UNIVERSIDAD MARIANO GALVEZ DE GUATEMALA

MALACATAN, SAN MARCOS

Escuela de enfermería

Docente: LIC. Cristian castro

Curso: Enfermería Comunitaria

Semestre: 2-2025

Tarea
Proceso de Atención de enfermería

Nombre

Alexis Ventura Hernándes Morales

No. De carne

6311-25-15400

Sección: “B”
 INTRODUCCIÓN AL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) constituye la base científica y

metodológica del ejercicio profesional de la enfermería, ya que permite brindar
cuidados organizados, seguros y de calidad. Es una herramienta que orienta la
práctica hacia la identificación de las necesidades reales y potenciales del
individuo, favoreciendo la toma de decisiones clínicas y el logro de resultados
positivos en salud. Su aplicación promueve una atención integral, continua y
humanizada, centrada en la persona y fundamentada en la evidencia científica.

El PAE se estructura en cinco etapas interrelacionadas: valoración, diagnóstico,

planificación, ejecución y evaluación, las cuales permiten al profesional analizar el
estado de salud del usuario, formular diagnósticos de enfermería, establecer
objetivos, implementar intervenciones y valorar los resultados obtenidos. Cada una
de estas etapas garantiza una atención sistemática que contribuye a mejorar la
calidad de vida y fortalecer el autocuidado.

En este trabajo se aplica el Proceso de Atención de Enfermería al usuario Yefrin

Isael Zapete Díaz, de 19 años, con el propósito de identificar los patrones
funcionales de salud según Marjory Gordon, determinar los que presentan
alteraciones y diseñar planes de cuidado acordes a sus necesidades. Este estudio
busca promover hábitos saludables, prevenir posibles riesgos y fomentar la
responsabilidad personal en el mantenimiento del bienestar físico, mental y social.
A través de este proceso, se demuestra la importancia del pensamiento crítico y
del rol autónomo del profesional de enfermería en la atención integral de la
persona.
Objetivo General:

Aplicar el Proceso de Atención de Enfermería (PAE) como método científico que

oriente el cuidado integral, sistemático y personalizado del usuario, permitiendo
identificar necesidades, establecer diagnósticos, planificar intervenciones y evaluar
resultados que promuevan su bienestar físico, mental y social.

Objetivos Específicos:

 Identificar de manera estructurada y completa los patrones funcionales de

salud del usuario mediante la valoración integral, recopilando información
precisa que permita detectar fortalezas y áreas de mejora en su estado de
salud.
 Formular diagnósticos de enfermería fundamentados en los datos
obtenidos, aplicando las taxonomías NANDA-I, NOC y NIC, con el propósito
de establecer planes de cuidado individualizados, realistas y orientados a
resultados medibles.
 Evaluar la efectividad de las intervenciones enfermeras implementadas
durante el proceso, analizando la evolución del usuario y ajustando las
estrategias de cuidado para garantizar la mejora continua y el
mantenimiento del bienestar integral.
Presentación del caso

El presente caso corresponde a Yefrin Isael Zapete Díaz, masculino de 19 años,

residente en Caserío El Desengaño, Malacatán, San Marcos. Actualmente se
encuentra en buen estado de salud general y realiza actividades físicas frecuentes
debido a su estilo de vida activo. No presenta enfermedades crónicas ni alergias
conocidas. Como antecedente relevante, refiere una torcedura leve de tobillo
sufrida durante la práctica deportiva, la cual fue tratada oportunamente sin
complicaciones ni secuelas.

Mantiene hábitos saludables, como la práctica regular de ejercicio físico, una

alimentación balanceada, descanso nocturno de 6 a 8 horas y adecuada ingesta
hídrica. Además, demuestra responsabilidad en su autocuidado, cumpliendo con
su esquema de vacunación y asistiendo a revisiones médicas anuales.

En el aspecto emocional y social, el usuario manifiesta relaciones interpersonales

estables, buena comunicación con su entorno familiar y amistades, y una actitud
positiva ante la vida. Se describe como una persona alegre, responsable y segura
de sí misma, con adecuada autoestima y capacidad para manejar el estrés.

La valoración se realizó aplicando el modelo de los 11 patrones funcionales de

Marjory Gordon, complementada con examen físico cefalocaudal. Los signos
vitales obtenidos se encontraron dentro de parámetros normales, evidenciando un
estado de salud estable y un equilibrio físico, mental y social adecuado.
I. Etapa De Valoración

Recolección de datos

1. Examen físico

Datos generales:

Nombre del evaluado: Yefrin Isael Zapete Díaz

Edad: 19 años
Sexo: ☐ F ☑ M
Fecha: 13 / 10 / 2025

 Signos Vitales:
Temperatura corporal: 36.5 °C — Dentro de rango normal.
Frecuencia cardíaca: 76 lpm — Ritmo regular y estable.
Frecuencia respiratoria: 17 rpm — Respiración tranquila y sin dificultad.
Presión arterial: 115/72 mmHg — Normotenso.
Saturación de oxígeno: 99 % — Buena oxigenación.

 Mediciones antropométricas

Peso: 76 kg — Adecuado para su edad y talla.

Talla: 1.68 m — Estatura dentro del rango normal para su edad.
Índice de masa corporal (IMC): 22.4 — Clasificación: Normal.
Perímetro abdominal: 82 cm — Dentro de los valores normales.

 Valoración cefalocaudal

1. Cabeza y cuero cabelludo: La cabeza es de forma normal, sin golpes ni

heridas. El cabello está limpio, sin caspa ni piojos.
2. Ojos y visión: Tiene buena vista, no usa lentes. Los ojos se ven limpios,
sin enrojecimiento. Pupilas iguales y reactivas.
3. Oídos y audición: Los oídos están limpios, sin cera ni secreción. Escucha
bien, no presenta molestias.
 4. Nariz y cavidad bucal: Nariz despejada, sin congestión. Boca limpia,
dientes en buen estado, sin mal olor.
5. Cuello y tiroides: Cuello sin masas ni bolitas. Se mueve bien y no presenta
dolor.
6. Tórax y pulmones: Tórax parejo, respira sin dificultad. Se escuchan bien
los sonidos al respirar.
7. Corazón y sistema circulatorio: Latidos normales, sin ruidos extraños.
Pulsos se sienten bien y llenado capilar normal.
8. Abdomen (digestivo y genitourinario): Abdomen plano y blando. No hay
dolor al tocar. Dice que orina y evacúa normal.
9. Extremidades superiores: Se mueve bien, tiene fuerza en los brazos. No
hay heridas ni hinchazón.
10. Extremidades inferiores: Camina bien, sin dolor ni inflamación. Buena
fuerza y movilidad.
11. Piel y anexos: Piel limpia y de color normal. Uñas cortas y limpias. Tiene
un poco de acné en el rostro.
12. Sistema neurológico: Está consciente y responde bien. Se orienta en
tiempo y lugar. Habla claro y sin dificultad.

2. Análisis de datos
Patrones alterados

PATRÓN 5: SUEÑO-DESCANSO

El patrón de sueño y descanso del usuario, muestra un ciclo de sueño

adecuado en cantidad y calidad, aunque con ciertos aspectos que pueden
mejorarse. Durante la entrevista, refirió dormir entre 6 y 8 horas por noche, lo
cual se considera suficiente para su edad y nivel de actividad física. Señaló que
habitualmente se siente descansado al despertar, aunque no siempre; algunos
días experimenta sensación de cansancio leve, principalmente después de
jornadas deportivas intensas. No presenta dificultad para conciliar el sueño ni
despertares nocturnos, y no utiliza medicamentos o sustancias para dormir.
Tampoco manifiesta somnolencia diurna ni síntomas de insomnio. Mantiene un
ambiente de descanso cómodo y tranquilo, con buena higiene del sueño: evita
el consumo de cafeína o estimulantes antes de dormir, no utiliza dispositivos
electrónicos previo al descanso y realiza actividades relajantes como lectura
ligera o escuchar música tranquila. En ocasiones, realiza siestas cortas de 20 a
30 minutos, lo cual contribuye a recuperar energía sin alterar el ciclo nocturno.
No presenta pesadillas ni interrupciones durante la noche, y no ha sido
diagnosticado con trastornos del sueño. Aun así, manifestó que su calidad de
descanso podría mejorarse, ya que a veces nota que su rendimiento diario
disminuye levemente. Estos hallazgos sugieren un patrón funcional, con una
higiene del sueño adecuada, pero con oportunidad de optimizar las rutinas de
relajación y descanso.
PATRÓN ALTERADO, debido a la sensación ocasional de cansancio matutino
y percepción de descanso incompleto tras días de actividad intensa.

PATRÓN 6: COGNITIVO – PERCEPTIVO

El patrón cognitivo–perceptual del usuario Yefrin Isael Zapete Díaz, de 19

años, refleja un funcionamiento neurológico y sensorial adecuado, con mínimas
alteraciones relacionadas con el estrés y la actividad física intensa. Durante la
entrevista, el usuario negó tener dificultades de concentración, pérdida de
memoria o desorientación. Mantiene una buena capacidad de juicio y toma de
decisiones, además de una percepción normal de los sentidos (vista, oído, gusto y
tacto). Sin embargo, refirió presentar dolores de cabeza ocasionales y episodios
de mareo leves, posiblemente asociados a la práctica deportiva o a periodos de
fatiga. No presenta antecedentes neurológicos ni ha sido sometido a evaluaciones
de este tipo. Tampoco reporta alteraciones en la visión, audición ni síntomas de
entumecimiento o debilidad muscular. En su actividad diaria, demuestra una
atención adecuada y una correcta capacidad para seguir instrucciones, resolver
problemas y mantener el enfoque en tareas prolongadas. Señaló sentir estrés o
ansiedad moderada en momentos específicos, lo que podría influir en su
concentración temporalmente, aunque sin repercusión significativa. Participa en
actividades que estimulan su mente de forma regular, manteniendo un equilibrio
entre la actividad física y cognitiva. Los hallazgos del examen físico y la entrevista
indican un sistema neurológico intacto, con reflejos normales, coordinación
conservada y respuesta adecuada a estímulos.
PATRÓN ALTERADO, debido a la presencia ocasional de cefaleas y mareos
leves, posiblemente relacionados con el esfuerzo físico o la tensión emocional, sin
evidencia de compromiso cognitivo significativo.

PATRÓN 10: ADAPTACIÓN TOLERANCIA AL ESTRÉS

El patrón de afrontamiento y tolerancia al estrés del usuario, refleja una

adecuada capacidad adaptativa ante situaciones estresantes, con estrategias
positivas de manejo emocional. Durante la entrevista, el usuario manifestó sentirse
capaz de manejar el estrés cotidiano, principalmente aquel relacionado con el trabajo
y las responsabilidades familiares. Refiere utilizar técnicas efectivas de control, como
la respiración profunda y las caminatas relajantes, además de recurrir al apoyo de
amigos y familiares cuando enfrenta dificultades. Mencionó haber experimentado
síntomas físicos leves asociados al estrés, como dolor o insomnio ocasional, pero
logra controlarlos mediante el ejercicio y la organización de sus actividades. Señala
que, en momentos de presión, tiende a reaccionar con calma y a analizar las
situaciones antes de actuar. Aunque ha sentido ansiedad leve ante retos importantes,
no ha requerido atención psicológica profesional. Se considera una persona
resiliente, con buena capacidad de adaptación ante los cambios y con estrategias
efectivas para mantener el equilibrio emocional. Además, realiza actividades
recreativas y deportivas que favorecen la descarga de tensión y fortalecen su
bienestar mental. Reconoce que el estrés puede influir temporalmente en su
rendimiento, pero logra retomar el control mediante la planificación y la priorización de
sus responsabilidades. Expresa disposición para aprender nuevas técnicas de
manejo del estrés, lo que refleja una actitud proactiva hacia su salud emocional.
PATRÓN ALTERADO, por la presencia ocasional de síntomas físicos y ansiedad
leve ante la presión, aunque mantiene estrategias de afrontamiento efectivas y
funcionales.
 3. Listado de problemas

Listado de Problemas del Usuario

1. Alteración del patrón de sueño y descanso
 Evidencia: El usuario refiere dormir entre 6 y 8 horas por noche, sin
embargo, manifiesta sensación ocasional de cansancio matutino y
descanso incompleto tras jornadas de actividad física intensa.
 Riesgo: Fatiga, disminución del rendimiento físico y cognitivo, somnolencia
diurna.
 Relacionado con: Patrones de actividad–ejercicio y afrontamiento–
tolerancia al estrés.
2. Dolores de cabeza y mareos leves
 Evidencia: Presencia de cefaleas y mareos esporádicos asociados a la
práctica deportiva y a periodos de fatiga.
 Riesgo: Disminución temporal de concentración, coordinación y
rendimiento académico.
 Relacionado con: Patrón cognitivo–perceptual y actividad–ejercicio.
3. Estrés leve ocasional
 Evidencia: Ansiedad temporal ante responsabilidades laborales y
académicas; síntomas físicos leves como insomnio o tensión muscular.
 Riesgo: Alteración del bienestar emocional, dificultad para concentrarse y
posible desarrollo de estrés crónico si no se controla.
 Relacionado con: Patrón afrontamiento–tolerancia al estrés.
4. Riesgo de lesión musculoesquelética

 Evidencia: Antecedente de torcedura leve de tobillo durante la práctica

deportiva.
 Riesgo: Reincidencia de lesiones articulares, dolor muscular y limitación
funcional temporal.
 Relacionado con: Patrón actividad–ejercicio.

5. Frecuencia insuficiente de controles médicos preventivos

  Evidencia: Realiza controles médicos de forma anual, pero no con la
periodicidad ideal recomendada.
 Riesgo: Detección tardía de enfermedades o factores de riesgo.
 Relacionado con: Patrón percepción–manejo de la salud.

6. Necesidad de mejorar hábitos alimenticios

 Evidencia: Alimentación balanceada, aunque el usuario reconoce margen
de mejora en la planificación y constancia de las comidas.
 Riesgo: Deficiencias nutricionales leves y disminución del rendimiento
físico si no mantiene regularidad.
 Relacionado con: Patrón nutricional–metabólico.
7. Leve riesgo de estrés por carga académica o laboral

 Evidencia: Maneja el estrés mediante ejercicio y técnicas de relajación,

pero ocasionalmente se siente sobrecargado por sus responsabilidades.
 Riesgo: Cansancio emocional, irritabilidad o disminución de la
productividad.
 Relacionado con: Patrón afrontamiento–tolerancia al estrés.

8. Riesgo de lesiones deportivas por falta de calentamiento previo

 Evidencia: Practica fútbol tres veces por semana, sin indicar rutinas
estructuradas de calentamiento o estiramiento.
 Riesgo: Esguinces, contracturas o lesiones musculares por sobreesfuerzo.
 Relacionado con: Patrón actividad–ejercicio.

9. Interrupciones ocasionales del sueño por estrés o actividad intensa

 Evidencia: Sensación de descanso incompleto en días de mayor exigencia

física o emocional; realiza siestas compensatorias.
 Riesgo: Somnolencia diurna, fatiga y disminución de la concentración.
 Relacionado con: Patrón sueño–descanso.

10. Hidratación insuficiente durante días de alta actividad física

  Evidencia: Ingesta promedio de 2 litros de agua diarios, sin incremento
durante la práctica deportiva intensa.
 Riesgo: Deshidratación leve, calambres musculares, fatiga y bajo
rendimiento físico.
 Relacionado con: Patrón nutricional–metabólico y actividad–ejercicio.

4. Priorización de Problemas según las Necesidades Básicas de Virginia

Henderson

Alteración del patrón de sueño y descanso

Necesidad básica afectada: Dormir y descansar

Grado de prioridad: Alta

Justificación: El descanso insuficiente afecta directamente la recuperación física y

mental, así como la capacidad para realizar actividades diarias de forma eficaz.

Dolores de cabeza y mareos leves

Necesidad básica afectada: Evitar peligros ambientales y prevenir lesiones

Grado de prioridad: Media

Justificación: Los mareos y cefaleas pueden comprometer la seguridad y el

bienestar, aunque son esporádicos. Requieren seguimiento para prevenir
complicaciones.

Estrés leve ocasional

Necesidad básica afectada: Comunicarse y expresarse; recrearse

Grado de prioridad: Media

Justificación: El estrés influye en el equilibrio emocional y social; si no se controla,

puede repercutir en el descanso y la salud mental.

Riesgo de lesión musculoesquelética

Necesidad básica afectada: Moverse y mantener buena postura

Grado de prioridad: Alta

Justificación: El antecedente de torcedura y la práctica deportiva frecuente sin
precauciones incrementan el riesgo de lesión. Es prioritario por su impacto físico.

Frecuencia insuficiente de controles médicos preventivos

Necesidad básica afectada: Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel;

evitar peligros

Grado de prioridad: Media

Justificación: La falta de revisiones médicas puede retrasar el diagnóstico de

problemas de salud, por lo que se debe fomentar la prevención.

Necesidad de mejorar hábitos alimenticios

Necesidad básica afectada: Comer y beber adecuadamente

Grado de prioridad: Alta

Justificación: La alimentación adecuada es base para mantener el equilibrio

metabólico y el bienestar general.

Leve riesgo de estrés por carga académica o laboral

Necesidad básica afectada: Comunicarse y expresarse; trabajar de manera

satisfactoria

Grado de prioridad: Media

Justificación: La presión constante puede afectar la estabilidad emocional y el

desempeño académico si no se maneja correctamente.

Riesgo de lesiones deportivas por falta de calentamiento previo

Necesidad básica afectada: Moverse y mantener buena postura

Grado de prioridad: Alta

Justificación: La falta de calentamiento incrementa la probabilidad de lesiones

musculares o articulares durante la práctica física.

Interrupciones ocasionales del sueño por estrés o actividad intensa

Necesidad básica afectada: Dormir y descansar

Grado de prioridad: Alta

 Justificación: Las alteraciones del sueño interfieren con la recuperación energética
y el bienestar mental.

Hidratación insuficiente durante días de alta actividad física

Necesidad básica afectada: Comer y beber adecuadamente

Grado de prioridad: Alta

Justificación: La hidratación es fundamental para la función orgánica,

especialmente en condiciones de esfuerzo físico; su déficit afecta el rendimiento y
la homeostasis.

II. Diagnósticos de enfermería

 ACTIVIDAD / REPOSO

Durante la valoración, el paciente de 19 años manifestó mantener un ciclo de

sueño funcional, durmiendo entre 6 y 8 horas diarias; sin embargo, refirió
sensación de cansancio ocasional al despertar, especialmente después de días de
actividad física intensa. No presenta insomnio, pero reconoce que su descanso
podría ser de mejor calidad.
Esto evidencia una ligera alteración en el patrón de sueño, probablemente
asociada a su nivel de actividad física y a una higiene del sueño que puede
optimizarse.

Por lo tanto, concluyo en el siguiente diagnóstico:

DOMINIO: 4

Clase: 1

Código: 00337 – Trastorno del patrón del sueño

Diagnóstico: Trastorno del patrón del sueño R/C actividad física intensa E/P
cansancio matutino y sensación de descanso no reparador.
 PERCEPCIÓN / COGNICIÓN

El usuario manifiesta un funcionamiento neurológico adecuado, sin alteraciones de

la memoria o la concentración. Sin embargo, reporta episodios ocasionales de
cefaleas y mareos leves después de actividades intensas o periodos de tensión
emocional. No presenta antecedentes neurológicos ni signos de daño estructural,
pero se identifica un factor de riesgo vinculado a la fatiga y la sobrecarga física.
Por lo tanto, concluyo en el siguiente diagnóstico:
DOMINIO: 5
Clase: 4
Código: 00493 – Procesos de pensamiento alterados
Diagnóstico: Procesos de pensamiento alterados R/C sobrecarga de estímulos y
fatiga física E/P cefaleas leves, mareos y dificultad para concentrarse.

 AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS

El paciente manifiesta manejar adecuadamente las situaciones estresantes

mediante estrategias efectivas como el ejercicio, respiración profunda y apoyo
social; sin embargo, refiere episodios ocasionales de ansiedad leve, cefaleas y
tensión muscular ante sobrecarga de responsabilidades.
Esto indica una alteración leve en su capacidad de manejo del estrés, que podría
mejorarse mediante estrategias de relajación y organización emocional.
Por lo tanto, concluyo en el siguiente diagnóstico:

DOMINIO: 9 AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS

Clase: 2

Código: 00158 – Preparación para un mejor afrontamiento

Diagnóstico: Ansiedad R/C sobrecarga de responsabilidades E/P

manifestaciones de tensión, cefaleas ocasionales y sensación de inquietud.
 ACTIVIDAD / REPOSO

Durante la valoración, el paciente de 19 años presenta antecedente de torcedura

leve de tobillo durante la práctica deportiva y practica fútbol tres veces por
semana, sin indicar rutinas estructuradas de calentamiento o estiramiento. Esto
evidencia un riesgo potencial de lesiones musculoesqueléticas si no se
implementan medidas preventivas.

Por lo tanto, concluyo en el siguiente diagnóstico:

DOMINIO: 4 – seguridad/protección
Clase: 2
Código: 00336 – Riesgo de lesión

Diagnóstico: Riesgo de lesión física R/C práctica deportiva sin calentamiento

adecuado E/P torcedura previa, actividad física intensa y ausencia de medidas
preventivas.

 PERCEPCIÓN / MANEJO DE LA SALUD

El usuario refiere realizar controles médicos de forma anual, pero reconoce que
debería aumentar la frecuencia de revisiones preventivas. Muestra interés en
mejorar su autocuidado y adquirir mayor responsabilidad sobre su salud, lo que
indica disposición para el aprendizaje y la mejora de sus hábitos preventivos.

Por lo tanto, concluyo en el siguiente diagnóstico:

DOMINIO: 1 – Promoción de la salud

CLASE: 2 – Manejo de la salud
CÓDIGO: 00276 – Autogestión eficaz de la salud
Diagnóstico: Disposición para mejorar el manejo de la salud R/C reconocimiento
de la necesidad de controles más frecuentes E/P verbalización de intención de
mejorar hábitos preventivos
 NUTRICIÓN / METABOLISMO

Durante la entrevista, el paciente manifestó mantener una alimentación

balanceada, aunque reconoce la necesidad de mejorar la constancia en los
horarios de comida y la variedad de los alimentos. Muestra motivación por
fortalecer sus hábitos alimentarios.

Por lo tanto, concluyo en el siguiente diagnóstico:

DOMINIO: 2 – Nutrición

CLASE: 1 – Ingestión

CÓDIGO: 00409 – Riesgo de ingesta nutricional inadecuada

Diagnóstico: Riesgo de ingesta nutricional inadecuada R/C hábitos alimentarios

irregulares E/P orientación y seguimiento de planes de alimentación adecuados.

 AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS

El paciente refiere experimentar episodios ocasionales de tensión emocional ante

la sobrecarga de responsabilidades laborales. Utiliza estrategias efectivas como el
ejercicio, pero en ocasiones se siente sobrepasado, lo cual puede afectar su
bienestar emocional.

Por lo tanto, concluyo en el siguiente diagnóstico:

DOMINIO: 9 – Afrontamiento / Tolerancia al estrés

Clase: 2 – Respuestas de afrontamiento
Código: 00146 – Ansiedad
Diagnóstico: Ansiedad R/C sobrecarga académica y laboral E/P tensión
muscular, inquietud y dificultad para concentrarse.
  NUTRICIÓN / METABOLISMO

Durante la valoración, se evidenció que el usuario ingiere aproximadamente 2

litros de agua al día, sin aumentar la cantidad durante la actividad física intensa.
Esto puede predisponerlo a deshidratación leve y alteraciones metabólicas
temporales.

Por lo tanto, concluyo en el siguiente diagnóstico:

DOMINIO: 2 – Nutrición
Clase: 5 – Hidratación
Código: 00047 – Riesgo de desequilibrio electrolítico
Diagnóstico: Riesgo de desequilibrio electrolítico R/C ingesta hídrica insuficiente
durante actividad física intensa E/P exposición a altas demandas metabólicas.

III. Planes de Atención

 Nombre: Yefrin Isael Zapete Díaz Edad: 19 años Sexo: Masculino
Fecha: 06/11/2025
Procedencia: Caserío El Desengaño, Malacatán, San Marcos

PLAN DE ATENCIÓN 1
Criterios NOC Intervenciones NIC
DX Enfermero (Resultados Esperados) (Actividades) Fundamento Evaluación

00337 – Mejorar la calidad y •Establecer un horario Bibliografía: NANDA Después de 2 semanas:

Trastorno del duración del sueño, regular de sueño. International. ¿Usted considera que su
patrón del logrando un descanso • Enseñar técnicas de Diagnósticos descanso ha mejorado y
sueño R/C reparador de 7–8 horas por relajación antes de enfermeros: Definiciones se siente con más
actividad física noche. dormir (respiración y clasificación 2024– energía al despertar?
intensa E/P profunda, estiramientos 2026 (13.ª ed.). Elsevier. (Pregunta para evaluar
cansancio suaves). Moorhead, S. et al. progreso)
matutino y • Limitar consumo de Clasificación de
sensación de cafeína o estimulantes Resultados de
descanso no por la tarde. Enfermería (NOC) (7.ª
reparador. • Optimizar el ambiente ed.). Elsevier.
de descanso (silencio, Bulechek, G. et al.
oscuridad, temperatura Clasificación de
confortable). Intervenciones de
Enfermería (NIC) (7.ª
ed.). Elsevier.
Nombre: Yefrin Isael Zapete Díaz Edad: 19 años Sexo: Masculino
Fecha: 06/11/2025
Procedencia: Caserío El Desengaño, Malacatán, San Marcos

PLAN DE ATENCIÓN 2
Criterios NOC Intervenciones
DX Enfermero (Resultados NIC (Actividades) Fundamento Evaluación
Esperados)
00493 – Procesos Mejorar la • Fomentar pausas Bibliografía: NANDA Después de la
de pensamiento concentración y activas y descanso International. intervención: ¿Usted
alterados R/C fatiga reducir la fatiga entre tareas. Diagnósticos nota menos cansancio y
física E/P cefaleas y mental, manteniendo • Promover enfermeros: mayor concentración en
mareos leves. atención constante hidratación y Definiciones y sus actividades diarias?
durante actividades alimentación clasificación 2024– (Pregunta para evaluar
diarias. adecuada. 2026 (13.ª ed.). progreso)
• Enseñar ejercicios Elsevier.
de respiración Moorhead, S. et al.
profunda y Clasificación de
relajación mental. Resultados de
• Fomentar el Enfermería (NOC) (7.ª
sueño adecuado. ed.). Elsevier.
Bulechek, G. et al.
Clasificación de
Intervenciones de
Enfermería (NIC) (7.ª
ed.). Elsevier.
Nombre: Yefrin Isael Zapete Díaz Edad: 19 años Sexo: Masculino
Fecha: 06/11/2025
Procedencia: Caserío El Desengaño, Malacatán, San Marcos

PLAN DE ATENCIÓN 3
Criterios NOC Intervenciones
DX Enfermero (Resultados NIC (Actividades) Fundamento Evaluación
Esperados)
00158 – Preparación Fortalecer la • Enseñar técnicas Bibliografía: NANDA Después de las
para un mejor capacidad para de respiración International. intervenciones: ¿Siente
afrontamiento R/C manejar profunda y Diagnósticos que maneja mejor el
sobrecarga de situaciones de relajación enfermeros: estrés y logra mantener
responsabilidades E/P estrés, progresiva. Definiciones y la calma en situaciones
cefaleas y tensión manteniendo • Promover clasificación 2024– difíciles? (Pregunta para
muscular. equilibrio actividad física 2026 (13.ª ed.). evaluar progreso)
emocional y moderada para Elsevier.
autocontrol. liberar tensión. Moorhead, S. et al.
• Fomentar apoyo Clasificación de
familiar y Resultados de
comunicación Enfermería (NOC)
emocional. (7.ª ed.). Elsevier.
• Reforzar Bulechek, G. et al.
pensamientos Clasificación de
positivos y Intervenciones de
autocuidado. Enfermería (NIC) (7.ª
ed.). Elsevier.
 Nombre: Yefrin Isael Zapete Díaz Edad: 19 años Sexo: Masculino
Fecha: 06/11/2025
Procedencia: Caserío El Desengaño, Malacatán, San Marcos

PLAN DE ATENCIÓN 4
Criterios NOC Intervenciones NIC
DX Enfermero (Resultados (Actividades) Fundamento Evaluación
Esperados)

00336 – Riesgo Prevenir la aparición de • Enseñar técnicas de Bibliografía: NANDA Después de la

de lesión física lesiones calentamiento y International. Diagnósticos intervención:
R/C práctica musculoesqueléticas estiramiento previas al enfermeros: Definiciones y ¿Usted realiza
deportiva sin mediante la práctica de ejercicio.• Supervisar el clasificación 2024–2026 (13.ª calentamiento
calentamiento medidas de seguridad uso de calzado y ed.). [Link], S. et antes de ejercitarse
adecuado E/P antes y después del equipo deportivo al. Clasificación de y ha evitado
antecedente de ejercicio. adecuado.• Fomentar Resultados de Enfermería molestias
torcedura. descanso entre (NOC) (7.ª ed.). musculares o
jornadas físicas.• [Link], G. et al. torceduras?
Explicar la importancia Clasificación de (Pregunta para
de la hidratación. Intervenciones de Enfermería evaluar progreso)
(NIC) (7.ª ed.). Elsevier.
Nombre: Yefrin Isael Zapete Díaz Edad: 19 años Sexo: Masculino
Fecha: 06/11/2025
Procedencia: Caserío El Desengaño, Malacatán, San Marcos

PLAN DE ATENCIÓN 5
Criterios NOC
DX Enfermero (Resultados Intervenciones NIC Fundamento Evaluación
Esperados) (Actividades)

00276 – Aumentar la • Orientar sobre la Bibliografía: NANDA Después de la

Autogestión eficaz participación importancia de los International. Diagnósticos orientación: ¿Usted
de la salud R/C activa del controles médicos enfermeros: Definiciones y ha incrementado la
reconocimiento de la paciente en el periódicos.• Fomentar el clasificación 2024–2026 (13.ª frecuencia de sus
necesidad de control y manejo cumplimiento de ed.). [Link], S. revisiones médicas
controles más de su salud vacunas y exámenes et al. Clasificación de y puesto en
frecuentes E/P mediante preventivos.• Motivar el Resultados de Enfermería práctica más
verbalización de revisiones autocuidado y la (NOC) (7.ª ed.). medidas de
intención de mejorar médicas responsabilidad [Link], G. et al. autocuidado?
hábitos preventivos. regulares. personal en la salud.• Clasificación de (Pregunta para
Brindar educación Intervenciones de evaluar progreso)
sobre hábitos Enfermería (NIC) (7.ª ed.).
saludables. Elsevier.
 Nombre: Yefrin Isael Zapete Díaz Edad: 19 años Sexo: Masculino
Fecha: 06/11/2025
Procedencia: Caserío El Desengaño, Malacatán, San Marcos

PLAN DE ATENCIÓN 6

DX Enfermero Criterios NOC Intervenciones NIC Fundamento Evaluación

(Resultados (Actividades)
Esperados)
00409 – Riesgo de Mantener una • Enseñar la importancia Bibliografía: NANDA Después de la
ingesta nutricional dieta balanceada de una alimentación International. Diagnósticos intervención:
inadecuada R/C y regular, con equilibrada.• Promover enfermeros: Definiciones y ¿Usted considera
hábitos alimentarios tres comidas horarios fijos para las clasificación 2024–2026 (13.ª que ha mejorado la
irregulares E/P principales y dos comidas.• Fomentar el ed.). [Link], S. et regularidad y
reconocimiento de refrigerios consumo de frutas, al. Clasificación de Resultados calidad de su
necesidad de mejorar saludables al verduras y proteínas.• de Enfermería (NOC) (7.ª ed.). alimentación?
su alimentación. día. Limitar alimentos [Link], G. et al. (Pregunta para
ultraprocesados y Clasificación de Intervenciones evaluar progreso)
bebidas azucaradas. de Enfermería (NIC) (7.ª ed.).
Elsevier.
Nombre: Yefrin Isael Zapete Díaz Edad: 19 años Sexo: Masculino
Fecha: 06/11/2025
Procedencia: Caserío El Desengaño, Malacatán, San Marcos

PLAN DE ATENCIÓN 7
Criterios NOC
DX Enfermero (Resultados Intervenciones NIC Fundamento Evaluación
Esperados) (Actividades)

00146 – Disminuir los • Enseñar técnicas de Bibliografía: NANDA Después de

Ansiedad R/C niveles de respiración y relajación International. Diagnósticos aplicar las
sobrecarga ansiedad, muscular.• Fomentar la enfermeros: Definiciones y técnicas: ¿Usted
académica y logrando un expresión de emociones y clasificación 2024–2026 (13.ª se siente más
laboral E/P estado pensamientos.• Promover ed.). [Link], S. et al. tranquilo y con
tensión emocional actividades recreativas o Clasificación de Resultados de mejor manejo de
muscular e estable y deportivas para liberar Enfermería (NOC) (7.ª ed.). la ansiedad en su
inquietud. sensación de tensión.• Crear ambiente [Link], G. et al. vida diaria?
control personal. tranquilo y libre de Clasificación de Intervenciones (Pregunta para
distracciones. de Enfermería (NIC) (7.ª ed.). evaluar progreso)
Elsevier.
Nombre: Yefrin Isael Zapete Díaz Edad: 19 años Sexo: Masculino
Fecha: 06/11/2025
Procedencia: Caserío El Desengaño, Malacatán, San Marcos

PLAN DE ATENCIÓN 8
Criterios NOC
DX Enfermero (Resultados Intervenciones NIC Fundamento Evaluación
Esperados) (Actividades)

00047 – Riesgo Mantener una • Enseñar la importancia Bibliografía: NANDA Después de las
de adecuada de ingerir suficiente International. Diagnósticos recomendaciones:
desequilibrio hidratación antes, agua (2.5 L diarios o enfermeros: Definiciones y ¿Usted ha aumentado
electrolítico R/C durante y después más si hace ejercicio).• clasificación 2024–2026 su consumo de agua y
ingesta hídrica de la actividad Promover el consumo (13.ª ed.). evita sentirse fatigado o
insuficiente física, evitando de líquidos con [Link], S. et al. deshidratado durante la
durante actividad signos de electrolitos en días de Clasificación de Resultados actividad física?
física intensa. deshidratación. alta actividad.• Vigilar de Enfermería (NOC) (7.ª (Pregunta para evaluar
signos de ed.). [Link], G. progreso)
deshidratación (sed, et al. Clasificación de
fatiga, orina oscura).• Intervenciones de
Fomentar el monitoreo Enfermería (NIC) (7.ª ed.).
del color de la orina Elsevier.
como indicador.
IV. Evaluación del Proceso

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) realizado del 13 de octubre al 06 de

noviembre de 2025 al paciente Yefrin Isael Zapete Díaz deja los siguientes
resultados:

Durante la actualización y análisis de la información obtenida en la valoración, se

identificaron patrones funcionales alterados, principalmente en:

 Sueño y descanso
 Cognitivo–perceptual
 Afrontamiento y tolerancia al estrés

Estas alteraciones estaban relacionadas con factores como la actividad física

intensa sin descanso adecuado, episodios ocasionales de estrés, y hábitos de
sueño que, aunque generalmente adecuados, mostraban cansancio matutino en
días de mayor esfuerzo físico. Además, el paciente reportó cefaleas y mareos
leves asociados a la fatiga y la sobrecarga de responsabilidades académicas.

Con base en los criterios NOC y las intervenciones NIC, se recomendaron las
siguientes acciones:

Establecer horarios regulares de sueño y rutinas de relajación antes de dormir.

Implementar técnicas de respiración profunda y autocontrol para manejar

episodios de estrés.

Mantener actividad física moderada y planificada, incluyendo calentamiento y

estiramiento antes de la práctica deportiva.

Promover hábitos de alimentación equilibrada y adecuada hidratación durante días

de alta actividad física.
 Fomentar estrategias cognitivas y recreativas que contribuyan al fortalecimiento de
la concentración y el bienestar emocional.

Se espera que, en un período de 2 a 3 meses, el paciente presente mejoras

visibles y sostenibles en su bienestar físico, mental y emocional, con mayor
autonomía en el manejo de su salud. Esta evaluación refleja la importancia del uso
de NANDA, NIC y NOC como herramientas para la planificación y ejecución de
cuidados de enfermería, apoyándose en la entrevista como instrumento de
recolección de datos.

V. Anexos

Instrucciones: Marque con una X según corresponda y amplíe donde sea necesario.

1. Patrón 1: PERCEPCIÓN-MANEJO DE SALUD

 ¿Cómo calificaría su estado de salud general en los últimos seis meses?
☐ Excelente ☒ Bueno ☐ Aceptable ☐ Deficiente
 ¿Ha presentado alguna enfermedad crónica o condición de salud persistente?
☐ Sí, cuál: ___________ ☒ No
 ¿Ha sufrido algún accidente o lesión significativa recientemente?
☒ Sí, cuál: Torcedura de tobillo jugando fútbol ☐ No
 ¿Cuán frecuente consulta con un profesional de la salud?
☐ Nunca ☐ Rara vez ☒ Anualmente ☐ Cada seis meses
 ¿Realiza autoevaluaciones de su salud regularmente?
☒ Sí, describe: Observa signos como cansancio, respiración o dolor muscular
☐No
 Cuando se siente enfermo, ¿cómo actúa?
☐ Automedicación ☒ Consulta inmediata ☐ Ignora hasta mejorar ☐ Otro:
___________
 ¿Ha recibido hospitalizaciones en los últimos cinco años?
☒ Sí, cuántas y motivos: 1 vez, por torcedura de tobillo ☐ No
 ¿Ha recibido tratamientos médicos prolongados o continuos?
☐ Sí, cuáles: ___________ ☒ No
 ¿Ha presentado alergias conocidas?
☐ Sí, cuáles: ___________ ☒ No
 ¿Tiene antecedentes familiares de enfermedades hereditarias?
☐ Sí, cuáles:_____________ ☒ No
 ¿Ha tenido algún diagnóstico reciente que modifique su estilo de vida?
☐ Sí, cuál: ___________ ☒ No
 ¿Qué medidas de prevención realiza habitualmente?
☒ Vacunación ☒ Ejercicio ☒ Alimentación saludable ☐ Revisiones
periódicas ☐ Otro: ___________
 ¿Se siente capaz de reconocer síntomas de alerta de enfermedades graves?
☒ Sí ☐ Parcialmente ☐ No
 ¿Cuánto confía en su capacidad para mantener un estilo de vida saludable?
☒ Mucho ☐ Regular ☐ Poco ☐ Nada
 ¿Ha tenido episodios de dolor o malestar recurrente?
☒ Sí, describa: Dolor muscular ocasional después de fútbol ☐ No
 ¿Ha notado cambios en su energía o vitalidad en los últimos meses?
☐ Aumentada ☒ Disminuida ☐ Estable
 ¿Ha realizado exámenes médicos de rutina recientemente (sangre, orina, presión)?
☒ Sí ☐ No
 ¿Ha seguido algún tratamiento preventivo recomendado por su médico?
☐ Sí, cuál: _______________ ☒ No
 ¿Tiene conocimiento de los signos tempranos de enfermedades comunes en su edad
o género?
☒ Sí ☐ Parcialmente ☐ No
 ¿Cómo percibe su capacidad para mantener su salud en los próximos años?
☒ Muy capaz ☐ Capaz ☐ Poco capaz ☐ No capaz
2. Patrón Nutricional-Metabólico

 ¿Cuántas comidas principales realiza al día?

☐ Una ☐ Dos ☒ Tres ☐ Más de tres
 ¿Consume snacks o alimentos entre comidas?
☒ Sí, describe: Frutas o frutos ☐ No
 ¿Considera que su alimentación es equilibrada?
☒ Sí ☐ Parcialmente ☐ No
 ¿Bebe suficiente agua diariamente?
☒ Sí, cuántos litros: 2 ☐ No
 ¿Ha experimentado pérdida o aumento de peso involuntario en los últimos 6 meses?
☐ Sí, cuánto: ___________ ☒ No
 ¿Sigue alguna dieta específica?
☐ Sí, cuál: ___________ ☒ No
 ¿Tiene hábitos de consumo de cafeína o bebidas energéticas?
☒ Sí, cuáles y frecuencia: 1 taza de café al día ☐ No
 ¿Consume alcohol?
☐ Sí, frecuencia y cantidad: ___________ ☒ No
 ¿Fuma o ha fumado?
☐ Sí, frecuencia: ___________ ☒ No
 ¿Presenta problemas digestivos recurrentes (estreñimiento, diarrea, acidez)?
☐ Sí, describe:________ ☒No
 ¿Tiene intolerancias o alergias alimentarias?
☐ Sí, cuáles: ___________ ☒ No
 ¿Consume suplementos nutricionales o vitaminas?
☐ Sí, cuáles: ____________ ☒ No
 ¿Realiza control de peso y talla periódicamente?
☒ Sí ☐ No
 ¿Ha recibido asesoría nutricional profesional?
☐ Sí ☒ No
  ¿Siente que su alimentación influye en su energía diaria?
☒ Sí, positiva ☐ Sí, negativa ☐ No
 ¿Cuántas porciones de frutas y verduras consume al día?
☐ Ninguna ☐ 1-2 ☒ 3-4 ☐ Más de 4
 ¿Evita ciertos alimentos por motivos de salud?
☐ Sí, cuáles: ___________ ☒ No
 ¿Cuánto tiempo dedica a preparar alimentos saludables?
☐ Nunca ☐ Poco ☒ Regular ☐ Mucho
 ¿Tiene hábitos de alimentación en horarios regulares?
☒ Sí ☐ Parcialmente ☐ No
 ¿Considera que sus hábitos alimenticios requieren cambios?
☐ Sí ☒ Parcialmente ☐ No

3. Patrón de Eliminación

 ¿Con qué frecuencia evacúa normalmente?

☐ Una vez al día ☒ Dos veces al día ☐ Cada dos días ☐ Menos de cada dos
días
 ¿Su evacuación es consistente y fácil de realizar?
☒ Sí ☐ Parcialmente ☐ No
 ¿Presenta dolor al evacuar?
☐ Sí ☒ No
 ¿Ha notado sangre, moco o cambios de color en sus evacuaciones?
☐ Sí, describe: ___________ ☒ No
 ¿Tiene problemas de control de esfínteres?
☐ Sí ☒ No
 ¿Consume suficiente fibra diariamente?
☒ Sí ☐ No
 ¿Bebe suficiente agua para favorecer la eliminación intestinal?
☒ Sí ☐ No
  ¿Ha usado laxantes u otros productos para facilitar la evacuación?
☐ Sí, cuáles: ___________ ☒ No
 ¿Presenta síntomas de estreñimiento crónico?
☐ Sí ☒ No
 ¿Presenta diarreas recurrentes?
☐ Sí ☒ No
 ¿Ha sufrido incontinencia urinaria?
☐ Sí ☒ No
 ¿Con qué frecuencia orina durante el día?
☐ Menos de 3 veces ☒ 3-5 veces ☐ 6-8 veces ☐ Más de 8 veces
 ¿Ha presentado dolor o ardor al orinar?
☐ Sí ☒ No
 ¿Ha tenido infecciones urinarias frecuentes?
☐ Sí ☒ No
 ¿Ha observado cambios en el color o aspecto de la orina?
☐ Sí, describe: ___________ ☒ No
 ¿Ha presentado incontinencia nocturna?
☐ Sí ☒ No
 ¿Usa medicamentos que puedan afectar la eliminación (diuréticos, laxantes, etc.)?
☐ Sí, cuáles: ___________ ☒ No
 ¿Ha recibido tratamiento para problemas de eliminación anteriormente?
☐ Sí, cuál: ___________ ☒ No
 ¿Siente que su eliminación afecta su calidad de vida?
☐ Sí ☒ No
 ¿Sigue hábitos de higiene adecuados relacionados con la eliminación?
☒ Sí ☐ No

4. Patrón de Actividad-Ejercicio

 ¿Realiza alguna actividad física regularmente?

☒ Sí, cuál y frecuencia: Fútbol 3 veces por semana ☐ No
 ¿Cuál es la duración promedio de sus sesiones de ejercicio?
☐ Menos de 15 min ☐ 15-30 min ☒ 30-60 min ☐ Más de 60 min
 ¿Se siente fatigado con facilidad al realizar actividades cotidianas?
☐ Sí ☒ No
 ¿Sufre dolor o limitaciones físicas al caminar o subir escaleras?
☐ Sí ☒ No
 ¿Cuántos días a la semana realiza actividad física moderada o intensa?
☐0 ☐ 1-2 ☒ 3-4 ☐ 5 o más
 ¿Practica algún deporte en equipo o individual?
☒ Sí, cuál: Fútbol ☐ No
 ¿Ha recibido recomendaciones médicas sobre actividad física?
☐ Sí ☒ No
 ¿Ha tenido lesiones relacionadas con la actividad física?
☒ Sí, cuáles: Torcedura de tobillo leve ☐ No
 ¿Siente mejoría en su estado de ánimo tras hacer ejercicio?
☒ Sí ☐ No
 ¿Utiliza aparatos o máquinas de gimnasio regularmente?
☐ Sí ☒ No
 ¿Camina o usa transporte activo (bicicleta) regularmente?
☒ Sí ☐ No
 ¿Ha tenido disminución de fuerza o resistencia recientemente?
☐ Sí ☒ No
 ¿Puede realizar actividades físicas sin dificultad respiratoria?
☒ Sí ☐ No
 ¿Se siente motivado para mantener la actividad física a largo plazo?
☒ Sí ☐ No
 ¿Ha recibido asesoría profesional sobre ejercicio físico?
☐ Sí ☒ No
 ¿Tiene limitaciones médicas que restrinjan la actividad física?
☐ Sí ☒ No
  ¿Siente dolor articular o muscular con frecuencia?
☐ Sí ☒ No
 ¿Participa en actividades recreativas que involucren movimiento físico?
☒ Sí ☐ No
 ¿Tiene metas de condición física personal?
☒ Sí ☐ No
 ¿Considera que su nivel de actividad física es adecuado para su edad y estado de
salud?
☒ Sí ☐ Parcialmente ☐ No

5. Patrón de Sueño-Descanso

 ¿Cuántas horas duerme habitualmente por noche?

☐ Menos de 4 ☐ 4-6 ☒ 6-8 ☐ Más de 8
 ¿Se siente descansado al despertar?
☐ Siempre ☒ A menudo ☐ Rara vez ☐ Nunca
 ¿Tiene dificultad para conciliar el sueño?
☐ Sí, describe: A veces tarda en dormir después de juegos intensos ☒ No
 ¿Se despierta frecuentemente durante la noche?
☐ Sí ☒ No
 ¿Usa medicamentos o sustancias para dormir?
☐ Sí, cuáles: ___________ ☒ No
 ¿Siente somnolencia durante el día?
☐ Sí ☒ No
 ¿Tiene pesadillas o sueños perturbadores frecuentes?
☐ Sí ☒ No
 ¿Trabaja en turnos nocturnos o horarios irregulares?
☐ Sí ☒ No
 ¿Tiene hábitos de relajación antes de dormir?
☒ Sí, cuáles: Lectura ligera o escuchar música tranquila ☐ No
  ¿Se despierta con dolores físicos que dificultan el sueño?
☐ Sí ☒ No
 ¿Su ambiente de descanso es cómodo y seguro?
☒ Sí ☐ Parcialmente ☐ No
 ¿Evita consumir cafeína o estimulantes antes de dormir?
☒ Sí ☐ No
 ¿Utiliza dispositivos electrónicos antes de dormir?
☐ Sí ☒ No
 ¿Siente que su calidad de sueño afecta su rendimiento diario?
☒ Sí ☐ No
 ¿Ha recibido diagnóstico de trastornos del sueño?
☐ Sí, cuál: ___________ ☒ No
 ¿Realiza siestas durante el día?
☒ Sí, cuánto tiempo: 20-30 minutos ☐ No
 ¿Tiene ruidos, luz o interrupciones que afectan su sueño?
☐ Sí ☒ No
 ¿Se siente estresado al acostarse?
☐ Sí ☒ No
 ¿Ha cambiado sus hábitos de sueño recientemente?
☐ Sí, cómo: ___________ ☒ No
 ¿Considera que necesita mejorar su descanso?
☒ Sí ☐ Parcialmente ☐ No

6. Patrón Cognitivo-Perceptivo

 ¿Tiene dificultades para concentrarse en tareas cotidianas?

☐ Sí ☒ No
 ¿Experimenta confusión o desorientación ocasional?
☐ Sí ☒ No
 ¿Ha tenido pérdida de memoria significativa recientemente?
☐ Sí ☒ No
 ¿Siente cambios en su capacidad de juicio o toma de decisiones?
☐ Sí ☒ No
 ¿Percibe alteraciones sensoriales (vista, oído, gusto, tacto)?
☐ Sí ☒ No
 ¿Ha tenido dolores de cabeza frecuentes o migrañas?
☒ Sí ☐ No
 ¿Siente hormigueo, entumecimiento o debilidad en extremidades?
☐ Sí ☒ No
 ¿Ha presentado episodios de mareo o vértigo?
☒ Sí ☐ No
 ¿Tiene dificultades para seguir instrucciones o aprender cosas nuevas?
☐ Sí ☒ No
 ¿Ha recibido evaluación neurológica anteriormente?
☐ Sí ☒ No
 ¿Siente cambios en su percepción del tiempo o espacio?
☐ Sí ☒ No
 ¿Presenta dificultad para recordar nombres, lugares o eventos recientes?
☐ Sí ☒ No
 ¿Siente dolor ocular, visión borrosa o doble?
☐ Sí ☒ No
 ¿Tiene problemas de audición o escucha selectiva?
☐ Sí ☒ No
 ¿Ha tenido convulsiones o episodios de pérdida de conciencia?
☐ Sí ☒ No
 ¿Siente ansiedad o estrés que afecte su concentración?
☒ Sí ☐ No
 ¿Ha recibido medicación que afecte su memoria o percepción?
☐ Sí, cuál: ___________ ☒ No
 ¿Participa en actividades que estimulen su mente regularmente?
☒ Sí ☐ No
  ¿Ha notado cambios en su capacidad para razonar o resolver problemas?
☐ Sí ☒ No
 ¿Considera que su estado cognitivo requiere evaluación profesional?
☐ Sí ☒ No

7. Patrón de Autopercepción-Autoconcepto

 ¿Cómo se describe a sí mismo en términos de personalidad?

☒ Alegre ☐ Tranquilo ☐ Reservado ☐ Otro: ___________
 ¿Se considera una persona segura de sí misma?
☒ Sí ☐ Parcialmente ☐ No
 ¿Está satisfecho con su apariencia física?
☒ Sí ☐ Parcialmente ☐ No
 ¿Se siente competente en las habilidades que posee?
☒ Sí ☐ Parcialmente ☐ No
 ¿Percibe su autoestima como alta, media o baja?
☒ Alta ☐ Media ☐ Baja
 ¿Se compara frecuentemente con los demás?
☐ Sí ☒ No
 ¿Siente orgullo de sus logros personales y profesionales?
☒ Sí ☐ Parcialmente ☐ No
 ¿Ha tenido experiencias que hayan afectado negativamente su autoconcepto?
☐ Sí ☒ No
 ¿Cómo maneja la crítica hacia su persona o desempeño?
☒ Con calma, evaluando lo que puede mejorar ☐ Con estrés ☐ Otro:
___________
 ¿Siente que su autopercepción influye en sus relaciones?
☒ Sí ☐ No
 ¿Se acepta tal como es, con virtudes y limitaciones?
☒ Sí ☐ Parcialmente ☐ No
  ¿Tiene metas personales que reflejen su autoconcepto?
☒ Sí ☐ No
 ¿Se reconoce capaz de superar retos y dificultades?
☒ Sí ☐ No
 ¿Siente que su identidad se ve afectada por expectativas externas?
☐ Sí ☒ No
 ¿Está satisfecho con su desarrollo emocional y personal?
☒ Sí ☐ Parcialmente ☐ No
 ¿Percibe coherencia entre lo que siente y lo que proyecta hacia otros?
☒ Sí ☐ Parcialmente ☐ No
 ¿Siente confianza para expresar sus ideas y opiniones?
☒ Sí ☐ Parcialmente ☐ No
 ¿Ha buscado orientación o apoyo para mejorar su autoconcepto?
☐ Sí ☒ No
 ¿Se permite reconocer sus logros sin minimizarse?
☒ Sí ☐ No
 ¿Desea trabajar en fortalecer su autoestima y percepción personal?
☒ Sí ☐ Parcialmente ☐ No

8. Patrón Rol-Relaciones

 ¿Cuál es su rol principal en la familia?

☒ Hijo ☐ Padre/Madre ☐ Cónyuge ☐ Otro: ___________
 ¿Se siente apoyado por su familia y amigos?
☒ Sí ☐ Parcialmente ☐ No
 ¿Participa activamente en la toma de decisiones familiares?
☒ Sí ☐ No
 ¿Tiene relaciones de confianza con compañeros de trabajo o estudio?
☒ Sí ☐ Parcialmente ☐ No
 ¿Experimenta conflictos frecuentes en sus relaciones cercanas?
☐ Sí ☒ No
 ¿Se siente valorado y respetado por su entorno social?
☒ Sí ☐ No
 ¿Tiene alguien con quien hablar de sus problemas o preocupaciones?
☒ Sí ☐ No
 ¿Participa en actividades comunitarias o sociales?
☒ Sí ☐ No
 ¿Recibe apoyo emocional en situaciones difíciles?
☒ Sí ☐ No
 ¿Siente que cumple adecuadamente sus responsabilidades sociales?
☒ Sí ☐ No
 ¿Ha perdido relaciones significativas recientemente?
☐ Sí ☒ No
 ¿Tiene relaciones conflictivas que afecten su bienestar?
☐ Sí ☒ No
 ¿Siente aislamiento social o soledad?
☐ Sí ☒ No
 ¿Ha recibido orientación sobre manejo de conflictos interpersonales?
☐ Sí ☒ No
 ¿Puede expresar sus emociones libremente con su entorno?
☒ Sí ☐ No
 ¿Participa en redes de apoyo emocional o grupos de interés?
☒ Sí ☐ No
 ¿Siente satisfacción con sus relaciones actuales?
☒ Sí ☐ No
 ¿Ha experimentado abuso o violencia en alguna relación?
☐ Sí ☒ No
 ¿Se comunica efectivamente con las personas importantes en su vida?
☒ Sí ☐ Parcialmente ☐ No
 ¿Desea mejorar la calidad de sus relaciones personales?
☒ Sí ☐ Parcialmente ☐ No
9. Patrón Sexualidad y Reproducción

 ¿Se siente satisfecho con su vida sexual?

☒ Sí ☐ Parcialmente ☐ No
 ¿Tiene pareja actualmente?
☐ Sí ☒ No
 ¿Ha experimentado cambios en el deseo sexual recientemente?
☐ Sí ☒ No
 ¿Ha tenido problemas de erección, lubricación o placer sexual?
☐ Sí ☒ No
 ¿Ha recibido educación sexual adecuada?
☒ Sí ☐ No
 ¿Conoce métodos anticonceptivos y su uso correcto?
☒ Sí ☐ Parcialmente ☐ No
 ¿Ha tenido embarazos no planificados?
☐ Sí ☒ No
 ¿Ha tenido infecciones de transmisión sexual en el pasado?
☐ Sí ☒ No
 ¿Siente comunicación abierta con su pareja sobre sexualidad?
☐ Sí ☒ No
 ¿Ha buscado atención médica por problemas sexuales o reproductivos?
☐ Sí ☒ No
 ¿Tiene historial de infertilidad o complicaciones reproductivas?
☐ Sí ☒ No
 ¿Ha experimentado dolor durante las relaciones sexuales?
☐ Sí ☒ No
 ¿Conoce su estado de salud reproductiva?
☐ Sí ☒ No
 ¿Ha recibido vacunas relacionadas con la salud sexual?
☒ Sí ☐ No
  ¿Siente ansiedad o estrés relacionado con su desempeño sexual?
☐ Sí ☒ No
 ¿Ha experimentado cambios hormonales que afecten su sexualidad?
☐ Sí ☒ No
 ¿Se protege adecuadamente durante las relaciones sexuales?
☐ Sí ☒ No
 ¿Ha discutido planificación familiar con su pareja o profesional de salud?
☐ Sí ☒ No
 ¿Siente que su vida sexual afecta su bienestar emocional?
☐ Sí ☒ No
 ¿Desea recibir orientación o apoyo en temas sexuales o reproductivos?
☒ Sí ☐ No

10. Adaptación Tolerancia al Estrés

 ¿Se siente capaz de manejar situaciones estresantes en su vida diaria?

☒ Sí ☐ Parcialmente ☐ No
 ¿Cuáles son sus principales fuentes de estrés actualmente?
☒ Trabajo ☒ Familia ☐ Salud ☐ Otro: ___________
 ¿Utiliza técnicas de relajación o respiración para manejar el estrés?
☒ Sí, cuáles: Respiración profunda y caminatas ☐ No
 ¿Recibe apoyo de amigos o familiares cuando está estresado?
☒ Sí ☐ No
 ¿Ha experimentado síntomas físicos por estrés (dolor, palpitaciones, insomnio)?
☒ Sí ☐ No
 ¿Suele sentir ansiedad antes de enfrentar situaciones importantes?
☒ Sí ☐ No
 ¿Ha buscado ayuda profesional para manejar el estrés?
☐ Sí ☒ No
 ¿Participa en actividades recreativas que le ayuden a reducir tensión?
☒ Sí ☐ No
  ¿Cómo reacciona ante problemas inesperados?
☒ Con calma ☐ Con ansiedad ☐ Con enojo ☐ Otro: ___________
 ¿Ha aprendido estrategias para priorizar tareas y responsabilidades?
☒ Sí ☐ No
 ¿Siente que el estrés afecta su rendimiento laboral o académico?
☒ Sí ☐ No
 ¿Ha tenido crisis emocionales o colapsos por presión?
☐ Sí ☒ No
 ¿Se siente resiliente ante cambios o adversidades?
☒ Sí ☐ Parcialmente ☐ No
 ¿Practica algún deporte o actividad física para liberar estrés?
☒ Sí ☐ No
 ¿Recuerda cómo manejaba el estrés en el pasado y si fue efectivo?
☒ Sí ☐ No
 ¿Siente que puede expresar sus emociones de manera adecuada?
☒ Sí ☐ No
 ¿Evita situaciones que le generan estrés o las enfrenta directamente?
☐ Evita ☒ Enfrenta ☐ Depende de la situación
 ¿Ha experimentado cambios de humor relacionados con estrés?
☒ Sí ☐ No
 ¿Utiliza la planificación o la organización para reducir la presión diaria?
☒ Sí ☐ No
 ¿Desea aprender nuevas técnicas para manejar el estrés de manera más efectiva?
☒ Sí ☐ Parcialmente ☐ No

11. Patrón de Valores y Creencias

 ¿Qué principios guían su vida cotidiana?

☒ Honestidad ☒ Respeto ☒ Responsabilidad ☐ Otro: ___________
 ¿Considera que sus decisiones reflejan sus valores personales?
☒ Siempre ☐ A menudo ☐ Rara vez ☐ Nunca
 ¿Tiene creencias religiosas o espirituales?
☒ Sí, cuáles: Católico ☐ No
 ¿Participa en actividades relacionadas con sus creencias?
☒ Sí ☐ No
 ¿Sus valores influyen en sus relaciones personales?
☒ Sí ☐ No
 ¿Ha tenido conflictos entre sus valores y las expectativas de otros?
☐ Sí ☒ No
 ¿Considera importantes los valores éticos en su lugar de trabajo o estudio?
☒ Sí ☐ No
 ¿Cree en la existencia de un propósito o sentido de vida?
☒ Sí ☐ Parcialmente ☐ No
 ¿Cómo maneja situaciones que desafían sus creencias?
☒ Con reflexión ☐ Con tensión ☐ Con evasión ☐ Otro: ___________
 ¿Valora la honestidad y transparencia en sus relaciones?
☒ Sí ☐ No
 ¿Se siente satisfecho con la coherencia entre sus acciones y valores?
☒ Sí ☐ No
 ¿Ha participado en debates o discusiones sobre temas éticos o morales?
☐ Sí ☒ No
 ¿Considera que sus valores influyen en sus decisiones de salud?
☒ Sí ☐ No
 ¿Ha modificado sus creencias a lo largo del tiempo?
☐ Sí ☒ No
 ¿Qué importancia le da a la justicia y equidad en la sociedad?
☒ Mucha ☐ Parcial ☐ Ninguna
 ¿Siente respeto por las creencias y valores de otras personas?
☒ Sí ☐ Parcialmente ☐ No
 ¿Ha tomado decisiones difíciles guiado por sus convicciones?
☒ Sí ☐ No
  ¿Cree en la responsabilidad social y comunitaria?
☒ Sí ☐ No
 ¿Sus valores afectan la forma en que cuida su salud y bienestar?
☒ Sí ☐ No
 ¿Desea fortalecer la práctica de sus valores y creencias en su vida diaria?
☒ Sí ☐ Parcialmente ☐ No

Valoración cefalocaudal

Región Observaciones
La cabeza es de forma normal, sin golpes ni heridas. El
Cabeza y cuero cabelludo
cabello está limpio, sin caspa ni piojos.

Tiene buena vista, no usa lentes. Los ojos se ven limpios,

Ojos y visión
sin enrojecimiento. Pupilas iguales y reactivas.

Los oídos están limpios, sin cera ni secreción. Escucha

Oídos y audición
bien, no presenta molestias.
Nariz despejada, sin congestión. Boca limpia, dientes en
Nariz y cavidad bucal
buen estado, sin mal olor.
Cuello sin masas ni bolitas. Se mueve bien y no presenta
Cuello y tiroides
dolor.
Tórax parejo, respira sin dificultad. Se escuchan bien los
Tórax y pulmones
sonidos al respirar.
Corazón y sistema Latidos normales, sin ruidos extraños. Pulsos se sienten
circulatorio bien y llenado capilar normal.

Abdomen (digestivo y Abdomen plano y blando. No hay dolor al tocar. Dice que
genitourinario) orina y evacúa normal.

Se mueve bien, tiene fuerza en los brazos. No hay

Extremidades superiores
heridas ni hinchazón.
Camina bien, sin dolor ni inflamación. Buena fuerza y
Extremidades inferiores
movilidad.
Piel limpia y de color normal. Uñas cortas y limpias. Tiene
Piel y anexos
un poco de acné en el rostro.
Está consciente y responde bien. Se orienta en tiempo y
Sistema neurológico
lugar. Habla claro y sin dificultad.