DOLOR TORÁCICO
INTRODUCCIÓN
Aproximación general al paciente con dolor torácico
Preguntas abiertas (obligatorias)
Preguntas enfocadas (opcionales)
Estos 2 tipos de preguntas hacen parte de la anamnesis de toda historia clínica
que aborde este tipo de dolor y van de la mano para realizar una correcta
aproximación.
Preguntas abiertas
Durante el interrogatorio se indagará sobre las características del dolor
- Aparición/inicio
- Localización
- Carácter y calidad
- Intensidad
- Irradiación
- Factores precipitantes ¿Qué lo causa?
- Factores atenuantes ¿Qué lo alivia?
- Duración
- Frecuencia
- Patrón que siguen las recurrencias del dolor
- Síntomas asociados
SIGNO DE LEVINE apoyo del puño sobre la pared torácica anterior.
Aparición.
El dolor puede ser de comienzo súbito o gradual, esto más la intensidad y la
duración del dolor son útiles, ya que las molestias en el pecho que duran sólo
segundos o un dolor que sea constante durante semanas, no es debido a
isquemia y una duración de años sin progresión orienta hacia un dolor de
origen funcional.
Localización.
Si el dolor es difuso y difícil de localizar en la pared torácica, es más probable
que sea de origen isquémico.
El paciente puede señalar la localización del dolor en un área pequeña con el
dedo. Es más probable que este sea origen pleural o músculo esquelético a que
sea visceral.
Carácter y calidad del dolor.
La descripción del dolor varía dependiendo del contexto cultural del paciente,
por lo tanto, los pacientes lo pueden expresar en diferentes términos y el
médico debe estar en la capacidad de comprenderlos.
Las descripciones más típicas son, tensión, presión, constricción,
estrangulamiento, quemazón, ardor de estómago, sensación de plenitud en el
pecho, nudo en el centro del pecho, nudo en la garganta, dolor, peso pesado
en el pecho.
Intensidad.
Es importante precisar la intensidad del dolor, para lo cual podemos utilizar
varias escalas.
Irradiación del dolor.
Las diferentes causas generalmente generan irradiación hacia partes
específicas del cuerpo.
Preguntas enfocadas
Si se desea complementar la información dada por el paciente, se da paso
inmediato a las preguntas enfocadas. Estas preguntas permiten direccionar el
interrogatorio hacia la patología que se sospecha y complementar el
diagnóstico diferencial. Si ya se obtuvo la respuesta a una o varias de las
preguntas, no hay para qué repetirlas más adelante.
SÍNDROME DE DOLOR TORÁCICO CARDIACO NO ISQUÉMICO
Dolor aórtico – Disección aórtica
La disección aórtica es una emergencia médico-quirúrgica potencialmente
mortal que ocurre cuando se produce una ruptura en la capa íntima de la aorta,
permitiendo que la sangre se infiltre entre las capas de la pared arterial. Esta
condición afecta principalmente a pacientes entre la quinta y séptima décadas
de la vida, siendo más frecuente en varones con una relación de 2:1. En
menores de 40 años, la incidencia se iguala entre sexos, especialmente en
mujeres durante el tercer trimestre del embarazo.
El principal factor predisponente es la hipertensión arterial (HTA), presente en
aproximadamente el 70% de los casos. Otros factores incluyen:
Trastornos hereditarios del tejido conectivo (como el síndrome de
Marfan)
Anomalías congénitas de la válvula aórtica (valvas bicúspides)
Coartación de la aorta
Aneurismas preexistentes (por ejemplo, vasculitis de Takayasu)
Tabaquismo y ateroesclerosis
Traumatismos torácicos
Embarazo, especialmente durante el trabajo de parto
El síntoma cardinal es el dolor torácico severo, de inicio súbito, descrito como
desgarrante o pulsátil. Este dolor alcanza su máxima intensidad de forma
abrupta y puede migrar siguiendo el trayecto de la disección:
→ En disecciones proximales (aorta ascendente): dolor retroesternal que se
irradia al cuello, mandíbula y cara anterior del tórax.
→ En disecciones distales (aorta descendente): dolor en la espalda
interescapular, abdomen o región dorsolumbar.
Este dolor no mejora con cambios de postura ni movimientos, pero puede
intensificarse con variaciones en la presión torácica. Su desplazamiento
progresivo hacia atrás y abajo es un signo distintivo frente al dolor isquémico
del infarto de miocardio.
A medida que la disección progresa, pueden aparecer complicaciones graves
como síncope, insuficiencia aórtica severa con fallo cardíaco (en disecciones
proximales), accidente cerebrovascular (por compromiso de arterias del cayado
aórtico), paraparesia y trastornos sensitivos (por isquemia medular), isquemia
visceral con dolor abdominal y shock hipovolémico o taponamiento cardíaco.
Los hallazgos en la exploración física son:
Asimetría o ausencia de pulsos periféricos
Diferencias de presión arterial entre extremidades
Soplo diastólico de insuficiencia aórtica (sugiere disección tipo A)
Dolor a la palpación de arterias comprometidas
Ensanchamiento mediastinal o dilatación de la aorta en imágenes
radiológicas
La combinación de estos hallazgos incrementa significativamente la precisión
diagnóstica.
Las disecciones aorticas se clasifican en dos sistemas:
Clasificaci Tip Descripción
ón o
De Bakey I Compromete toda la aorta (ascendente, cayado y
descendente)
II Limitado a la aorta ascendente
III Inicia distal a la subclavia izquierda, afecta la aorta
descendente
Stanford A Incluye tipos I y II de De Bakey (compromiso de aorta
ascendente)
B Equivale al tipo III de De Bakey (sin compromiso de aorta
ascendente)
C Variante del tipo B que progresa retrógradamente hacia la
aorta ascendente
La disección aórtica puede confundirse con el infarto agudo de miocardio,
especialmente cuando hay obstrucción del ostium coronario. Sin embargo, la
presión arterial suele mantenerse elevada en disecciones tipo B, mientras que
en el infarto es común la hipotensión. La presencia de dolor migratorio,
diferencias de pulsos y soplo diastólico son claves para diferenciar ambas
entidades.
Preguntas enfocadas:
¿Qué tan rápido llegó el dolor a su máxima intensidad? (Respuesta: de
inmediato).
¿A qué lo puede comparar? (Es típica la respuesta: a un desgarro).
¿Ha sido usted hipertenso? (Comentario: El AD es más frecuente en los
hipertensos).
Dolor pericárdico
La pericarditis es originada por procesos inflamatorios que comprometen el
pericardio, especialmente la porción anterior de su hoja parietal. Aparece por lo
general en el contexto de una infección aguda en las vías respiratorias altas
generalmente de origen viral, especialmente por el virus Coxsackie B, pero en
los niños puede ser de origen bacteriano (pericarditis purulenta), en adultos,
aunque con menos frecuencia, también puede estar asociada la expresión de
una enfermedad sistémica, neoplasia, tuberculosis, uremia o procesos
autoinmunes. En casos con grandes derrames pericárdicos (como en la
pericarditis tuberculosa o neoplásica), el dolor puede ser escaso o incluso
ausente.
El dolor torácico es el síntoma más característico, aunque no exclusivo, de la
pericarditis. Las características de este dolor son que es retroesternal o
precordial, con irradiación frecuente al cuello, hombros, espalda, brazo
izquierdo y región supraclavicular (por afectación del nervio frénico). La
intensidad y el tipo de dolor son variables puede ser urente (ardor), lancinante
(herida abierta), gravativo o incluso opresivo, lo que puede generar confusión
con el dolor isquémico. La duración es prolongada, generalmente de varios
días.
Existen factores que modifican el dolor como
La inspiración, tos, estornudos, hipo y deglución, que lo aumentan.
El decúbito dorsal, que lo exacerba.
Mejora en sedestación con el tronco inclinado hacia adelante.
Se modifica con los movimientos torácicos y cambios posturales.
Estas características ayudan a diferenciarlo del dolor isquémico, que no suele
variar con la respiración ni con la postura.
El diagnóstico de pericarditis aguda se basa en la combinación de síntomas,
hallazgos físicos y estudios complementarios. Los signos más relevantes
incluyen el roce pericárdico (auscultado en el 60–85% de los casos, es el signo
patognomónico de la pericarditis aguda, su presencia confirma el diagnóstico,
pero su ausencia no lo descarta), fiebre (común en casos de etiología
infecciosa), dolor a la palpación o deglución (puede presentarse por la
participación de vías sensitivas mielínicas y simpáticas), triada de Beck (en
taponamiento cardíaco: ingurgitación yugular, hipotensión arterial, ruidos
cardíacos apagados).
Cuando la pericarditis cursa con derrame pericárdico importante, puede
evolucionar hacia taponamiento cardíaco, una condición grave que requiere
atención urgente. Los signos clínicos incluyen:
Ingurgitación yugular
Hepatomegalia
Pulso paradójico (descenso de la presión sistólica >10 mmHg durante la
inspiración)
Hipotensión arterial y shock en casos severos
Ausencia de signos de insuficiencia cardíaca izquierda
Preguntas enfocadas:
¿El dolor se acentúa cuando se acuesta boca arriba? (RU: sí).
¿Se alivia inclinándose hacia delante? (RU: Si)
¿Se acentúa cuando respira hondo o cuando tose? (CM: eso se espera).
¿Se propaga hacia el hombro? (CM: ello ocurre con cierta frecuencia).
¿Ha tenido fiebre? ¿O infección respiratoria alta? (CM: ella precede con
frecuencia a la pericarditis cuando es de etiología viral).
La ecocardiografía es la técnica de imagen más usual. Es sensible, específica,
sencilla, no invasiva, puede realizarse en la cabecera del paciente y permite
localizar y calcular la cantidad de líquido pericárdico. La presencia de líquido
pericárdico se registra en la ecocardiografía transtorácica bidimensional como
un espacio relativamente libre de ecos entre el pericardio posterior y el
epicardio ventricular izquierdo, o como un espacio entre el ventrículo derecho
anterior y el pericardio parietal, justo debajo de la pared torácica anterior.
El diagnóstico de la presencia de líquido o del engrosamiento pericárdico se
puede confirmar con tomografía computarizada (CT, computed tomography) o
resonancia magnética (MR, magnetic resonance). Estas técnicas pueden ser
mejores que la ecocardiografía para detectar derrames tabicados,
engrosamiento del pericardio e identificación de tumoraciones. La MR es útil
para detectar inflamación pericárdica.