Primer video: resumen de las guías de hipertensión Arterial de la AHA / ACC del 2025
¿Porque es importante hablar de hipertensión arterial?
Porque la hipertensión arterial aumenta el riesgo cardiovascular. Por cada 20 mm de mercurio que sube la sistólica
y por cada 10 mm de mercurio que sube la diastólica, se duplica el riesgo cardiovascular. y si a eso le sumamos la
confluencia o la coexistencia con otros factores de riesgo, pues claramente a mayor presión arterial y a mayor
número de factores de riesgo, pues mayor probabilidad de que el paciente tenga un evento cardiovascular mayor
en los siguientes años.
¿Cómo define entonces la AHA hipertensión?
La AHA nos habla de tres categorías de presión arterial, cuatro realmente, una que es presión normal, otra que es
presión elevada, otra que es estadio 1 y otra que es estadio 2. Normal menor a 120/ 80, elevada hasta 130 pero
menor a 80. estadio 1: 130 a 140, 80 -89, y estadio 2: igual o mayor a 140 o igual a mayor o mayor a 90 la diastólica.
¿Por qué? Básicamente porque esas es las relaciones que ellos utilizan en términos de cuando aumenta más el
riesgo cardiovascular dado exclusivamente por el numero SBP (pressure) o lo que sería el valor como tal de la
presión arterial.
Lo ideal es entonces confirmar la presión arterial con una medición ambulatoria. Estas cifras que les acabo de dar
son en el consultorio. Pero si yo tomo una medición ambulatoria es lo mejor que yo pudiera hacer. En primer lugar,
porque la medición ambulatoria es la que más se asocia con el riesgo cardiovascular, sin que haya una superioridad
del MAPA, que es lo que conocemos como el Holter de la presión arterial, o el AMPA, que es cuando el paciente se
toma por sí solo la presión arterial por unos días y nos lleva el registro a la consulta.
Pero lo ideal es que hagamos alguna de las dos, sea para diagnosticarlo o para hacer el seguimiento, ¿listo? Hay
algunas ventajas del MAPA, como que nos permite evaluar la noche, el “dipping”, las 24 horas, el patrón de
elevación diurna, la variabilidad, entre otras. Y por eso cuando uno mira las recomendaciones para el diagnóstico y
la confirmación de la presión arterial, recomiendan las dos.
Pero ya para lo que es el seguimiento, pues realmente no es necesario estarle haciendo un MAPA a todos. Si uno
lo puede hacer, sería bueno, pero fíjense que la recomendación como tal es hacer un AMPA, que es en inglés lo que
se conoce como HBPM o Home Blood Pressure Monitoring.
¿Por qué es importante esto? Porque resulta que las cifras tensionales ambulatorias son inferiores a las cifras en
el consultorio.
Entonces, si yo quiero diagnosticar hipertensión estadio 2 en un AMPA, va a ser 135-85.
Y en un MAPA va a depender, en el día va a ser 135-85, en el promedio de la noche va a ser 120-70, y en el promedio
de las 24 horas va a ser 130-80.
Mientras que, si quiero diagnosticar hipertensión estadio 1, fíjense que ahí sí es muy parecido, 130-80, 130-80,
pero en la noche 110-65 y en las 24 horas 125-75.
Entonces es importante porque cuando yo pido unos estudios ambulatorios de presión arterial, pues debo de saber
cómo interpretarlos, ¿cierto? Y esta es la forma en la cual lo hacemos. Y si el paciente tiene alguno de estos criterios,
pues tiene diagnóstico de hipertensión estadio 2 o de hipertensión estadio 1 en su defecto.
ABORDAJE DIAGNOSTICO:
Cuando yo diagnostico entonces la presión arterial elevada o cuando diagnostico que un paciente tiene
hipertensión, le hago unos estudios iniciales, que van a contar de un hemograma, electrolitos, función renal, perfil
lipídico, perfil glicémico, TSH, uno análisis relación AC y electro, que se los voy a tomar al momento del diagnóstico
y posteriormente de forma anual. ¿Con qué objetivo? Con el objetivo de determinar cuál es el mejor manejo para
ese paciente, determinar cuál es el riesgo cardiovascular de ese paciente, ver si hay daño de órgano diana
relacionado a la hipertensión, o si hay alguna causa contribuyente o una causa secundaria que me explique por qué
el paciente tiene un mal control de la presión arterial.
Y opcionalmente pudiera considerar biomarcadores cardíacos, EcotT o angiotAC de coronarias. Pero estos son los
mínimos que debería realizarle a un paciente cuando le diagnostico hipertensión.
TIPOS DE THA:
Y resulta que hay varios fenotipos de hipertensión. Tenemos la hipertensión pues sostenida, que es la que hemos
hablado, pero hay hipertensión enmascarada y bata blanca.
¿Qué es enmascarada? Que no es hipertensión en el consultorio, pero sí en la casa.
Y bata blanca es lo opuesto, si es hipertensión en el consultorio y no en la casa. Esto importa en algo, pues la
respuesta es que la enmascarada está claramente relacionada con un mayor riesgo cardiovascular. La bata blanca
no.
Y por eso, pues en general la enmascarada se trata, pero la bata blanca no es una indicación per se de tratamiento
o de intensificar el tratamiento si el paciente ya tiene medicación y tiene este fenómeno de bata blanca.
MANEJO NO FARMACOLOGICO:
Cuando yo diagnostico entonces al paciente con hipertensión le voy a iniciar un manejo. Y a todos les voy a indicar
manejo no farmacológico, que va a constar en pérdida de peso, ¿cierto? en donde se puede hacer manejo tanto
farmacológico como quirúrgico como no farmacológico, en donde voy a indicar una dieta saludable, donde la dieta
DASH es la mejor, voy a disminuir el consumo de sodio, aumentar el consumo de potasio, utilizar sustitutos de sal,
que básicamente son sales reducidas en sodio que tienen cloruro de potasio, que eso tiene incluso evidencia de
reducción de eventos adversos cardiovasculares, voy a reducir la ingesta de alcohol, idealmente buscando la
abstinencia, y voy a favorecer el ejercicio y algunos ejercicios de relajación. El ejercicio, los que más evidencia tienen
de reducir presión arterial, pues son el aeróbico y el de resistencia isométrico. Y este manejo farmacológico, pues
realmente es la misma prevención que uno debería indicar a los pacientes si no quieren llegar a ser hipertensos.
MANEJO FARMACOLOGICO:
En cuanto al manejo farmacológico, ¿qué voy a hacer? Lo primero es que el manejo farmacológico se realiza con
los medicamentos que más evidencia tienen de reducir el riesgo cardiovascular, que son los diuréticos tiacídicos,
los calcios antagonistas y los IECA o los ARA2.
¿Cómo los voy a utilizar? Si mi paciente tiene hipertensión estadio 2, ese paciente tiene indicación de manejo con
dos medicamentos al tiempo, idealmente en una única pastilla. En primera instancia para reducir, o sea, para lograr
un mejor control de la presión arterial y para mejorar la adherencia, pero también hay beneficio o evidencia
indirecta de que hay beneficio cardiovascular de empezar con esa terapia combinada.
Ahora, si el paciente es estadio 1, ya vamos a ver ahorita en quiénes va a iniciar el medicamento, pero lo voy a
iniciar únicamente con un medicamento antihipertensivo, ¿listo?
¿Qué es importante que tenemos que saber acá? La elección no depende de qué tanto baja la presión arterial, la
elección depende de esto, de si bajo o no el riesgo cardiovascular, y como todos lo hacen de la misma manera, la
forma en la cual elijo básicamente es viendo qué beneficios o perjuicios me trae cada medicamento en relación a
las comorbilidades que tiene mi paciente.
Pero en general lo que se dice es que la mejor combinación que yo podría ofrecer al paciente es una combinación
sea de IECA o ARA2 con alguno de los otros dos, pudiendo favorecer un poco más el amlodipino. Y algo también
importante que nos dice la guía es que por lo menos al inicio del manejo farmacológico no hay diferencias entre
utilizar hidroclorotiazida o diuréticos tiacídicos like, como sería clortalidona o indapamida.
METAS:
En cuanto a las metas de la presión arterial, digamos que yo cuando inicie ese manejo, lo que voy a buscar es tener
una meta estricta de la presión arterial.
¿Y qué es estricta? Que esté por debajo de 130, 120. Por debajo de 130 e idealmente por debajo de 120. Si el
paciente tiene alto riesgo cardiovascular, esto tiene más evidencia.
Pero si no tiene alto riesgo cardiovascular, igual la recomendación es la misma. Y en cuanto a la diastólica, lo que
voy a buscar de meta va a ser que sea menor a 80.
¿Cuál de estos es el más importante? Realmente la sistólica. ¿Por qué? Porque los estudios que justifican que
busquemos esta meta para reducir el riesgo cardiovascular fueron fundamentados en la presión sistólica y no en la
presión diastólica.
Esto, digamos que lograr una meta más estricta de la presión arterial sí se asocia con más eventos adversos, pero
son raros. Vean, entre 508 pacientes solo uno desarrolla hipertensión y entre 322 solo uno alteración electrolítica.
Y esto claramente no sobrepasa el beneficio cardiovascular que le doy al darle o al buscar esta meta de la presión
arterial. ¿Por qué? Porque esa meta reduce eventos adversos cardiovasculares mayores e insuficiencia cardíaca. Lo
que tengo que hacer es monitorizar a mi paciente, monitorizarles electrolitos y función renal a las dos a cuatro
semanas de haber iniciado la medicación.
HTA RESISTENTE:
¿Cómo funcionaría entonces? Yo empiezo con la doble terapia, mi paciente a los tres meses no está controlado, le
pongo un tercer medicamento, a los tres meses no está controlado y lo titulo a la alt. ¿Qué medicamentos? Pues
esos tres medicamentos que ya hemos mencionado. IECA o ARA2, calcio antagonista, diurético tiazídico. Si mi
paciente a pesar de tener esos tres medicamentos no está bien controlado, tiene hipertensión arterial resistente o
por lo menos la sospecho, o si necesita cuatro o más para lograr el control de la presión arterial.
Pero yo antes de afirmar que mi paciente tiene hipertensión arterial resistente, tengo que descartar que no sea una
pseudorresistencia. Tengo que confirmar en primera instancia que esas sean efectivamente sus presiones
arteriales.
¿Cómo? Con un monitoreo ambulatorio de la presión arterial, ¿cierto? Lo segundo que tengo que hacer es evaluar
que el paciente sea efectivamente adherente a la medicación y tengo que identificar y revertir factores, digamos,
del estilo de vida que puedan estar condicionando un mal control de la presión arterial.
Por ejemplo:
pues que el paciente esté tomando alcohol o que el paciente esté consumiendo mucha sal o que el paciente no
haya mejorado el peso, cosas por el estilo.
Si yo intervengo eso y mi paciente sigue con hipertensión no controlada, ahí sí yo hablo de una hipertensión
resistente y eso ocurre hasta en el 20% de los pacientes considerando las metas actuales que hemos hablado de
130-80, idealmente 120-80.
¿Qué hago entonces si mi paciente tiene hipertensión arterial resistente? En primer lugar, busco causas
secundarias de hipertensión arterial y, en segundo lugar, reemplazo la hidroclorotiazida con clortalidona o con
indapamida. Solo aquí es donde hago esa consideración y adiciono espironolactona. O sea, el medicamento de
cuarta línea va a ser la espironolactona. Y si con la espironolactona no es suficiente, pues ya uso todos los otros
medicamentos antihipertensivos que tengo Beta bloqueadores, alfa agonistas centrales, alfas antagonistas,
vasodilatadores directos, entre otros, y pues remito ese paciente a un especialista.
EMERGENCIA HIPERTENSIVA:
Una consideración particular del manejo de la presión arterial es cuando estamos frente a lo que conocemos como
emergencia hipertensiva.
¿Qué es la emergencia hipertensiva? Una presión arterial mayor a 180-120 con daño de órgano. Si no tiene daño
de órgano, eso históricamente lo hemos conocido como urgencia hipertensiva, pero la guía de la AHA lo denomina
como hipertensión severa. Listo, para que sepan que esa es la terminología que utilizaron por lo menos en esta
guía.
Si mi paciente tiene efectivamente una emergencia hipertensiva, pues ese paciente debe estar en UCI o en
reanimación para manejo y vigilancia, y lo que va a hacer es reducirle 25% de la sistólica en una hora y luego
reducirlo por debajo de 160-100 en las siguientes 12 a 6 horas, y finalmente llegar a la meta en 24 a 48 horas.
Salvo que mi paciente tenga una situación amenazante para la vida, que las que especifica la guía son enfermedad
aórtica aguda o feocromocitoma, yo hago ese control de la presión arterial que acabo de mencionar.
Si tiene un síndrome aórtico agudo, ahí sí yo tengo que hacer una disminución abrupta de la sistólica de 120, y en
el feocromocitoma a 140.
HIPERTENSION SEVERA:
En el caso de hipertensión severa, lo importante, ¿sabes? es que no nos tenemos que afanar, no hay que darle
medicamentos endovenosos, y fíjense como incluso un control o tratar de mantener normotensión en la
hospitalización puede asociarse con aumento en el riesgo de mortalidad intrahospitalaria, lesión renal aguda y
estancia hospitalaria. Entonces, pues, no hay que correr a manejar una hipertensión severa.
ACV HEMORRAGICO:
Consideraciones particulares de la emergencia hipertensiva del ACV hemorrágico. El ACV hemorrágico, en general,
lo que voy a hacer es que si mi paciente se me presenta con una sistólica entre 150 y 220, le reduzco la presión
arterial por debajo de 130, pero por encima de 130, por lo menos por siete días.
Ahora, si mi paciente se presenta con una presión arterial sistólica mayor a 220, en esos escenarios la puedo reducir
a 160-180, pero nunca definitivamente por debajo de 130, porque le hago lo que sería hipoperfusión cerebral, y se
hace idealmente con medicamentos que sean fáciles de titular, que sean predecibles y que no tengan tanta
variabilidad.
ACV ISQUEMICO:
Y en cuanto al ACV isquémico, depende si lo voy a trombolizar o no. Si lo voy a trombolizar, debo tener una presión
menor a 185-110, y en las siguientes 24 horas, 180-105, lo mismo si le hago manejo endovascular, 180-105 en las
siguientes 24 horas.
Si no le voy a hacer manejo trombolítico ni re perfusión, la meta o digamos que la indicación de reducir la presión
es solo si está por encima de 220-120, y la voy a reducir en un 15% en las siguientes 24 horas. Es decir, no hay tanto
afán en reducir la presión arterial, ¿listo?
Ahora, en estos pacientes ya a largo plazo, ¿cierto? Definitivamente hay evidencia de utilizar un control estricto de
la presión arterial menos de 130-180, que es algo importante porque en el SPRINT, que es el estudio original donde
se, digamos, justificó el control estricto de la presión arterial, excluyeron a los pacientes con ACV. Pero fíjense que
ya tenemos múltiples ensayos clínicos que nos confirman que lo podemos hacer, o que debemos, más bien, tener
una meta estricta también en estos pacientes.
HTA SECUNDARIA:
Y finalmente, hipertensión secundaria. ¿Cuándo debo sospechar hipertensión secundaria? Además de pacientes
con hipertensión resistente, como ya habíamos mencionado, pacientes que tengan, que debuten con crisis
hipertensiva, que empiecen antes de los 30 o después de los 65 años, que la nada se les descontrole la hipertensión,
que tengan un daño de órgano desproporcionado, que tengan hipertensión acelerado maligna, o que tengan cosas
que me hagan sospecharla, como por ejemplo, hipokalemia, digamos que síntomas de apnea obstructiva del sueño,
incidentaloma adrenal, ACV a edad temprana o antecedente familiar de hiperaldosteronismo.
Esto no es infrecuente, hasta el 25% de los pacientes pudieran tener una causa secundaria de hipertensión arterial.
¿Y cuáles son las causas más comunes que siempre tenemos que tener en mente? SAOS, enfermedad renal
crónica, hiperaldosteronismo primario, relacionada a medicamentos o alcohol, y la hipertensión renovascular son
como las que sí o sí tendríamos que evaluar y considerar en los pacientes.
Entonces siempre que tenga hipertensión resistente o sospecha de hipertensión secundaria, pues voy a evaluar
una actividad de renina, unos niveles de aldosterona y la relación de aldosterona con renina, ¿cierto?
Si el paciente tiene tamizaje positivo para SAOS, pues le voy a hacer una polisomnografía definitivamente a ese
paciente. Voy a evaluar cómo está su función renal, voy a hacerle por lo menos un Doppler de arterias renales para
ver si tiene aumento de los índices de resistencia, y pues eso sí es con historia clínica que voy a evaluar si tiene o
no consumo de medicamentos o de alcohol que puedan favorecerle la presión o un mal control de la presión
arterial.
MEDICAMENTOS
Medicamentos a tener en cuenta, además del alcohol, cafeína, descongestionantes, anticonceptivos orales,
antipsicóticos atípicos, antidepresivos. Hay muchos. Ahí le dejo la tabla, pues no la vamos a leer en este momento,
pero siempre tengan en consideración que hay varios que debemos considerar.
Y en cuanto a otras causas menos frecuentes de hipertensión secundaria, patología tiroidea, feocromocitoma,
coartación aórtica, Cushing, hiperpara, hiperplasia renal congénita, otras causas de hiperaldosteronismo y
acromegalia. Estas en general no se tamizan de rutina, salva que haya síntomas que lo sugieran, aunque muchas
veces realmente la TSH, pues sí se la pedimos a todos. Fíjense que se la pedíamos incluso cuando diagnosticamos
la hipertensión arterial. Pero los otros en general son más por síntomas, no a todo el mundo en general los
tamizamos.