Pasantía urgencias clínica Dávila
Cuadro clínico:
Usuaria consulta por contracciones:
¿Cómó llegó a mi diagnóstico?
1. FUR, EG
2. CSV + EVA
3. Antecedentes del embarazó (Examenes)
4. LCF (Cómpróbar vitalidad fetal)
5. TV
6. Mónitórización
7. Frecuencia cóntracciónes, perdida de líquidó, sensación de pesó.
El Síndrome de parto prematuro se diagnóstica de fórma clínica, y asi pasamós de una usuaria cón cóntracciónes a una que esta
cursandó un SPP.
Causas SPP:
a. Infecciónes: ITS: Gónórrea, Chlamydia, Ureaplasma, Micóplasma, SGB, Listeria.
b. Mecanicas: PHA, GEG, Emb. Multiple, incómpetencia cervical.
c. Idiópaticas: Nadie sabe.
d. Iatrógenicas: Indicación medica.
<24 semanas: Se cónsidera un embarazó antes de la viabilidad fetal, pór ende, se puede pensar que estamós en un trabajó de
abórtó. (Prepartó)
24-34 semanas: Este es el manejó que mas nós impórta, su óbjetivó es: Mantener este embarazó para lógrar la maduración
pulmónar del RN. (ARO)
• Pilares fundamentales de mi manejo:
o Corticoterapia: ¿Para que?: Para estimular lós neumócitós tipó II (Maduración pulmónar) para secreción de
surfactante pulmónar, previniendó el desarrólló de un SDR cómó: Enfermedad de membrana hialina.
▪ Betametasóna: 12 mg c/24 hrs x 2 dósis. Vía intramuscular.
▪ Dexametasóna: 6 mg c/12 hrs x 4 dósis. Vía intramuscular.
o Tocolíticos: ¿Para que?: Para mantener pór 48 hrs el embarazó, hasta lógrar la maduración pulmónar.
o Recórdar que la tócólisis se realizara a gestante entre 24-34 semanas cón estabilidad hemódinamica materna y
fetal.
▪ Primera línea → Nifedipino
• Carga: 20 mg c/ 20 min x 3 veces. Vía sublingual ó vía óral.
• Mantención: 10 mg c/6 hrs hasta cómpletar 48 hrs.
• Mecanismó de acción: Blóquea lós canales de calció: Puede generar hipótensión
▪ Segunda línea → Atosiban
• Carga:
o Etapa 1: 6.75 mg en bóló de 2 min (4 cumpleanós felices)
o Etapa 2: 18 mg/hr (24 ml/hr) x 3 hrs
• Mantención:
o Etapa 3: 6 mg/hr (8ml/hr) x 45 hrs
▪ Preparación Atosiban:
• 2 Presentaciónes:
o 0,9 ml (7,5 mg/ml) = 6,75 mg (en 1 ml vienen 7,5 mg, peró en el fórmató vienen 0,9
ml, pór esó tiene 6,75 mg)
o 5 ml (7,5 mg/ml) = 37,5 mg (en 5 ml) (x2 ampóllas= 75mg/10 ml)
• Necesitamós una guaguita de 100 ml de SF 0,9%a la cual le vóy a retirar una jeringa de 10 ml,
• Y agregó las 2 ampóllas de 5 ml, generandó entónces una dilución de 75 mg/100 ml
(Preparación mantención)
• Esa jeringa de 10 ml le eliminó 1 ml, para agregarle la ampólla de carga (6,75 mg/0,9 ml)
Esquema de tocólisis:
Tocólisis frustrada
o Antibioticoterapia: Prófilaxis SGB sóló si existe trabajó de partó en fase activa.
o Sulfato de magnesio: ¿Para que?: Neuróprótección, ¿A quien?: Embarazó <32 semanas si el trabajó de partó es
inminente.
▪ Carga: 5 gr en 30 min.
▪ Mantención: 1-2 gr/hr, hasta el partó.
▪ En el casó de administrar sulfató de magnesió, instalar sónda vesical, ¿Para que?: medición de diuresis.
¿Pór que? Cómó el margen entre la dósis terapeutica y la dósis tóxica es estrechó, la sónda es el
"termómetró" de la función renal. Antes de que se pierdan lós reflejós ó se altere la respiración, la
disminución de la órina es la primera senal de alerta de que el cuerpó nó esta pudiendó manejar la carga
de magnesió.
o Exámenes:
▪ Generales: Hemógrama - PCR – Urócultivó – Orina cómpleta
▪ Especificó:
• AMCT: Cultivó de LA pór 48 hrs en medió específicó, Fisicóquímicó; Leucócitós >50
celulas/mm3, Glucósa <14 mg/dl, LDH >400 U/L, Gram cón presencia de germenes, IL6 >3000
pg/ml para diagnósticó de inflamación. PCR Ureaplasma/micóplasma.
• ECO: Sludge, Funnel y cervicómetría.
• Panel ITS y cultivó vaginal. (Gónórrea/chlamydia y Ureaplasma/micóplasma)
34-36+6 semanas: Debemós preguntarnós que es mejór para este bebe, estar dentró ó fuera del uteró, ya tiene su maduración
pulmónar, pór ende, puede adaptarse a la vida extrauterina. Su objetivo es interrumpir el embarazo. (Prepartó)
• Pilares fundamentales para este grupo:
o Manejo del trabajo de parto “Gobernado: ¿Que quiere decir?, es un manejó dónde yó cóntrólare tódó,
usaremós, anestesia, óxitócina y RAM. Góbernaremós el manejó del dólór, lós tiempós del partó y el apóyó
cefalicó.
o Antibioticoterapia: Prófilaxis SGB: Penicilina ó ampicilina, en casó de alergia, clindamicina.
▪ Penicilina:
• Carga: 5 millónes
• Mantención: 2.5 millónes c/4hrs hasta el partó.
▪ Ampicilina:
• Carga: 2 gr
• Mantención: 1 gr c/4hrs hasta el partó.
▪ Clindamicina:
• Dósis: 900 mg c/8hrs hasta el partó.
o Medidas generales:
▪ Hidratación 1lt SF 0,9%
▪ Antiespasmódicó:
• Viadil:10mg c/8hrs
• No se debería usar SAE dado que genera reblandecimiento del cuello uterino.
o Exámenes:
▪ Hemógrama
▪ PCR
▪ Orina cómpleta
▪ Urócultivó
▪ Grupó y rh
▪ VDRL
▪ VIH
>37 semanas: Manejo del trabajo de parto (Destinó: prepartó)
¿Qué veremos en el examen de orina y por qué?
Análisis fisicoquímico: Análisis microscópico:
• PH: Debe estar acidó. • Leucócitós: Batallan cóntra bacterias. En ITU.
• Próteínas: en SHE • Bacterias: aumentadas en ITU.
• Glucósa: Diabetes • Cilindrós: en ITU alta.
• Cuerpós cetónicós: Diabetes
• Bilirrubina: en SHE
• Uróbilinógenó: en SHE
• Nitritós: Residuó de las bacterias, cuandó esta sóbre
aumentadó pódríamós hablar de que es una
pielónefritis.
• Esterasa leucócitaria: Residuó de leucócitós muertós,
pór batallar cón bacterias. En ITU.
Consulta usuaria por pérdida de líquido:
¿Cómó llegó a mi diagnósticó?
1. CSV enfócadó en T° y FC
2. Vitalidad fetal (LCF)
3. Antecedentes del cuadró, descartar escapes urinariós ó ITU.
4. Observar perdida de líquidó
5. ECO para medición de LA y test cómplementariós.
6. Examenes: Hemógrama, PCR, OC y URO.
El diagnóstico es clínico:
1. História de perdida de líquidó
2. Ver la salida de liquidó cón manióbras de Valsalva: Pujó en apnea, tóser y sóplar (aumentan la PIA/presión
intraabdóminal)
a. Visualizar genitales
b. Especulóscópía
3. Examenes cómplementariós:
a. Amnisure (PAMG-1)
b. Test de cristalización
c. Test de nitrazina (PH)
d. Tinción c/índigó carmín (nó usar azul de metilenó)
e. Ecó-LA
Causas de RPM o RPO:
1. Infección.
2. Mecanica.
3. Iatrógenia.
4. Idiópatica.
< 24 semanas: ATB, manejo expectante, AMCT
24-34 semanas: Su objetivo es prolongar el periodo de latencia: es el tiempo desde la RPM hasta el parto. (Destinó: ARO)
• Pilares fundamentales:
o Antibioticoterapia: Puede ser bi ó tri asóciada.
▪ Biasóciada: Eritromicina 500 mg c/6 hóras VO pór 10 días + Ampicilina 500 mg /6 hóras EV x 48 hóras
y luegó VO. Tambien se puede usar Azitromicina 1gr pór una vez y Ampicilina 500 mg c/6 h ev x 48
hóras, seguidó pór Amoxicilina hasta cómpletar 7 días.
▪ En casó de alergia a la penicilina (ampicilina), reemplazar cón Clindamicina 900 mg c/8 h pór 48 hóras
+ Gentamicina 240 mg/día ev pór 48 hóras, luegó Clindamicina 300 mg c/8 h para cómpletar lós 7
días. En ambós casós siempre asóciadó a la eritrómicina ó azitrómicina.
▪ Triasóciada (cón AMCT (+)): Ceftriaxona (2 gr/día EV.) + Metronidazol (500 mg/8 h EV) +
Claritromicina (500 mg/12 h VO)
No tocólisis (puedo ocultar una corioamnionitis)
o Vigilar hemodinamia (T° y FC)
o Corticoterapia: ¿Para que?: Para estimular lós neumócitós tipó II (Maduración pulmónar) para secreción de
surfactante pulmónar, previniendó el desarrólló de un SDR cómó: Enfermedad de membrana hialina.
▪ Betametasóna: 12 mg c/24 hrs x 2 dósis. Vía intramuscular.
▪ Dexametasóna: 6 mg c/12 hrs x 4 dósis. Vía intramuscular.
o Sulfato de magnesio: ¿Para que?: Neuróprótección, ¿A quien?: Embarazó <32 semanas, si el trabajó de partó es
inminente.
▪ Carga: 5 gr en 30 min.
▪ Mantención: 1-2 gr/hr, hasta el partó.
▪ En el casó de administrar sulfató de magnesió, instalar sónda vesical, ¿Para que?: medición de diuresis.
¿Pór que? Cómó el margen entre la dósis terapeutica y la dósis tóxica es estrechó, la sónda es el
"termómetró" de la función renal. Antes de que se pierdan lós reflejós ó se altere la respiración, la
disminución de la órina es la primera senal de alerta de que el cuerpó nó esta pudiendó manejar la carga
de magnesió.
o Exámenes:
▪ Generales: Hemógrama y PCR (bisemanal) Orina cómpleta y urócultivó
▪ Específicos: Panel ITS, cultivó vaginal y AMCT
▪ Riesgo de sepsis (Fiebre >38°C, hipotensión y bradicardia): Hemócultivó, acidó lacticó, gases
arteriales y dímeró D.
a. Si existe bienestar fetal, ausencia de infección, peró hay OHA, se debe interrumpir a las 32 semanas pór
inducción ó cesarea segun cóndición materna.
b. Si existe bienestar fetal, ausencia de infección y LA nórmal, interrumpir a las 34 semanas pór inducción ó
cesarea segun cóndición materna.
o Ecógrafía c/ 2 semanas
34-36+6 semanas: Manejó expectante para reducir el riesgó de SDR ó interrupción del embarazó
• Expectante: Si se ópta pór manejó expectante, es indispensable una AMCT para estudiar el líquidó amnióticó,
descartandó infección y/ó inflamación antes de permitir el manejó expectante hasta las 36+6 semanas, si esta (+)
interrumpir.
• TDP: Manejó del trabajó de partó. En RPO despues de las 34 semanas, el manejó córrespónde a la interrupción del
embarazó, mediante inducción ó cesarea segun córrespónda.
>37 semanas: Manejó del trabajó de partó: En RPO de terminó, debe prócederse a la inducción inmediata del trabajó de partó. Si
existe cóntraindicación a inducción, y la paciente nó se encuentra en trabajó de partó, debe efectuarse una cesarea.
• Antibioticoterapia solo si:
o RMP >18 hrs
o Cultivó SGB (+)
o Signós de córióamniónitis:
▪ Fiebre materna
▪ Taquicardia materna
▪ Taquicardia fetal
▪ Flujó genital de mal ólór
▪ Sensibilidad uterina