MR3 RAFAEL VALVERDE ARCE
RN tiene síndrome de aspiración de meconio si :
Líquido amniótico
teñido con meconio
No puede ser
explicado por Dificultad
otras respiratoria
patologias
✓ Década de 1990: 7 al 22%.
INCIDENCIA ✓ 2000-2007: 8%.
✓ Bajando luego al 0,2%.
✓ Incidencia de SAM grave con necesidad de apoyo respiratorio fue del
0,067%.
PREVALENCIA ✓ 10% de todas las causas de insuficiencia respiratoria en RN .
MORTALIDAD ✓ 20% en países en desarrollo.
Meconium aspiration syndrome: possible pathophysiological mechanisms and future potential therapies. Lindenskov PH, Castellheim A, Saugstad OD, Mollnes TE. Neonatology. 2015;107(3):225-30. doi: 10.1159/000369373.
Current Concepts in the Management of Meconium Aspiration [Link] S, Bhat BV, Adhisivam [Link] J Pediatr. 2016 Oct;83(10):1125-30. doi: 10.1007/s12098-016-2128-9
Identificar factores de riesgo y predictores de severidad
OBJETIVO asociados con SAM en RN ingresados en UCIN.
MATERIALES Y Estudio retrospectivo de RN ingresados, entre 2005
MÉTODOS y2015, con diagnóstico de SAM.
De RN ingresados en UCIN:
0,66% fueron diagnosticados
de SAM.
Estos tenían Diferencia
significativa en:
▪ Parto por cesárea.
▪ Cardiotocografía anormal o
▪ Fiebre materna intraparto.
▪ 79% Apgar en el primer
minuto <7 y 48% al 5
minuto.
▪ Necesidad de intubación
endotraqueal al nacer 65%.
Recién nacidos con SAM
grave tenían:
▪ PCR más alta.
▪ 73,3% hipertensión
pulmonar.
Requerieron más días de:
▪ Oxigenoterapia.
▪ Ventilación mecánica.
▪ Óxido nítrico.
▪ Inotrópicos.
▪ Tensioactivos.
▪ Estancia hospitalaria
prolongada.
MODERADO: GRAVE:
LEVE:
RN requiere más del 40% de RN requiere ventilación
RN requiere menos del 40% O2 durante más de 48 h sin asistida durante más de
de O2 por menos de 48 h. síndromes de fuga de aire. 48h.
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1.- Dificultad respiratoria en un RN que presenta LA meconial .
2.- Necesidad de oxígeno para mantener saturación de O2 al 92% o más.
3.- Oxígeno desde las primeras 2 h de vida y durando al menos 12 h.
4.- Ausencia de malformaciones congénitas de vía aérea, pulmón o corazón.
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Componentes:
▪ Sustancias del tracto digestivo (jugos salivales, gástricos,
pancreáticos e intestinales, mocos,bilis, ácidos biliares).
▪ Restos celulares.
▪ Pelos de lanugo
▪ Vernix caseoso.
▪ Sangre.
Es estéril (el colon se inocula con bacterias después del parto).
Se encuentra "extracorpóreamente“ y no se reconoce por el
sistema inmunológico fetal, por lo que constituye un peligro potencial
para el feto.
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❑ Al almacenarse en el intestino están ocultos para el
sistema inmunológico.
❑ Existen numerosos ligandos de peligro endógenos en el
meconio que está compuesto de restos celulares.
❑ Estos ligandos peligrosos activan el sistema
inmunológico innato cuando están expuestos en las
vías respiratorias.
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❖ Aún no clara.
❖ Enfermedad multifactorial.
Incluye
Bloqueo mecánico de Inactivación de Hipertensión
vías respiratorias. surfactante. pulmonar.
Enfoque principal INFLAMACIÓN
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En
SAM EFECTO DIRECTO
Inflamación
▪ TNF. Inducen pulmonar.
▪ IL1β. quimiotaxis
Altos niveles de: ▪ IL-6. de neutrófilos
▪ IL-8.
(presentes en meconio)
EFECTO INDIRECTO
Liberación de citocinas
de las células
alveolares.
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MECONIO activa las vías iniciales del complemento
Convergen al
componente
principal
Procediendo a la
vía terminal con C5a
En SAM: meconio activa neutrófilos a través de C5a .
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VÍA DE ❑ Comienza cuando la fosfolipasa A2 libera ácido
araquidónico.
ÁCIDO ARAQUIDÓNICO
❑ Meconio contiene fosfolipasa A2, por tanto, es capaz
de dañar células alveolares.
FAMILIA DEL ❑ Reguladoras de citocinas proinflamatorias:
FACTOR NUCLEAR kB TNF, IL-6, IL-8.
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Sepsis
neonatal
Estancia
prolongada en Convulsiones
UCIN
Deterioro
neurológico
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✓ Aspiración orofaríngea intraparto e inmediata
succión posnatal en bebés vigorosos se abandonó
en el 2005.
✓ Un estudio reciente mostró que incluso en países
en desarrollo la succión intraparto no reduce la
incidencia o gravedad del SAM.
✓ Cambio de pautas en lactantes vigorosos no ha
provocado un aumento de la incidencia de SAM.
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✓ Aspiración endotraqueal posnatal en RN no vigorosos
teñidos con meconio es un tema de debate.
✓ Aunque estos infantes tienen un alto riesgo de SAM,
la succión traqueal repetida no ha provocado la
reducción de la incidencia de SAM.
✓ NRP2010 recomienda la succión posnatal de rutina en
pacientes no vigorosos teñidos con meconio debido a
la falta de evidencia sobre el beneficio o daño del
procedimiento.
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✓ Ensayo aleatorizado reciente, no encontraron ningún
beneficio de la succión traqueal en la prevención del
SAM, la mortalidad, la asfixia, la necesidad, duración de
la ventilación mecánica, duración de la estancia en la
UCIN. Sin embargo, el estudio no tuvo el poder
estadístico suficiente para encontrar diferencias en los
resultados distintos del riesgo de SAM.
✓ Se necesitan más estudios para evaluar el papel de la
succión traqueal en bebés no vigorosos.
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TERAPIA DE SOPORTE
✓ Monitorización en UCIN.
✓ Mínima estimulación, sedación y Para reducir la hipoxia.
analgesia.
Intercambio de gases, evitar
asincronía con ventilador,
✓ Uso de morfina o fentanilo para: liberación de catecolaminas
y empeoramiento de
resistencia vascular
pulmonar.
✓ Mantener normotermia y corrección Hipoglucemia, acidosis,
de : hipocalcemia y policitemia.
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ASPIRACIÓN NASOGÁSTRICA
Aspiración nasogástrica profiláctica antes de la
primera toma para reducir el riesgo de intolerancia
alimentaria.
Aspiración secundaria de meconio en bebés
teñidos de meconio.
En varios ensayos aleatorizados, no hay un beneficio claro de esta práctica
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SOPORTE RESPIRATORIO
▪ Dependiendo de la gravedad, la asistencia
respiratoria puede variar.
▪ 40% de RN requieren ventilación mecánica y 10%
requieren presión positiva continua en las vías
respiratorias.
▪ Saturación de oxígeno objetivo : 90 y el 95%.
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RN asignados al azar al grupo de burbuja NCPAP necesitó ventilación mecánica con
menos frecuencia en los primeros 7 días de vida en comparación con la atención
estándar.
La necesidad de surfactante y sepsis con cultivo positivo fueron mayores en el grupo de
RESULTADOS atención estándar.
Aumento de duración de la oxigenoterapia en el grupo de atención estándar.
En el grupo de NCPAP frente al grupo de atención estándar, incidencia de hipertensión
pulmonar persistente y duración de la estancia hospitalaria fueron similares.
CONCLUSIONES NCPAP en comparación con la atención estándar para RN con MAS reduce la
necesidad de ventilación mecánica en los primeros 7 días de vida.
VENTILACIÓN MECÁNICA
▪ SAM es un desafío para VM.
▪ Atelectasia con hiperinflación asociado con desajuste ventilación-perfusión.
▪ Objetivo: mejorar oxigenación y minimizar barotrauma.
▪ RN con hipoxemia grave (PaO2 <50 mmHg) o hipercapnia (PaCO2> 60 mmHg)
o acidosis (pH inferior a7.25) con FiO2> 0.6 debe intubarse y ventilarse.
▪ Cuidado con riesgo de vasoconstricción cerebral e isquemia.
▪ Ventilación de alta frecuencia: Reduce el barotrauma y síndromes de fuga de
aire.
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Aumentar la conciencia y la atención sin prejuicios del VAFO para el
OBJETIVO tratamiento del SAM.
Incluyen concentración de oxígeno inhalado, índice de oxigenación,
tensión arterial de oxígeno / tensión arterial alveolar de oxígeno,
RESULTADOS presión parcial de oxígeno, presión parcial de dióxido de carbono,
saturación de oxígeno, duración de hospitalización y eventos
adversos.
Este estudio proporcionará una visión exhaustiva del VAFO
CONCLUSIÓN para el tratamiento de RN con SAM.
TERAPIA CON SURFACTANTE
▪ Surfactante para RN intubados con SAM que requieran FiO2 ≥
50%.
▪ Puede administrarse en bolo o lavado broncoalveolar.
▪ Surfactante en bolo redujo gravedad de enfermedad y requisito
de ECMO.
▪ Mortalidad, estancia hospitalaria, duración de ventilación, uso
de oxígeno, neumotórax, enfisema intersticial NO fueron
alterado por el surfactante.
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Resultados:
▪ 4 ensayos no mostraron efecto estadísticamente significativo sobre
mortalidad.
▪ Riesgo de requerir ECMO se redujo significativamente en un
metanálisis.
▪ Un ensayo informó una reducción estadísticamente significativa en
la duración de la estancia hospitalaria.
▪ No hubo reducciones estadísticamente significativas en cuanto
a:duración de la asistencia ventilatoria, duración del oxígeno
suplementario, neumotórax, enfisema pulmonar intersticial, fugas
de aire o hemorragia intraventricular.
Conclusiones:
RN con SAM, la administración de surfactante puede reducir la
gravedad de la enfermedad respiratoria y disminuir el número de
insuficiencia respiratoria progresiva que requiere apoyo con ECMO.
ESTEROIDES
✓ Según metanálisis de Cochrane, los esteroides sistémicos
no reducir la mortalidad en RN con SAM.
✓ Pocos estudios han demostrado disminución de uso de
oxígeno y hospitalización con esteroides.
✓ Actualmente , esteroides NO se recomiendan para el
manejo de SAM.
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ANTIBIÓTICOS
✓ Presencia de meconio aumenta positividad de cultivos de
líquido amniótico.
✓ Relación de SAM y sepsis no ha sido claramente
documentado.
✓ Profilaxis de rutina con antibióticos no es beneficiosa en SAM
para RN sin otros factores de riesgo de sepsis.
✓ Antibióticos en el tratamiento de MAS debe ser reevaluado.
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ÓXIDO NÍTRICO INHALADO
▪ Agente ideal en HPPRN ya que causa vasodilatación
pulmonar en áreas ventiladas del pulmón.
▪ Disminuye el desajuste ventilación-perfusión.
▪ Mejorar la oxigenación.
▪ Ensayos aleatorizado controlados han demostrado que
la terapia con ONi disminuye la necesidad de ECMO y
mortalidad.
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ECMO
▪ En RN con SAM grave e insuficiencia respiratoria refractaria.
▪ 35% de RN que requieren ECMO se debe a SAM.
▪ Tienen una alta tasa de supervivencia de casi el 95%.
▪ Disponibilidad de ON y VHF ha llevado a un uso reducido de
ECMO en SAM.
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G
R
A
C
I
A
S