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PLANILLA RENALES

Este documento es una planilla para pacientes con enfermedad renal que recopila información esencial sobre el paciente, su diagnóstico y tratamiento. Incluye secciones para datos del paciente, estado de la enfermedad, complicaciones y resultados de laboratorio. Se enfatiza la importancia de cumplir con todos los requisitos para evitar demoras e impugnaciones.

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POR FAVOR LEA ATENTAMENTE

Es importante cumplir con todos los requisitos a


fines de evitar demoras e impugnaciones

PLANILLA PARA PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL


Apellido y Nombre del Paciente:………………………………………………….
Médico Especialista Responsable:………………………………………………...
Institución que lo asiste:…………………………………………………………..
DIAGNOSTICO:
ETIOLOGIA:
FECHA DE INICIO DE ENFERMEDAD:
DIABETES MIELLITUS SI NO

DIALISIS SI NO
FISTULA ARTERIOVENOSA SI NO

TRASPLANTE RENAL
EN LISTA DE ESPERA SI NO
FUE TRASPLANTADO SI NO
RECHAZO DE TRASPLANTE SI NO

COMPLICACIONES DE INSUFICIENCIA RENAL


HIPERPARATIROIDISMO SI NO
OSTEODISTROFIA SI NO
POLINEUROPATIA SI NO
ANEMIA SI NO
PERICARDITIS SI NO
ALTERACION DE CRECIMIENTO SI NO

LABORATORIO

Examen de Laboratorio Ultimo estudio Estudios anteriores


Fecha:…………… Fecha:……………..
FILTRADO GLOMERULAR
CREATININA EN SANGRE
UREA EN SANGRE
CALCIO EN SANGRE
FÓSFORO EN SANGRE
HEMATOCRITO
PROTEINURIA DE 24 HS

Fecha:……./……../…… ……………………………………...

Firma y Sello de Médico Especialista

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