DEFINICIÓN
El dengue es la infección febril por arbovirus más frecuente del mundo.
1 de cada 4 personas que tienen la infección presentan signos de la enfermedad.
El principal vector es el mosquito de la fiebre amarilla Aedes Aegypti (familia Flaviviridae,
arbovirus)
PERIODO DE INCUBACIÓN:
4-7 o 4-10 días.
FX DE RIESGO:
- Inmunidad
- Estilo de vida
- Desnutrición y obesidad
- Embarazo
DX DIFERENCIAL
- Malaria: enviar gota gruesa para descartar
- Influenza, chikungunya, sarampion, hepatitis A, ZIKA, abdomen agudo.
DIFERENCIAS ENTRE DENGUE, CHIKUNGUNYA Y ZIKA
DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA
Exantema del 5to al 7mo dia Del 2do al 3er dia aparece desde el dia uno
Prurito leve a intenso Leve a moderado Moderado a intenso
Manifestaciones Igual Posibles y graves
neurológicas poco
frecuentes
Dolor retroocular casi Poco Poco
siempre
NO cronicidad SI NO
Hepatomegalia, vómitos. NO NO
SHOCK, hematocrito
elevado
PCR NO SI SI
Riesgo de muerte Artropatía crónica Infección congénita o
síndrome de guillain Barré
FASES EVOLUTIVAS:
A. Fase febril: Se caracteriza por un aumento de viremia, fiebre y deshidratación.
Puede presentarse fiebre BIFÁSICA (es un patrón clínico donde se presentan dos picos
de fiebre separados por un intervalo de 24 a 48 horas de temperatura normal o
mejoría temporal)
Esta fase dura de 2 a 7 dias.
Pueden presentarse manifestaciones hemorrágicas leves como sangrado transvaginal,
epistaxis, petequias y equimosis.
B. Fase crítica/fuga plasmática): Va desde el día 3 al 7. La temperatura puede
mantenerse, el hematocrito aumenta y las plaquetas disminuyen bruscamente. Se
presenta un síndrome de fuga vascular que conduce al agotamiento del volumen
intravascular, hipoalbuminemia, derrame seroso de tiple pleural y ascitico; colapso
circulatorio (duración de 2-3 días)
C. Fase de recuperación:va desde el día 5 al 9. Donde hay aumento del nivel de
plaquetas, empieza la reabsorción de líquidos que se generó por la fuga
microvascular y la IgM aumenta. Hay incremento de diuresis por reabsorción de
líquidos y si se presenta poliuria (más de 3L) puede generar hipokalemia. La
sobrecarga de líquidos puede generar edema pulmonar e insuficiencia cardiaca.
Síntomas y signos iniciales del dengue:
Fiebre, dolor retroorbitario, mialgias, dolor de espalda y cefalea frontal.
Signos importantes del dengue: Erupción macular transitoria,
linfadenopatías, hepatomegalia, eritema faríngeo y enrojecimiento
conjuntival. Miocarditis por dengue (alteraciones del ritmo cardiaco,
inversión de la onda T, infra desnivel del segmento ST con disfunción
ventricular. Encefalitis (triada: Cefalea, fiebre y alteraciones del sensorio)
Criterios del dengue grave:
Diagnóstico definitivo o presuntivo de dengue +
1. Fuga plasmática grave que puede generar shock hipovolémico (se presenta
cuando se pierde el 40% del volumen circulante) o dificultad respiratoria por
disminución de O2
2. Hemorragia grave
3. Disfunción orgánica grave (miocarditis, LRA, hepatitis, encefalitis)
SHOCK
Puede conducir a:
a. Disfunción de órganos
b. acidosis metabólica
c. coagulopatía de consumo
d. hemorragias graves
En la etapa inicial actúan los mecanismos compensatorios:
- Taquicardia
- Vasoconstricción periférica
- Oliguria
Puede haber alteración del órgano sin una extravasación de liquidos o presencia se SHOCK
por acción directa del virus sobre el órgano, lo que puede generar: LRA, Encefalitis,
miocarditis, hepatitis, neumonitis, pancreatitis, enterocolitis.
Cerca del momento de la defervescencia (la defervescencia es el momento en que
la fiebre baja y regresa a la normalidad) en los días 3 a 5 cinco de la enfermedad
aparece en el tronco un exantema maculopapular que se disemina a extremidades y a la
cara.
Examen inicial que se manda: BHC.
Evalúa hematocrito (se debe realizar dos mediciones consecutivas con 4h de diferencia, si
la relación de hematocrito y hemoglobina es mayor de 3 se puede considerar una
hemoconcentración), nivel de plaquetas y recuento de leucocitos.
Examen que confirma el diagnóstico: ELISA de IgM o serología doble durante la
recuperación o con ELISA con detección de antígeno o PCR durante fase aguda.
La detección de IgG (que aumenta rápido a partir del 4to día) sugiere una infección
secundaria en lugar de una primaria.
Para evaluar extravasación de plasma a nivel abdominal y de tórax se puede realizar una
ECO (imagen de cielo estrellado en hígado, cambios corticomedular, ect) y TAC (demuestra
lineas B de Kerley en pulmon)
En el dengue grave, hay que evaluar niveles de AST y/o ALT.
Los niveles por arriba de 10 veces su nivel basal asociado a otras alteraciones es indicativo
de insuficiencia hepatica,
Si el colesterol es menor de 60 mg/dL y la albúmina (3.5-5.0) es menor de 2.5g/dL son
PREDICTORES DE SEVERIDAD,
EXAMEN DE SEGUIMIENTO
a. BHC C/24H
b. Albúmina c/24h
c. Colesterol y triglicéridos c/24h
d. ALT, AST c/24h
e. Glucotest si paciente tiene comorbilidades como DM
f. ELECTROLITOS según gravedad
g. En caso de sospecha de miocarditis o IC mandar Troponinas, cpk
Manejo clínico:
1. Hospitalización
2. Evaluar parámetros clínicos como signos vitales, diuresis, hematocrito, hemorragia y
signos de sobrecarga de volumen
3. Administrar líquidos IV
Secuelas agudas: fatiga prolongada y depresión.
El dengue se clasifica de la siguiente manera:
A. Dengue sin signos de alarma (antes llamado como fiebre por dengue)
B. Dengue con signos de alarma: La fiebre disminuye pero el paciente no refiere
mejoría o los pacientes se recuperan con líquidos IV pero si hay una sobrecarga se
puede presentar ascitis, derrame pleural, derrame pericárdico y engrosamiento de la
pared vesicular mayor de 4.2mm. También en esta fase puede presentarse
hepatomegalia (mayor a 2cm)
CUALES SON LOS SIGNOS DE ALARMA QUE DETERMINAN ESTA FASE:
a. Dolor abdominal a nivel de epigastrio por presencia de líquido extravasado en
retroperitoneo que irrita los plexos nerviosos. También puede dar dolor en HCD por
engrosamiento de la pared vesicular
b. Vomito unico persistente (3 o más episodios en 1h o 4 episodios en 6h
c. Extravasación de líquidos
d. Hepatomegalia
e. Aumento de hematocrito
f. Lipotimia (debilidad, malestar general, palidez y sensación de pérdida de
conocimiento)
Características clínicas de sobrecarga de líquidos:
- dificultad respiratoria
- taquipnea
- tiraje intercostal
- estertores crepitantes y sibilancias
- Derrame pleural
- Ascitis a tensión
- ingurgitación yugular
- aumento de la PAM
- Taquicardia
C. Dengue grave (dengue hemorrágico o síndrome de choque del dengue).
El dengue grave se SUBCLASIFICA en:
- Dengue grave con shock inicial: Presión de pulso entre 30-20 mmHg, taquicardia,
taquipnea, llenado capilar mayor de 3s, disminución de volumen urinario de 0.5 a 0.9
ml/kg/h.
- Dengue grave con shock hipotensivo: PAS menor de 90mmHg, PAM menor a
70mmHg con taquicardia, piel fria, vasoconstricción, palidez, desorientación y
confusión. Presión de pulso menor de 20mmHg, bradicardia, acidosis metabólica,
respiración de kussmaul, llenado capilar mayor de 5s, volumen urinario menor de
0.5ml/kg/h.
Los que presentan el dengue caracteriza por una triada sintomática de:
1.
Hay 4 serotipos de virus del dengue, establecidos desde el 1 al 4.
¿Qué es la prueba del torniquete o prueba de rumpel-leede?
Es una prueba que refleja una fragilidad microvascular relacionada con el dengue.
Se toma la PA y con el resultado se saca el promedio, por ej:
● Paciente que tiene una PA de 120/80, se realiza la suma de estos dos números
dando como resultado 200, se saca la mitad de esto y el promedio da como
resultado 100
Se debe insuflar a 100mmHg y se espera por 5min, posterior a esto se desinfla y se espera
nuevamente 5 min.
La detección de 10 o más petequias en una pulgada cuadrada del brazo se considera una
prueba POSITIVA.
QUE MEDICAMENTOS EVITAR EN EL DENGUE
AINES
IBUPROFENO
Por que inhiben la COX:
1) Disminuye las plaquetas por disminución de prostaglandinas, generando una
disminución de agregación plaquetaria y mucina gastrica (aumento de hemorragia
gastrointestinal)
2) Antipiretico, analgesico,
CRITERIOS DE ALTA
1. Ausencia de fiebre en las últimas 48h sin antipireticos
2. Mejoría del estado general
3. Estado hemodinámico normal por 48h
4. Gasto urinario normal
5. Buena tolerancia oral
6. No dificultad respiratoria
7. No sangrado
8. Plaquetas mayor a 70,000mm3
TRATAMIENTO
GRUPO A
Px sin signos de alarma y tolerancia a via oral
Se realiza tratamiento ambulatorio con vigilancia y valoracion diaria
GRUPO B
Px con signos de alarma o comorbilidades
Deben manejarse en urgencias
GRUPO C
Px con fuga plasmática, SHOCK, insuficiencia respiratoria, hemorragia o daño a órganos.