PERICARDITIS El derrame pericárdico se clasifica por su tamaño de acuerdo a la

Las principales funciones fisiológicas son el mantenimiento del identificación por ecocardiografía de la separación de hojas de
desempeño y eficiencia ventricular al distribuir las fuerzas hidrostáticas, pericardio visceral a parietal:  Leve menos de 10 mm.  Moderado 10-
funciona como una membrana que proporciona la impermeabilidad y 20 mm.  Severo más de 20mm.  Muy severo más de 20mm mas
reducción de la fricción externa, además de actuar como un ligamento compresión cardiaca.
que fija al corazón
En población general, la incidencia se ha observado en 27.2 casos por ¿CÚAL ES EL ESTUDIO PARACLÍNICO DE ELECCIÓN PARA
100,000 habitantes/año (Imazio M, 2008); el rango de edad en que se ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO ?
presenta oscila de 41 a 60 años, su presentación es 2:1 en relación del Se recomienda realizar los siguientes estudios a todos los pacientes con
hombre con la mujer, sin embargo, la mujer tiene más asociación con sospecha de pericarditis aguda:  Electrocardiograma.  Radiografía de
complicaciones. La mortalidad estimada de pericarditis aguda es baja, tórax posteroanterior y lateral.  Ecocardiograma transtorácico.
suele alcanzar hasta 1.1% de los casos. Se recomienda solicitar marcadores de inflamación (PCR y VSG) y
La pericarditis aguda es un síndrome inflamatorio del pericardio que biomarcadores de lesión miocárdica (CPK, troponinas) en pacientes con
puede presentarse con o sin derrame, suele expresarse mediante dolor sospecha de pericarditis con el fin de evaluar la evolución de la
torácico referido al músculo trapecio, cuello, hombro y brazo ipsilateral, enfermedad.
frote pericárdico y puede asociarse a disnea, taquicardia, tos y disfagia. Los niveles elevados de troponina I tienen una alta correlación con el
La pericarditis puede provocar cambios electrocardiográficos, elevación grado de inflamación y necrosis de células miocárdicas en casos de
de biomarcadores inflamatorios y evidencia en imagen de inflamación miopericarditis aguda. En casos de pericarditis recurrente o incesante
pericárdica. más del 50% corresponden a causas inmunológicas.
Las causas de pericarditis se clasifican por su origen en infeccioso y no Se recomienda que una vez realizada la pericardiocentesis (ver
infeccioso. En los países occidentales la mayoría de los casos de indicaciones más adelante) y solo ante la sospecha clínica de
pericarditis aguda son idiopáticos y asumidas como secuela postviral pericarditis bacteriana, tuberculosa, fúngica o maligna debe enviarse el
(Imazio M, 2015). En los países con economías emergentes la líquido pericárdico a estudio citoquímico, tinciones especiales (BAAR,
tuberculosis es la causa más común de pericarditis. En la actualidad, Gram o Papanicolau), cultivos y/o determinaciones con reacción en
ocurre un incremento en la presentación de síndromes de lesión cadena de la polimerasa (RCP).
postcardiaca tales como infarto agudo de miocardio, intervención En el caso de sospecha de pericarditis tuberculosa debe realizarse
coronaria percutánea, procedimientos electrofisiológicos o tinción de Ziehl Neelsen o BAAR, determinación de actividad de la ADA,
postpericardiotomía. Las causas menos comunes de pericarditis cultivo para micobacterias y RCP para Mycobacterium tuberculosis en
incluyen enfermedades autoinmunes, radiación torácica y cáncer activo. líquido pericárdico.
La complicación directa es la extensión inflamatoria al miocardio. Los Los niveles de actividad de la ADA de más de 40 U/L en líquido
factores de riesgo de extensión al miocardio incluyen: adolescencia, pericárdico son diagnósticos de etiología tuberculosa con una
sexo masculino, fiebre, arritmia y elevación del segmento ST. Así sensibilidad de 88 % y especificidad de 83 %; además tienen un valor
también, deben sumarse al riesgo de desarrollar complicaciones las pronóstico para constricción pericárdica. La RCP en líquido pericárdico
variables relacionadas al tratamiento, tales como uso temprano de alta para detección de Mycobacterium tuberculosis tiene una sensibilidad
dosis de esteroide o falta de colchicina y las variables relacionadas al del 75% y especificidad del 100 % en casos de pericarditis tuberculosa.
paciente, tales como una respuesta ineficaz a los antiinflamatorios no En casos de sospecha de pericarditis bacteriana o presencia de líquido
esteroideos (AINE) y los niveles elevados de proteína C reactiva (PCR) purulento postpunción deben enviarse al menos tres muestras del
de alta sensibilidad o velocidad de sedimentación globular (VSG). líquido pericárdico para cultivos tanto en medios para aerobios como
Reconociendo que en la pericarditis aguda hasta 15 % de los pacientes anaerobios, así como hemocultivos simultáneos. La tinción de Gram del
sufren compromiso miocárdico (miopericarditis) y 1-2 % desarrollarán líquido pericárdico para excluir origen bacteriano de la pericarditis
taponamiento cardíaco. aguda tiene una especificidad del 99 % con una sensibilidad del 38 %.
Se recomienda realizar tomografía axial computada o resonancia
¿CUÁLES SON LAS CLASIFICACIONES DE UTILIDAD CLÍNICA magnética nuclear en caso de sospechar engrosamiento pericárdico,
PARA EL DIAGNÓSTICO Y EL TRATAMIENTO? calcificación o masas pericárdicas con derrame pericárdico.
Por su tiempo de evolución la pericarditis se clasifica en aguda,
incesante, recurrente y crónica. ¿CUÁL ES EL ESTUDIO DE ELECCIÓN DE MAYOR UTILIDAD PARA
 Aguda: pacientes que acudan de primera vez con los siguientes signos IDENTIFICAR LAS COMPLICACIONES?
y/o síntomas:  Dolor pericárdico.  Frote pericárdico.  Cambios Las complicaciones secundarias a la pericarditis aguda pueden ser: 
electrocardiográficos (Ver Cuadro 3.2, Anexo 2).  Derrame pericárdico Derrame pericárdico.  Taponamiento cardíaco.  Constricción
ó evidencias adicionales: marcadores séricos inflamatorios elevados pericárdica.
(PCR, VSG, leucocitosis), evidencia de inflamación pericárdica por Se recomienda realizar placa de tórax postero-anterior y lateral con
cualquier técnica de imagen como la tomografía axial computada (TAC) adecuada técnica radiográfica en todos los pacientes con sospecha de
o la resonancia magnética nuclear (RMN). derrame pericárdico o pericarditis constrictiva.
 Incesante: Pericarditis que dura más de 4-6 semanas, pero menos de En pacientes en quienes se sospeche taponamiento cardiaco, la
tres meses sin remisión. realización del ecocardiograma y la evidencia de colapso de la aurícula
 Recurrente: Recurrencia de pericarditis después del primer episodio derecha que excede más de un tercio del ciclo cardiaco tiene una
documentado de pericarditis aguda con remisión total en un intervalo sensibilidad cercana al 100 % para el diagnóstico. Se recomienda el
igual o mayor de 4-6 semanas. (30-35% de riesgo de progresión a empleo del ecocardiograma para todos los pacientes en los que se
taponamiento cardiaco. ) sospecha pericarditis complicada (derrame pericárdico, taponamiento
 Crónica: Pericarditis que dura más de 3 meses. pericárdico, pericarditis constrictiva, disfunción ventricular
De acuerdo a la clasificación etiológica la pericarditis se divide en:  Los hallazgos ecocardiográficos en pacientes con pericarditis
Infecciosa.  No infecciosa. constrictiva incluyen:  Movimiento septal paradójico.  Velocidad de la
La causa más frecuente de pericarditis en países desarrollados es viral, onda “e´” por Doppler tisular del septum interventricular mayor de 0.8
mientras que en los países con economías emergentes es cm/s.  Flujo diastólico reverso de las venas pulmonares con una
Mycobacterium tuberculosis. En zonas endémicas de virus de la relación de 0.78 (sensibilidad 87%, especificidad 91%)
inmunodeficiencia humana (VIH) suele ser causa frecuente. Se recomienda el empleo de tomografía y resonancia magnética como
DIAGNOSTICO segunda línea diagnóstica para valorar calcificaciones, engrosamiento
Se debe sospechar del diagnóstico de pericarditis ante la presencia de y grado de extensión pericárdica.
lo menos 2 de las siguientes características:  Dolor precordial(95% de El cateterismo cardíaco está indicado únicamente cuando los métodos
los casos. El dolor es típicamente agudo, localizado en la cara anterior no invasivos no son concluyentes para demostrar la constricción
del tórax, ocasionalmente hay irradiación a los hombros, se exacerba pericárdica.
con la tos y con la respiración y mejora con la inclinación anterior del
tórax) .  Frote pericárdico(presente entre el 20- 35%.Cerca del borde ¿CUÁLES SON LOS FACTORES PRONÓSTICOS Y LOS CRITERIOS
QUE INDICAN NECESIDAD DE HOSPITALIZACIÓN?
esternal izquierdo con una sensibilidad del 95 %).  Cambios
Los predictores de pronóstico adverso para pericarditis aguda son:
electrocardiográficos sugestivos.  Derrame pericárdico (presente en un
60% de los pacientes, sin embargo, su ausencia no excluye el
diagnóstico; Solo el 1-2 % desarrolla taponamiento cardíaco.)
Mayores:  Fiebre mayor de 38 ºC.  Inicio subagudo.  Derrame
pericárdico severo.  Taponamiento cardíaco.  Falta de respuesta a ¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN EN LA PERICARDITIS
tratamiento con AINE después de 1 semana. RECURRENTE?
Menores:  Miopericarditis.  Inmunosupresión.  Trauma.  Tratamiento La aspirina/AINE más colchicina se consideran la terapia de primera
con anticoagulantes orales. línea en la pericarditis recurrente. La terapia con colchicina por más de
*Se recomienda la hospitalización a pacientes con pericarditis aguda 6 meses debe considerarse en algunos casos de acuerdo a la respuesta
que cuenten con al menos un criterio de pronóstico adverso (alto clínica.
riesgo).Y dé seguimiento cada 7 días con determinación de marcadores En caso de respuesta incompleta a aspirina/AINE y colchicina, pueden
de inflamación (PCR, VSG) y cuenta leucocitaria, mientras estos se utilizarse corticoesteroides a dosis bajas o moderadas como segunda
encuentren elevados, así como estudio ecocardiográfico en caso de línea, siempre como triple terapia y nunca como terapia de reemplazo o
evolución desfavorable. * bien en aquellos sujetos con indicaciones específicas.
Se recomienda determinar los niveles de leucocitos y PCR a los 30 días Se recomienda evitar los esteroides en caso de infecciones,
de inicio del tratamiento para definir la respuesta al tratamiento particularmente bacterianas y tuberculosis.
farmacológico. La tercera línea de tratamiento en pericarditis recurrente incluye
Los pacientes con pericarditis recurrente deben tener seguimiento fármacos como azatioprina, inmunomoduladores, antivirales y anakinra
después de 1-2 semanas y 1 mes para evaluar la respuesta al (antagonista recombinante de IL1).
tratamiento, solicitando cuenta leucocitaria, creatinina, biomarcadores
de necrosis miocárdica, PCR, transaminasas y ecocardiograma ¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN EN EL
La mortalidad de los pacientes con pericarditis bacteriana que no TAPONAMIENTO CARDÍACO?
reciben tratamiento es del 40% debido a taponamiento cardiaco, sepsis En los casos de taponamiento cardíaco se recomienda la realización de
y constricción. pericardiocentesis con la mayor rapidez posible guiada por
El nivel de riesgo para desarrollar pericarditis constrictiva es:  Bajo ecocardiografía o fluoroscopía.
(menos de 1%) para pericarditis viral o idiopática.  Intermedio (2-5%) Se recomienda la realización de pericardiocentesis ante la presencia de
para origen autoinmune o neoplásico.  Alto (20-30%) para purulenta o derrame moderado o severo sin respuesta a tratamiento médico (debido
bacteriana, especialmente tuberculosis. al riesgo de progresar a taponamiento cardíaco) o ante la sospecha de
Se recomienda la realización de ecocardiograma con enfoque en infección bacteriana o por micobacterias. Considerando la fisiopatología
especial a la función ventricular, movilidad parietal y dimensiones de la dificultad para el llenado de cavidades no se recomienda la
ventriculares al mes, 6 meses y 12 meses en los casos de utilización de diuréticos o vasodilatadores en el caso de taponamiento
miopericarditis, pericarditis recurrente y pericarditis complicada. cardíaco.
Cambios electrocardiográficos sugestivos : En pacientes con derrame pericárdico con separación de hojas de más
Estadio I: Ocurre desde los primeros días hasta 2 semanas, se presenta de 20 mm y duración mayor a 3 meses se ha demostrado alto riesgo de
en el 60-80% de los casos.  Elevación difusa del segmento ST, en progresión a taponamiento cardíaco.
múltiples derivaciones (usualmente cóncavo) con depresión del
segmento PR usualmente en las mismas derivaciones y cambios ¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN PARA LA
recíprocos en las derivaciones aVR y V1. PERICARDITIS CONSTRICTIVA?
Estadio II: Usualmente de entre la primer y tercer semana.  Resolución Menos del 1 % en la de etiologia viral o idiopática.  2-5 % en la
de las anormalidades del PR y segmento ST.  Alteraciones no pericarditis inmune o neoplásica.  20-30 % en la bacteriana,
específicas de la onda T (disminución o aplanamiento). particularmente la purulenta.
La piedra angular del tratamiento de la pericarditis constrictiva es la
Estadio III: Inicia al final de la segunda o tercera semana.  Onda T
pericardiectomía
negativa asimétrica.
el tratamiento antituberculoso puede disminuir el riesgo de constricción
Estadio IV: Puede tardar hasta más de 3 meses.  Normalización del
de más del 80 % a menos de 10 %.La terapia antiinflamatoria empírica
segmento PR, segmento ST y ondas T.
puede ser considerada en casos con constricción transitoria o de nueva
instalación con evidencia de inflamación pericárdica (PCR elevada o
¿CUÁLES SON LAS INDICACIONES PARA REALIZAR
reforzamiento del pericardio por imagen)
PERICARDIOCENTESIS, BIOPSIA Y PERICARDIOSCOPIA?
La pericardiocentesis tiene utilidad tanto diagnóstica como terapéutica.
¿QUÉ CONSIDERACIONES DEBEN TENERSE EN CUENTA EN
Realizar en caso que se deba precisar la etiología diagnóstica,
CASO DE MUJERES EMBARAZADAS CON PERICARDITIS?
taponamiento cardíaco o sospecha de pericarditis infecciosa.
En mujeres embarazadas, la principal causa de pericarditis recurrente
La realización de pericardioscopia con toma de biopsia de pericardio
está asociada a enfermedades inflamatorias sistémicas, de las cuales
visceral o parietal, se recomienda en casos en los que debe precisarse
más del 50% está relacionado a lupus eritematoso generalizado.
con detalle la etiología en caso de no respuesta al tratamiento
La manifestación más común de afección pericárdica durante el
(recurrente o crónica).
embarazo es el derrame pericárdico focal, el cual se desarrolla
principalmente en el tercer trimestre en aproximadamente el 40% de los
TRATAMIENTO
embarazos. La pericarditis aguda es la segunda forma de afección
La primera recomendación no farmacológica en pericarditis aguda, es
pericárdica durante el embarazo.
la restricción de ejercicio, al menos hasta la resolución de los síntomas
El ecocardiograma es el método de elección para el diagnóstico de
( o al menos 3 meses en caso de atletas)y normalización del
pericarditis durante el embarazo.
electrocardiograma, de la PCR y de los cambios ecocardiográficos.
Se recomienda que en pacientes con historia previa de pericarditis, el
Se recomienda como tratamiento farmacológico de primera línea el uso
embarazo sea planeado en una fase estable de remisión de
de ácido acetilsalicílico(750 mg a 1 gr cada 8 horas por 1-2 semanas,
enfermedad, así mismo haber suspendido colchicina (siendo cambiado
posteriormente se deberá disminuir de 250-500 mg cada 1-2 semanas,
por aspirina o prednisona) o inmunomoduladores 3 meses antes del
hasta completar 4-6 semanas) o AINE (indometacina es de 25-50 mg
embarazo. La colchicina está contraindicada durante el embarazo,
cada 8 horas por 1 – 2 semanas, posteriormente disminuir la dosis en
lactancia y niñez por ser teratogénica e interferir en la mitosis y división
las siguientes 3 – 4 semanas. ) más colchicina (0.5 mg cada 24 horas
celular
en sujetos de menos de 70 kg y 0.5 mg cada 12 horas en sujetos de
Los AINE son medicamentos de primera línea hasta el segundo
más de 70 kg) con adición de gastroprotección.
trimestre. Se recomienda suspender a partir de las 20 semanas de
No se recomienda el uso de esteroides como primera línea de
gestación por el posible riesgo de cierre de conducto arterioso o
tratamiento en sujetos con pericarditis aguda. Los esteroides en dosis
alteraciones en la función renal del feto.
bajas pueden ser considerados en pericarditis aguda para los casos con
En caso de pericarditis recurrente el empleo de inmunosupresores
contraindicación clínica o falla en el tratamiento con AINE/colchicina y
(metotrexate, ciclofosfamida) está contraindicado y se deberán de
cuando se hayan excluido causas infecciosas o bien cuando existe una
suspender tres meses antes del embarazo, mientras que el empleo de
indicación especifica. En caso de utilizar esteroides a dosis bajas se
inmunoglobulinas intravenoso y ciclosporina puede ser indicado en
recomienda el uso de prednisona 0.2 – 0.5 mg/kg/dia hasta la resolución
casos especiales.
de los síntomas y reducir progresivamente.