Universidad Nacional Experimental del Táchira
Vicerrectorado Académico
Decanato de Docencia
Departamento de Psicología
Unidad Curricular: Psicología Forense
DATOS GENERALES
N° DE EXPEDIENTE: EXP-000-000 LUGAR DE EVALUACIÓN:
JUZGADO: FECHA DE EVALUACIÓN:
MATERIA:
REFERENTE/OFICIO/ASUNTO:
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRES Y
APELLIDOS: N° DE
CÉDULA:
FECHA DE NACIMIENTO:
LUGAR DE
NACIMIENTO: EDAD:
SEXO:
ESTADO CIVIL:
GRADO DE INSTRUCCIÓN:
OCUPACIÓN:
NACIONALIDAD:
RELIGIÓN:
DIRECCIÓN/RECIDENCIA:
N° TELEFÓNICO:
MOTIVO DE EVALUACIÓN
PERSONA O ENTE QUE LO REFIRIÓ:
CARACTERÍSTICAS DE LA PERICIA SOLICITADA: TIPO SE EVALUACIÓN
REQUERIDA EXAMEN MENTAL
PERFIL PSICOLÓGICO
ANTECEDENTES
COMPROBACIÓN DE
TESTIMONIO
EVALUACIÓN DE AFECTACIONES REFERENTES A UN HECHO
METODOLOGÍA APLICADA
(TODO INFORME PSICOLÓGICO FORENSE HARÁ CONSTAR LOS MÉTODOS EMPLEADOS
PARA LA EVALUACIÓN)
ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA
OBSERVACIÓN CLÍNICA
ENTREVISTAS COLATERALES
BATERÍA DE PRUEBAS (TODAS BIEN EXPLICADITAS, NO INICIALES, NOMBRE
COMPLETO)
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RELATO DE LOS HECHOS
SE PLASMA LA VERSIÓN RELATADA POR EL EVALUADO, INCLUYENDO LOS DATOS
CONDUCTUALES PERCIBIDOS POR EL EVALUADOR (LLANTO, INCOMODIDAD APARENTE,
SILENCIO, ETC).
ANTECEDENTES PERSONALES
(INCLUYE TODO LO REFERENTE A DATOS DEL EVALUADO, PRINCIPALMENTE CUANDO ESTOS
PUEDEN TENER EFECTO EN SU ESTADO MENTAL ACTUAL O DURANTE LOS HECHOS)
DATOS PRENATALES HÁBITOS E INTERESES
DATOS PERINATALES ACCIDENTES
DATOS POSTNATALES
NIÑES
ADOLESCENCIA
INTERVENCIONES QUIRÚRJICAS
INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS/PSIQUIÁTRICAS PREVIAS
ANTECEDENTES PENALES
HISTORIAL MEDICAMENTOSO
HISTORIAL PSICOSEXUAL
ANTECEDENTES FAMILIARES
(INCLUYE TODO LO REFERENTE A DATOS DEL CÍRCULO FAMILIAR DEL EVALUADO, CÍRCULO DE
CONVIVENCIA, HISTORIAL MEDICAMENTOSO O PSIQUIÁTRICO/PSICOLÓGICO DE FAMILIARES.
BÁSICAMENTE UN GENOGRAMA PERO PREFERIBLEMENTE DESCRITO, NO GRÁFICO).
NOMBRE Y EDAD DE MADRE
NOMBRE Y EDAD DEL PADRE
HERMANOS (SI TIENE)
CON QUIENES CONVIVE
SUS OCUPACIONES
CÓMO REFIERE ES SU RELACIÓN CON LOS MIEMBROS DE FAMILIA
ANTECEDENTES ESCOLARES
GRADO DE ADAPTACIÓN EN CONTEXTOS ESCOLARES
PRESENCIA DE DIFICULTADES DE APRENDIZAJE
DESARROLLO PSICOSOCIAL
RENDIMIENTO ACADÉMICO
METAS Y EXPECTATIVAS ACADÉMICAS
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PERSONALIDAD PREVIA
VIDA SOCIAL
METAS
TEMPERAMENTO Y CARACTER
ACTIVIDADES RECREATIVAS
ANTECEDENTES PENALES
ANTECEDENTES LABORALES
INCLUYE TODO LO REFERENTE A DATOS DEL EVALUADO Y SU VIDA LABORAL, ESO DA
APERTURA A CONOCER SI CUENTA O NO CON ESTABILIDAD)
TRABAJOS QUE HA TENIDO
ÁREAS EN QUE SE HA DESEMPEÑADO
PERMANENCIA EN LOS TRABAJOS
MOTIVOS DE DESPIDO O RENUNCIA
HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS
SUEÑO
APETITO
TABACO:
ALCOHOL
CHIMÚ
DROGAS
JUEGOS DE AZAR
EXAMEN MENTAL
(SE EXPLORAN LAS FUNCIONES CONGNITIVAS SUPERIORES DEL EVALUADO).
ASPECTO Y
ACTITUD:
CONCIENCIA:
ORIENTACIÓN (TIEMPO, PERSONA,
ESPACIO): ATENCIÓN:
MEMORIA:
LENGUAJE:
PENSAMIENTO:
SENSOPERCEPCIÓN:
AFECTIVIDAD:
JUICIO:
PSICOMOTRICIDAD:
INTELIGENCIA:
INSIGHT:
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ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
EN ESTE APARTADO SE PLASMAN LOS RESULTADOS OBTENIDOS DE LA BATERÍA DE PRUEBAS
EMPLEADA EN LA EVALUACIÓN, RESALTANDO:
EL TIPO DE PRUEBA (QUE EN LA METODOLOGÍA YA DEBÍA MENCIONARSE)
RESULTADOS
SU RELEVANCIA FORENSE (ES DECIR RESPECTO AL CASO, YA SEA DANDO INFORMACIÓN
DE RASGOS DE PERSONALIDAD, CONFIABILIDAD DE TESTIMONIO, ETC).
TRIANGULACIÓN DE MÉTODOS.
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IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
(ES UNA CONCLUSIÓN PRELIMINAR Y TENTATIVA SOBRE EL ESTADO DE SALUD MENTAL DE UN
EVALUADO. SE FORMULA TRAS LAS PRIMERAS ENTREVISTAS Y PRUEBAS, SIRVIENDO COMO
UNA HIPÓTESIS DE TRABAJO SUJETA A CONTRASTACIÓN, ANTES DE EMITIR EL PERITAJE O
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO).
CONCLUSIONES
SE PLASMAN LOS HALLAZGOS SE SINTOMATOLOGÍAS CON VINCULACIÓN AL HECHO
SUCEDIDO, SI SE EVIDENCIA O NO AFECTACIÓN EMOCIONAL, ASÍ COMO LA VALIDEZ DEL
RELATO.
ENTRE OTROS.
RECOMENDACIONES Y SUGERENCIAS
EN ESTE APARTADO SE PLASMA LA NECESIDAD (O NO) DE UN ACOMPAÑAMIENTO
PSICOLÓGICO, INTERVENCIÓN A NIVEL DEL CÍRCULO FAMILIAR, ETC.
EN FIN, LO QUE EL PSICÓLOGO FORENSE DESDE SU EXPERIENCIA Y CRITERIO CLÍNICO
RECOMIENDO COMO PASO A SEGUIR POR LAS NECESIDADES O DEFICIENCIAS QUE SE
EVIDENCIARON EN LA EVALUACIÓN.
Universidad
Universidad Nacional
Nacional Experimental
Experimental del
del Táchira
Táchira
Vicerrectorado
VicerrectoradoAcadémico
Académico
Decanato
Decanato dede Docencia
Docencia
Departamento
Departamento dede Psicología
Psicología
Unidad
Unidad Curricular: Psicología Forense
Curricular: Psicología Forense
FUNDAMENTO Y JURAMENTACIÓN LEGAL
Quien suscribe, actuando en calidad de perito, declara bajo fe de juramento que el presente
informe psicológico forense ha sido elaborado con estricto rigor científico, objetividad e
imparcialidad, reflejando fielmente la verdad de los hallazgos obtenidos, de conformidad con
las disposiciones para el dictamen pericial establecidas en los artículos 223 y 225 del Código
Orgánico Procesal Penal de la República Bolivariana de Venezuela; por lo cual ratifico en todas
y cada una de sus partes las conclusiones aquí expuestas, asumiendo las responsabilidades
legales y éticas correspondientes, firmando y sellando conforme al pie de este documento
para su debida validez.
ESTUDIANTE DE PSICOLOGIA
C.I. 00000000
NOMBRE Y APELLIDO
Catedra Psicologia Forense