ANEXO II

(Sello y Firma)
Ministerio
de v,v,enda, Construcción
y Saneamiento

Municipalidad de
FORMULARIO ÚNICO DE
Nº de Expediente
EDIFICACIÓN - FUE

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN:

1.1 TIPO DE TRÁMITE:

D ANTEPROYECTO EN CONSULTA D REGULARIZACIÓN DE LICENCIA

DX LICENCIA DE EDIFICACIÓN D REVALIDACIÓN DE LICENCIA
D MODIFICACIÓN DE PROYECTO
1.2 TIPO DE OBRA:

DX EDIFICACIÓN NUEVA POR ETAPAS: SI D NO D Nº de Etapas: D Etapa:

por Autorizar
D
D AMPLIACIÓN D CERCADO
D REMODELACIÓN D ACONDICIONAMIENTO (*)
D DEMOLICIÓN TOTAL D REFACCIÓN (*)
D DEMOLICIÓN PARCIAL D PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL (*)

(*) Sólo para obras que se ejecutan en bienes integrantes del Patrimonio Cultural de la Nación.
1.3 MODALIDAD DE APROBACIÓN:

D A APROBACIÓN AUTOMÁTICA CON FIRMA DE

PROFESIONALES
DX C APROBACIÓN DE PROYECTO CON EVALUACIÓN
PREVIA POR:
DX COMISIÓN TÉCNICA
D REVISORES URBANOS

D B APROBACIÓN DE PROYECTO CON EVALUACIÓN

POR:
D D APROBACIÓN DE PROYECTO CON EVALUACIÓN
PREVIA POR:
D MUNICIPALIDAD D COMISIÓN TÉCNICA
D REVISORES URBANOS D REVISORES URBANOS
1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:

D A - DATOS DE CONDÓMINOS - PERSONAS NATURALES

DX B - DATOS DE CONDÓMINOS - PERSONAS JURÍDICAS

2. ADMINISTRADO: (Según art. 8 de la Ley Nº 29090) PROPIETARIO SI

□ NO
□
2.1 PERSONA NATURAL : (En caso de condóminos, los datos deben consignarse en el Anexo A)

1 1 1 1
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

1 1 1 1
Nº DNI / CE Teléfono Correo Electrónico
Domicilio

1 1 1 1
Departamento Provincia Distrito

1 1 1 1 1 1 1 1
Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.
Estado Civil
Soltero(a)
Cónyuge
□ Casado(a)
□ Viudo(a)
□ Divorciado(a)
□
1 1 1 1
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

1 1 1 1 1 1
Nº DNI / CE Teléfono Correo Electrónico
 FUE-Edificaciones (Pág. 2 de 12)

2.2 PERSONA JURÍDICA: (En caso de condóminos, los datos deben consignarse en el Anexo B)

120144961146
CORPORACION RODASUR S.A.C.
1 1
Razón Social o Denominación Nº RUC
Domicilio

LIMA LIMA SAN LUIS

1 1 1 1
Departamento Provincia Distrito

1
SAN LUIS j 1 1 1 AV. AGUSTIN DE LA ROSA Y TORO1 163 1
Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N° Int

2.3 APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL: PERSONA NATURAL

□ PERSONA JURÍDICA
□
1
PAUCAR j CASTRO
J HUMBERTO ELISEO
1
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
09308615
1 1 1 1 1 1
Nº DNI / CE Teléfono Correo Electrónico
Domicilio:
LIMA SAN LUIS
1 j LIMA 1 1
Departamento Provincia Distrito

SAN LUIS AV. AGUSTIN DE LA ROSA Y TORO 163

1 1 1 1 1 1 1 1
Urbanización /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

3. TERRENO: 1

3.1 UBICACIÓN:

LIMA LIMA LIMA

1 1 1 1
Departamento Provincia Distrito
LOTIZACION INDUSTRIAL CONDE J 15 AVENIDA GUILLERMO DANSEY 1859
1 1 1 1 1 1 1 1
Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote (s) Sub Lote (s) Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº (s) Int. (s)

3.2 ÁREA Y MEDIDAS PERIMÉTRICAS: (Las medidas se expresan con dos decimales. Si el perímetro es irregular debe
describirlo en el rubro 8 Observaciones).

23.50 44.86 44.86 23.50

1054.10 1 1
1 1 1 1
Área Total (m²) Por el frente (m) Por la derecha (m) Por la izquierda (m) Por el fondo (m)

4. EDIFICACION:

4.1 EDIFICACIÓN EXISTENTE: (Llenar solo para Ampliaciones, Remodelaciones, Demoliciones totales y parciales)

Licencia de Construcción / de Obra / de :

Edificación Nº 1 1

Certificado de Conformidad de Obra / de :

Edificación / de Finalización de Obra N° 1 1

Declaratoria de Fábrica / de Edificación N° :

1 1

Inscrita en el Registro de Predios: (**) : LIMA

1 1 ................................................................
Código del Predio

O en: o en: 40136673

1 1 1 1 1 1 1
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica

(**) En caso se cuente con más de un documento inscrito, detallar en el rubro 8 Observaciones.
 FUE-Edificaciones (Pág. 3 de 12)

5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)

DX Documento que acredite el derecho a edificar D Copia documento y ( ) planos que

acreditan la declaratoria de fabrica o de edificacion de ser el caso(4)

DX (Alcantarillado
) Certificado Factibilidad de Servicios de: Agua (
( ) Energía Eléctrica ( ) Otros ( )
) D ( ) Copia de planos y documentos de independización
del inmueble materia de solicitud(2) (4)

DX Plano de Ubicación y Localización según formato D Copia del Reglamento Interno (2) (4)

D X ( ) Planos de Arquitectura D Copia del Certificado de Finalizacion de obra o de

Conformidad de obra y Declaratoria de Fabrica, de ser el caso (4)

DX ( ) Plano de seguridad y evacuación D Copia de la Licencia de obra o de Edificacion, de ser caso (4)

DX ( 7 ) Planos de Estructuras D Autorización de la Junta de Propietarios (2)

D X ( 5 ) Planos de Instalaciones Sanitarias D Póliza CAR (Todo Riesgo Contratista) (3)

DX ( 5 ) Planos de Instalaciones Eléctricas D ( ) Informe(s) Técnico(s) Favorable de Revisor(es) Urbano(s)

D ( ) Plano de cerramiento, para demolicion total

en Modalidad C y D
D Copia del comprobante de pago de la multa por construir
sin licencia, para tramite de Licencia de Regularizacion de
Edificaciones.
D ( ) Planos de Instalaciones ............................................. D Documento que acredite la fecha de ejecucion de la Obra para
el trámite de Licencia de Regularizacion de Edificaciones.

D ( ) Plano de sostenimiento de excavaciones D Autorizaciones para uso de explosivos: SUCAMEC ( ),

Otros (de corresponder)
DX ( 4 ) Memoria(s) Descriptiva(s) de cada especialidad D Copia del cargo del documento dirigido a los propietarios
y/u ocupantes de las edificaciones colindantes comunicando
fecha y hora de las detonaciones, en el caso de uso de explosivos.
D Estudio de Mecánica de Suelos D ( ) Copia(s) de comprobante(s) de pago por revisión de proyecto

D Certificación Ambiental D Archivo digital

D Estudio de Impacto Vial (1)

D Carta de Seguridad de Obra

D Otros:

(1) De acuerdo a lo establecido en la Ley N° 29090 y su reglamento, según corresponda.

(2) Para inmuebles sujetos al régimen de propiedad exclusiva y propiedad común.
(3) Se entregada obligatoriamente a la Municipalidad como maximo el dia habil anterior al inicio de la obra, incluye poliza de responsabiliad civil.
(4)Solo para ampliaciones, remodelaciones, demoliciones totales y demoliciones parciales.

Numero de recibo de pago de la tasa municipal correspondiente 1 1

Fecha de pago de tasa municipal correspondiente / / Monto pagado S/.1 1

5.1 VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS: (Para ser llenado por la Municipalidad)

Fecha: 11/08/2026

……………………………………………………………………………
Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica
 FUE-Edificaciones (Pág. 4 de 12)
6. PROYECTO:

6.1 CUADRO DE ÁREAS (m²):

PISOS Nueva (*) Existente Demolición (**) Ampliación Remodelación (***) SUB-TOTAL
(m²) (m²) (m²) (m²) (m²) (m²)

PRIMER PISO 624.25

Otros (****)

A. TECH. PARCIAL 624.25

ÁREA TECHADA TOTAL 624.25

ÁREA LIBRE ( )% 429.85 m²

(*) Para edificaciones nuevas consignar información sólo en esta columna.
(**) Para el cálculo del área subtotal se resta el área a demoler.
(***) Para remodelación no se suma al área subtotal.
(****) Detallar el área acumulada (pisos superiores, sótanos, semisótanos, etc.) en el rubro 8 Observaciones.

7. VALOR DE OBRA:

7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando existe más de un tipo de Obra, llenar los rubros que correspondan)

a) Para edificación nueva o ampliación, el valor de obra se calcula en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificación,
actualizados de acuerdo a los índices aprobados por el INEI. b) Para remodelación, refacción, puesta en valor y
acondicionamiento, en base al presupuesto estimado de la obra. c) Para demolición, en base a los Valores Unitarios
Oficiales de Edificación actualizados, aplicando la máxima depreciación por antigüedad y estado de conservación.

Tipo de Obra Unid. Área Valor Unitario (S/.) Presupuesto Estimado (S/.)

EDIFICACIÓN NUEVA m² 624.25 1627.47 1,015,949.105

AMPLIACIÓN m²

REMODELACIÓN m² (No corresponde) (No corresponde)

REFACCIÓN (***) m² (No corresponde) (No corresponde)

ACONDICIONAMIENTO (***) m² (No corresponde) (No corresponde)

PUESTA EN VALOR (***) m² (No corresponde) (No corresponde)

CERCADO ml (No corresponde) (No corresponde)

DEMOLICIÓN (**) m²

OTROS m²

VALOR DE OBRA TOTAL (*) S/. 1,015,949.105

(*) No aplicable para calcular tasas y derechos.

(**) De tratarse de demolición parcial: consignar los valores de la edificación remanente.
(***) Aplica sólo para obras que se ejecuten en bienes integrantes del Patrimonio Cultural de la Nación.

8. OBSERVACIONES y/o CONSIDERACIONES: ( Indicar monto y numero de recibo de derechos de tramite municipal)
 FUE-Edificaciones (Pág. 5 de 12)

9. PROYECTISTAS:

9.1 ARQUITECTURA

lALEIDA ~I~~~
LIZ SANTA CRUZ AGUINAGA 10804 05
~ ------------~I
Nombre(s) y Apellidos Nº CAP N° Planos

9.2 ESTRUCTURAS
JAVIER BARRIOS TANTARICO
~I~~~
254283 06
l~ ------------~I
Nombre(s) y Apellidos Nº CIP N° Planos

9.3 INSTALACIONES SANITARIAS

lOSCAR ~I~~~
IGNACIO REYES MORAN 50074 02
~ ------------~I
Nombre(s) y Apellidos Nº CIP N° Planos

9.4 INSTALACIONES ELÉCTRICAS

~I~~~
81068 04
l Dante
~ Alfredo Santa Cruz Guevara
------------~I
Nombre(s) y Apellidos Nº CIP N° Planos

9.5 OTRAS : (*)

------------------------------------------------------
l~------------~I ~I~~~
Nombre(s) y Apellidos Nº CAP / CIP N° Planos

l~ ------------~I ~I~~~
Nombre(s) y Apellidos Nº CAP / CIP N° Planos

------------------------------------------------------
l~ ------------~I
Nombre(s) y Apellidos
~I ~~~
Nº CAP / CIP N° Planos

------------------------------------------------------
l~ ------------~I ~I~~~
Nombre(s) y Apellidos Nº CAP / CIP N° Planos

------------------------------------------------------
l~ ------------~I ~I~~~
Nombre(s) y Apellidos Nº CAP / CIP N° Planos

------------------------------------------------------
l~ ------------~I ~I~~~
Nombre(s) y Apellidos Nº CAP / CIP N° Planos

(*) Para el trámite de regularización consignar los datos del constatador de obra.

10. DECLARACIÓN Y FIRMA: DÍA

D MES
D AÑO
D
1. El suscrito declara que la información y documentación que presenta son ciertas y verdaderas,
respectivamente.
(El administrado debe visar cada una de las páginas que forman parte del presente formulario).

Firma del Administrado

 FUE-Edificaciones (Pág. 6 de 12)

Municipalidad: Expediente Nº :

Fecha de emisión :

Fecha de vencimiento :

RESOLUCIÓN DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN

N° :

□
ADMINISTRADO: PROPIETARIO: SI

□
NO

LICENCIA DE:

USO : ZONIFICACIÓN: ALTURA: ml

Pisos

UBICACIÓN DEL INMUEBLE:

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

P ÁREA TECHADA TOTAL: m² TOTAL N° DE PISOS:

N° Sótano(s) :
Semisótano :
Azotea :

OBSERVACIONES (1):

1. Cuando el administrado no sea el propietario, debe indicarse en observaciones los datos del propietario ( nombre completo,documento de identidad)

2. A excepción de las obras preliminares, para el inicio de la ejecución de la(s) obra (s) autorizada(s) con la Licencia, el administrado debe presentar el Anexo H.
3. La obra a ejecutarse debe ajustarse al proyecto autorizado. Ante cualquier modificación sustancial que se efectúe sin autorización, la Municipalidad puede
disponer la adopción de medidas provisionales de inmediata ejecución previstas en el numeral 6 del artículo 10 de la Ley N° 29090, Ley de Regulacion de
Habilitaciones Urbanas y de Edificaciones.
4. La Licencia tiene una vigencia de 36 meses prorrogable por única vez por 12 meses , debiendo ser solicitada dentro de los 30 días calendario anteriores a su
vencimiento.
5. Vencido el plazo de la Licencia, ésta puede ser revalidada 36 meses, por unica vez.

······································································································•·-
Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga la Licencia
 FUE-Edificaciones (Pág. 7 de 12)

Municipalidad: Expediente Nº :

Fecha de emisión :

RESOLUCIÓN DE NUMERACION
N° :

ADMINISTRADO: PROPIETARIO:
□ SI
□ NO
UBICACIÓN DEL INMUEBLE:

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

Numeraciones

Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga la numeracion

 FUE-Edificaciones (Pág. 8 de 12)

DECLARACION JURADA DE VIGENCIA DE PODER

□ □
APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL: PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA X

PAUCAR CASTRO HUMBERTO ELISEO

Apellidos y Nombre(s)

09308615

N° DNI / CE Teléfono Correo Electrónico

Domicilio
LIMA LIMA SAN LUIS
Departamento Provincia Distrito

SAN LUIS Av. Agustin de la Rosa y Toro 163

Urbanización /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

Poder inscrito en: o en: 0303014

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica

□ □
Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de: LIMA

Declaro tener representacion vigente segun la información consignada en la

presente Declaracion Jurada, por lo que comprobarse fraude o falsedad en ellas se
me aplicaran las sanciones administrativas correspondientes, sin perjuicio de
declarar la nulidad de la autorización sustentada en dicha informacion y de
interposición de la correspondiente denuncia penal, para lo cual firmo el presente
documento.

Fecha: 11/08/2026

FIRMA DEL APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL

 FUE-Edificaciones (Pág. 9 de 12)

DECLARACION JURADA DE INSCRIPCION REGISTRAL DEL PREDIO MATRIZ

ADMINISTRADO PROPIETARIO
□ DERECHO A EDIFICAR
□
□ □
APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL: PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA X

CORPORACION RODASUR S.A.C. RUC 20144961146

Apellidos y Nombre(s) N° DNI / CE

Domicilio

LIMA LIMA SAN LUIS

Departamento Provincia Distrito
SAN LUIS Av. Agustin de la Rosa y Toro 163
Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Ca. / Pje Nº Int.

□ □ □
X
Propiedad
Individual
Propiedad
Conyugal
En
Copropiedad
Nº de
Condóminos □
Inscrito en el Registro de Predios de: LIMA

40136673
Asiento Fojas Tomo o en: Ficha Partida Electrónica

Asiento Fojas Tomo o en: Ficha Partida Electrónica

Otros:

Declaro que la propiedad se encuentra debidamente inscrita segun la información consignada en la

presente Declaracion Jurada, por lo que de comprobarse fraude o falsedad en ellas se me aplicaran las
sanciones administrativas correspondientes sin perjucio de declarar la nulidad de la autorizacion
sustentada en dicha informacion y de interposición de la correspondiente denuncia penal, para lo cual
firmo el presente documento.

Fecha: 11/08/2026

FIRMA DEL ADMINISTRADO

 FUE -Edificaciones (Pág. 10 de 12)

DECLARACION JURADA HABILITACION PROFESIONAL

Declaro estar habilitado en el ejercicio profesional como proyectista para el diseño del proyecto y
elaboracion de planos correspondientes a mi especialidad del inmueble ubicado en:

LIMA LIMA LIMA

Departamento Provincia Distrito

LOTIZACION NDUSTRIAL EL CONDE J 15 AV. GUILLERMO DANSEY 1859

I
Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N° Int.

Asi mismo declaro que todos los datos consignados en el proyecto y en la presente declaracion son
verdaderos, sometiendome a las sanciones de ley vigente en caso de falsedad de la presente declaracion, para
lo cual sello y firmo el presente documento.

ALEIDA LIZ SANTA CRUZ AGUINAGA CAP N° 10804

Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP Sello y Firma

Calle Juan Pablo II N° 528 – Las Brisas CHICLAYO LAMBAYEQUE

Direccion (Av./Calle/Jr.) Distrito

□
Correo Electrónico Notificar por correo electronico

JAVIER BARRIOS TANTARICO CIP N° 254283

Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP Sello y Firma
Calle Antenor Orrego N° 765 LA VICTORIA CHICLAYO LAMBAYEQUE
Direccion (Av./Calle/Jr.) Distrito

□
Correo Electrónico Notificar por correo electronico

OSCAR IGNACIO REYES MORAN CIP 50074

Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP Sello y Firma
Avenida José Leonardo Ortiz #434-B, CHICLAYO LAMBAYEQUE
Direccion (Av./Calle/Jr.) Distrito

Correo Electrónico Notificar por correo electronico D

Dante Alfredo Santa Cruz Guevara CIP N° 81068

Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP Sello y Firma

Cahuantinsuyo N° 01 - Distrito de Cayalti CHICLAYO LAMBAYEQUE

Direccion (Av./Calle/Jr.) Distrito

Correo Electrónico Notificar por correo electronico D

 FUE -Edificaciones (Pág. 11 de 12)

DECLARACION JURADA HABILITACION PROFESIONAL

Declaro estar habilitado en el ejercicio profesional como proyectista para el diseño del proyecto y
elaboracion de planos correspondientes a mi especialidad del inmueble ubicado en:

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N° Int.

Asi mismo declaro que todos los datos consignados en el proyecto y en la presente declaracion son
verdaderos, sometiendome a las sanciones de ley vigente en caso de falsedad de la presente declaracion, para
lo cual sello y firmo el presente documento.

Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP Sello y Firma

Direccion (Av./Calle/Jr.) Distrito

□
Correo Electrónico Notificar por correo electronico

Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP Sello y Firma

Direccion (Av./Calle/Jr.) Distrito

□
Correo Electrónico Notificar por correo electronico

Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP Sello y Firma

Direccion (Av./Calle/Jr.) Distrito

Correo Electrónico Notificar por correo electronico D

Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP Sello y Firma

Direccion (Av./Calle/Jr.) Distrito

Correo Electrónico Notificar por correo electronico D

 FUE-Edificaciones (Pág. 12 de 12)

DECLARACION JURADA DE CARGAS Y/O GRAVAMENES

ADMINISTRADO PROPIETARIO
□ DERECHO A EDIFICAR
□
X
APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL: PERSONA NATURAL
□ PERSONA JURÍDICA
□
PAUCAR CASTRO HUMBERTO ELISEO 09308615
Apellidos y Nombre(s) N° DNI / CE
Ubicación del inmueble

LIMA LIMA SAN LUIS

Departamento Provincia Distrito
SAN LUIS Av. Agustin de la Rosa y Toro 163
Urbanización / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av./ Jr./ Calle / Pasaje Nº Int.

Inscripcion en el Registro de Predios como:

X
Propiedad
Individual
□ Propiedad
Conyugal □ En
Copropiedad
□ Nº de
Condóminos
□

Inscrito en el Registro de Predios de:

• 40136673
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica

□X presente Declaracion Jurada, NO RECAE NINGUNA CARGA Y/O GRAVAMEN.

Declaro que en la propiedad que se encuentra debidamente inscrita segun la información consignada en la

□ consignada en la presente declaracion.

Autorizo la DEMOLICION TOTAL de la propiedad que se encuentra inscrita según la informacion

□ consignada en la presente declaracion.

Autorizo la DEMOLICION PARCIAL de la propiedad que se encuentra inscrita según la informacion

Fecha: 11/08/2026

FIRMA DEL ADMINISTRADO / PROPIETARIO