae, como
Otras vacunas contra el EGA se basan en epítopos más conservados, a anaerobios, tales como Peptostreptococcus, Prevotella y Fusobacterium. En
fin de evitar la necesidad de hacer coincidir la vacuna con los tipos M las criptas amigdalinas se pueden acumular células epiteliales descamadas,
prevalentes en una comunidad o una población. Ninguna de las vacunas linfocitos, bacterias y otros restos, lo que causa una amigdalitis críptica. Con
en investigación frente al EGA está próxima a su autorización o a su el tiempo estos tapones intracrípticos se pueden calcificar, dando origen a
uso. Un reciente estudio exhaustivo de la respuesta inmunitaria a la tonsilolitos. Parece que las biopelículas están implicadas en la inflamación
infección faríngea por EGA durante la infancia plantea dudas sobre crónica de las amígdalas.
la mejor forma de diseñar vacunas eficaces. Esto se complica por la
variedad de situaciones clínicas y de síndromes clínicos asociados al Obstrucción de la vía respiratoria superior
EGA y la necesidad de determinar los beneficios clínicos previstos de El agrandamiento de las amígdalas y/o adenoides es una de las principales
la vacunación. La profilaxis antimicrobiana con penicilina oral a diario causas de obstrucción de la vía respiratoria superior en los niños. Esta obs­
previene las infecciones recurrentes por EGA, aunque se recomienda trucción se manifiesta habitualmente como trastornos de la respiración
solo para prevenir las recurrencias de la FRA. durante el sueño, como apnea e hipopnea obstructivas del sueño y síndrome
de resistencia de la vía respiratoria superior (v. cap. 31). Los trastornos res­
Acceda en [Link] a la versión electrónica del libro para piratorios del sueño secundarios a la hipertrofia adenoamigdalar son una
consultar la Bibliografía. causa de retraso del crecimiento. En este grupo de pacientes también puede
observarse disfagia de sólidos, con síntomas como masticación prolongada,
embolsamiento de sólidos en la boca, atragantamiento o arcadas al tragar
sólidos y pérdida de peso.

Capítulo 431 Neoplasia amigdalina

Un aumento rápido del tamaño de una amígdala es indicativo de un proceso

Amígdalas y adenoides maligno a dicho nivel, habitualmente un linfoma en niños.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Karen B. Zur Infección aguda
Los síntomas de la infección por EBHGA consisten en odinofagia, sequedad
de garganta, malestar, fiebre y escalofríos, disfagia, otalgia referida, cefalea,
El anillo de Waldeyer (el tejido linfático que rodea los orificios de entrada dolores musculares e hipertrofia de los ganglios linfáticos cervicales. Entre
de las cavidades nasal y oral en la faringe) incluye las amígdalas palatinas, los signos destacan sequedad de la lengua, amígdalas aumentadas de tamaño
la amígdala faríngea o adenoides, el tejido linfático que rodea al orificio y eritematosas, exudado amigdalino o faríngeo, petequias en el paladar y
de la trompa de Eustaquio en las paredes laterales de la nasofaringe, la aumento de tamaño y dolor a la presión en los ganglios yugulodigástricos
amígdala lingual en la base de la lengua y el tejido linfático difuso loca­ (fig. 431.1; v. cap. 229).
lizado en toda la faringe, sobre todo detrás de los pilares faríngeos y en
la pared posterior. La amígdala palatina está formada por tejido linfático Infección crónica
localizado entre el pliegue palatogloso (pilar amigdalino anterior) y el Los niños con amigdalitis crónica o críptica con frecuencia consultan con
pliegue palatofaríngeo (pilar amigdalino posterior). Este tejido linfático halitosis, dolor de garganta crónico, sensación de cuerpo extraño o antece­
está separado de los músculos faríngeos que lo rodean por una gruesa dentes de expulsión de trozos de tejido de aspecto caseoso, malolientes y de
cápsula fibrosa. La adenoides es un agregado único de tejido linfático mal sabor. La exploración muestra amígdalas de diversos tamaños que con
localizado entre el tabique nasal y la pared posterior de la faringe. Está frecuencia contienen abundantes restos dentro de las criptas. Los gérmenes
separada de las estructuras subyacentes por una delgada cápsula de teji­ responsables no suelen ser EBHGA.
do fibroso; la adenoides no tiene las complejas criptas existentes en las
amígdalas palatinas, sino unas más sencillas. El tejido linfático de la base Obstrucción de la vía respiratoria
de la lengua forma la amígdala lingual, que también contiene criptas A menudo se puede realizar el diagnóstico de obstrucción de la vía respira­
amigdalinas sencillas. toria (v. cap. 31) mediante la exploración y la anamnesis. Entre los síntomas
diurnos de obstrucción por hipertrofia amigdalina y adenoidea destacan la
FUNCIÓN NORMAL respiración oral crónica, la obstrucción nasal, el habla hiponasal, la hiposmia,
Las amígdalas y la adenoides se localizan en la zona de comunicación de la la reducción del apetito, la falta de rendimiento escolar, la hiperactividad
faringe con el exterior, por lo que ocupan la posición ideal para realizar la y, con poca frecuencia, síntomas de insuficiencia cardiaca derecha. Los
primera defensa del organismo frente a las sustancias extrañas. La función síntomas nocturnos son ronquidos intensos, atragantamiento, boqueo para

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 Capítulo 431 ◆ Amígdalas y adenoides 2563

Fig. 431.1 Faringoamigdalitis. Esta afección común tiene varios patógenos causales y un amplio espectro de gravedad. A, El eritema amigdalino
y faríngeo difuso que se ve aquí es un hallazgo inespecífico que puede estar producido por diversos patógenos. B, Este intenso eritema, que se ve
asociado a aumento agudo del tamaño de las amígdalas y petequias en el paladar es muy indicativo de infección por estreptococos β-hemolíticos
del grupo A, aunque otros patógenos pueden producir estos hallazgos. C, Este cuadro de amigdalitis exudativa se ve la mayoría de las veces en
infecciones por estreptococos del grupo A o por el virus de Epstein-Barr. (B por cortesía de Michael Sherlock, MD, Lutherville, MD. Tomado de Yellon
RF, McBride TP, Davis HW. Otolaryngology. En Zitelli BJ, Davis HW, eds. Atlas of Pediatric Physical Diagnosis, 4th ed. Philadelphia: Mosby; 2002:852.)

respirar, apneas francas, sueño intranquilo, posturas anormales para dormir,

sonambulismo, terrores nocturnos, diaforesis, enuresis y somniloquia. La
exploración muestra habitualmente amígdalas grandes, aunque el tama­
|
Tabla 431.1  Criterios de amigdalectomía de Paradise

ño absoluto podría no corresponderse con el grado de obstrucción. El tamaño CRITERIO DEFINICIÓN

del tejido adenoideo se puede valorar en una radiografía lateral de cuello Frecuencia mínima Al menos siete episodios en el año anterior O
o mediante fibroendoscopia. Otros signos que pueden contribuir a la obs­ de episodios al menos cinco episodios en cada uno de los
trucción de la vía respiratoria son la presencia de un síndrome craneofacial de faringitis 2 años anteriores O al menos tres episodios
y la hipotonía. en cada uno de los 3 años anteriores
Estas comorbilidades diurnas y nocturnas deben explorarse en pacientes
con amígdalas y/o adenoides agrandadas. Los estudios del sueño (polisom­ Características Cumple los criterios de episodio la presencia
nografía [PSG]) no se recomiendan de forma rutinaria a menos que existan clínicas de dolor de garganta más al menos
comorbilidades significativas. una de las siguientes manifestaciones:
• Temperatura superior a 38,3 °C O
• Adenopatía cervical (ganglios linfáticos
Neoplasia amigdalina dolorosos a la palpación o ganglios
El incremento rápido del tamaño de una amígdala, sobre todo si se asocia linfáticos >2 cm) O
a signos sistémicos como sudoración nocturna, fiebre, pérdida de peso o • Exudado amigdalino O
adenopatías, es muy indicativo de neoplasia maligna. También se debe tener • Cultivo positivo para estreptococos
en cuenta este diagnóstico cuando el aspecto macroscópico de la amígdala β-hemolíticos del grupo A
sea anómalo. Se identificaron 54 neoplasias malignas en 54.901 pacientes a
los que se realizó una amigdalectomía (prevalencia del 0,087%); todas las Tratamiento Antibióticos administrados
neoplasias malignas menos seis se habían sospechado en el preoperatorio a la dosis convencional en los episodios
debido a los datos anatómicos que, a su vez, resultaban sospechosos. con confirmación o sospecha
de ser estreptocócicos

TRATAMIENTO Documentación Cada episodio de infección faríngea

y sus manifestaciones definitorias se deben
Tratamiento médico sustanciar por la notación simultánea
El tratamiento de la faringoamigdalitis aguda se comenta en el capítulo 430, en una historia clínica
y el tratamiento antibiótico de la infección por EBHGA se aborda en los O
capítulos 229 y 430. Como algunos copatógenos, como estafilococos o
anaerobios, pueden producir β-lactamasas que inactivan la penicilina, puede Si los episodios no están documentados
ser mejor emplear cefalosporinas o clindamicina como tratamiento de las por completo en la historia del paciente,
infecciones crónicas de la faringe. Un tonsilolito o un resto pueden extraerse observación posterior por un médico de
manualmente con un aplicador con punta de algodón, haciendo gárgaras dos episodios de infección faríngea con
después de las comidas o utilizando un chorro de agua. patrones de frecuencia y manifestaciones
clínicas compatibles con la historia inicial*
Amigdalectomía *Permite la realización de una amigdalectomía en los pacientes que cumplan
El grupo de trabajo de práctica clínica de la American Academy of Oto­ todos los criterios excepto el de documentación. Se suele recomendar un periodo
laryngology (AAO)-Head and Neck Surgery ha publicado directrices de de observación de 12 meses antes de considerar la amigdalectomía debido
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práctica clínica basadas en pruebas sobre la amigdalectomía en niños en a la tendencia a mejorar con el tiempo.
2019 (tabla 431.1; fig. 431.2). Adaptado de Mitchell RB, Archer SM, Ishman SL et al. Clinical practice guideline:
tonsillectomy in children (update). Otolaryngol Head Neck Surg. 2019;160(1S):S1–S42,
La amigdalectomía sola se realiza con mayor frecuencia para la faringo­ Table 5.
amigdalitis recurrente o crónica, y en los niños pequeños suele ir acompañada
de una adenoidectomía (v. sección siguiente). Se ha demostrado que la
amigdalectomía disminuye de forma eficaz el número de infecciones y Aunque es raro en niños, la amigdalectomía puede estar indicada para
los síntomas de la amigdalitis crónica, como halitosis, dolores de garganta realizar una biopsia de una hipertrofia unilateral de amígdala y descartar
crónicos o repetidos y linfadenitis cervical recurrente en pacientes graves. una neoplasia, o para tratar una hemorragia recidivante originada en los
En casos de amigdalitis críptica resistente, la amigdalectomía puede ser vasos amigdalinos superficiales.
curativa. Las directrices de 2019 recomiendan la vigilancia expectante para No se ha demostrado que la amigdalectomía ofrezca un beneficio clínico
detectar infecciones faríngeas recurrentes si ha habido <7 episodios en el sobre el tratamiento conservador en niños con síntomas infecciosos leves
año previo, <5 episodios/año en los 2 años previos o <3 episodios/año en 2 años después de la cirugía, a menos que existan otros factores o comorbilida­
los 3 años previos (v. tabla 431.1 y fig. 431.2). des. Sin embargo, la Guía de Práctica Clínica de 2019 sí recomendó evaluar

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2564 Parte 17 ◆ Aparato respiratorio

Fig. 431.2 Amigdalectomía en niños: algoritmo de práctica clínica. FPEAFA, fiebre periódica, estomatitis aftosa, faringitis y adenitis; PSG, poli-
somnografía; SAOS, síndrome de apnea obstructiva del sueño. (Modificado de Mitchell RB, Archer SM, Ishman SL et al. Clinical practice guideline:
tonsillectomy in children, update. Otolaryngol Head Neck Surg. 2019;160:S1-S42, Fig. 2.)

factores modificadores adicionales que puedan favorecer la necesidad de una peche que la obstrucción de las vías respiratorias superiores pueda causar
amigdalectomía, como intolerancia o alergia a antibióticos, FPEAFA (fiebre un trastorno del desarrollo craneofacial o alteraciones de la oclusión dental.
periódica, estomatitis aftosa, faringitis, adenitis) o antecedentes de más de
un absceso periamigdalino (APA). Amigdalectomía y adenoidectomía
Los criterios para realizar amigdalectomía y adenoidectomía (AA) combina­
Adenoidectomía das en las infecciones de repetición son los mismos que para la amigdalecto­
La adenoidectomía sola puede estar indicada como tratamiento de infec­ mía sola. La otra indicación importante para realizar ambos procedimientos
ciones nasales crónicas (adenoiditis crónica), infecciones sinusales crónicas juntos es la obstrucción de la vía respiratoria superior secundaria a hiper­
que no responden al tratamiento médico y episodios de otitis media aguda trofia amigdalina y adenoidea que causa trastornos respiratorios durante
de repetición, incluidos los niños con tubos de timpanostomía que tienen el sueño, retraso del crecimiento, trastornos del desarrollo craneofacial o
otorrea recurrente. La adenoidectomía puede ser útil en los niños con otitis de la oclusión, trastornos del lenguaje o, raras veces, cor pulmonale. Una
media crónica o de repetición con derrame. La adenoidectomía sola puede elevada proporción de niños con retraso del crecimiento en el contexto de
ser curativa como tratamiento de la obstrucción nasal, la respiración oral una hipertrofia adenoamigdalar que provoca trastornos respiratorios del
crónica y los ronquidos nocturnos secundarios a un trastorno respiratorio sueño experimentan una aceleración significativa del crecimiento tras una AA.
durante el sueño. También puede estar indicada en niños en los que se sos­ La mayoría de los niños no requieren un estudio del sueño antes de la

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 Capítulo 431 ◆ Amígdalas y adenoides 2565

|
Tabla 431.2  Papel de la PSG en la evaluación
de poblaciones de alto riesgo
antes de la amigdalectomía por TROS
Coste
|
Tabla 431.3  Riesgos de la amigdalectomía,
la adenoidectomía o ambas

PAPEL DE LA PSG FUNDAMENTO Riesgo de eventos anestésicos

• Hipertermia maligna
Evitar la cirugía Identificar principalmente eventos • Arritmias cardiacas
innecesaria o ineficaz no obstructivos o apnea central • Traumatismo de las cuerdas vocales
en niños con eventos que pueden no haberse sospechado • Aspiración, con la consiguiente obstrucción o infección
principalmente antes del estudio y que pueden broncopulmonar
no obstructivos no beneficiarse de la cirugía • Náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO)
Confirmar la presencia La mayor morbilidad de la cirugía Riesgo de complicaciones quirúrgicas o postoperatorias diversas
de episodios obstructivos en niños de alto riesgo exige certeza • Dolor
que se beneficiarían diagnóstica antes de proceder • Disfagia
de la cirugía • Hemorragia
• Obstrucción de la vía respiratoria por edema de la lengua,
Definir la gravedad Los niños con SAOS grave pueden el paladar o la nasofaringe, o hematoma retrofaríngeo
del TROS para ayudar requerir una evaluación cardiaca • Parálisis muscular prolongada
en la planificación preoperatoria, una consulta pulmonar, • Deshidratación
preoperatoria una evaluación anestésica • Insuficiencia palatofaríngea
o una monitorización postoperatoria • Edema facial
en un centro de cuidados intensivos • Traumatismos: dentales, laringe, vasos, pared faríngea, paladar
Proporcionar una PSG La persistencia de la SAOS a pesar de la blando
de referencia para la cirugía es más frecuente en pacientes • Laringoespasmo
comparación después de alto riesgo que en niños sanos • Mediastinitis
de la cirugía • Parada cardiaca

Documentar la gravedad Los pacientes de alto riesgo son más Modificado de Bluestone CD, ed. Pediatric Otolaryngology, 4th ed. Philadelphia:
WB Saunders; 2003:1213.
basal del TROS propensos a complicaciones de la
cirugía o la anestesia
PSG, polisomnografía; SAOS, síndrome de apnea obstructiva del sueño;
TROS, trastorno respiratorio obstructivo del sueño.
Tomado de Mitchell RB, Archer SM, Ishman SL et al. Guía de práctica clínica:
amigdalectomía en niños (actualización). Otolaryngol Head Neck Surg. 2019;160(IS):S1–
S42, Table 6.
cervicales y dificultad respiratoria debida a múltiples embolias sépticas
pulmonares, y es una complicación de una infección odontógena o del
espacio parafaríngeo causada por Fusobacterium necrophorum. La mono­
nucleosis por el virus de Epstein-Barr (v. cap. 301) coexistente puede ser
un factor predisponente antes del inicio brusco de fiebre, escalofríos y difi­
cultad respiratoria en un adolescente. El tratamiento incluye antibióticos
cirugía; sin embargo, en una población de alto riesgo, la PSG puede ayudar intravenosos a dosis altas (ampicilina-sulbactam, clindamicina, penicilina
en la decisión a favor o en contra de la cirugía (tabla 431.2). Los factores o ciprofloxacino) y anticoagulación.
de alto riesgo incluyen la edad inferior a 2 años, el síndrome de Down, la
obesidad, la anomalía craneofacial, el trastorno neuromuscular, la anemia
falciforme y la mucopolisacaridosis. Faringoamigdalitis crónica o recurrente
Véase el capítulo 430.
COMPLICACIONES
Glomerulonefritis postestreptocócica y fiebre OBSTRUCCIÓN CRÓNICA
reumática aguda DE LA VÍA RESPIRATORIA
Las dos complicaciones más importantes de las infecciones por EBHGA no Aunque es infrecuente, los niños con obstrucción crónica de la vía res­
tratadas son glomerulonefritis postestreptocócica y fiebre reumática aguda piratoria por hipertrofia amigdalina o adenoidea pueden presentar cor
(v. caps. 559.4 y 229). pulmonale.
Sigue habiendo controversia sobre los posibles efectos de la obstrucción
Infección periamigdalina crónica de la vía respiratoria y la respiración oral sobre el crecimiento facial.
Las infecciones periamigdalinas pueden ser celulitis o abscesos francos Estudios sobre respiración oral crónica en seres humanos y animales han
en la región superior y lateral a la cápsula amigdalina (v. cap. 432). Estas mostrado cambios del desarrollo facial, como prolongación de la longi­
infecciones se suelen producir en niños con antecedentes de infecciones tud facial anterior total y tendencia a la retrognatia, que caracterizan la
amigdalinas de repetición y son polimicrobianas, con aerobios y anaerobios. denominada facies adenoidea. La adenoidoamigdalectomía puede revertir
Los síntomas iniciales son dolor de garganta unilateral, otalgia referida, algunos de estos trastornos. Sin embargo, otros estudios ponen en duda
babeo y trismo. La amígdala afectada está desplazada en sentido caudal estos hallazgos.
y medial por la tumefacción del pilar amigdalino anterior y el paladar. El
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diagnóstico de absceso puede confirmarse con TC o mediante aspiración Amigdalectomía y adenoidectomía

con aguja, y el contenido se debe remitir para cultivo. Se deben tener en consideración los riesgos y los posibles beneficios de la
cirugía (tabla 431.3). La mortalidad es baja (∼0,007%); la mayoría de las
Infección del espacio retrofaríngeo veces se asocia a otras afecciones médicas complejas. La deshidratación
Las infecciones del espacio retrofaríngeo se producen en los ganglios linfáti­ causada por la odinofagia (deglución dolorosa) no es infrecuente en la
cos que drenan la orofaringe, la nariz y la nasofaringe (v. cap. 432). primera semana postoperatoria. Se anima al niño a beber líquidos; sin
embargo, también se recomienda la reanudación temprana de una dieta
Infección del espacio parafaríngeo sólida para ayudar con el dolor y el retorno de la función oral.
Las infecciones amigdalinas se pueden extender al espacio parafaríngeo El dolor postoperatorio debe tratarse, y ahora se recomiendan las amig­
y causar fiebre, dolor y rigidez del cuello y signos de tumefacción de la dalectomías sin opiáceos. Se recomienda a los médicos que aconsejen a los
pared lateral de la faringe y el cuello en el lado afectado. El diagnóstico cuidadores sobre la importancia de la hidratación y el tratamiento del dolor
se confirma con TC con contraste, y el tratamiento incluye antibioterapia postoperatorio con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y paracetamol,
intravenosa, e incisión externa y drenaje si la TC confirma el absceso y que refuercen esta información el día de la intervención. Se anima al niño
(v. cap. 432). La tromboflebitis séptica de la vena yugular, el síndrome a hidratarse, masticar y descansar. La codeína se asocia a sedación excesiva
de Lemierre, se manifiesta con fiebre, malestar general, dolor y rigidez y muertes, y no se recomienda.

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2566 Parte 17 ◆ Aparato respiratorio

Puede producirse hemorragia en el postoperatorio inmediato o de forma la formación de abscesos tiene lugar sobre todo en invierno y a principios de
tardía cuando se cae la escara. El riesgo de hemorragia es variable entre ins­ la primavera. Los niños padecen este trastorno con más frecuencia que las
tituciones, y en la bibliografía oscila entre el 0,1 y el 7,5%, con una media niñas, y aproximadamente dos tercios de los pacientes tienen antecedentes
en torno al 4,2% en los 10 primeros días tras la cirugía. Aunque es poco de infección ótica, nasal o faríngea reciente.
probable que se produzcan hemorragias recurrentes, debe descartarse una Las manifestaciones clínicas de los abscesos retrofaríngeos son ines­
diátesis hemorrágica si se produce. pecíficas y consisten en fiebre, irritabilidad, reducción de la ingesta por
Las directrices clínicas actualizadas sobre amigdalectomía incluyen la vía oral y babeo. También se puede observar rigidez de cuello, negativa a
recomendación de una única dosis intravenosa de dexametasona intraope­ moverlo o tortícolis. El niño que ya habla podría referir dolor de garganta y
ratoria (0,5 mg/kg), que reduce las náuseas y los vómitos postoperatorios de cuello. Otros signos son voz apagada, estridor y dificultad respiratoria,
y la tumefacción. No hay pruebas de que el uso de dexametasona en el e incluso apnea obstructiva del sueño. La exploración física puede poner de
postoperatorio de una amigdalectomía provoque un aumento del riesgo manifiesto un abultamiento en la pared faríngea posterior, pero este aparece
de hemorragia postoperatoria, y podría utilizarse como complemento del en menos del 50% de los lactantes con un absceso retrofaríngeo. También
régimen de tratamiento del dolor. puede aparecer una linfadenopatía cervical. Los abscesos faríngeos laterales
El uso rutinario de antibióticos en el periodo postoperatorio es ineficaz, suelen cursar con fiebre, disfagia y un abultamiento prominente de la pared
por lo que las Guías de Práctica Clínica de la AAO desaconsejan su uso. posterior de la faringe, que a veces se acompaña de desplazamiento medial
La hinchazón de la lengua y la úvula puede provocar una obstrucción de la amígdala. El diagnóstico diferencial lo integran la epiglotitis aguda y
aguda de las vías respiratorias y sensación de globo en las primeras horas la aspiración de cuerpo extraño. En un niño pequeño con una capacidad
tras la intervención. Los niños con hipotonía de base (trisomía 21) o limitada para mover el cuello también se debe descartar meningitis. Otros
malformaciones craneofaciales tienen más riesgo de presentar esta com­ diagnósticos diferenciales son linfoma, hematomas y osteomielitis vertebral.
plicación. La incisión y el drenaje y cultivo de un ganglio abscesificado permite
Entre las complicaciones poco frecuentes figuran los problemas relacio­ realizar un diagnóstico definitivo, pero la tomografía computarizada (TC)
nados con la anestesia (hipertermia maligna, arritmias, traumatismo por puede resultar útil para identificar un posible absceso retrofaríngeo, faríngeo
intubación, aspiración), insuficiencia velofaríngea, estenosis nasofaríngea u lateral o parafaríngeo (figs. 432.1 y 432.2). Con la TC se pueden identificar
orofaríngea, tortícolis y, muy raramente, la muerte por hemorragias incon­ y localizar de forma precisa las infecciones profundas del cuello, pero solo
troladas. es capaz de detectar con exactitud la formación de abscesos en el 63% de los
pacientes. Las radiografías de partes blandas del cuello durante la inspiración
Acceda en [Link] a la versión electrónica del libro para y con el cuello en extensión pueden mostrar ensanchamiento del espacio
consultar la Bibliografía. retrofaríngeo o un nivel hidroaéreo en su interior. La TC con contraste
puede mostrar una zona clara central, un refuerzo con contraste en forma
de anillo o un aspecto festoneado de las paredes del ganglio. Se cree que el
festoneado de la pared del nódulo linfático es un hallazgo tardío y predice
la formación del absceso.
Las infecciones retrofaríngeas y faríngeas laterales suelen ser polimi­
Capítulo 432 crobianas, y entre los patógenos responsables se encuentran estreptococos
del grupo A (v. cap. 229), bacterias anaerobias orofaríngeas (v. cap. 259) y
Staphylococcus aureus (v. cap. 227.1). En niños menores de 2 años ha habido
Absceso retrofaríngeo, un aumento de la incidencia de absceso retrofaríngeo, particularmente por
S. aureus, incluidas cepas resistentes a meticilina. Otros patógenos son

absceso faríngeo lateral Haemophilus influenzae, Klebsiella y Mycobacterium avium-intracellulare.

Cuando un absceso retrofaríngeo se asocia a una osteomielitis cervical,
puede ser secundario a una extensión retrofaríngea al cuerpo vertebral (a
(parafaríngeo) y celulitis/ menudo polimicrobiana) o a una osteomielitis primaria con extensión al
espacio retrofaríngeo. En zonas endémicas y entre pacientes con riesgo de

absceso periamigdalino tuberculosis, debe considerarse la enfermedad de Pott (fig. 432.3).

Las opciones terapéuticas incluyen antibioterapia intravenosa asociada
o no a drenaje quirúrgico. La cobertura antibiótica empírica debe guiarse
Diane E. Pappas y Sarah R. Boggs por los patrones locales de susceptibilidad para S. aureus. El tratamiento
inicial debe incluir ampicilina-sulbactam (50 mg ampicilina/kg cada 6 horas,
máximo 2.000 mg ampicilina/dosis) o clindamicina (15 mg/kg cada 8 ho­
ras, máximo 600 mg/dosis). En los pacientes con mal aspecto en el momento
Los ganglios linfáticos retrofaríngeos y faríngeos laterales, que drenan las de la presentación o que no mejoran tras 24-48 horas de tratamiento anti­
superficies mucosas de la vía respiratoria y del aparato digestivo superiores, biótico, debe considerarse la posibilidad de añadir vancomicina o linezolid
se localizan en el cuello entre los espacios retrofaríngeo (que se encuentra para la cobertura del S. aureus resistente a la meticilina (SARM). Al limitar
entre la faringe y las vértebras cervicales y se extiende hacia el mediastino la selección de antibióticos a partir de los resultados de los cultivos, es
superior) y faríngeo lateral (limitado por la faringe en su parte medial, por importante recordar que estas infecciones suelen ser polimicrobianas y
la vaina carotídea en su parte posterior y por los músculos de la apófisis que algunos patógenos, en particular los anaerobios orales, pueden no ser
estiloides en la parte lateral). Los ganglios linfáticos de los espacios cervicales fáciles de cultivar.
profundos están intercomunicados, lo que permite que las bacterias de una Se ha demostrado que más del 50% de los niños con un absceso retrofa­
celulitis o un absceso ganglionar puedan pasar a los demás ganglios de estas ríngeo o faríngeo lateral identificado en la TC se pueden tratar sin necesidad
regiones profundas del cuello. Se produce así una infección de los ganglios de drenaje quirúrgico; cuanto mayor sea el niño, más probable es que el
secundaria a la extensión de una infección localizada en la orofaringe. Los tratamiento antimicrobiano por sí solo consiga resolver el absceso. Este
abscesos retrofaríngeos se pueden deber a traumatismo penetrante en la drenaje será necesario en los pacientes con dificultad respiratoria o que no
orofaringe, infección dental u osteomielitis vertebral. Una vez infectados, mejoran tras la antibioterapia intravenosa. El tratamiento típico consiste en
los ganglios evolucionan en tres fases: celulitis, flemón y absceso. La infección antibióticos intravenosos durante varios días hasta que el paciente empieza a
de los espacios retrofaríngeo y faríngeo lateral puede causar una afectación de mejorar, seguidos de antibióticos orales durante 14 días más. Los regímenes
la vía respiratoria o una mediastinitis posterior, lo que hace esencial el orales recomendados son amoxicilina-clavulánico (90 mg amoxicilina/kg/
diagnóstico precoz. día, divididos cada 12 horas, máximo 2.000 mg amoxicilina/dosis) o clinda­
micina (13 mg/kg cada 8 horas, máximo 450 mg/dosis). Las complicaciones
ABSCESO RETROFARÍNGEO Y FARÍNGEO de los abscesos retrofaríngeos y faríngeos laterales incluyen obstrucción
LATERAL importante de la vía respiratoria superior, rotura que causa neumonía por
Los abscesos retrofaríngeos son más frecuentes en menores de 3-4 años; aspiración y extensión al mediastino, con la consiguiente mediastinitis.
como los ganglios retrofaríngeos involucionan después de los 5 años, esta También se pueden producir casos de tromboflebitis de la vena yugular
infección es mucho menos frecuente en niños mayores y adultos. En EE. UU., interna y erosión de la vaina de la arteria carótida.

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 Capítulo 431 ◆ Amígdalas y adenoides 2566.e1

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