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Capítulo 3.
CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL EMBARAZO Y PLACENTACIÓN
La mantención del feto in útero, proporcionándole un medio ambiente favorable y el apropiado
aporte de nutrientes y oxígeno para su desarrollo, requiere una serie de cambios adaptativos maternos. Estos
cambios fisiológicos adaptativos son secundarios a eventos mecánicos y eventos hormonales (altos niveles de
estrógenos y progesterona de origen placentario).
Los cambios fisiológicos adaptativos crean el medio favorable para el feto, pero, a su vez, son
responsables de síntomas frecuentes y propios del embarazo. En este capítulo se comentan los principales
cambios adaptativos (ordenados por sistemas) y los síntomas que ellos ocasionan.
APARATO GENITAL Y REPRODUCTIVO
Útero
Existe un crecimiento uterino por hipertrofia e hiperplasia de las fibras musculares
existentes. A medida que avanza el embarazo las paredes uterinas se adelgazan.
La musculatura uterina se divide en 3 capas: externa, interna y media o plexiforme.
Esta última forma una densa red de fibras musculares perforada en todas sus
dimensiones por vasos sanguíneos, de modo que cuando estas fibras se contraen
después del parto, comprimen los vasos y actúan como ligaduras vivas: ligaduras
vivas de Pinard.
En las primeras semanas del embarazo el útero tiene forma de pera invertida. Entre las 7-16 semanas
es asimétrico, debido a que el sitio de inserción placentaria crece más rápido que el resto. Este signo de
asimetría al examen bimanual recibe el nombre de signo de Piskacek. Después de las 16 semanas el útero
toma una forma ovoide característica.
Asociado al crecimiento uterino, el istmo uterino (región entre el cuerpo y el cuello uterino) se
reblandece, lo cual se denomina signo de Hegar. Asimismo, el cuello uterino presenta una mayor
vascularización, edema de los tejidos e hiperplasia con hipertrofia de las glándulas cervicales.
Mientras el útero crece, aumenta la tensión sobre los ligamentos ancho y redondo. El útero asciende
emergiendo desde la pelvis, usualmente con una rotación hacia la derecha (dextrorrotación).
Es frecuente que, durante el primer trimestre del embarazo, la mujer embarazada se queje de dolor
similar a la dismenorrea; suponemos que estas molestias se deben al crecimiento uterino. Desde el segundo
trimestre en adelante, las mujeres suelen referir dolor localizado en las fosas ilíacas o región inguinal, el cual
probablemente se origina en los ligamentos redondos.
Durante el embarazo el útero sufre muy pocas contracciones; sin embargo, se han descrito dos
fenómenos contráctiles antes del inicio del trabajo de parto. Las contracciones de Álvarez son aquellas
pequeñas y de gran frecuencia que se localizan únicamente en una pequeña área uterina. Por otra parte, las
contracciones de Braxton Hicks son de mayor intensidad, menor frecuencia (1 en 60 min), y se propagan a
una gran zona uterina; estas contracciones son esporádicas, no tienen un ritmo definido y su intensidad varía
entre 5-25 mm Hg. Las últimas semanas aumentan su frecuencia y suelen confundirse con el inicio del trabajo
de parto.
Vagina
Aumenta la vascularización y se produce hiperemia en la piel, mucosa y músculos del periné y vulva.
La vagina se pone de color violeta/cianótica, lo cual se denomina signo de Chadwick, secundario a la hiperemia
local. A contar de las 8 semanas, los fondos de saco laterales de la vagina están parcialmente rechazados y
abombados por el crecimiento uterino, denominándose signo de Noble-Budin (evidenciable al tacto vaginal,
percibiendo el útero turgente al explorar los lados del cuello uterino). Durante el embarazo, el flujo vaginal es
de tipo progestativo, por lo tanto, es más blanco y espeso; no debe confundirse con una infección. Si la
paciente refiere que el flujo es de mal olor o produce prurito, debe ser examinada pues estos síntomas sí
sugieren una infección.
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Ovarios
Durante el embarazo no se produce ovulación. El cuerpo lúteo es el principal productor de
progesterona y, por tanto, encargado de la mantención del embarazo durante las primeras 12 semanas hasta
que la placenta comienza a producir hormonas.
Mamas
Desde el comienzo de la gestación la glándula mamaria se prepara para la lactancia. Es posible
observar aumento de la irrigación y volumen mamario, secreción láctea y pigmentación de la areola y el pezón.
Con frecuencia, las embarazadas se quejan de congestión mamaria, galactorrea y prurito en los pezones,
síntomas que se consideran fisiológicos para el embarazo.
SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
El sistema músculo esquelético sufre numerosas modificaciones
secundarias al embarazo. Precozmente, se produce
hiperlordosis lumbar, hiperextensión de la
musculatura paravertebral (más aún en pacientes
con sobrepeso), abducción de los pies (“marcha de
pato”) y separación de las ramas pubianas en la
sínfisis púbica.
Estas modificaciones fisiológicas ocasionan
dolor pubiano y dolor lumbar como síntomas
característicos del embarazo. Para su alivio puede utilizarse paracetamol como
analgésico de primera línea, junto con medidas físicas como calor local, ejercicios
de fortalecimiento y corrección postural. El uso de antiinflamatorios no
esteroidales (AINEs) debe evitarse especialmente en el tercer trimestre por el
riesgo de cierre precoz del ductus arterioso y compromiso de la función renal
fetal; si excepcionalmente se indican en etapas más tempranas del embarazo,
debiera ser por períodos breves y tras evaluar cuidadosamente la relación riesgo/beneficio.
PIEL Y FANÉREOS
Algunos de los cambios más evidentes que ocurren durante el
embarazo son aquellos relativos a la piel. En el abdomen, las estrías de
distensión aparecen de color rosado-violáceas, en forma perpendicular a las
líneas de tensión de la piel, y luego se transforman en blancas y atróficas. En
general, se desarrollan en el segundo trimestre del embarazo y se pueden
atribuir a la distensión cutánea del abdomen y a los mayores niveles de
corticoesteroides del embarazo; dado que estos últimos tienen la capacidad
de disminuir la síntesis de colágeno y el número de fibroblastos en la dermis.
Las estrías son irreversibles y se correlacionan con las características de la piel
de cada mujer. El no subir mucho de peso ayuda parcialmente a prevenirlas.
Asociado a la aparición de estrías, las pacientes suelen quejarse de prurito leve
en relación con las lesiones.
Otro de los cambios más frecuentes es la hiperpigmentación, que
ocurre en más del 90% de las embarazadas y suele ser en general uno de los
signos más precoces y evidentes del embarazo. Es más notoria en mujeres de
piel oscura y no siempre desaparece en forma posterior. Los estrógenos son
fuertes inductores melanogénicos y se ha observado que la hormona
estimulante de melanocitos (MSH) se encuentra elevada desde el final del
segundo mes de gestación hasta el término del embarazo. Cuando la mujer está embarazada se pierde la
acción inhibitoria de la dopamina a nivel del eje hipotálamo-hipófisis, aumentando como consecuencia la
propiomelanocorticotrofina (POMC), con lo que se produce como consecuencia éste fenómeno. La
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hiperpigmentación puede manifestarse en cualquier sitio de la piel, pero ocurre principalmente en regiones
sensibles a la influencia hormonal: pezones, areola, vulva y región perianal. Otras zonas características son la
línea parda umbilical (hiperpigmentación de la línea media abdominal), melasma (en las mejillas) y la región
sobre el labio superior (“bigote”). Como principal medida de prevención se debe recomendar el uso de
protector solar.
Son frecuentes las telangiectasias aracnoideas, las cuales se desarrollan entre el segundo y quinto
mes de embarazo. Éstas se presentan en áreas drenadas por la vena cava superior, es decir, la parte superior
del tórax y cara, y habitualmente desaparecen en el posparto. También es característico el eritema palmar, el
cual aparece en el primer trimestre de gestación y desaparece en la primera semana posparto. Éste último se
puede presentar como eritema difuso de toda la palma o eritema confinado a las eminencias tenares e
hipotenares. Tanto las telangectasias aracnoídeas como el eritema palmar son secundarios a los elevados
niveles de estrógenos característicos del embarazo.
SISTEMA ENDOCRINO
Páncreas
En el primer trimestre se produce una hiperplasia de los islotes pancreáticos con aumento de la
secreción de insulina y de la utilización periférica de glucosa, lo que se traduce en una reducción de la glicemia
de ayuno en los primeros meses de embarazo. En el segundo y tercer trimestre, en respuesta al lactógeno
placentario y otras hormonas contrarreguladoras, aumenta la resistencia
periférica a la insulina.
Las mujeres sanas logran compensar esta resistencia mediante un
incremento adicional de la secreción de insulina. Sin embargo, un porcentaje no
menor de embarazadas (en torno a 8–15%, dependiendo de los criterios
diagnósticos utilizados) no logra esta compensación y desarrolla diabetes mellitus
gestacional (DMG). En Chile, como parte del control obstétrico de rutina, se
solicita una glicemia de ayuno al inicio del embarazo y una prueba de tolerancia
oral a la glucosa (PTGO) entre las 24 y 28 semanas de gestación; en mujeres con
alto riesgo de DMG (obesidad, antecedentes de DMG previa, historia familiar, etc.) se recomienda pesquisa
más precoz.
Hipófisis
Se produce un aumento de volumen y secreción de las células lactotropas encargadas de la
producción de prolactina ubicadas en la hipófisis anterior. Este crecimiento hipofisiario del embarazo es la
base del síndrome de Sheehan, cuadro caracterizado por un hipopituitarismo posparto producto de la necrosis
por hipoperfusión hipofisaria, secundaria a shock hipovolémico en el contexto de hemorragia excesiva
durante el parto. Los síntomas del síndrome se explican por el compromiso de todos los ejes hipofisiarios:
agalactia, fatiga, amenorrea e hipotensión, entre otros.
Tiroides
Las pruebas de función tiroidea cambian durante el embarazo normal debido a la influencia de la
gonadotropina coriónica humana (hCG) y los estrógenos, sin embargo, la mujer se mantiene eutiroidea. La
hCG tiene capacidad agonista débil del receptor de TSH, de este modo, puede estimular levemente a glándula
tiroides. Los niveles elevados de hCG en el primer trimestre pueden ocasionar niveles de TSH bajos que harían,
por desconocimiento, pensar que la paciente tiene un hipertiroidismo. En la realidad, los niveles de TSH
regresarán a lo normal de forma espontánea. El estrógeno aumenta la cantidad de proteínas que transportan
la hormona tiroidea (TBG). Niveles elevados de estrógenos, como sucede en el embarazo, resultan en
elevación de los niveles totales de hormona tiroidea, pero la fracción libre de la hormona permanece normal.
Suprarrenal
Durante el embarazo existe producción de ACTH placentaria, la cual estimula la producción de
cortisol. Paralelamente, por acción de los estrógenos existe un aumento de CBG (proteína transportadora de
esteroides); como consecuencia, el cortisol libre se mantiene en rangos normales.
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SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO
Durante el embarazo se produce un aumento del volumen circulante, así como un leve incremento
de la frecuencia cardíaca y del volumen de eyección, con el consiguiente aumento del gasto cardíaco. A nivel
vascular periférico, existe una disminución de la resistencia vascular sistémica (principalmente porque la
placenta es un territorio de baja resistencia), lo que se traduce habitualmente en
una reducción de aproximadamente 5–10 mmHg en las cifras de presión arterial
sistólica y diastólica respecto de los valores pregestacionales, especialmente en el
segundo trimestre. En la mayoría de las embarazadas, la presión arterial se
mantiene dentro de rangos considerados normales para adultos. Por estos cambios,
la embarazada puede manifestar palpitaciones y, en ocasiones, lipotimia o
sensación de mareo por hipotensión ortostática.
El edema es un síntomaSISTE frecuente en el embarazo. Este se localiza
principalmente en las extremidades inferiores, aunque en ocasiones es generalizado. El edema fisiológico del
embarazo se explica principalmente por razones mecánicas (dificultad al retorno venoso de extremidades
inferiores); también, por la retención hídrica, aumento de la permeabilidad vascular y disminución de la
presión osmótica del plasma.
Además, es frecuente la aparición de várices, principalmente en extremidades inferiores, y también
en la vulva y el recto (hemorroides). La etiología es múltiple, pero se debe principalmente a un aumento de la
presión venosa en los vasos pélvicos y femorales por compresión del útero grávido.
SISTEMA RESPIRATORIO
Durante el embarazo el consumo de oxígeno aumenta en
aproximadamente un 20%. Un tercio del aumento es necesario para el metabolismo
fetal y placentario; el resto es utilizado para el incremento de los procesos metabólicos
de la madre, fundamentalmente para la filtración, excreción y reabsorción aumentadas
del riñón.
Asimismo, se produce un aumento de la ventilación minuto, fundamentalmente a expensas de un
incremento del volumen corriente; la frecuencia respiratoria puede mantenerse similar a la del período
pregestacional o aumentar en forma discreta. Como consecuencia, disminuye la pCO₂ materna y se genera
una alcalosis respiratoria leve. Se estima que estos cambios ventilatorios ocurren en el embarazo por acción
de la progesterona, que estimula directamente el centro respiratorio y aumenta su sensibilidad al CO₂.
Mediante la mayor excreción de bicarbonato en la orina, el riñón compensa esta alcalosis respiratoria
manteniendo el pH dentro de límites normales.
Además de los cambios ventilatorios secundarios a la progesterona, existen cambios de tipo
mecánico secundarios al crecimiento uterino y el desplazamiento de las vísceras abdominales hacia la parte
superior del abdomen. El cambio mecánico consiste principalmente en un aumento de la respiración costal.
Debido a estas adaptaciones respiratorias, las embarazadas suelen referir dificultad respiratoria,
“falta de aire”, necesidad de “dormir sentada” y cansancio en general.
SISTEMA NEFROUROLÓGICO
Las modificaciones que se producen se deben, en primer lugar, al aumento
del flujo renal, determinando un pequeño pero significativo aumento del tamaño de
los riñones (1-1.5 cm). Asimismo, es posible observar dilatación de la pelvis renal y de
los uréteres.
La dilatación de la vía urinaria se debe al efecto de la progesterona, la cual
induce hipotonía del músculo liso ureteral. Asimismo, el complejo venoso ovárico del
ligamento suspensorio del ovario aumenta de tamaño y comprime el uréter contra el borde de la pelvis ósea.
Se ha descrito que la dextrorrotación del útero durante el embarazo puede explicar por qué generalmente el
uréter derecho está más dilatado que el izquierdo. Todos estos mecanismos contribuyen a la dilatación de la
vía urinaria y la estasia urinaria característica del embarazo.
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El aumento del flujo plasmático renal determina consigo un aumento de la filtración glomerular
(clearance de creatinina mayor a 120 mL/min). El aumento de la filtración glomerular hace que muchas
embarazadas presenten glucosuria (sin ser diabéticas) y proteinuria (el límite normal de proteinuria en la
embarazada es 300 mg en 24 horas).
El volumen total de orina no se modifica, sin embargo, con frecuencia la embarazada se queja de
micción frecuente, probablemente en relación con compresión vesical. No siempre es fácil diferenciar entre
este síntoma normal y una ITU, por lo que, en caso de duda, siempre es mejor solicitar un urocultivo.
Durante el embarazo existe un mayor riesgo de infección urinaria, tanto baja como alta. Este
aumento de riesgo se debe a cambios fisiológicos que promueven el desarrollo de microorganismos en el
tracto urinario: glucosuria, estasia por dilatación de la vía urinaria, pH alcalino por mayor secreción de
bicarbonato y disminución de IgA secretora de la mucosa vesical.
SISTEMA DIGESTIVO
Los niveles elevados de progesterona inducen una disminución de la motilidad del estómago, del
intestino delgado y del intestino grueso. Esta disminución de la motilidad causa síntomas como distensión
abdominal y constipación, muy habituales en el embarazo. Se sugiere manejar la
distensión abdominal solo con medidas generales y no usar medicamentos. Para la
constipación es fundamental indicar aumento de la ingesta de líquidos y fibra
dietética.
Durante la gestación disminuye el tono del esfínter esofágico inferior (EEI), de modo
que el reflujo gastroesofágico está presente en un alto porcentaje de mujeres
embarazadas. El síntoma principal es la pirosis y su tratamiento, inicialmente, debe
ser no farmacológico (fraccionar las comidas, evitar comidas copiosas o muy grasas,
no acostarse inmediatamente después de comer, elevar la cabecera de la cama), complementado con
antiácidos (por ejemplo, hidróxido de aluminio con hidróxido de magnesio). Si la respuesta no es adecuada,
es posible indicar antagonistas H2 como la famotidina o inhibidores de la bomba de protones (IBP) como el
omeprazol, que cuentan con un buen perfil de seguridad en el embarazo.
En algunas mujeres existe disminución en la función de la vesícula biliar, aumentando el riesgo de
litiasis sintomática. La colecistoquinina, regulador primario de la contractilidad vesicular, aparentemente
estaría inhibida por la progesterona. Esta alteración contráctil llevaría a la estasia biliar que, asociada con el
aumento de la saturación de colesterol propia del embarazo, explicaría la asociación de cálculos vesiculares
de colesterol con la paridad. El aumento en los niveles de colesterol es considerado normal en mujeres
embarazadas.
SISTEMA HEMATOLÓGICO
El volumen sanguíneo total aumenta aproximadamente entre un 40 y un 50%
durante el embarazo. El aumento de la volemia se inicia precozmente, alcanzando su
mayor nivel alrededor de las 28–32 semanas. Este incremento es indispensable para
cubrir las necesidades de oxígeno materno–fetales y soportar el aumento de la
demanda sanguínea del útero, con su sistema vascular hipertrofiado y de baja
resistencia.
A nivel de células sanguíneas se observa un aumento de la masa eritrocitaria y leucocitaria cercano
al 20–30%, mientras que el volumen plasmático se incrementa aún más. Este mayor aumento del volumen
plasmático respecto de la masa eritrocitaria genera un estado de “anemia fisiológica del embarazo”. De
acuerdo con las recomendaciones actuales, se considera anemia en el embarazo una hemoglobina < 11 g/dL
en el primer y tercer trimestre, y < 10,5 g/dL en el segundo trimestre.
Además, durante el embarazo se producen alteraciones en los niveles de factores de la coagulación.
Aumentan los factores VII, VIII, IX, X y I, no se alteran los factores II, V y XII, y disminuyen los factores XI y XIII.
Los sistemas anticoagulantes del plasma (antitrombina III, proteína C y proteína S) están reducidos. Todo lo
anterior explica que, durante el embarazo, exista un estado de hipercoagulabilidad y un consecuente mayor
riesgo de enfermedad tromboembólica. El riesgo de tromboembolismo en la población general es de 1/10.000
y en mujeres embarazadas 1/1.000. El período de mayor riesgo es el puerperio.
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MODIFICACIONES METABÓLICAS
Metabolismo del agua
El agua corporal total aumenta entre 7 y 9 litros hacia el final del embarazo, este volumen se
distribuye proporcionalmente entre el compartimiento materno y el fetoplacentario. En la madre, el 75% del
incremento hídrico se ubica en el espacio extracelular.
Metabolismo proteico
El 50% del anabolismo proteico corresponde al contenido placentario y el 50% restante se distribuye
entre la mama y la sangre materna (en forma de hemoglobina y proteínas plasmáticas.) Para el anabolismo
proteico es indispensable una ingesta adecuada de lípidos e hidratos de carbono.
Metabolismo de los hidratos de carbono
El embarazo es un estado potencialmente diabetogénico, se caracteriza por moderada hipoglicemia
de ayunas, hiperglicemia postprandial e hiperinsulinemia. La hipoglicemia podría explicarse por hipertrofia,
hiperplasia e hipersecreción de las células β del páncreas, observadas durante el embarazo. Es sabido que los
estrógenos, la progesterona y el lactógeno placentario tienen participación en estos hechos.
Metabolismo lipídico
Existe un estado de hiperlipemia durante la gestación caracterizado por elevación de ácidos grasos,
colesterol (HDL, LDL), fosfolípidos y triglicéridos. La fracción LDL es la que más aumenta.
Metabolismo del calcio
La homeostasis del calcio es regulada por un sistema complejo que involucra a la parathormona
(PTH), la calcitonina y el calcitriol (D3). La vitamina D es una hormona sintetizada por la piel o adquirida por la
dieta, la hormona D3 es metabolizada por el hígado a 25-hidroxivitamina D3, y los riñones, la decidua y la
placenta la convierten en su forma biológicamente activa 1,25 (OH)2-D3.
Las concentraciones maternas de hormona D3 aumentan durante el embarazo, promoviendo la
absorción de calcio y su transporte al feto. La demanda aumentada de calcio durante el embarazo debe ser
reconocida, recomendando la ingesta de abundantes lácteos durante el embarazo o bien indicando su
suplementación.
Metabolismo del hierro
En el embarazo, la demanda de hierro aumenta principalmente para satisfacer los requerimientos de
la masa eritrocitaria en expansión y, en menor medida, los de la placenta y el feto. El feto obtiene el hierro
desde la madre por transporte activo a través de la placenta, especialmente
durante el tercer trimestre.
El requerimiento total de hierro en el embarazo se estima entre 700 y
1.000 mg adicionales, lo que corresponde en promedio a unos 4–6 mg/día a lo
largo de la gestación, con un aumento mayor en las últimas semanas. Una dieta
habitual aporta alrededor de 14 mg de hierro al día, de los que se absorbe sólo
1–2 mg, por lo que la suplementación farmacológica es prácticamente siempre
necesaria.
En mujeres sin anemia, se recomienda aportar del orden de 30–60 mg
de hierro elemental al día; en presencia de anemia ferropénica se requieren dosis
mayores, que pueden llegar a 100–200 mg de hierro elemental al día según la severidad del déficit. En el
sistema público se utilizan con frecuencia comprimidos de sulfato ferroso de 200 mg, que aportan
aproximadamente 40 mg de hierro elemental por comprimido. Existen además preparados farmacéuticos que
contienen alrededor de 100 mg de hierro elemental en un solo comprimido (por ejemplo, algunas
formulaciones de Confer®, Maltofer® o suplementos prenatales combinados).
En los últimos años, diversos estudios han mostrado que la suplementación en días alternos (día por
medio) puede lograr incrementos similares en hemoglobina y reservas de hierro, con mejor tolerancia
digestiva, por lo que constituye una estrategia razonable en mujeres sin anemia severa.
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PLACENTACIÓN
La principal adaptación materna al embarazo es
el proceso de placentación. En mamíferos, la
implantación y el desarrollo placentario (placentación)
unen físicamente al embrión con su madre. La
placentación tiene dos objetivos mayores: (A)
establecer un sostén estructural del embrión al útero y
(B) acercar a la circulación materna y fetal de tal
manera de permitir una adecuada transferencia de
gases, nutrientes y productos de desecho. En la especie
humana, después de la fertilización, las células más
externas de la mórula dan origen al trofoblasto, células
epiteliales especializadas que conforman la placenta y
que durante la implantación invaden la decidua (tejido
materno originado en el endometrio preparado para
recibir al embrión). Al final de este período, la placenta
se estructura formando las vellosidades coriónicas
flotantes y las vellosidades de anclaje. Las vellosidades
flotantes ocupan el espacio intervelloso ("lagunas"
llenas con sangre materna) y permiten los eventos de
transporte de gases y nutrientes. Las vellosidades de
anclaje penetran la pared uterina para proporcionar un
sostén físico al feto y asegurar una adecuada perfusión
placentaria (Figura 1).
En este proceso de placentación, las células del
trofoblasto se fijan a la membrana basal que rodea el
estroma de estos dos tipos de vellosidades. En las
vellosidades, el trofoblasto se fusiona para generar una
capa externa denominada sinciciotrofoblasto. En el
extremo distal de las vellosidades de anclaje, el
trofoblasto rompe la membrana basal y forma
“columnas celulares”. Dichas columnas están
conformadas por una subpoblación de trofoblasto
denominado trofoblasto extravelloso que prolifera,
invade el miometrio y modifica los vasos sanguíneos
arteriales uterinos, denominados arteriolas espiraladas
(Figura 1). El o los mecanismos a través de los cuales la
columna de trofoblasto extravelloso prolifera, invade y
finalmente transforma los vasos sanguíneos maternos
no han sido completamente establecidos, aunque se conoce de la participación de varios mediadores.
Se ha denominado pseudovasculogénesis a la serie de eventos que se inician con la proliferación e
invasión trofoblástica y finalizan en la transformación de las arterias espiraladas. Las bases moleculares que
regulan el proceso de pseudovasculogénesis no han sido establecidas, pero se ha descrito que la presión
parcial de oxígeno sobre el trofoblasto es de suma importancia.
Placentación defectuosa y patologías del embarazo
Cuando los mecanismos normales de la placentación fallan, se generan una serie de anormalidades
clínicas denominadas “defectos de la implantación profunda”, manifestados clínicamente como: preeclampsia
(PE), restricción de crecimiento fetal (RCF), parto prematuro (PP) y rotura prematura de pretérmino de
membranas (RPPM) (Figura 1).
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Resumen
• Cambios fisiológicos en el embarazo: Hay múltiples cambios en el embarazo que son considerados
normales. Es necesario conocerlos para advertir y tranquilizar a las pacientes. Considerar aquellos
cambios que impliquen un mayor riesgo de patologías gestacionales, como el reflujo gastroesofágico
o la diabetes gestacional.
o Aparto genital y reproductivo: útero: hipertrofia e hiperplasia de las fibras musculares, capa
plexiforme es perforada por vasos sanguíneos y forma las ligaduras vivas de Pinard (se contraen
posterior al parto y comprimen los vasos). En el 1° trimestre el dolor similar a la dismenorrea sería
secundario al crecimiento uterino. Vagina: aumenta su vascularización y se produce hiperemia.
Flujo vaginal progestativo, más blanco y espeso, no debe confundirse con una infección. Ovarios:
cuerpo lúteo es el principal productor de progesterona las primeras 12 semanas (encargado de
mantener embarazo). Glándula mamaria: aumenta su irrigación, volumen y secreción láctea.
o Musculoesquelético: hiperlordosis lumbar, cambios progresivos en la musculatura paravertebral
y las articulaciones pélvicas, que pueden llevar a lumbago y pubalgia.
o Piel: hiperpigmentación (90% de las embarazadas, dado que los estrógenos son fuertes inductores
melanogénicos), aparición de estrías (aumento de cortisol y distensión abdominal), telangectasias
y eritema palmar (ambos por aumento en los niveles de estrógeno).
o Endocrino: Páncreas: 1° trimestre aumenta insulina y utilización de glucosa, en el 2° y 3° hay
aumento de resistencia a la insulina (lactógeno placentario), mayor riesgo de DMG. Hipófisis:
Crecimiento de células lactótropas (riesgo de Síndrome de Sheehan). Tiroides: Aumento de la TBG,
T3 y T4 totales, resultando un nivel de T4L normal. Suprarrenal: Aumento de ACTH eleva cortisol,
sin embargo, aumento de CBG mantiene cortisol libre en rangos normales.
o Cardiovascular: aumento del GC, asociado a una reducción de la RVP y PA (dado que la placenta
es un territorio de baja resistencia). Edema por menor retorno venoso y retención hidrosalina.
o Respiratorio: aumenta el consumo de O₂ (≈ 20%), lo que es compensado mediante un incremento
de la ventilación minuto, principalmente por aumento del volumen corriente y, en menor grado,
de la frecuencia respiratoria (efecto de los niveles elevados de progesterona). Esto genera una
ligera alcalosis respiratoria, compensada por el riñón.
o Nefrourológico: aumento en la filtración glomerular, lo que produce en algunas pacientes
glucosuria y proteinuria microscópica. Hay disminución de la motilidad de la musculatura lisa que
produce estasia urinaria. Micción frecuente por compresión vesical. Aumento del riesgo de ITU
por: estasia urinaria, glucosuria, pH alcalino y disminución IgA secretada por mucosa vesical.
o Digestivo: disminución de la motilidad de la musculatura lisa (progesterona), causa constipación
y distensión abdominal, además aumenta la ERGE por disminución de tono de EEI y el riesgo de
litiasis sintomática por disminución de función vesicular (progesterona inhibe CCK).
o Hematológico: aumento la volemia en un 60%. Mayor aumento de volumen plasmático respecto
del aumento de la masa eritrocitaria genera “anemia fisiológica”. Hay disminución de plaquetas.
Estado de hipercoagulabilidad (aumento de factores procoagulantes: VII, VIII, X y I; y reducción de
factores anticoagulantes: antitrombina III, proteína C y proteína S), de predominio puerperal, con
riesgo aumentado de trombosis (RR 10 embarazadas vs mujeres no embarazadas).
o Modificaciones metabólicas: En el metabolismo del agua (aumento del agua corporal total),
proteico (aumento anabolismo proteico, 50% placentario), metabolismo de los hidratos de
carbono (estado diabetogénico), de los lípidos (hiperlipemia), del calcio (aumento demanda de
calcio, se recomienda aumentar ingesta o suplementar) y del hierro (aumento demanda de hierro,
por lo que siempre debe ser suplementado).
• Placentación: la principal adaptación materna al embarazo es el proceso de placentación, el cual
permite establecer el sostén estructural del embrión al útero y acercar la circulación materna y fetal
para permitir la transferencia de gases y nutrientes. Cuando fallan los mecanismos de placentación, se
generan anormalidades clínicas denominadas “defectos de implantación profunda”, se manifiestan
como: PE, RCF, PP y RPPM.
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