HISTORIA CLÍNICA

DATOS DE FILIACIÓN
Nombre(s) y apellidos: Hamilton Yesid Raish Amor
Estado civil: Casado
Grupo etnico: No pertenece
Documento de identidad: CC. 30625456
Fecha de nacimiento: 31 de Diciembre del 1986
Edad: 40
Sexo: Masculino
Identidad de género: Hombre
Orientación sexual: Heterosexual
Nivel educativo: Bachiller
Ocupación: Mecánico
Religión: Católico
Nacionalidad: Colombiana
Natural: Cartagena
Procedente: Cartagena
Residente: Cartagena
Dirección: Cra 23 #50A, Almirante Colón
Teléfono: 3044436765
Grupo sanguíneo: A+
Aseguradora y tipo de vinculación: Sanitas EPS, contributiva
Fuente de información y confiabilidad: paciente, buena confiabilidad
Acompañante:
Nombre(s) y apellidos: Amada Rosario Char Tafur
Teléfono: 301 6678909
Responsable:
Nombre(s) y apellidos: Amada Rosario Char Tafur
Teléfono: 301 6678909
Parentesco: Esposa
MOTIVO DE CONSULTA
“Me duele el pecho, no puedo respirar”
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino de 40 años de edad quien ingresa al servicio de urgencias por cuadro clínico
de aproximadamente 2 horas de evolución consistente en dolor torácico de inicio súbito,
localizado en región retroesternal, de característica opresiva, intensidad 9/10 según escala
análoga del dolor, irradiado a mandíbula, región cervical y miembro superior izquierdo,
asociado a manifestaciones neurovegetativas consistentes en diaforesis profusa, náuseas, disnea,
sensación de mareo y muerte inminente. El episodio inició mientras realizaba actividad física

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moderada relacionada con su labor como mecánico, con incremento progresivo de la intensidad
del dolor y persistencia a pesar del reposo. Posteriormente presenta debilidad generalizada y
dificultad respiratoria progresiva, motivo por el cual decide consultar al servicio de urgencias.
Como factores de riesgo cardiovascular presenta antecedentes de hipertensión arterial, diabetes
mellitus tipo 2, dislipidemia, tabaquismo activo y sedentarismo, asociados a baja adherencia
terapéutica y controles médicos irregulares. Al ingreso se realiza electrocardiograma que
evidencia elevación del segmento ST en derivaciones DII, DIII y aVF, compatible con infarto
agudo de miocardio con elevación del ST de localización inferior, por lo que se decide
hospitalización inmediata en unidad de cuidados intensivos para monitorización y manejo
integral.
ANTECEDENTES
PERSONALES
A) Fisiológicos:
-​ Perinatales: Parto a término, sin complicaciones.
-​ Crecimiento y desarrollo: Normal.
-​ Vacunación: Esquema completo según PAI. (no trajo carnet)
B) Patológicos:
-​ Enfermedades de la infancia: Ninguna.
-​ Enfermedades médicas: Hipertensión arterial, estadio 2 diagnosticada hace 10 años,
actualmente con un control irregular, diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace 8.
C) Hábitos:
-​ Alimentación: Dieta hiperproteica, rica en grasas saturadas, alimentos ultraprocesados,
hipersódica e inadecuada.
-​ Intolerancias alimentarias: Niega.
-​ Apetito: Aumentado.
-​ Uso de drogas: cigarrillo, 20 paquetes por año.
-​ Sexuales: Monogamia, sexualmente activo.
-​ Actividad física: Sedentarismo.
-​ Sueño: 8 horas.
D) Alérgicos: Niega
E) Quirúrgicos: Niega
F) Traumatológicos: Niega
G) Hospitalizaciones: Una ocasión hace 3 años por urgencia hipertensiva.
H) Medicamentos: Losartán 50 mg/día, metformina 850 mg cada 12 horas, atorvastatina 20
mg/noche, mala adherencia terapéutica.
FAMILIARES
-​ Abuela materna con Diabetes Mellitus 2, madre HTA.

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REVISIÓN POR SISTEMAS
-​ Síntomas generales: Paciente refiere fatiga. Niega insomnio y niega cualquier otro tipo
de síntomas.
-​ Cabeza: Paciente niega cefalea, niega vértigo o cualquier otro tipo de síntomas.
-​ Ojos: Paciente niega fotofobia, niega epífora ocular, niega queratoconjuntivitis seca o
cualquier otro tipo de síntomas.
-​ Oídos: Paciente niega otalgia, niega hipoacusia, niega tinnitus o cualquier otro tipo de
síntomas.
-​ Nariz: Paciente niega rinorrea, congestión nasal, niega cacosmia, niega epistaxis. Niega
cualquier otro tipo de síntomas.
-​ Boca: Paciente niega xerostomía, niega sialemesis o cualquier otro tipo de síntomas.
-​ Garganta: Paciente niega odinofagia, disfagia, niega cualquier otro tipo de síntomas.
-​ Cuello: Paciente niega tortícolis, niega cervicalgia, niega cefalalgia o cualquier otro tipo
de síntomas.
-​ Sistema endocrino: Paciente niega cualquier tipo de síntomas.
-​ Sistema respiratorio: Paciente presenta taquipnea, niega tos y niega cualquier otro tipo
de síntomas.
-​ Sistema cardiovascular: Paciente refiere palpitaciones, niega ortopnea y niega
cualquier otro tipo de síntomas.
-​ Sistema gastrointestinal: Paciente niega melena, tenesmo y niega cualquier otro tipo de
síntomas. Catarsis intestinal de 1 vez al día, consistencia sólida, sin sangrado, ni olor
fétido.
-​ Sistema genitourinario: Paciente niega poliuria, disuria, hematuria. Niega cualquier
otro tipo de síntomas.
-​ Extremidades: Paciente niega miositis, metatarsalgia y niega cualquier otro tipo de
síntomas.
-​ Sistema nervioso: Paciente niega amnesia, lipotimia, fasciculación, mioclonias. Niega
cualquier otro tipo de síntomas.
-​ Piel y anexos: Paciente presenta palidez cutánea. Niega resequedad, niega erupción
cutánea, hipertricosis. Niega cualquier otro tipo de síntomas.
EXAMEN FÍSICO
Signos vitales
-​ T: 36.5 ºC
-​ FC: 130 lpm
-​ FR: 30 rpm
-​ TA: 90/60 mmHg
-​ Pulso: 130 ppm
-​ SO2: 90% Oxígeno ambiente.

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Antropometría
-​ Peso: 90 kg
-​ Talla: 170 cm
-​ IMC: 31 kg/m²
-​ Perímetro abdominal: 104 cm
Apariencia general: Facie álgica con evidente compromiso hemodinámico, biotipo endomorfo,
palidez cutáneo mucosa visible, se encuentra consciente, alerta y orientado en tiempo, espacio y
persona, aunque ansioso, inquieto y con marcada sensación de angustia. Adopta posición
semifowler de manera espontánea por disnea y dolor torácico. Se observa diaforesis profusa,
palidez cutáneo-mucosa generalizada y expresión facial de sufrimiento. Paciente hipodinámico,
con dificultad para hablar frases largas debido a sensación de opresión torácica y disnea. Se
evidencia uso leve de músculos accesorios de la respiración y actitud de autoprotección llevando
la mano al tórax.
Cabeza y cuello: Normocéfalo, sin deformidades craneales visibles, cuero cabelludo íntegro,
sin lesiones ni descamación. Facie algica, con expresión de sufrimiento agudo y respuesta
neurovegetativa aumentada secundaria al dolor torácico isquémico. Paciente diaforético, con
palidez cutáneo-mucosa generalizada y discreta acrocianosis peribucal asociada a hipoperfusión
periférica. No signos de irritación meníngea ni rigidez de nuca.
-​ Ojos: Apertura palpebral conservada. Conjuntivas normohidratadas, discretamente
hipocoloreadas. Pupilas isocóricas, normorreactivas a estímulo luminoso. Brillo corneal
conservado. Mirada hipervigilante con ansiedad reactiva secundaria al evento coronario
agudo. No ictericia escleral, nistagmo ni secreciones oculares..
-​ Nariz: Huesos nasales sin desviaciones, simétricos, narinas permeables; cornetes
rosados no neumatizados.
-​ Boca: Mucosa oral pálida, lengua húmeda, sin saburra ni lesiones ulcerativas. Dentición
conservada. Dentadura en buen estado; amígdalas en sus criptas, úvula central, faringe
normocoloreada.
-​ Cuello: Cuello simétrico, móvil, sin masas ni adenomegalias palpables. Tráquea central.
Tiroides no palpable. Pulsos carotídeos presentes, simétricos, de baja amplitud y
adecuada sincronía. Ingurgitación yugular grado I en posición semifowler, sugestiva de
incremento leve de la presión venosa central secundaria a compromiso ventricular. No
soplos carotídeos auscultables.
Tórax: Tórax simétrico, normoconfigurado, sin deformidades osteomusculares visibles.
Movimientos respiratorios superficiales con disminución leve de la expansibilidad torácica
secundaria al dolor precordial opresivo. Patrón ventilatorio taquipneico.
-​ Pulmones: A la palpación, expansibilidad pulmonar discretamente disminuida en bases.
Frémito vocal conservado y simétrico. A la auscultación se evidencia murmullo
vesicular conservado globalmente, con presencia de estertores crepitantes bibasales finos

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 sugestivos de congestión pulmonar incipiente secundaria a disfunción ventricular
izquierda aguda. No sibilancias, ni roncus.
-​ Corazón: Área precordial sin abombamientos ni deformidades visibles. Ictus cordis
palpable en quinto espacio intercostal izquierdo, discretamente desplazado hacia lateral.
A la auscultación: ruidos cardíacos rítmicos, taquicárdicos e hipofonéticos; S1 y S2
conservados, con presencia de galope ventricular por tercer ruido (S3), sugestivo de
disfunción sistólica aguda del ventrículo izquierdo. No soplos valvulares evidentes ni
roce pericárdico. Pulsos periféricos hipocinéticos y filiformes. Hallazgos clínicos
compatibles con síndrome coronario agudo complicado con hipoperfusión sistémica.
Abdomen: Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, simétrico, no distendido.
Peristaltismo presente y normoactivo. A la palpación superficial y profunda se encuentra blando,
depresible y no doloroso, sin signos de irritación peritoneal. No visceromegalias ni masas
palpables. Perfusión abdominal conservada.
Genitourinario: Oliguria, no disuria y polaquiuria, genitales normoconfigurados, sin lesiones,
ni secreciones patológicas.
Extremidades: Extremidades superiores e inferiores frías al tacto, con palidez distal y llenado
capilar prolongado mayor de 3 segundos, compatibles con vasoconstricción periférica e
hipoperfusión tisular. Pulsos distales palpables, simétricos, de baja amplitud. No edema
periférico. Discreta acrocianosis ungueal distal. Fuerza muscular global 4/5 limitada por
compromiso hemodinámico y dolor precordial.
Piel y mucosa: Piel fría, húmeda y con diaforesis profusa secundaria a hiperactividad
adrenérgica. Palidez cutáneo-mucosa generalizada. Discreta cianosis distal en lechos ungueales.
Turgencia cutánea conservada. Sin petequias, equimosis ni lesiones dérmicas evidentes.
SNC: Paciente consciente, alerta y orientado en tiempo, espacio y persona. Glasgow 15/15.
Lenguaje coherente, fluido y organizado, aunque con tono ansioso y respuestas cortas debido al
dolor y disnea. Memoria inmediata, reciente y remota conservadas. Atención parcialmente
disminuida por el estado de angustia y dolor intenso. Pensamiento lógico y dirigido. Juicio y
raciocinio conservados,Pares craneales sin alteraciones clínicas aparentes. Sensibilidad global
conservada. Fuerza muscular 4/5 en extremidades. Reflejos osteotendinosos presentes y
simétricos. Sin signos de focalización neurológica, ni déficit motor agudo .
DIAGNÓSTICO DIFERENCIALES

-​ Infarto agudo transmural de la pared inferior del miocardio con elevación del ST
-​ Angina inestable
-​ Pericarditis aguda no especificada

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PLAN
Paraclínicos
1.​ Hemograma completo:
-​ Hemoglobina: 14 g/dL, dentro de parámetros normales, sin evidencia de anemia.
-​ Hematocrito: 42%; normoconcentrado.
-​ Leucocitos: 13.500/mm³, leucocitosis reactiva secundaria a respuesta inflamatoria aguda
inducida por necrosis miocárdica.
-​ Plaquetas: 250.000/mm³, dentro de parámetros normales.
2.​ Troponina I ultrasensible: 8.5 ng/mL, positiva elevada, compatible con lesión y necrosis
aguda de miocardiocitos secundaria a isquemia coronaria prolongada.
3.​ CK-MB: 85 U/L elevada, sugestiva de daño miocárdico agudo asociado a infarto
transmural.
4.​ Glicemia: 240 mg/dL, hiperglicemia secundaria a diabetes mellitus tipo 2 y respuesta
adrenérgica al estrés agudo del síndrome coronario.
5.​ Creatinina sérica: 1.1 mg/dL, función renal conservada, sin evidencia inicial de lesión
renal por hipoperfusión.
6.​ Sodio sérico: 138 mEq/L, dentro de parámetros normales.
7.​ Potasio sérico: 4.5 mEq/L, dentro de parámetros normales.
8.​ Perfil lipídico:
-​ LDL: 180, elevado, asociado a mayor riesgo aterogénico y progresión de enfermedad
coronaria.
-​ HDL: 20, disminuido, relacionado con menor protección cardiovascular.
-​ Triglicéridos: 300, hipertrigliceridemia asociada a dislipidemia y aumento del riesgo
cardiovascular.
9.​ Gasometría arterial:
-​ pH: 7.34
-​ PaO₂: 68 mmHg
-​ PaCO₂: 32 mmHg
-​ HCO₃⁻: 20 mEq/L
-​ SatO₂: 90%

Según lo anterior; se puede concluir una hipoxemia leve secundaria a congestión pulmonar e
hipoperfusión asociada a disfunción ventricular izquierda aguda.

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IMÁGENES

10.​Electrocardiograma

Imagen 1. Ekg sugestivo de IAMCEST.

Burns E, Buttner R. Infarto agudo de miocardio inferior con elevación del ST. En: Biblioteca
diagnóstica de electrocardiografía [Internet]. Sydney: Life in the Fast Lane; 2024 [citado el 24
de mayo de 2026]. Disponible en: [Link]

Electrocardiograma de 12 derivaciones con supradesnivel del segmento ST en DII, DIII y aVF,

mayor en DIII que en DII, asociado a cambios recíprocos en DI y aVL, compatible con infarto
agudo transmural de pared inferior, sugestivo de compromiso de arteria coronaria derecha y
probable extensión ventricular derecha, solicitar derivaciones derechas V3R y V4R.

11.​Radiografía de tórax

Imagen 2. Radiografía de tórax.

Radiology Expert. Radiografía de tórax con congestión

vascular pulmonar bilateral [imagen en Internet].
Instagram; 2025 [citado el 24 de mayo de 2026].
Disponible en:
[Link]

Radiografía de tórax posteroanterior con discreta

cardiomegalia y signos de congestión vascular pulmonar
bilateral de predominio perihiliar y bibasal, sin evidencia
de edema alveolar franco ni derrame pleural significativo,
hallazgos compatibles con congestión pulmonar secundaria
a compromiso ventricular izquierdo agudo en contexto de
síndrome coronario agudo.

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 12.​Ecocardiograma

Imagen 3. Ecocardiograma

Ecocardiografía transtorácica
con fracción de eyección
ventricular izquierda del
45–50% [imagen en Internet].
ResearchGate; 2023 [citado el
24 de mayo de 2026].
Disponible en:

[Link]
-ejection-fraction-of-45-50_fig1_369785625

Ecocardiograma transtorácico con hipocinesia de la pared inferior e inferolateral del ventrículo

izquierdo, asociado a fracción de eyección ventricular izquierda estimada en 45%, compatible
con disfunción sistólica ventricular izquierda leve secundaria a infarto agudo transmural de
pared inferior, sin evidencia de complicaciones mecánicas agudas.

ANÁLISIS

Paciente masculino de 40 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo
2, dislipidemia y tabaquismo activo, quien ingresa por cuadro clínico típico de síndrome
coronario agudo caracterizado por dolor torácico retroesternal opresivo irradiado a mandíbula,
región cervical y miembro superior izquierdo, asociado a manifestaciones neurodegenerativas
tales como, diaforesis profusa, disnea, náuseas, debido a la oclusión aguda coronaria que genera
isquemia transmural miocárdica con alteración de la contractilidad ventricular, disminución del
gasto cardíaco y activación neurohumoral simpática, explicando la diaforesis, taquicardia,
vasoconstricción periférica e hipoperfusión tisular observadas clínicamente. Al examen físico
presenta taquicardia, hipotensión arterial, pulsos filiformes, hipoperfusión periférica y estertores
crepitantes bibasales sugestivos de compromiso ventricular izquierdo agudo. Dentro de los
diagnósticos diferenciales se consideró angina inestable y pericarditis; sin embargo, estas se
descartaron debido a la ausencia de dolor torácico de característica pleurítica que mejore con la
inclinación anterior del tronco asimismo por la presencia de elevación persistente del segmento
ST en derivaciones DII, DIII y aVF, junto con elevación significativa de troponina I y CK-MB,
hallazgos compatibles con necrosis miocárdica transmural aguda. Asimismo, el paciente

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presenta evento compatible con estado de hipoperfusión sistémica y alto riesgo de progresión a
choque cardiogénico. Paciente con alto riesgo cardiovascular según escalas TIMI y GRACE
debido a la presencia de múltiples factores de riesgo cardiovascular, elevación del segmento ST,
biomarcadores positivos e inestabilidad hemodinámica inicial, la integración clínica,
electrocardiográfica y bioquímica permite establecer como diagnóstico definitivo un infarto
agudo transmural de la pared inferior del miocardio con elevación del ST, probablemente
secundario a oclusión aguda de la arteria coronaria derecha, los hallazgos de congestión
pulmonar bibasal y presencia de S3 permiten clasificar al paciente como Killip II, requiriendo
manejo en Unidad de Cuidados Intensivos y estrategia de reperfusión coronaria temprana. De
acuerdo con la evolución clínica y paraclínica se establecerán conductas adicionales por ende se
le explica de forma clara a familiares el estado actual del paciente, conducta, manejo
instaurados, quienes manifiestan comprender y aceptar la información suministrada.

DIAGNÓSTICO

Infarto agudo transmural de la pared inferior del miocardio con elevación del ST, Killip II,
probablemente secundario a oclusión aguda de la arteria coronaria derecha, con compromiso
hemodinámico inicial e hipoperfusión sistémica.

SEGUIMIENTO MÉDICO

MANEJO EN UCI

-​ Monitorización cardíaca continua.

-​ Cabecera a 35 grados.
-​ Reposo absoluto.
-​ Oxígeno suplementario por cánula nasal.
-​ Balance hídrico estricto.
-​ Control estricto de signos vitales.
-​ Vigilancia de arritmias.
-​ Vigilancia de signos de falla cardíaca.
-​ Valoración por cardiología intervencionista.

ÓRDENES MÉDICAS – UCI

-​ Hospitalizar en Unidad de Cuidados Intensivos.

-​ Monitorización cardíaca continua.
-​ Oxígeno por cánula nasal a 3 L/min.
-​ Reposo absoluto.

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 -​ Líquidos endovenosos con SSN 0.9% a 60 cc/h con vigilancia estricta del estado
hemodinámico y signos de congestión pulmonar.
-​ Dieta cardioprotectora hiposódica según tolerancia oral y evolución hemodinámica.
-​ Ácido acetilsalicílico 300 mg VO dosis inicial, luego 100 mg/día.
-​ Clopidogrel 300 mg VO dosis de carga, luego 75 mg/día.
-​ Atorvastatina 80 mg VO nocturna.
-​ Enoxaparina 1 mg/kg SC cada 12 horas.
-​ Nitroglicerina IV únicamente si la presión arterial lo permite y tras descartar
compromiso significativo del ventrículo derecho.
-​ Morfina 2 mg IV PRN dolor intenso.
-​ Control de glicemia capilar cada 6 horas.
-​ Insulina cristalina según esquema.
-​ Electrocardiograma seriado.
-​ Troponinas seriadas cada 6 horas.
-​ Valoración urgente por hemodinamia para angioplastia primaria.
-​ Vigilar signos de choque cardiogénico.
-​ Vigilar arritmias malignas.
-​ Profilaxis para tromboembolismo venoso.
-​ Cuidados de enfermería, más, medidas anti escaras.

SEGUIMIENTO MÉDICO

Tratamiento no farmacológico

-​ Suspensión absoluta del tabaquismo para disminuir progresión aterosclerótica y riesgo

de reinfarto.
-​ Dieta cardioprotectora baja en sodio y grasas saturadas para control de factores de riesgo
cardiovascular.
-​ Rehabilitación cardíaca posterior orientada a recuperación funcional y reintegración
progresiva a actividades.
-​ Control estricto de factores de riesgo cardiovascular como hipertensión, diabetes y
dislipidemia.
-​ Educación sobre adherencia terapéutica para disminuir riesgo de nuevos eventos
cardiovasculares.

Tratamiento farmacológico al egreso

-​ ASA 100 mg/día como antiagregación plaquetaria de prevención secundaria.

-​ Clopidogrel 75 mg/día como mantenimiento de doble antiagregación posterior al evento
coronario agudo.

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 -​ Atorvastatina 80 mg/noche como estatina de alta intensidad para control lipídico y
estabilización de placa.
-​ Losartán 50 mg/día para control de presión arterial y protección cardiovascular.
-​ Metoprolol 50 mg cada 12 horas para disminución del consumo miocárdico de oxígeno y
prevención de arritmias.
-​ Metformina según control glicémico para manejo de diabetes mellitus tipo 2 y reducción
de riesgo cardiovascular asociado.

REMISIÓN Y CONTROL - RUTA 3280

-​ Control prioritario por cardiología dentro de los primeros 7 días posteriores al alta
médica para evaluación clínica, ajuste terapéutico y estratificación del riesgo
cardiovascular.
-​ Seguimiento por medicina interna a los 15 días posteriores al egreso y posteriormente
controles mensuales durante los primeros 3 meses.
-​ Ingreso inmediato a programa de rehabilitación cardíaca dentro de las primeras 2 a 4
semanas posteriores al evento coronario agudo.
-​ Control periódico por nutrición cada 1 a 3 meses según evolución clínica y adherencia al
plan alimentario cardioprotector.
-​ Seguimiento por psicología de forma mensual inicialmente para intervención sobre
adherencia terapéutica, modificación conductual y cesación tabáquica.
-​ Realización de electrocardiograma de control en cada valoración cardiológica y
ecocardiograma transtorácico aproximadamente a los 3 meses postevento para
reevaluación de función ventricular.
-​ Control trimestral de perfil lipídico, glicemia, hemoglobina glicosilada, función renal y
presión arterial.
-​ Vigilancia continua de signos de alarma como dolor torácico recurrente, disnea
progresiva, síncope, edema periférico, palpitaciones o intolerancia al ejercicio, los cuales
requerirán revisión inmediata por urgencias.
-​ Permanecer incluido de manera indefinida en programa de riesgo cardiovascular para
prevención secundaria de reinfarto, insuficiencia cardíaca y muerte cardiovascular.
-​ Vacunación: hepatitis B, influenza anual, neumococo (según esquema).

CC:1193549292

Dr. Wendy Hernandez Rachath Dr. Aldemar Robles Rodriguez

Medicina General Medicina General

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