TTo. TTo.
Integral Específico
Tipo de HC:
N° HC:
HISTORIA CLÍNICA DEL ADULTO Fecha de
CENTRO ODONTOLÓGICO registro H.C:
Hora:
1. ANAMNESIS
1.1. FILIACIÓN
Apellidos: Nombres:
Edad: Fecha de Día mes año Sexo: M F Estado S C D V CO Religión:
Nacimiento: Civil:
Lugar de nacimiento: Procedencia:
Grado de instrucción primaria secundaria Superior Ocupación:
Domicilio:
Calle, Avenida Lote Nº Urbanización Distrito
Teléfonos: Casa: Celular: Correo electrónico:
Nombre y apellido del apoderado o responsable:
Dirección:
Calle, Avenida Lote Nº Urbanización Distrito
Teléfono
1.2. MOTIVO DE CONSULTA
Tiempo de Enfermedad:
Forma de Inicio: Brusco Insidioso Evolución Progresivo Estacionario Episódico
Signos y síntomas principales:
1.3. ENFERMEDAD ACTUAL
1.4. ANTECEDENTES
1.4.1. GENERALES. (Marcar con una “X” donde corresponda. Explicar en caso sea necesario)
No refiere Material de Vivienda Servicios básicos Mascotas
antecedentes noble rústico Luz Agua potable si no
1.
de
consideración
fuma onicofagia Succión Rechinamiento automedicación Fármaco-
2. Hábitos digital de dientes dependencia
Visitas No visita Portador de Sangrado al Se cepilla Se cepilla Ha recibido
3. periódicas al al prótesis cepillado después de menos de 2 instrucción de salud
dentista dentista cada ingesta veces /día bucal
4. Ampliación
N° de historia clínica: …………………………………………………………………………………………………….
Nombre del paciente:…………………………………………………………………………………...
Nombre del Operador:………………………………………………………………………. 1
F01-PROD-01
[Link]ÓGICOS (Marcar con una “X” donde corresponda. Explicar en caso sea necesario)
Hipertensión Hipotensión taquicardias Desmayos convulsiones Nauseas/Vómitos
diarreas estreñimiento Astenia insomnio Sangrado Migraña
No refiere
profuso en
antecedentes de
menstruación
consideración
Respiración Cólicos Ardor Incontinencia menopausia Tos frecuente
bucal frecuentes estomacal urinaria
Gestación lactancia Pérdida de calambres Polidipsia Heridas que no Sudores nocturnos
Trimestre____ peso Polifagia cicatrizan
poliuria
Otros:
Ampliación
1.4.3. PATOLOGICOS
[Link]. PERSONALES.
No refiere Nacido a Parto alergias anemia diabetes tuberculosis ampliación
antecedentes termino eutócico
de /
consideración distócico
arteriosclerosis epilepsia artritis Hepatitis Discrasias Labio/paladar
sanguíneas hendido
Tumor ______ ETS Enf. Enf. Trastornos Intervenciones
cardiovasculares gastrointestinales mentales quirúrgicas
Quistes ____ cáncer obesidad Enf. renales Otros:
[Link]. FAMILIARES.
No refiere Epilepsia Enf. renal alergias anemia diabetes tuberculosis ampliación
antecedentes
de arteriosclerosi epilepsia artritis Hepatitis Discrasias Labio/palad
consideración s sanguíneas ar hendido
Tumor ______ Bulimia Enf. Enf. Trastornos Intervencio
cardiovasculare gastrointestinal mentales nes
s es quirúrgicas
Quistes ____ Cáncer obesidad Enf. renales Otros:
2. EXAMEN CLÍNICO
2.1. EXAMEN CLINICO GENERAL
Atlético
ABEG AMEG
TIPO PESO _____ kg
ECTOSCOPÍA MORFOLOGICO
AREG LOTEP Leptosómico
pícnico TALLA ______m.
SIGNOS VITALES PA: PULSO TEMPERATURA Frec. Resp. _______resp/min
_______mmHg _________Pul/min _____________°C
N° de historia clínica: …………………………………………………………………………………………………….
Nombre del paciente:…………………………………………………………………………………...
Nombre del Operador:………………………………………………………………………. 2
F01-PROD-01
2.2. EXAMEN CLINICO ESTOMATOLOGICO
[Link]
cráneo cara
facies simetría
piel Cuello
labios atm
ganglios Apertura bucal
2.2.2. EXAMEN INTRAORAL
1.6 1.1 2.6 BUENO
4.6 3.1 3.6 REGULAR
IHOS
Promedio: …………………… MALO
Carrillos Surco vestibular
Paladar duro Paladar blando
Orofaringe Lengua
Piso de boca Encías
Glándulas salivales Saliva
frenillo corto medio largo Mucosa bucal
halitosis si no si no
Dientes sensibles
Movilidad dental si no Piezas:
Observaciones:
N° de historia clínica: …………………………………………………………………………………………………….
Nombre del paciente:…………………………………………………………………………………...
Nombre del Operador:………………………………………………………………………. 3
F01-PROD-01
ODONTOGRAMA
Especificaciones: …………………………………………………………………………………………………..
…………………………..…………………………………………………………………………………………......
...............................................…………………………………………………………………………………………
Observaciones:
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………...............................................
______________________
Firma y sello del docente
N° de historia clínica: …………………………………………………………………………………………………….
Nombre del paciente:…………………………………………………………………………………...
Nombre del Operador:………………………………………………………………………. 4
F01-PROD-01
3. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
4. EXAMENES AUXILIARES (Marcar con una “X” el tipo de técnica que corresponda)
4.1. EXAMEN IMAGENOLOGICO
Panorámica Seriada / Periapical Oclusal
Lateral de cráneo Otros
Nota: Adjuntar a la Historia clínica las placas radiográficas e informe radiográfico.
4.2. EXAMENES DE LABORATORIO (marcar con “X” lo que corresponda)
Hemograma T. coagulación t. sangría
Anti HIV Otros
Nota: Adjuntar a la Historia clínica informe de resultados.
5. INFORME RADIOGRÁFICO
Nota: Adjuntar a la Historia clínica las placas radiográficas.
Indicar tipo de radiografía:
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
Nota: Adjuntar a la Historia clínica las placas radiográficas.
N° de historia clínica: …………………………………………………………………………………………………….
Nombre del paciente:…………………………………………………………………………………...
Nombre del Operador:………………………………………………………………………. 5
F01-PROD-01
Indicar tipo de radiografía:
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
6. DIAGNOSTICO DEFINITIVO
DIAGNOSTICO CIE-10
1. CIRUGÍA
2. PERIODONCIA
3.
4.
5.
6. O. RESTAURADORA
7.
8.
9. ENDODONCIA
10.
11. REHABILITACIÓN
12.
I II ASA ASA ASA
6.- Riesgo 7.- Riesgo I II III 8.-
REGULAR
BUENO
Estomatológico Quirúrgico Pronóstico
MALO
III IV ASA ASA
IV V
N° de historia clínica: …………………………………………………………………………………………………….
Nombre del paciente:…………………………………………………………………………………...
Nombre del Operador:………………………………………………………………………. 6
F01-PROD-01
7. PLAN DE TRATAMIENTO
TRATAMIENTO PROPUESTO POR CADA DIAGNOSTICO DEFINITIVO COD. TTO
1. CIRUGÍA
2. PERIODONCIA
3.
4.
5.
6. O. RESTAURADORA
7.
8.
9. ENDODONCIA
10.
11. REHABILITACIÓN
12.
______________________________ ________________________
Firma del Operador Firma y sello del docente
N° de historia clínica: …………………………………………………………………………………………………….
Nombre del paciente:…………………………………………………………………………………...
Nombre del Operador:………………………………………………………………………. 7
F01-PROD-01
PLAN DE CITAS
ORDEN FECHA HORA PROCEDIMIENTO
I. …/…./2017 1.
DIAGNOSTICO
…/…./2017 2.
…/…./2017 3.
…/…./2017 4.
…/…./2017 5.
II. …/…./2017 6.
CIRUGÍA
…/…./2017 7.
…/…./2017 8.
III. …/…./2017 9.
…/…./2017 10.
PERIODONCIA
…/…./2017 11.
…/…./2017 12.
…/…./2017 13.
…/…./2017 14.
IV. …/…./2017 15.
…/…./2017 16.
ENDODONCIA
…/…./2017 17.
…/…./2017 18.
…/…./2017 19.
V. …/…./2017 20.
…/…./2017 21.
O. RESTAURADORA
…/…./2017 22.
…/…./2017 23.
…/…./2017 24.
…/…./2017 25.
…/…./2017 26.
…/…./2017 27.
…/…./2017 28.
VI. …/…./2017 29.
O. REHABILITADORA
…/…./2017 30.
…/…./2017 31.
…/…./2017 32.
…/…./2017 33.
…/…./2017 34.
…/…./2017 35.
VII. …/…./2017 36.
…/…./2017 37.
…/…./2017 38.
N° de historia clínica: …………………………………………………………………………………………………….
Nombre del paciente:…………………………………………………………………………………...
Nombre del Operador:………………………………………………………………………. 8
F01-PROD-01
Especificaciones: …………………………………………………………………………………………………..
…………………………..…………………………………………………………………………………………......
...............................................…………………………………………………………………………………………
Observaciones:
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………...............................................
__________________________
Firma y sello del docente
N° de historia clínica: …………………………………………………………………………………………………….
Nombre del paciente:…………………………………………………………………………………...
Nombre del Operador:………………………………………………………………………. 9
F01-PROD-01
HOJA DE EVOLUCIÓN
Firma del
FECHA Evolución Observaciones
Docente
N° de historia clínica: …………………………………………………………………………………………………….
Nombre del paciente:…………………………………………………………………………………...
Nombre del Operador:………………………………………………………………………. 10
F01-PROD-01