FORMATO “A-1”
SOLICITUD - DECLARACIÓN JURADA
GOBIERNO REGIONAL DE LIMA
GERENCIA REGIONAL DE DESARROLLO SOCIAL
SOLICITO AUTORIZACION SANITARIA PARA AMPLIACION,
DIRECCION REGIONAL DE SALUD
MODIFICACION DE INFORMACION DECLARADA PARA LA
DIRECCIÓN REGIONAL JECUTIVA DE MEDICAMENTOS
AUTORIZACION DE FUNCIONAMIENTO:
INSUMOS Y DROGAS
NOMBRE COMERCIAL ( )
DIREMID HORARIO DEL ESTABLECIMIENTO ( )
HORARIO DEL D.T. ( )
HORARIO DEL Q. F. ASISTENTE ( )
REPRESENTANTE LEGAL ( )
ACTIVIDADES ( )
OTROS..............................................................................
…………………………………………………………..
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Calle José Arnaldo Arámbulo La Rosa Nº 134 - HUACHO Telefax 239 4672
Av Arenales 1817 LINCE – LIMA
Exp. N°:...........................................
DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO
1. CLASE ( )
01 = FARMACIA 02= BOTICA 03 = FARMACIA DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD
04 = ALMACEN ESPECIALIZADO 05=DROGUERIA 06=BOTIQUIN
2. NOMBRE COMERCIAL: .................................................................................................................................................................................
(Según RUC)
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3. DISTRITO: ........................................................................................................4. PROVINCIA: .......................................................................
5. CALLE: (Avenida, Jirón, Carretera)...................................................................................................................................................................
5a. Urb./[Link]. : ……..…………………………………………….....................................………………………….…………….….…..….
6. NUMERO: .............. .. 7. INTERIOR................ 8. MANZANA ............... 9. LOTE: .................... 10. TELEFONO: .....................................
11. HORARIO DE ATENCIÓN AL PÚBLICO: ......................................................................................................................................................
(Días:)
................................................................................................................................................................................................................................
(Horas)
12. ACTIVIDADES
PRODUCTOS FARMACEUTICOS PRODUCTOS SANITARIOS Y DE HIGIENE ( )
ESPECIALIDAD FARMACEUTICA ( ) DOMESTICA
INSUMO, INSTRUMENTAL Y EQUIPO DE
PRODUCTO GENERICO ( ) USO MEDICO QUIRURGICO U ODONTOLOGICO.
PRODUCTO MEDICINAL HOMEOPATICO ( ) INSUMOS MEDICOS, QUIRURGICOS Y ( )
AGENTES DE DIAGNOSTICO ( ) * ODONTOLOGICOS ESTERILES
PRODUCTOS RADIOFARMACOS ( ) * INSUMO MEDICO, QUIRURGICOS Y ( )
PRODUCTOS COSMÉTICOS Y ( ) ODONTOLOGICO NO ESTERIL
DE HIGIENE PERSONAL
PRODUCTOS GALÉNICOS ( ) * EQUIPOS MEDICOS, QUIRURGICOS Y
PRODUCTOS GALENICOS ( ) ODONTOLOGICOS ( )
PRODUCTOS Y RECURSOS NATURALES
RECURSO NATURAL ( ) * INSTRUMENTAL MEDICO QUIRUYRGICO Y
PRODUCTO NATURAL ( ) ODONTOLOGICOS ( )
PRODUCTOS DIETETICOS Y EDULCORANTES
PRODUCTO DIETETICO ( ) * REACTIVO DE DIAGNOSTICO ( )
PRODUCTO EDULCORANTE ( )
13. CROQUIS DE UBICACIÓN DEL LOCAL: De acuerdo al Art. 18° del D.S. N° 014-2011-SA
14. ANEXAR CROQUIS DE DISTRIBUCIÓN INTERNA DEL LOCAL: De acuerdo al Art. 18° del D.S. N° 014-2011-SA EN PAPEL
TAMAÑO A-3 DETALLANDO LAS AREAS SEGÚN CORRESPONDA.
15. EL ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO REALIZARA PREPARADOS FARMACEUTICOS: SI NO
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16. EL ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO REALIZARÁ COMERCIALIZACION A DOMICILIO DE PRODUCTOS O
DISPOSITIVOS SEGÚN LO ESTABLECIDO EN EL ART. 28° DEL REGLAMENTO DE ESTABLECIMIENTOS FARMACEUTICOS:
SI NO
17. EL ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO BRINDARÁ SERVICIOS SANITARIOS COMPLEMENTARIOS, SEGÚN LO
ESTABLECIDO EN EL ART. 55° DEL REGLAMENTO DE ESTABLECIMIENTOS FARMACEUTICOS:
SI NO
DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL: (Persona Natural ó Jurídica)
18. NOMBRES Y APELLIDOS: ................................................................................................................................................................................
(Si es Persona Natural)
19. NOMBRE DE LA EMPRESA ó RAZON SOCIAL: ............................................................................................................................................
(Si es Persona Jurídica)
20. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL: ....................................................................................................................................................
21. FECHA DE INICIO DE ACTIVIDADES: ............................................................................................................................................................
22. N° DE REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE: ......................................................................................................................................
23. DOMICILIO FISCAL:...........................................................................................................................................................................................
24. CORREO ELECTRONICO:…………………………………………………………………25. TELEF: ……………………………………..
DEL QUÍMICO FARMACÉUTICO - DIRECTOR TECNICO:
De acuerdo al Art. 11 y 41 del D.S. Nº 014-2011-SA.
26. NOMBRES Y APELLIDOS: ................................................................................................................................................................................
27. C.Q.F.P. : ........………………………………………………………………………………………………………....................……..……....
28. HORARIO DE LABOR:
DIAS HORAS
DE: A: DE: A:
29. DISPENSARÁ DROGAS SUJETO A PRESENTACION DE BALANCE SI NO
30. QUE TIPO DE DROGAS DISPENSARA MARQUE:
PSICOTROPICOS ESTUPEFACIENTES
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DE LOS QUÍMICOS FARMACÉUTICOS ASISTENTES:
31. NOMBRES Y APELLIDOS: ...........................................................................................................................................................................
32. C.Q.F.P. : ........………………………………………………………………………………………………………....................……..……
33. HORARIO DE LABOR:
DIAS HORAS
DE: A: DE: A:
34. NOMBRES Y APELLIDOS: ...............................................................................................................................................................................
35. C.Q.F.P. : ........……………………………………………....…………………………………………………………....................……..……
36. HORARIO DE LABOR:
DIAS HORAS
DE: A: DE: A:
DE LOS QUÍMICOS FARMACÉUTICOS RESPONSABLES DE LAS AREAS TECNICAS:
37. NOMBRES Y APELLIDOS: ...........................................................................................................................................................................
38. C.Q.F.P. : ........………………………………………………………………………………………………………....................……..……
39. DETALLAR AREA: …………………………………………………………………………………………………………………………..
40. NOMBRES Y APELLIDOS: ...............................................................................................................................................................................
41. C.Q.F.P. : ........……………………………………………....…………………………………………………………....................……..……
42. DETALLAR AREA: …………………………………………………………………………………………………………………………….
43. NOMBRES Y APELLIDOS: ...............................................................................................................................................................................
44. C.Q.F.P. : ........……………………………………………....…………………………………………………………....................……..……
45. DETALLAR AREA: …………………………………………………………………………………………………………………………….:
DATOS ANTERIORES (EN CASO DE TRASLADO):
46. DOMICILIO ANTERIOR: ...................................................................................................................................................................................
47. Distrito: .............................................................................................................. 39. Provincia:............................................................................
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Declaro Bajo Juramento, que la infraestructura, equipamiento, instalaciones, dispensación y almacenamiento se llevarán a cabo
teniendo en cuenta las disposiciones legales vigentes y las normas de Buenas Prácticas de Almacenamiento de Productos
Farmacéuticos y Afines, aprobado por Resolución Ministerial Nº 585-99-SA/DM del 27 de noviembre del 1999.
DATOS ANTERIORES:
48. REPRESENTANTE LEGAL: ........................................................................................................................................................................
49. HORARIO DEL D.T:. ....................................................................................................................................................................................
50. HORARIO DEL Q.F. ASISTENTE: ..…...........................................................................................................................................................
51. QUIMICO FARNACEUTICO RESPONSABLE DEL AREA TECNICA:…………………………………………………………………
52. NOMBRE COMERCIAL: …………………………………………….........………………………………………………………………..
53. HORARIO FUNCIONAMIENTO: ................................................................................................................................................................
54. DOMICILIO (NUMERACION, NOMBRE DE LA CALLE, JR., AV., MODIFICADO POR LA
MUNICIPALIDAD): .................................................................................................................................................................................................
..........................
55. OTROS DETALLAR:
....................................................................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
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Declaro Bajo Juramento, que la infraestructura, equipamiento, instalaciones, dispensación y almacenamiento se
llevarán a cabo teniendo en cuenta las disposiciones legales vigentes y las normas de Buenas Prácticas de
Almacenamiento de Productos Farmacéuticos y Afines, aprobado por Resolución Ministerial Nº 585-99-SA/DM del
27 de noviembre del 1999.
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Q.F. Director Técnico Q.F. Asistente Q.F. Asistente
N° C.Q.F. ....……………..........… N° C.Q.F. .………………................... N° C.Q.F. .………………..................
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Lo cual declaro en sustitución del documento oficial que acredita mi dicho y con buena fe, basado en el principio de
presunción de veracidad consagrado en el Art. IV inciso 1.7, Ley del Procedimiento Administrativo General;
expresando así mismo conocer consecuencias de orden pecuniario, administrativo y penal en caso de falsedad de
esta declaración, conforme regula el Art. 411° del Código Penal.
...
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Firma y Sello del Propietario o Representante Legal
Nº DNI: .................................................
TODA VARIACIÓN O CAMBIO QUE SE PRODUZCA DURANTE EL FUNCIONAMIENTO DEL ESTABLECIMIENTO
DEBERÁ SER COMUNICADO A LA DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD LIMA
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