Tuberculosis

1. Conceptos generales

 Enfermedad infecciosa causada por Mycobacterium tuberculosis

 Afecta principalmente pulmón, pero puede ser extrapulmonar

 Transmisión: aerosoles al toser, hablar o estornudar (incluso el respirar en reposo)

2. Patogenia

Entrada y respuesta inicial

1. Inhalación de bacilos → llegan a alvéolos

o Las Células dendríticas activan a los linfocitos T activan a los macrófagos que se
unen con el bacilo de la tuberculosis. La bacteria evita la formación del
fagolisosoma. Al erotizarse el bacilo las partículas más grandes caen al suelo o
quedan atrapados en la parte superior de la vía respiratoria, las más pequeñas
llegan de la parte superior de la vía aérea y de ahí a los alveolos en las porciones
más distales de los pulmones, llegan a las células dendríticas y estas presentan
antígenos para la activación de los macrófagos, los macrófagos lo fagocitan (lo
atrapan) formando un fagosoma, dentro del fagosoma está mycobacterium
tuberculosis. En situaciones normales se unirian a los lisosomas para degradarlos
lo que formaria un fagolisosoma sin embargo en TB no es así ya que no se forma el
fagolisosoma al ser justo el mecanismo patológico de la TB.

o Mecanismos usados por la TB:

 Lipoarabinomanano (LAM)

 Inhibición de señalización por Ca²⁺

 Bloqueo de maduración del fagosoma

2. Resultado:

o Sobrevive y se replica dentro del macrófago

o Reclutamiento de más células inmunes

Formación del granuloma

 Participan:

o Macrófagos

o Linfocitos T CD4+
  Función: contener la infección

3. Evolución de la infección

Tuberculosis primaria

 Duración: ~2–3 semanas

 Generalmente asintomática (≈95%)

 Hallazgos:

o Foco de Ghon

o Linfadenopatía hiliar

➡Complejo de Ghon = foco + ganglios

➡Complejo de Ranke = complejo calcificado

Infección latente

 Bacteria contenida en granulomas

 Sin síntomas

 No contagiosa

Tuberculosis activa (secundaria o reactivación)

 Ocurre cuando baja la inmunidad

 Más frecuente en lóbulos superiores (↑ oxígeno)

Manifestaciones:

 Tos >3 semanas

 Hemoptisis

 Fiebre (no siempre)

 Sudoración nocturna

 Pérdida de peso

 Linfadenopatías

4. Factores de riesgo de reactivación

  VIH

 Diabetes

 Desnutrición

 Edad avanzada

 Inmunosupresión (esteroides, anti-TNF)

 ERC, cáncer

5. Hallazgos clínicos y exploración

 Estertores (crepitantes)

 Disminución del murmullo vesicular

 Soplo anfórico (cavitaciones)

 Datos extrapulmonares si hay diseminación

6. Imagenología

 Cavitaciones

 Necrosis caseosa

 Infiltrados apicales

 TB miliar → “mijo” o “granos de arroz”

Corrección:

 Primaria: lóbulos medios/inferiores

 Secundaria: lóbulos superiores (más importante en examen)

7. Diagnóstico

Tuberculosis activa

 Baciloscopía (BAAR)

o Tinción de Ziehl-Neelsen

 Cultivo (estándar de oro)

o Medio: Lowenstein-Jensen

o Tarda 3–8 semanas

  NAAT (PCR, Xpert MTB/RIF)

o Detecta ADN + resistencia

Tuberculosis latente

 PPD (Mantoux)

o Afectado por BCG

 IGRA (ej. Quantiferon)

o Más específico

8. Interpretación importante

 BAAR positivo → altamente sugestivo de TB activa

 BAAR negativo no necesariamente descarta TB

 Latente:

o BAAR negativo

o Cultivo negativo

o No contagia

9. Tratamiento

Fase estándar:

 Isoniazida

 Rifampicina

 Pirazinamida

 Etambutol

Duración:

 6 meses (2 intensiva + 4 continuación)

En muchos casos, la infección primaria se resuelve y las lesiones se curan, dejando cicatrices. La
persona queda con infección latente.
 1. Reactivación de la Enfermedad (TB Secundaria): En una proporción de individuos, las
bacterias que han permanecido latentes pueden reactivarse, especialmente bajo ciertas
condiciones.

 Factores de Riesgo para Reactivación:

o Infección por VIH (el más significativo).

o Inmunosupresión (por medicamentos como glucocorticoides, inhibidores

del TNF-α).

o Diabetes mellitus.

o Desnutrición.

o Enfermedad renal crónica.

o Neoplasias.

o Edad avanzada.

o Tabaquismo.

o Descompensación de enfermedades crónicas.

 La reactivación ocurre más comúnmente en los lóbulos superiores del pulmón

debido a la mayor tensión de oxígeno en estas áreas, que favorece la replicación
de M. tuberculosis.

Diseminación Extrapulmonar

Las bacterias pueden diseminarse desde el sitio primario a través de la sangre o el sistema
linfático, causando tuberculosis en otros órganos. Algunas manifestaciones comunes incluyen:

 TB Pleural: Infección de la pleura, que puede resultar en derrame pleural.

 TB Miliar: Diseminación hematógena amplia que forma pequeñas lesiones (granos) en

múltiples órganos, como pulmones, hígado, bazo y médula ósea.

 TB en el Sistema Nervioso Central: Meningitis tuberculosa o tuberculomas cerebrales.

 TB Ósea: Comúnmente afecta la columna vertebral, llevando a la Enfermedad de Pott.

 TB Renal: Infección de los riñones.

Lesiones Pulmonares

1. Características Histológicas:

 Necrosis Caseosa: Destrucción del tejido pulmonar con una apariencia similar al
queso, rica en lípidos y proteínas.
  Formación de Cavidades: La necrosis caseosa puede licuarse y ser expectorada,
dejando cavidades en el parénquima pulmonar. Estas cavidades son características
de la TB pulmonar activa y son sitios de alta carga bacilar y transmisión.

 Granulomas Tubercuosos: Formación de estructuras con células epitelioides,

células gigantes multinucleadas (de Langhans) y un anillo de linfocitos, a menudo
con un centro necrótico.

2. Distribución de las Lesiones: La TB reactivada tiende a localizarse en los lóbulos

superiores y en los segmentos posteriores de los lóbulos superiores y segmentos
superiores de los lóbulos inferiores, debido a la ventilación y perfusión diferencial.

Diagnóstico Histopatológico

 Biopsias: Se pueden obtener muestras de tejido de ganglios linfáticos, pleura u otros

órganos afectados.

 Tinción de Ziehl-Neelsen: Es una tinción especial para identificar bacilos ácido-alcohol

resistentes como M. tuberculosis en muestras de tejido o esputo.

Genoma de Mycobacterium tuberculosis Complex (MTBC)

 El MTBC incluye varias especies de micobacterias patógenas para los humanos,

siendo Mycobacterium tuberculosis la principal.

 El conocimiento del genoma es crucial para entender la virulencia, la resistencia a

medicamentos y para el desarrollo de herramientas diagnósticas y terapéuticas.

Diagnóstico de la Tuberculosis

Pruebas de Detección de Infección Latente

 Prueba de Tuberculina (PT) o Test de Mantoux:

o Se inyecta una pequeña cantidad de PPD (derivado proteico purificado) en la

dermis.

o Se mide la induración (eritema y endurecimiento) en la piel 48-72 horas después.

o Una induración de ≥ 15 mm se considera positiva en la mayoría de las personas,

aunque los puntos de corte varían según el riesgo del paciente.

o Limitaciones: No distingue entre infección latente y activa; puede ser falso

positivo en personas vacunadas con BCG; puede ser falso negativo en personas
inmunocomprometidas.

 Pruebas de Interferón Gamma (IGRA - Interferon-Gamma Release Assay):

o Principio: Miden la respuesta inmune celular de los linfocitos T a antígenos

específicos de M. tuberculosis (como ESAT-6 y CFP-10) mediante la cuantificación
de la liberación de interferón gamma (IFN-γ).
 o Ventajas sobre la PT: Mayor especificidad, no se ve afectado por la vacunación
previa con BCG, requiere una sola visita del paciente.

o Tipos Comunes:

 QuantiFERON-TB Gold (QFT-G): Mide el IFN-γ en el sobrenadante del

cultivo de sangre estimulado con antígenos de MTBC.

 [Link]: Mide el número de linfocitos T que secretan IFN-γ (spot-

forming cells) tras la estimulación con antígenos de MTBC.

o Interpretación:

 Positivo: Sugiere infección por MTBC (latente o activa).

 Negativo: Poco probable que haya infección por MTBC.

 No concluyente/Indeterminado: Puede ocurrir en individuos

inmunocomprometidos o debido a problemas en la muestra/proceso.

Pruebas para Diagnóstico de Tuberculosis Activa

 Examen Microscópico del Esputo y Tinción de Ziehl-Neelsen: Identifica bacilos ácido-

alcohol resistentes. Sensibilidad limitada, pero rápida y económica.

 Cultivo de Esputo: Es el "gold standard" para el diagnóstico de TB pulmonar. Permite

identificar M. tuberculosis, realizar pruebas de sensibilidad a medicamentos y cuantificar la
carga bacilar. Tarda varias semanas.

 Pruebas Moleculares (PCR - Reacción en Cadena de la Polimerasa):

o Xpert MTB/RIF (Cepheid): Prueba molecular automatizada que detecta

simultáneamente M. tuberculosis y mutaciones asociadas a la resistencia a la
rifampicina (un fármaco clave). Es rápida (aprox. 2 horas) y se puede realizar en
muestras de esputo.

o Otras pruebas de PCR pueden detectar genes específicos de MTBC y resistencia a

otros fármacos.

 Radiografía de Tórax: Útil para detectar anomalías pulmonares sugestivas de TB

(infiltrados, cavidades, nódulos, adenopatías). Crucial para la evaluación de la extensión de
la enfermedad y para el seguimiento. Típicamente muestra lesiones en los lóbulos
superiores en la TB reactivada.

Enfermedad de Pott

 Es una forma de tuberculosis extrapulmonar que afecta la columna vertebral.

 Patogenia: La bacteria M. tuberculosis llega a las vértebras (comúnmente las torácicas o

lumbares) a través de la diseminación hematógena desde un foco primario (pulmonar o
extratorácico).
  Lesiones: Provoca destrucción de los cuerpos vertebrales, lo que puede llevar a:

o Dolor de espalda.

o Deformidad espinal (cifosis, "joroba").

o Formación de abscesos paravertebrales.

o Compresión de la médula espinal, causando déficits neurológicos (paraplejia,

parestesias).

 Diagnóstico: Se basa en la clínica, radiografías, resonancia magnética (RM) de columna

para evaluar la extensión ósea y la compresión medular, y confirmación microbiológica
(cultivo de aspirado del absceso o biopsia vertebral).

 Tratamiento: Requiere un régimen prolongado de antibióticos antituberculosos y, en

casos de compresión medular o inestabilidad, puede ser necesaria la intervención
quirúrgica.

Tratamiento y Prevención

Tratamiento

 Fármacos de Primera Línea: La terapia estándar para la TB sensible a medicamentos

incluye una combinación de:

o Isoniazida (INH). Bactericida

o Rifampicina (RIF). Bactericida

o Etambutol (EMB).

o Pirazinamida (PZA).

 Duración: Generalmente 6 meses, divididos en una fase intensiva (2 meses con los 4
fármacos) y una fase de continuación (4 meses con INH y RIF).

 Adherencia al Tratamiento: Es crucial para lograr la curación, prevenir recaídas y evitar el

desarrollo de resistencia.

 TB Resistente a Medicamentos (MDR-TB, XDR-TB): Requiere regímenes de tratamiento

más largos y complejos con fármacos de segunda línea, a menudo con mayor toxicidad y
menor eficacia.

El tratamiento de la tuberculosis (TB) sensible consta de dos fases principales, dura al menos 6
meses y se basa en la toma diaria de antibióticos para eliminar bacterias activas y latentes,
previniendo resistencias. Se compone de una fase intensiva (2 meses, 4 fármacos) y una fase
de continuación (4-7 meses, 2 fármacos).Fases del Tratamiento: Fase Intensiva (o Inicial):
Duración: Generalmente 2 meses. Objetivo: Eliminar rápidamente los bacilos en crecimiento
activo, aliviar síntomas y hacer al paciente no contagioso. Fármacos: Combinación de cuatro
antibióticos (HRZE): Isoniazida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (P) y Etambutol
 (E).Administración: Diaria.2. Fase de Continuación (o Sostenimiento): Duración: Generalmente
4 meses, aunque puede extenderse a 7 o más meses según el caso (meningitis, VIH,

etc.).Objetivo: Eliminar los bacilos supervivientes (latentes) para prevenir recaídas.Fármacos:

Generalmente Isoniazida (H) y Rifampicina (R).Administración: Diaria o tres veces por semana.

Se usan todos los días de lunes a sábado, el domingo se descansa. De dos meses a 2 meses y
medio se deben cumplir 60 dosis.

Lunes miércoles y viernes isoniazida y rifampicina. 45 dosis aproximadamente. Unas 25 semanas.

Aprox unos 6 meses.

Prevención

 Vacunación con BCG (Bacilo de Calmette-Guérin): Una vacuna utilizada en muchos países
para proteger a los niños contra las formas graves de TB (miliar y meníngea). Su eficacia en
adultos para prevenir la TB pulmonar es variable.

 Tratamiento de la Infección Latente: Administrar quimioprofilaxis a personas con

infección latente y alto riesgo de progresión a enfermedad activa (ej. contactos de casos,
personas con VIH).

 Control de Infecciones: Medidas de salud pública para la detección temprana, tratamiento

adecuado de los casos infecciosos y seguimiento de contactos.