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República Bolivariana de Venezuela

Universidad del Zulia
Facultad de Medicina
Cátedra de Cirugía y Ortopedia
Hospital Autónomo Universitario

PERITONITIS
Dr. Juan Lauretta Univ. Maryenys Vera
Univ. Camila Rivera
 2

A nivel epidemiológico, la peritonitis continúa

siendo una causa principal de ingreso de urgencia
por abdomen agudo quirúrgico a nivel mundial.
Presenta una incidencia considerable dentro de los
hallazgos necropsiales (entre el 5% y 7%) y se
asocia a tasas de morbimortalidad elevadas,
especialmente cuando progresa hacia la disfunción
multiorgánica o en casos de peritonitis difusas
graves.

Comprender la respuesta biológica del peritoneo

frente a las agresiones microbianas o químicas es
fundamental para todo profesional de la salud.
 1770
François-Boissier
de la Croix de Sauvages.

PERITONITIS
Peritonaion its
"lo que está extendido
alrededor").
 3

El peritoneo es una membrana serosa continua compuesta por

una capa única de células mesoteliales apoyadas sobre una
membrana basal y tejido conectivo laxo.

Peritoneo parietal Peritoneo visceral

Recubre la pared abdominal Recubre los órganos

interna, el diafragma y la pelvis intraabdominales y forma los
Posee inervación somática mesenterios
sensible a dolor bien localizado, inervación es autonómica
temperatura y presión (simpática y parasimpática),
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El Peritoneo envuelve total o parcialmente las vísceras

abdominales y les brinda sostén mediante sus pliegues (mesos,
epiplones y ligamentos)
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MESOS
Repliegue del peritoneo que une un 1. Mesenterio
órgano a la pared 2. Mesocolon transverso
Constituidos por dos hojas que 3. Mesocolon sigmoideo
continúan el peritoneo visceral al 4. Mesoapéndice
peritoneo parietal
Portadores de vasos
Función: nutrición, oxigenación
y sostén
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MESOS
1-MESENTERIO
Une al yeyuno e íleon a la pared
abdominal posterior
Tiene una dirección oblicua.
Se extiende desde el cuerpo de L2
(cara lateral izquierda) hasta la
articulación Sacro-iliaca.
Contenido
Vasos Mesentéricos superiores.
ramas Yeyunales e Iliares de la
arteria Mesentérica superior.
Inserción prox: unión duodenoyeyunal
Inserción distal: unión ileocecal
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MESOS
2-Mesocolon transverso
Es la proyección peritoneal, formada
por la hoja del Peritoneo, rodea al
Colon transverso
Divide a la cavidad peritoneal en 2
espacios (Espacios Supramesocólico
e Inframesocólico)
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MESOS
3-Mesocolon sigmoideo
Une la pared abdominal posterior
con el colon sigmoideo
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MESOS
4-Mesoapéndice
Fija al Apéndice cecal a la pared
Abdominal.
Lo rodea desde su base, suele llegar
a la punta del Apéndice cecal
Contenido
Arteria Apendicular (rama del tronco
Ileocólico)- transcurre por el borde
libre del Mesoapendicular.
Vena Apendicular.
Ganglios linfáticos
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EPIPLONES
Repliegue de peritoneo que une dos
órganos entre sí (peritoneo visceral
con peritoneo visceral)
1. Epiplón mayor o
gastrocólico
2. Epiplón menor o
gastrohepático
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EPIPLONES
1-Epiplón mayor o
gastrocólico
Desde la curvatura mayor del
estómago, por debajo del colon
transverso
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EPIPLONES
1-Epiplón menor o
gastrohepático
Va desde la curvatura menor del
estómago hasta el hilio hepático
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LIGAMENTOS
1. Ligamento falciforme:
2. Ligamento redondo:
3. Ligamento triangular
4. Ligamento hepatocolico
5. Ligamento coronario
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FUNCIONES DEL PERITONEO

1. Lubricación y fricción: Produce 50–100 mL de líquido seroso
que minimiza el roce visceral durante la peristalsis y la
respiración.
2. Intercambio bidireccional: Funciona como membrana
semipermeable para agua, electrólitos y pequeñas moléculas
entre el espacio intravascular y la cavidad peritoneal.
3. Aplicación en diálisis peritoneal: Su permeabilidad
permite eliminar toxinas urémicas y líquido en pacientes con
insuficiencia renal terminal.
4. Respuesta inmune: Los macrófagos residentes liberan
citocinas proinflamatorias (TNF-α, IL-1, IL-6) para reclutar
neutrófilos ante agresiones.
5. Aislamiento de infecciones: Deposita mallas de fibrina y
moviliza el epiplón mayor para sellar perforaciones y
delimitar abscesos.
6. Formación de adherencias: Sucede si la inflamación severa
altera la fibrinólisis y consolida los depósitos de fibrina.
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PERITONITIS
1. Es un síndrome las paredes
internas del abdomen ante la
respuesta inflamatoria de la
membrana peritoneal (peritoneo
parietal y visceral) ante una
agresión o estímulo nocivo, ya
sea por una infección
microbiana o por la presencia
de sustancias químicas e
irritantes.
ETIOLOGÍA DE PERITONITIS
16
 17

RESPUESTA INFLAMATORIA LOCAL

1 2 3
Estímulo inicial Fenómenos vasculares Exudación y edema

Desencadena Vasoconstricción inicial Fuga de fluido proteico:

reacción inmediata, Vasodilatación y Componentes
transformando su congestión: defensivos:
superficie a una Hiperpermeabilidad Formación de material
membrana capilar: purulento.
granulosa opaca y
mate
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Respuesta celular
Se activan las cascadas del complemento y mediadores químicos
que atraen grandes cantidades de neutrófilos (predominantes en las
primeras 24 horas) y macrófagos mediante quimiotaxis para realizar la
fagocitosis de los agentes agresores.
19
 20

CLASIFICACIÓN
DE LA PERITONITIS
1. Por extensión
2. Por agente causal
3. Por su evolución
4. Por su origen y clínica
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CLASIFICACIÓN
SEGÚN SU EXTENSIÓN
Peritonitis localizadas Peritonitis
focalizadas generalizadas difusas
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CLASIFICACIÓN
SEGÚN AGENTE CAUSAL
Peritonitis sépticas Peritonitis asepticas

Ocurren por infección bacteriana Se producen por irritación química o física

cuando la carga de gérmenes del peritoneo, sin infección inicial.
supera las defensas del peritoneo. Cuerpos extraños / Químicos: Polvo de
Aerobios Gram-negativos: guantes, talco, almidón o fármacos
Bacilos coliformes (Escherichia introducidos en la cavidad.
Fluidos endógenos: Escape de sangre,
coli).
bilis, jugo gástrico, jugo pancreático o
Anaerobios: Bacteroides fragilis.
contenido químico.
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CLASIFICACIÓN
SEGÚN EVOLUCIÓN
 24

CLASIFICACIÓN
SEGÚN ORIGEN Y CLÍNICA

Peritonitis Peritonitis Peritonitis

primaria secundaria terciaria
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PERITONITIS
PRIMARIA
Mecanismo
infección de la cavidad peritoneal sin una solución de continuidad
o perforación visible en el tracto gastrointestinal u órgano
intraabdominal. la infección ocurre por translocación bacteriana
Etiología
Adultos: Asociada a cirrosis hepática.
Más frecuentes: E. coli, Klebsiella pneumoniae
Menos frecuentes: Streptococcus pneumoniae
Niños:
Más frecuente: Streptococcus pneumoniae.
Menos frecuentes: Streptococcus pyogenes y
Staphylococcus aureus.

Población de riesgo
Pacientes con ascitis (retención masiva de líquido) o en
diálisis peritoneal por insuficiencia renal.
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PERITONITIS
SECUNDARIA
Mecanismo
Es la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico.

Fisiopatología
Infección polimicrobiana de origen entérico, con marcado
predominio de bacterias Gram-negativas y anaerobios.

Etiología
Patologías espontáneas: Apendicitis perforada,
diverticulitis complicada, úlcera péptica perforada o
colecistitis gangrenosa.
Causas traumáticas: Traumatismos abiertos (heridas
penetrantes) o cerrados (contusos) con rotura de
víscera hueca.
Iatrogenia / Postquirúrgica: Dehiscencia de suturas,
fugas en anastomosis o perforaciones inadvertidas
durante la cirugía.
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PERITONITIS
TERCIARIA
Mecanismo
es una infección intraabdominal persistente o recurrente que
se mantiene más de 48 horas después de haber intentado un
tratamiento quirúrgico adecuado para una peritonitis
secundaria.

Factores de riesgo y población afectada:

Estados de inmunocompromiso e inmunosupresión.
Uso prolongado de corticoides o terapia
inmunosupresora.
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).
Pacientes con estancias hospitalarias prolongadas, en
particular en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI)
con infecciones intercurrentes.
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MANIFESTACIÓN
CLÍNICA
"El dolor abdominal es la
manifestación clínica central y
más constante de la peritonitis.
Se caracteriza por ser intenso,
continuo y de carácter
progresivo." acompañado de
nauzeas, vomitos , anorexia
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Sintomatologia Tardia

taquicardia
taquipnea
oliguria
palidez
hipotensión
alteración del estado mental
en fases avanzadas de
choque séptico.
vomito fecaloide
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EXAMEN FÍSICO
Inspección Auscultación Palpación Percusión

Paciente inmóvil, posición Ausencia o marcada Defensa muscular

antálgica. Inmovilidad de la disminución de ruidos involuntaria / Rigidez Signo de Jobert
pared abdominal durante la hidroaéreos (silencio Hiperestesia cutánea. timpanismo
respiración abdominal por íleo Signo de Blumberg Sgno de la matidez
paralítico). cambiante
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DIAGNÓSTICO
Laboratorio
Hemograma: Leucocitosis Bioquímica: Elevación de Elevación de transaminasas y
significativa (>12,000/mu) nitrógeno ureico (BUN) y bilirrubinas en peritonitis
leucopenia (<4,000/mu) en creatinina (insuficiencia renal), asociadas a hepatopatías
sepsis severa. lactato sérico elevado Gasometría arterial y perfil de
(hipoperfusión tisular), acidosis coagulación.
metabólica.
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DIAGNÓSTICO
Estudio de imagen
Radiografía simple (abdomen y tórax de pie):

Hallazgo clave: Neumoperitoneo (aire libre

subdiafragmático), sugerente de perforación de víscera hueca
en más del 70% de los casos.
Otros signos: Distensión de asas intestinales y niveles
hidroaéreos.

Tomografía Computarizada (TC) de abdomen con

contraste:

Indicación: en pacientes hemodinámicamente estables.

Utilidad: Identifica el sitio exacto de perforación, aire libre,
colecciones líquidas, abscesos e isquemia intestinal
Ecografia
Alta sensibilidad, aunque poca especificidad.
• Detecta: Masas tumorales. Colecciones líquidas: derrames
abscesos.
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TRATAMIENTO
A B C
Reanimación Terapia Antibiótica Control del Foco Quirúrgico
Hidroelectrolítica y
apoyo sistémico

Resección / Sutura: Eliminar el

Monoterapia: órgano afectado o reparar la
Cristaloides isotónicos Piperacilina/tazobactam o perforación.
Ertapenem. Aseo peritoneal: Evacuar
Terapia combinada: Ceftriaxona pus/fibrina y lavar con
/ Cefepime / Ciprofloxacino abundante solución salina tibia
Metronidazol. (sin aditivos).
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ABDOMEN ABIERTO Y
CIERRE TEMPORAL
BOLSA DE BOGOTÁ
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Bolsa de Bogotá

Indicaciones Ventajas y
específicas Desventajas:
Peritonitis severa difusa o Ventajas: Económica, no adherente,
fecaloidea que requiera lavados transparente (permite inspeccionar
repetidos. asas) y previene la evisceración y la
Imposibilidad de aproximar la hiperpresión abdominal.
fascia sin tensión. Desventajas: fuga de fluidos,
Prevención/tratamiento de SCA retracción fascial.
(presión intraabdominal >20
mmHg con disfunción orgánica).
Edema severo de asas
intestinales o retroperitoneo.
 CONCLUSIÓN
El éxito del tratamiento no depende de un único factor, sino de
una estrategia integradora articulada en tres pilares
fundamentales: la reanimación hemodinámica e hidroelectrolítica
agresiva, la instauración inmediata de antibioticoterapia de
amplio espectro y el control quirúrgico eficaz del foco
contaminante mediante la limpieza de la cavidad.

Comprender la anatomía, la fisiopatología y la respuesta

metabólica de la serosa peritoneal permite al profesional de la
salud tomar decisiones oportunas, reduciendo las complicaciones
posoperatorias y garantizando una atención de calidad ante una
de las afecciones más críticas de la cirugía de urgencia
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