Apuntes sobre el Asma

1. Generalidades del Asma

El asma es un síndrome complejo, no una única enfermedad, que se caracteriza por una obstrucción
variable de las vías respiratorias. Las definiciones consensuadas convergen en tres características
fundamentales que definen su naturaleza: 1) es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías
aéreas; 2) provoca una obstrucción bronquial de intensidad variable, que es parcial o completamente
reversible, ya sea de forma espontánea o con tratamiento; y 3) se asocia a una hiperrespuesta
bronquial (HRB), que es una tendencia de las vías respiratorias a contraerse de manera excesiva frente a
una amplia gama de estímulos. La interacción entre la inflamación y la hiperrespuesta conduce a los
episodios de dificultad respiratoria, tos y sibilancias que definen la experiencia clínica del paciente. Este
trastorno representa una de las enfermedades crónicas más comunes a nivel mundial, con un
considerable impacto en la salud pública.

2. Epidemiología

El asma es una de las enfermedades crónicas más prevalentes en el mundo, afectando a

aproximadamente 300 millones de personas. Su impacto global se refleja no solo en la morbilidad de los
pacientes, sino también en los significativos costos para los sistemas de salud y la pérdida de
productividad, siendo una de las principales causas de hospitalización y ausentismo escolar en la
población infantil.

2.1. Prevalencia y Distribución

La prevalencia del asma muestra una notable variabilidad geográfica y demográfica, lo que sugiere una
compleja interacción entre factores genéticos y ambientales.

 Prevalencia global y regional: A nivel mundial, afecta a unos 300 millones de personas. En los
países industrializados, su prevalencia alcanza el 10-12% en adultos y el 15% en niños. En
España, las cifras oscilan entre el 3% y el 12% según la región.

 Variaciones demográficas: La enfermedad puede aparecer a cualquier edad, con una frecuencia
máxima a los 3 años. Muchos niños que presentan sibilancias en los primeros tres años de vida
(sibiladores precoces) pueden experimentar una remisión, atribuida a vías aéreas de menor
calibre que mejoran con el crecimiento. Sin embargo, aquellos con síntomas que persisten más
allá de los 3 años o que debutan más tarde (sibiladores tardíos), suelen tener antecedentes
familiares y atopia, sugiriendo un asma verdadero con mayor probabilidad de persistir. En la
infancia, es dos veces más común en niños que en niñas. En la edad adulta joven, esta tendencia
se invierte, afectando más a las mujeres, para luego igualarse en ambos sexos en la vejez. En
Estados Unidos, se ha observado una mayor prevalencia en personas de raza negra no hispanas y
en puertorriqueños.

 Tendencias actuales: Mientras que la prevalencia parece haberse estabilizado en los países
desarrollados, sigue en aumento en los países en vías de desarrollo. Esta tendencia se ha
relacionado con la creciente urbanización y la adopción de estilos de vida occidentales.
  Factores asociados: Existe una fuerte asociación con la atopia, la predisposición genética a
producir una respuesta de IgE elevada frente a alérgenos comunes. La obesidad también se ha
consolidado como un factor de riesgo importante e independiente, especialmente en mujeres, y
es potencialmente modificable.

2.2. Evolución y Mortalidad

La historia natural del asma es variable, y aunque la mortalidad es baja, no es inexistente.

 Evolución: El asma que comienza en la infancia puede seguir diferentes trayectorias. A menudo
remite durante la adolescencia, pero puede reaparecer en la edad adulta, frecuentemente en una
forma más persistente.

 Mortalidad: Afortunadamente, las muertes por asma son poco comunes y han disminuido en las
últimas décadas, un logro atribuido en gran medida al uso generalizado de corticosteroides
inhalados (ICS) como tratamiento de control, que actúan directamente sobre la inflamación
crónica subyacente, a diferencia de los broncodilatadores que solo tratan el síntoma de la
broncoconstricción. Históricamente, se registraron epidemias de mortalidad en los años 60 y 80,
las cuales se vincularon al uso de altas dosis de broncodilatadores betamiméticos específicos
como el isoproterenol y el fenoterol, respectivamente.

2.3. La Hipótesis de la Higiene

Para explicar el aumento de la prevalencia del asma y otras enfermedades alérgicas, se ha propuesto la
"hipótesis de la higiene". Esta teoría postula que la disminución de la exposición a infecciones y
endotoxinas (sustancias de origen bacteriano) durante la primera infancia en las sociedades
desarrolladas retrasa la maduración del sistema inmunitario. Esto favorece una polarización del sistema
hacia respuestas inmunitarias de tipo Th2, que son proalérgicas, en lugar de las respuestas protectoras
de tipo Th1, predisponiendo así al desarrollo de enfermedades como el asma.

La amplia y creciente prevalencia de esta enfermedad subraya la necesidad de comprender en

profundidad los factores que aumentan el riesgo de desarrollarla.

3. Factores de Riesgo

Es crucial diferenciar entre los factores de riesgo, que predisponen a un individuo a desarrollar asma, y
los factores desencadenantes, que provocan síntomas o crisis en una persona que ya padece la
enfermedad. El desarrollo del asma es multifactorial y resulta de una compleja interacción entre la
predisposición genética del individuo y múltiples factores ambientales a los que se expone a lo largo de
su vida.

3.1. Factores Endógenos (del Huésped)

Estos factores son inherentes al individuo y determinan su susceptibilidad a desarrollar asma.

 Atopia: Es el principal factor de riesgo identificado. Se define como la condición hereditaria

caracterizada por una respuesta inmunológica excesiva, mediada por una producción elevada de
anticuerpos de tipo Inmunoglobulina E (IgE) frente a antígenos ambientales comunes.
  Predisposición genética: El asma tiene un claro componente familiar. Se considera un trastorno
poligénico, lo que significa que múltiples genes contribuyen al riesgo. Se han identificado
asociaciones consistentes con genes localizados en el cromosoma 5q, que regulan la producción
de citocinas clave en la inflamación alérgica, como la interleucina 4 (IL-4), IL-5 e IL-13.

 Obesidad: Es un factor de riesgo independiente y modificable, particularmente en mujeres. Se

cree que los depósitos de grasa pueden producir mediadores proinflamatorios (adipocinas) que
contribuyen al desarrollo de la enfermedad.

 Otros: El género (mayor riesgo en niños varones y en mujeres adultas) y la etnia también influyen
en la susceptibilidad.

3.2. Factores Ambientales

Estos factores del entorno interactúan con la predisposición del huésped para iniciar el proceso de la
enfermedad.

 Alérgenos: La exposición temprana y continuada a alérgenos domésticos, como los ácaros del
polvo doméstico, la caspa de animales (gatos, perros) y las cucarachas, es un factor clave para la
sensibilización alérgica y el posterior desarrollo de asma.

 Infecciones: Las infecciones virales respiratorias en la primera infancia, especialmente las

causadas por el virus sincitial respiratorio (VSR) y los rinovirus, se han implicado como un posible
factor causal en la aparición del asma.

 Exposición laboral: Se estima que hasta un 10% de los casos de asma en adultos jóvenes
pueden ser de origen ocupacional. Más de 300 sustancias presentes en el lugar de trabajo (como
isocianatos, polvos de madera o harinas) pueden actuar como sensibilizantes y provocar la
enfermedad.

Una vez que el asma está establecido, la exposición a ciertos estímulos puede provocar una agudización
de los síntomas.

4. Etiología: Desencadenantes de las Crisis Asmáticas

En un paciente con asma, la presencia frecuente de síntomas tras la exposición a un desencadenante es

un indicador clave de que la enfermedad no está bien controlada. Esto señala la necesidad de revisar y,
probablemente, intensificar el tratamiento preventivo (o de control) para reducir la inflamación
subyacente de las vías respiratorias. Los desencadenantes más comunes incluyen:

 Alérgenos: En individuos sensibilizados, la inhalación de alérgenos (ácaros, pólenes, caspa de

animales, esporas de hongos) activa los mastocitos en las vías respiratorias. Esto provoca una
respuesta inmediata con liberación de mediadores broncoconstrictores, seguida a menudo por
una respuesta tardía, horas después, caracterizada por un aumento de la inflamación.

 Infecciones respiratorias: Las infecciones virales de las vías respiratorias altas (causadas por
rinovirus, coronavirus, VSR, etc.) son el desencadenante más frecuente de exacerbaciones
agudas graves, especialmente en niños.
  Ejercicio e hiperventilación: El esfuerzo físico puede inducir broncoespasmo, un fenómeno
conocido como asma inducido por ejercicio (AIE). El mecanismo propuesto implica la pérdida de
calor y agua de la mucosa respiratoria debido a la hiperventilación, lo que provoca cambios en la
osmolaridad del líquido periepitelial y la activación de los mastocitos. Esta respuesta se agrava
con la inhalación de aire frío y seco.

 Fármacos:

o Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): Un subgrupo de pacientes, especialmente

adultos con asma grave y poliposis nasal, presentan intolerancia a los AINE que inhiben la
enzima COX-1 (como el ácido acetilsalicílico o el ibuprofeno). Se cree que el bloqueo de
esta vía metabólica desvía la producción de mediadores hacia los leucotrienos, potentes
broncoconstrictores.

o Betabloqueantes: Fármacos como el propranolol, incluso en formulaciones tópicas

(gotas para los ojos), pueden empeorar el asma de forma aguda y están generalmente
contraindicados.

 Irritantes y factores físicos: La inhalación de sustancias irritantes como el humo del cigarrillo
(tanto activo como pasivo), la contaminación atmosférica (dióxido de azufre - SO₂, ozono), el aire
frío y los olores fuertes (perfumes, productos de limpieza) pueden provocar broncoconstricción.

 Reflujo Gastroesofágico (ERGE): Es frecuente en pacientes con asma. El reflujo de ácido hacia el
esófago puede desencadenar broncoconstricción a través de un reflejo neural o por
microaspiración de ácido hacia las vías respiratorias.

 Otros: Factores como los cambios hormonales (empeoramiento premenstrual en algunas

mujeres) y el estrés emocional también pueden desencadenar síntomas a través de
mecanismos neurales.

La respuesta a estos desencadenantes es una manifestación externa de los complejos procesos

fisiopatológicos que ocurren a nivel celular y molecular en las vías aéreas.

5. Fisiopatología

La fisiopatología del asma es un proceso complejo cuyo eje central es la inflamación crónica de las
vías respiratorias. Esta inflamación persistente provoca alteraciones funcionales, como la
hiperrespuesta bronquial, y cambios estructurales, conocidos como remodelado de la vía aérea. Juntos,
estos fenómenos explican la totalidad de las manifestaciones clínicas de la enfermedad, desde los
síntomas episódicos hasta la posible obstrucción irreversible del flujo aéreo.

5.1. La Inflamación de la Vía Aérea

La inflamación asmática se caracteriza por la participación coordinada de diversas células y la

liberación de múltiples mediadores químicos.

5.1.1. Células Inflamatorias Clave

  Linfocitos T: Estas células juegan un papel central. En el asma alérgico, se produce una
polarización hacia una respuesta de linfocitos T colaboradores tipo 2 (Th2). Esta polarización
hacia Th2 es fundamental, ya que son estas células las que, mediante la liberación de citocinas
específicas, orquestan la cascada inflamatoria: la IL-4 y la IL-13 inducen a los linfocitos B a
producir IgE, armando a los mastocitos para la degranulación, mientras que la IL-5 es el mediador
principal para el reclutamiento, activación y supervivencia de los eosinófilos en la vía aérea.

 Eosinófilos y Mastocitos: Son las principales células efectoras. La infiltración de eosinófilos en

la mucosa bronquial es una de las características distintivas del asma. Estas células liberan
proteínas tóxicas y mediadores que dañan el epitelio y perpetúan la inflamación. Los mastocitos,
activados por alérgenos a través de la IgE en su superficie, liberan de forma inmediata mediadores
como la histamina y los leucotrienos, responsables de la broncoconstricción aguda.

 Otras células: Las células dendríticas, localizadas en el epitelio, capturan los alérgenos y los
presentan a los linfocitos T, iniciando así la respuesta inmunitaria. En formas graves de asma, los
neutrófilos también pueden estar presentes y contribuir a una inflamación menos sensible a los
corticosteroides.

5.1.2. Mediadores Químicos

Las células inflamatorias liberan una cascada de mediadores que provocan los cambios patológicos
observados en el asma.

 Eicosanoides y PAF: A partir de los fosfolípidos de las membranas celulares, se sintetizan

potentes mediadores. La síntesis de estos mediadores a partir de los fosfolípidos de membrana
se ilustra en la vía metabólica del ácido araquidónico (ver Figura 76-3). La enzima
ciclooxigenasa (COX) produce prostaglandinas (como la PGD₂, un potente broncoconstrictor) y
tromboxanos. Por otro lado, la enzima 5-lipooxigenasa produce leucotrienos. Los cisteinil-
leucotrienos (LTC₄, LTD₄, LTE₄) son broncoconstrictores extremadamente potentes y aumentan la
permeabilidad vascular.

 Citocinas y Quimiocinas: Las citocinas liberadas por los linfocitos Th2 son fundamentales. La IL-
4 estimula la producción de IgE, la IL-5 es crucial para el reclutamiento y la supervivencia de los
eosinófilos, y la IL-13 también promueve la producción de IgE y la hipersecreción de moco.

 Otros mediadores: La histamina, liberada por los mastocitos, causa broncoconstricción y

aumento de la permeabilidad vascular. El óxido nítrico (NO), producido en mayor cantidad en las
vías aéreas asmáticas, es un marcador de la inflamación eosinofílica y contribuye a la
vasodilatación.

5.2. Alteraciones Funcionales y Estructurales

La inflamación crónica no solo causa síntomas agudos, sino que también induce cambios persistentes
en la función y la arquitectura de las vías respiratorias.

5.2.1. Hiperrespuesta Bronquial (HRB)

La HRB se define como la tendencia del árbol bronquial a reaccionar con una broncoconstricción
excesiva ante una amplia variedad de estímulos, muchos de los cuales serían inocuos para una persona
sana. El grado de HRB se correlaciona directamente con la intensidad de la inflamación subyacente y
con la frecuencia de los síntomas del paciente, sirviendo como un pilar fisiopatológico de la
enfermedad.

5.2.2. Anatomía Patológica y Remodelado de la Vía Aérea

La inflamación crónica y los procesos de reparación anómalos conducen a cambios estructurales

permanentes. El análisis histopatológico de las vías aéreas asmáticas, como se observa en la Figura
309-1, revela un conjunto de alteraciones características:

Característica Patológica Descripción y Consecuencia Clínica

Fragilidad y desprendimiento
Pérdida de la función de barrera y exposición de nervios sensitivos.
epitelial

Engrosamiento de la membrana Depósito de colágeno subepitelial debido a la inflamación

basal eosinofílica.

Hipertrofia e hiperplasia del Aumento de la masa muscular que contribuye a la estenosis de la

músculo liso vía aérea.

Hipersecreción y tapones de Oclusión de la luz bronquial por hiperplasia de células caliciformes

moco y glándulas submucosas.

Aumento del número de vasos sanguíneos, lo que puede contribuir

Angiogénesis
al edema.

Este conjunto de cambios se conoce como "remodelado de la vía aérea". Con el tiempo, este proceso
puede conducir a una obstrucción parcialmente irreversible del flujo aéreo, lo que explica por qué
algunos pacientes con asma de larga evolución presentan una disminución persistente de su función
pulmonar. Estos complejos mecanismos fisiopatológicos se traducen directamente en los síntomas y
signos que el clínico observa.

6. Manifestaciones Clínicas

Un sello distintivo del asma es la variabilidad de sus manifestaciones clínicas. Los síntomas pueden
variar enormemente no solo entre diferentes pacientes, sino también en un mismo individuo a lo largo
del tiempo, fluctuando en frecuencia e intensidad de manera espontánea o en respuesta al tratamiento y
a la exposición a desencadenantes.

6.1. Síntomas y Signos Característicos

El cuadro clínico del asma se basa en una constelación de hallazgos subjetivos y objetivos.

 Síntomas: La presentación clásica incluye una tríada de:

o Disnea: Sensación de dificultad para respirar o "falta de aire".

 o Sibilancias: Sonidos agudos, similares a un silbido, que se producen durante la
respiración, especialmente en la espiración.

o Tos: A menudo es seca o con escasa expectoración de moco espeso y pegajoso.

o Estos síntomas tienen un carácter episódico, con un empeoramiento característico

durante la noche o en las primeras horas de la madrugada. Frecuentemente se
acompañan de una sensación de opresión torácica.

 Signos en la Exploración Física: Durante las crisis, los hallazgos pueden ser evidentes.

o Auscultación pulmonar: Se detectan roncus y sibilancias diseminadas por todo el tórax.

o Inspección: Se puede observar el uso de la musculatura accesoria de la respiración

(músculos del cuello y supraesternales), taquipnea (aumento de la frecuencia
respiratoria) y una espiración prolongada.

o Signos de gravedad: Durante una crisis intensa, pueden aparecer taquicardia y pulso
paradójico (una caída de la presión arterial sistólica >10 mmHg durante la inspiración).

o En crisis muy graves, la obstrucción puede ser tan severa que el flujo de aire es mínimo,
resultando en un "tórax silente", donde las sibilancias desaparecen. Este es un signo de
extrema gravedad y de insuficiencia respiratoria inminente.

6.2. Formas Clínicas y Evolución

El asma puede presentarse siguiendo diferentes patrones a lo largo del tiempo.

 Asma Intermitente: Caracterizada por episodios de corta duración, de intensidad variable,

intercalados con periodos intercríticos completamente asintomáticos y con función pulmonar
normal. Es la forma predominante en la infancia y generalmente tiene un buen pronóstico, con
frecuente mejoría o desaparición de los síntomas en la adolescencia.

 Asma Persistente: Los pacientes presentan síntomas continuos (diarios o casi diarios) cuya
intensidad puede fluctuar. Sufren exacerbaciones frecuentes y a menudo experimentan síntomas
nocturnos. Es más común en adultos y tiene un peor pronóstico a largo plazo, requiriendo a
menudo tratamiento y supervisión médica de por vida.

 Asma Atípica (Variante Tusígena): En algunos pacientes, la tos crónica y persistente, a menudo
seca e irritativa, es el síntoma predominante o incluso el único. Esta forma puede ser un desafío
diagnóstico, ya que las sibilancias y la disnea pueden estar ausentes.

6.3. Agudización Grave del Asma (AGA)

Una AGA o exacerbación grave es un empeoramiento agudo de los síntomas que requiere una
intervención médica urgente para prevenir un desenlace fatal.

 Tipos de instauración:

o Subaguda (progresiva): Es la forma más frecuente. El empeoramiento ocurre

gradualmente a lo largo de varios días o semanas.
 o Súbita: Se desarrolla en minutos u horas en un paciente previamente estable.

 Signos de Gravedad: La identificación rápida de los signos de alarma es crucial para manejar una
crisis potencialmente mortal.

Signos de Gravedad
Evolución de los Gases Arteriales (según Tabla 76-2)
Clínica

Frecuencia respiratoria Fase I (Inicial): Hipoxemia leve con hipocapnia (PaCO₂ baja) y alcalosis
> 25 resp/min respiratoria por hiperventilación.

Taquicardia > 120 Fase II (Progresión): Empeoramiento de la hipoxemia, persistencia de la

lat/min hipocapnia.

Flujo Espiratorio Fase III (Peligro Inminente): La normocapnia (PaCO₂ normal) en un paciente
Máximo (PEF) < 200 taquipneico y con disnea es un signo de agotamiento muscular y de fracaso
L/min ventilatorio inminente.

Fase IV (Insuficiencia Respiratoria): Hipoxemia severa con hipercapnia

Pulso paradójico
(PaCO₂ elevada) y acidosis respiratoria.

Cianosis, confusión o
agotamiento

"Tórax silente" a la
auscultación

La sospecha clínica de asma, basada en este conjunto de síntomas y signos, debe ser siempre
confirmada mediante pruebas funcionales objetivas.

7. Diagnóstico y Diagnóstico Diferencial

El diagnóstico del asma se fundamenta en la confluencia de dos pilares: una historia clínica
compatible, con síntomas respiratorios episódicos y variables, y la demostración objetiva de una
limitación del flujo aéreo que es, al menos parcialmente, reversible.

7.1. Pruebas de Función Pulmonar

Estas pruebas son esenciales para confirmar el diagnóstico, evaluar la gravedad y monitorizar la
respuesta al tratamiento.

 Espirometría: Es la prueba de elección para el diagnóstico. Confirma la presencia de una

obstrucción al flujo aéreo, que se manifiesta por una disminución del volumen espiratorio
forzado en el primer segundo (FEV₁) y del cociente FEV₁/CVF (capacidad vital forzada). La
característica clave del asma es la reversibilidad de esta obstrucción. Se considera una prueba
positiva si, tras la administración de un broncodilatador de acción corta (como el salbutamol), el
FEV₁ aumenta en más de un 12% y al menos 200 ml con respecto al valor basal.
  Medición del Flujo Espiratorio Máximo (FEM o PEF): Se realiza con un medidor portátil y es una
herramienta fundamental para la monitorización domiciliaria. Permite al paciente seguir la
evolución de su enfermedad. Una característica del asma mal controlado es la variabilidad
diurna del PEF, con valores típicamente más bajos por la mañana al despertar. Este patrón,
conocido como 'caídas matutinas', es una manifestación clara de la variabilidad circadiana y del
mal control de la enfermedad, como se ilustra en los registros seriados de PEF (ver Figuras 76-4 y
76-5).

 Pruebas de Provocación Bronquial: Se reservan para casos en los que existe una alta sospecha
clínica de asma pero la espirometría es normal. Consisten en la inhalación de dosis crecientes de
un agente broncoconstrictor (p. ej., metacolina) para demostrar la hiperrespuesta bronquial. Una
caída significativa del FEV₁ a dosis bajas confirma el diagnóstico.

7.2. Estudios Complementarios

Otras pruebas pueden ayudar a identificar desencadenantes, evaluar la inflamación y descartar otras
patologías.

 Pruebas de Alergia: Las pruebas cutáneas (prick test) o la determinación de IgE específica en
sangre (RAST) son muy útiles para identificar los alérgenos responsables en pacientes con
sospecha de asma alérgica.

 Radiografía de Tórax: Generalmente es normal en pacientes con asma. En casos de larga

evolución o durante una crisis grave, puede mostrar signos de hiperinsuflación (atrapamiento
aéreo). Su principal utilidad es descartar otras enfermedades que pueden simular el asma.

 Óxido Nítrico Exhalado (FeNO): La medición del FeNO es un método no invasivo para cuantificar
la inflamación eosinofílica de las vías aéreas. Niveles elevados de FeNO apoyan el diagnóstico de
asma y pueden ser útiles para guiar el tratamiento con corticosteroides inhalados.

 Análisis de Esputo y Sangre: El hallazgo de un número elevado de eosinófilos en sangre

(eosinofilia periférica) o en el esputo es frecuente, aunque no es específico del asma. En el
esputo, además de eosinófilos, pueden hallarse hallazgos patognomónicos como las espirales
de Curschmann (moldes de moco de las vías aéreas distales), los cristales de Charcot-Leyden
(derivados de la lisis de eosinófilos) y los cuerpos de Créola (agregados de células epiteliales
descamadas), que, aunque no siempre presentes, son altamente sugestivos de asma.

7.3. Diagnóstico Diferencial

Es importante distinguir el asma de otras condiciones que pueden causar síntomas similares. Las
principales patologías a considerar son:

 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC): Aunque comparte la obstrucción al flujo

aéreo, la EPOC se caracteriza por una menor variabilidad de los síntomas y una obstrucción que
es escasamente reversible con broncodilatadores. Suele afectar a pacientes de mayor edad con
antecedentes de tabaquismo.
 Insuficiencia Ventricular Izquierda: Puede causar disnea y sibilancias ("asma cardíaco"), pero
típicamente se acompaña de crepitantes en las bases pulmonares y otros signos de insuficiencia
cardíaca.

 Obstrucción de la Vía Aérea Superior: Tumores o edema laríngeo pueden simular una crisis de
asma, pero suelen producir un estridor (un sonido inspiratorio agudo y localizado) y muestran
patrones característicos en la curva flujo-volumen de la espirometría.

 Disfunción de Cuerdas Vocales: Es un trastorno en el que las cuerdas vocales se cierran

paradójicamente durante la inspiración, simulando una crisis de asma grave. Requiere un alto
índice de sospecha y a menudo un diagnóstico mediante laringoscopia.