Definición
La rinosinusitis, término que actualmente engloba a la sinusitis, se define como la
inflamación de la mucosa nasal y de uno o más senos paranasales. Esta condición ocurre
habitualmente como complicación de una infección viral del tracto respiratorio superior. Es
importante destacar que la mucosa nasal y la de los senos paranasales constituyen un
continuo, por lo que no existe una afectación sinusal exclusiva sin participación previa o
concomitante de la mucosa nasal. Según la duración de los síntomas, la rinosinusitis se
puede clasificar en: aguda, cuando los síntomas tienen menos de 30 días de evolución con
resolución completa de los mismos; subaguda, cuando los síntomas persisten durante 30-
90 días con una microbiología similar a la aguda; y crónica, cuando los síntomas
respiratorios se prolongan durante más de 90 días. Además, se define sinusitis aguda
recurrente cuando el paciente presenta tres episodios de sinusitis aguda en tres meses o
cuatro en 12 meses, permaneciendo asintomático entre ellos al menos diez días, y sinusitis
crónica reagudizada cuando aparecen síntomas nuevos en un paciente con síntomas
respiratorios crónicos que no han terminado de desaparecer. Entre el 10-15% de las
infecciones del tracto respiratorio superior se complican con una rinosinusitis aguda
bacteriana, que es más frecuente entre los cuatro y los siete años de edad.
Fisiopatología
La inflamación de la mucosa rinosinusal produce un engrosamiento de la misma, así como
la pérdida de cilios y una hiperplasia de las células caliciformes, con lo que se obstruyen los
ostium de drenaje de los senos paranasales. La alteración del flujo normal de las
secreciones entre los senos, normalmente estériles, y las fosas nasales provoca
hipopresión en los mismos y, por la presión negativa, se aspira flora polimicrobiana nasal.
Asimismo, se produce hipersecreción de moco, con aumento de su viscosidad,
constituyendo todo ello un medio de cultivo idóneo para el sobrecrecimiento bacteriano. Los
senos paranasales maxilar y etmoidal se desarrollan entre el tercer y cuarto mes de
gestación y se encuentran neumatizados desde el nacimiento, de modo que la sinusitis se
puede desarrollar ya en el lactante. Por el contrario, los senos frontales y esfenoidales
permanecen rudimentarios hasta los 5-6 años de edad, y todos los senos continúan
desarrollándose a lo largo de la infancia, adquiriendo su morfología definitiva al final de la
adolescencia. La mayoría de sinusitis agudas son de causa viral y los principales agentes
etiológicos son los del catarro común: rinovirus, coronavirus, adenovirus, virus influenza y
virus respiratorio sincitial. Solo una pequeña proporción de pacientes desarrollará una
sobreinfección bacteriana, y los patógenos principalmente implicados son Haemophilus
influenzae no tipificable, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis. Otros agentes
menos frecuentes incluyen Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus
del grupo C, Peptostreptococcus spp., Moraxella spp., Eikenella corrodens y, rara vez,
anaerobios en procesos crónicos y odontogénicos.
Formas de Presentación Clínica
Las manifestaciones clínicas de la rinosinusitis son inespecíficas y, frecuentemente, difíciles
de diferenciar de un catarro común persistente o prolongado. La sinusitis se caracteriza por
la presencia de dos o más síntomas, uno de los cuales debe ser congestión u obstrucción
nasal, o rinorrea (anterior o posterior). Además, puede cursar con dolor, sensación de
presión facial, tos y pérdida parcial o total del sentido del olfato. Los síntomas en niños
pequeños suelen ser inespecíficos e incluyen irritabilidad, hiporexia, tos, rinorrea, hiposmia,
habla nasal, halitosis y mialgias. Los niños mayores y adolescentes presentan clínica más
específica, con cefalea y dolor o presión facial en el área del seno paranasal afecto, que se
incrementa al inclinar la cabeza hacia delante, pudiendo irradiar el dolor hacia la mandíbula.
A la exploración, la mucosa nasal suele estar eritematosa y con secreción o goteo posterior
hacia la orofaringe. Esta descarga mucopurulenta posterior y la presencia de la misma en el
meato nasal son muy sugestivas de rinosinusitis aguda bacteriana. También se puede
acompañar de halitosis, edema periorbitario, palidez de párpados o sensibilidad facial, y no
son típicas las linfadenopatías cervicales.
Existen tres patrones básicos de presentación de las sinusitis agudas, a sospechar en
pacientes con infección de tracto respiratorio superior. El primero es la infección persistente,
que consiste en rinorrea (secreción nasal de cualquier tipo), tos diurna (seca o húmeda) o
ambas de más de diez días de evolución, sin mejoría, siendo esta la forma de presentación
más frecuente. El diagnóstico requerirá la distinción con una infección viral del tracto
respiratorio superior prolongada que puede durar hasta 14 días si no se acompaña de fiebre
ni afectación del estado general. El segundo patrón es el empeoramiento clínico, que
consiste en empeoramiento o nueva aparición de secreción nasal, tos diurna o fiebre tras
una mejoría inicial, generalmente a partir del 6.°-7.° día de evolución. El tercer patrón es el
inicio grave, que se caracteriza por una presentación brusca con mal estado general, fiebre
superior a 39 °C y descarga nasal o faríngea purulenta durante al menos tres días
consecutivos.
Esquema de Tratamiento
El tratamiento de elección para la rinosinusitis aguda bacteriana es amoxicilina oral a dosis
altas (80-90 mg/kg/día), reservando la vía intravenosa para los casos complicados o de
mala evolución. Sin embargo, si existen factores de riesgo como enfermedad crónica,
inmunodeficiencia, sospecha de resistencia antibiótica a amoxicilina, fracaso terapéutico o
sospecha de sinusitis frontal o etmoidal (con mayor riesgo de complicaciones), debe
iniciarse tratamiento con amoxicilina-clavulánico (8:1) a dosis de 80-90 mg/kg/día cada 8
horas. En los casos refractarios a amoxicilina-clavulánico deben descartarse complicaciones
asociadas y, si se descartan y el paciente mantiene buen estado general, pueden tratarse
con una segunda pauta de antibioterapia oral que incluya metronidazol junto a una
cefalosporina oral (cefpodoxima proxetilo, ceftibuteno, cefuroxima axetilo) o levofloxacino.
También es posible el tratamiento con ceftriaxona intramuscular si existe intolerancia oral,
junto con valoración por el Servicio de Otorrinolaringología. Si el paciente no mejora, debe
valorarse ingreso para estudio y tratamiento intravenoso.
En cuanto a la duración de la antibioterapia, clásicamente se preconizaban tratamientos
prolongados de 2-3 semanas, pero en la actualidad la pauta más aconsejada es de diez
días o de siete días tras la desaparición de los síntomas, aunque podría alargarse el tiempo
de tratamiento en los casos de respuesta parcial. Generalmente, la evolución es favorable, y
se considera fracaso terapéutico si los síntomas no mejoran tras 3-5 días de tratamiento o
empeoran después de 2-3 días. En alérgicos a penicilina, se recomienda tratamiento con
macrólidos, clindamicina (formas leves) o levofloxacino (formas moderadas) si son
reacciones inmediatas, y en las alergias retardadas, cefalosporinas (cefpodoxima proxetilo,
ceftibuteno, cefuroxima axetilo). Para la celulitis preseptal, los pacientes mayores de un año
o con síntomas leves pueden ser tratados con antibioterapia oral, mientras que los casos
con síntomas moderados o graves y los lactantes menores de un año deben recibir
tratamiento intravenoso inicial, con una duración de 5-7 días si la evolución es buena,
prolongándose hasta los diez días si la clínica persiste. Para la celulitis orbitaria, la
antibioterapia se prolonga al menos hasta los 21 días, administrándose inicialmente por vía
intravenosa y pudiendo pasar a vía oral cuando el paciente presente mejoría clínica
significativa en ausencia de corticoides, se encuentre afebril y con reactantes en descenso.
Medidas de Soporte
Puesto que la mayoría de las sinusitis agudas son de etiología viral, en aquellos pacientes
con buen estado general y sin factores de riesgo puede optarse por observar al paciente
durante 48-72 horas con tratamiento sintomático, siempre y cuando los cuidadores sean
fiables y explicando los signos de alarma (fiebre alta persistente, alteración del estado
general, agravamiento de los síntomas, inflamación frontal o palpebral o clínica
neurológica). Debe recomendarse analgesia con ibuprofeno o paracetamol para el control
del dolor y la fiebre. Los corticoides nasales y las irrigaciones nasales con suero salino
reducen la inflamación de la mucosa y alivian la obstrucción nasal en los adultos, por lo que
pueden utilizarse como terapia coadyuvante a los antibióticos, aunque en Pediatría los
estudios de eficacia son escasos. No se recomiendan los antihistamínicos, salvo que exista
un claro componente alérgico (espesan las secreciones nasales), descongestionantes
nasales ni mucolíticos. El uso de corticoides orales, aunque efectivos a corto plazo sobre los
síntomas, solo se recomienda en casos de complicaciones y tras valoración por un
especialista en Otorrinolaringología, puesto que existen pocos datos en Pediatría y
presentan potenciales efectos adversos, sobre todo en tratamientos prolongados. La
resolución espontánea de la rinosinusitis bacteriana aguda no complicada es alta (60-80%),
por lo que actualmente se recomienda restringir la antibioterapia a los niños con
agravamiento de los síntomas a partir del 6.°-7.° día o cuando se presenten formas de inicio
graves. En niños con síntomas respiratorios prolongados de más de diez días de evolución,
pero con evolución clínica favorable, se puede mantener una actitud expectante. Los
criterios de ingreso hospitalario incluyen fracaso o incumplimiento terapéutico, mal estado
general o aspecto séptico o sospecha de meningitis, sospecha de complicación como
alteración del nivel de conciencia o síntomas neurológicos, edema o eritema periorbitario
con más del 50% de oclusión palpebral, visión doble, oftalmoplejía, agudeza visual
reducida, dolor frontal intenso o inflamación frontal.