PRONA3-2BonaviaOK.

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UNIDAD DIDÁCTICA 2

Invaginación intestinal

Dr. Horacio D. Bonavía

Médico especialista en Cirugía Infantil. Jefe Servicio de Cirugía Hospital de Niños Zona Norte.
Cirujano de planta Hospital de Niños “Víctor J. Vilela”. Docente de la Cátedra “Clínica quirúrgica”,
Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario.

Objetivos cribiremos los aspectos clínicos más relevantes y las pau-

tas para el correcto diagnóstico. Analizaremos las alter-
Al finalizar esta unidad didáctica el alumno estará en nativas terapéuticas disponibles y cuáles de ellas son las
condiciones de: más recomendables. Por último, enumeraremos las com-
plicaciones más comunes y su tratamiento.
• Diagnosticar a un paciente con invaginación in-
testinal.
• Utilizar las herramientas de diagnóstico más ade- Etiopatogenia
cuadas para la invaginación intestinal.
• Realizar el diagnóstico diferencial de la invagina-
ción intestinal. La invaginación (INV) es la introducción de una por-
ción del intestino dentro de sí mismo en sentido distal.
• Reconocer las distintas alternativas para el trata-
miento de la invaginación intestinal de manera
efectiva. El mesenterio del intestino proximal es traccionado
hacia el intestino distal provocando su acodamiento y
• Manejar las complicaciones de la invaginación in- compresión, lo que ocasiona obstrucción. Se genera así
testinal. un cuadro de íleo mecánico. La obstrucción vascular,
por su parte, es en un primer momento venosa ocasio-
Introducción nando edema de la pared del intestino. Esto genera un
círculo vicioso ya que se compromete la circulación ar-
La invaginación intestinal (INV), también llamada in- terial, se intensifica el daño vascular, se produce isque-
tususcepción es una condición patológica relativamente mia y gangrena del intestino proximal (Fig. 1).
frecuente en pacientes pediátricos y poco frecuente en
los adultos. Fue descripta por primera vez en el siglo
XVII, pero recién en 1871 Hutchinson realizó el primer
tratamiento quirúrgico con éxito de una niña con inva-
ginación intestinal. En 1876, Harald Hirschsprung pre-
sentó una serie de 101 casos resueltos con la utilización
de enemas con presión hidrostática con una mortalidad
mucho menor que la conseguida con el tratamiento qui-
rúrgico en esa época. En 1958, Ravitch publica una
serie de 77 pacientes tratados con enema de bario en
el Johns Hopkins Hospital (Baltimore, Estados Unidos).
En la actualidad la morbimortalidad ha descendido drás-
ticamente y existen diversas opciones terapéuticas.
En esta Unidad desarrollaremos los aspectos relacio-
nados con la etiología y la fisiopatología de la INV. Des- Figura 1. Invaginación intestinal.

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Dr. Horacio D. Bonavía Asociación Civil Argentina de Cirugía Infantil

De acuerdo con el sector del intestino involucrado la cionados con el proceso primario que generó la INV y
INV puede ser: constituyen un fenómeno secundario.
• ileocólica (la más frecuente)
• íleo ileal Epidemiología
• colocólica
La INV es una patología más común durante el pri-
De todas maneras se pueden desarrollar invagina-
mer año de vida. La incidencia más alta tiene lugar en
ciones en cualquier punto del tubo digestivo.
lactantes entre 5 y 10 meses, con un predominio del
La zona que da comienzo al proceso invaginante se sexo masculino. La incidencia es entre 1,5 y 4 casos
denomina punto guía. Este punto guía no siempre puede por cada 1.000 nacidos vivos y la relación hombre-
ser reconocido durante la exploración quirúrgica. mujer es de aproximadamente 2,3/1 1, 9.
Cuando se logra reducir el intestino invaginado es po-
Se describen picos estacionales en otoño y en ve-
sible reconocer un engrosamiento de la pared del
rano aunque algunas series no lograron demostrar esa
mismo, ocasionado en parte por el edema generado
distribución. Algunos autores reportan una disminución
por el propio proceso, y en parte por la hipertrofia del
en la incidencia en los últimos 20 años.
tejido linfático parietal (Fig. 2).
Entre los 3 y 4 años de edad se produce un segundo
Otros puntos guías mencionados en la literatura in-
pico de incidencia aunque mucho menor, que corres-
cluyen:
ponde a las INV secundarias.
• divertículo de Meckel
• pólipos
Clínica
• duplicaciones intestinales
• linfomas y linfosarcomas El cuadro clínico típico de la INV es el de un lactante
sano, vigoroso, robusto, que comienza con dolor ab-
• hemorragia submucosa por Púrpura de Schönlein dominal súbito, manifestado casi siempre por el llanto
Henoch y la flexión de sus miembros inferiores sobre el abdo-
• hemangiomas men. Luego de unos minutos el cuadro cede y el lactante
• cuerpos extraños luce más o menos normal. Los ataques se repiten cada
10 o 15 minutos y el lactante se torna somnoliento o le-
Se la ha asociado a infecciones gastrointestinales, tárgico a medida que se suceden los mismos. El vómito
respiratorias, por adenovirus y otitis media. Algunos es- puede acompañar a estos episodios siendo primero ali-
tudios relacionan la utilización de la vacuna antirrotaví- menticio y luego bilioso.
rica humana con un aumento en la incidencia de INV,
aunque otros no han podido demostrar esa asociación. Al principio las deposiciones pueden ser normales,
pero con el transcurrir de los ataques el lactante puede
Los ganglios linfáticos mesentéricos aumentados de eliminar heces escasas, con moco y estrías sanguino-
tamaño que suelen observarse, no parecen estar rela- lentas o rojo oscuras (jalea de grosella). La presencia de
esta enterorragia indica un grado de sufrimiento mayor
por parte de la mucosa intestinal (Fig. 3).
No presenta alteraciones en los signos vitales en el co-
mienzo de la enfermedad. Al examen físico en el ab-
domen, se puede palpar una masa ovoidea general-
mente en el hipocondrio derecho, menos frecuente en
epigastrio o en cualquier lugar a lo largo de la línea te-
órica del colon. La palpación de dicha masa depende
tanto de la habilidad de quien realiza el examen físico
como del grado de relajación o distensión de la pared
abdominal del niño.

La masa puede prolapsar a través del ano (1-2% de

los casos), por lo tanto es necesario determinar en el
examen rectal si está presente o no y realizar el diag-
Figura 2. Nótese la hiperplasia linfática en la pared nóstico diferencial con el prolapso rectal.
del segmento intestinal invaginado.

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Los exámenes de laboratorio por lo general son nor-

males y en algunos niños pueden evidenciar trastornos
de los electrolitos. Con el progreso del cuadro obstruc-
tivo pueden aparecer deshidratación con shock hipovo-
lémico, bacteriemia, taquicardia y fiebre.
Es importante destacar la similitud del cuadro clínico
de INV con el del síndrome urémico hemolítico, el cual
a su vez puede cursar concomitantemente con una INV.

Diagnóstico
La radiografía directa de abdomen tanto en posi-
ción acostado como de pié generalmente muestra un pa-
trón de obstrucción intestinal con niveles hidroaéreos y
asas dilatadas o falta de visualización de aire en el
ciego o menos aire en la fosa ilíaca derecha o una
“masa” o “defecto de relleno” rodeado de aire dentro
del colon, que corresponde a la “cabeza de invagina-
ción” (Fig. 4 y 5).
En los comienzos del cuadro pueden no existir signos
patológicos evidentes en la radiografía.
Figura 3. Deposiciones en “jalea de grosellas”.

La presencia de un ciego lleno de gas es el signo que

con más fiabilidad permite descartar el diagnóstico
de INV. Se han publicado innumerables trabajos tratando de
explicar la representación de estos signos. El signo de la
escarapela corresponde al corte transversal de la INV,
La ecografía abdominal es actualmente el método forma un efecto de masa redondeado con sucesivas
de elección para el diagnóstico de INV. Se reportan una capas concéntricas hipo e hiperecogénicas.
sensibilidad y una especificidad del 100 %. Se descri-
ben dos signos característicos:
• Signo de la “escarapela”, también llamado “diana”,
“tiro al blanco”, “target” o “doughnut”.
• Signo del “pseudoriñón”.

Figura 4. Radiografía directa de abdomen de pie. Figura 5. Radiografía directa de abdomen. Se observa
Observe la ausencia de aire en el hemiabdomen inferior. la masa rodeada de aire en hipocondrio derecho.

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La imagen del seudorriñón corresponde al corte longi- El enema de aire bajo control radioscópico es muy
tudinal de la INV, y se llama así por su parecido con la usado en nuestro país y en China y de a poco ha sido
imagen ecográfica del riñón es decir de forma ovoidea adoptado por especialistas de Estados Unidos y Europa.
con periferia hipoecogénica y parte central hiperecogé- Es un método rápido, limpio y produce menor irradia-
nica. En ambas imágenes las estructuras hipo- ecogénica ción que el enema baritado.
e hiperecogénicas se relacionan con la pared intestinal
El principal inconveniente que produce es la perfora-
edematosa, la grasa perintestinal y los mesos (Fig. 6).
ción si se excede la presión de máxima tolerancia de la
Otros signos ecográficos menos específicos son: pared intestinal. De todas maneras parece haberse de-
mostrado que la peritonitis producida es de mucho
• líquido libre intraabdominal
menor gravedad que la producida con bario y aún con
• ganglios linfáticos abdominales aumentados de ta- medios hidrosolubles.
maño
En los estudios contrastados bajo visión radioscó-
• flujo aumentado al inicio y luego disminuido si se pica lo típico es observar una imagen en “menisco”
utiliza el Doppler (borde cóncavo) que corresponde a la cabeza de inva-
ginación. Se aprecia como una masa redondeada que
Si la ecografía abdominal no está disponible o las impide el progreso de la sustancia de contraste o el aire
imágenes generan dudas debe recurrirse a un estu- hasta el ciego o el íleon. También puede observarse una
dio contrastado del colon. imagen en “resorte”, similar a la “diana” de la ecogra-
fía. En este caso el contraste dibuja los pliegues muco-
sos del intestino (Fig. 9).
Existen diferentes opciones de estudios contrastados
del colon para diagnóstico. Algunos de ellos se utilizan El enema con líquidos guiado por ultrasonido está
además como terapéutica. siendo usado con mayor frecuencia. Para su realización
pueden utilizarse agua, solución salina o Ringer Lactato.
El enema baritado fue utilizado durante muchos años,
Tiene las ventaja de no producir irradiación al paciente,
y en muchas instituciones sigue siendo el método de elec-
lo que permite prolongar el tiempo del procedimiento
ción para el diagnóstico y tratamiento de la INV. Sin em-
que puede ser beneficioso para la resolución del cua-
bargo, existe una tendencia a reemplazar el uso del
dro y además permite reducir invaginaciones ileoileales
bario por otros medios de contraste debido a las se-
residuales en caso de reducción parcial de una INV ile-
cuelas que podría originar si se produce una perfora-
ocólica.
ción (Figs. 7 y 8). La presencia de bario dentro de la
cavidad abdominal produce una peritonitis química, per-
manecerá para siempre y está asociada con la forma- En cualquier caso, el uso de aire como medio para el
ción de granulomas y adherencias. Su uso está enema diagnóstico- terapéutico requiere un control
desaconsejado. muy preciso de las presiones y un conocimiento pro-
fundo de la técnica y sus complicaciones potencia-
El enema de contraste hidrosoluble bajo control ra-
les. Las fluctuaciones de presión que se producen con
dioscópico ha reemplazado al estudio anterior ya que
el aire son más intensas y rápidas que las que se pro-
este tipo de contraste no está asociado a los peligros y
ducen con medios líquidos.
los efectos indeseables del bario.

Figura 6. Ecografía abdominal en INV. Signo de la escarapela y del seudorriñón.

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Otros medios de diagnóstico por imágenes como la Algunos autores recomiendan el uso de antibióticos
tomografía computada y la resonancia nuclear magné- en forma profiláctica antes de realizar el procedimiento.
tica tienen un escaso uso en el diagnóstico y manejo de
No se ha llegado todavía a un acuerdo en cuál de
la INV.
los enemas es el que mejora los resultados en cuanto a
la resolución del cuadro sin complicaciones (perfora-
ción). Algunos estudios publicados no muestran datos es-
Tratamiento tadísticamente significativos respecto de la ventaja del
Tratamiento no quirúrgico
aire sobre el líquido y viceversa. Otros muestran una
El tratamiento no quirúrgico de la INV puede reali- clara ventaja del enema con aire frente al enema con
zarse mediante enema. bario (86% de reducción con aire frente al 46 % con
bario).
Antes de que el médico radiólogo intente la reduc-
ción mediante enema hay dos puntos fundamentales a El objetivo del tratamiento mediante enema es reducir
considerar: la INV ejerciendo una presión sobre la cabeza de in-
vaginación empujándola desde su posición patológica
• La notificación al cirujano infantil, ya que su pre-
hasta su posición original. Tanto el éxito de la reducción
sencia puede ser requerida ante el fracaso de la re-
como la perforación dependen directamente de la pre-
ducción o ante alguna complicación (perforación)
sión aplicada. El límite de presión del colon demostrado
• El tratamiento previo del estado general del pa- en estudios sobre animales es de 120 milímetros de mer-
ciente a través de la reposición hidroelectrolítica. curio. Cualquier presión que supere esa cifra pone en
riesgo de perforación al intestino instrumentado obvia-
La colocación de una vía venosa periférica para ad- mente con variables individuales. Se ha demostrado tam-
ministración de líquidos y electrolitos es prioritaria. La bién que la presión ejercida por un enema de líquido es
colocación de una sonda nasogástrica para prevenir más constante que la ejercida por el enema de aire, que
la aspiración por el vómito está indicada. tiende a presentar oscilaciones, con picos que pueden
sobrepasar la presión de seguridad.

La sedación durante las maniobras de reducción me-

diante enemas lejos de mejorar los resultados los em-
peora, ya que es necesaria la maniobra de Valsalva
que el niño ejecuta durante el esfuerzo.

Criterios de selección de pacientes

para el tratamiento no quirúrgico
Las contraindicaciones absolutas para el tratamiento
mediante enemas son:
• la presencia de shock que no puede ser corregido
con hidratación parenteral
• la perforación demostrada con signos de perito-
nitis

Pero además existen criterios que se relacionan con

una baja tasa de reducción y una alta tasa de perfora-
ción, ellos son:
• edad del paciente menor de 3 meses o mayor de
5 años
• duración de los síntomas mayor a 48 horas.
• sangrado rectal intenso
• deshidratación
• obstrucción del intestino delgado
Figura 7. Colon por enema con bario. Imagen de “stop” en
colon transverso. • disección de la pared intestinal durante el enema

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Cuando dos o más de estos criterios se asocian, la Una vez reducida se controla la vitalidad de todo el
tasa de reducción disminuye y aumenta la posibilidad intestino comprometido. Si la vitalidad está garantizada
de perforación. se procede al cierre de la laparotomía en forma habitual
(Fig. 11). Si se detectan áreas necróticas, perforaciones,
isquemia que no revierte o áreas invaginadas irreducti-
Se debe tener en cuenta que el lugar donde se trata
bles se procede a la resección intestinal y anastomosis
el niño es fundamental.
termino terminal.
Algunos autores indican la apendicectomía para evi-
En centros que tengan poca experiencia en el trata-
tar confusiones posteriores respecto de su existencia o
miento de INV, se aconseja referir estos pacientes a cen-
no. Los que están en contra de esa conducta aducen
tros que posean tecnología y recurso humano capacitado
que con la apendicectomía se convierte en contaminada
para su tratamiento.
a una cirugía limpia. Además, si bien la tasa de re in-
En los centros de tercer nivel de atención es más vaginación postoperatoria es muy baja (entre 1 y 4%) la
común que se intente el tratamiento no quirúrgico del pa- presencia del muñón apendicular contraindicaría o, en
ciente con INV ya que se dispone de medios más ade- el mejor de los casos, transformaría la reducción me-
cuados para el tratamiento integral del niño. diante enema en un procedimiento riesgoso.
Las reducciones mediante enemas deben realizarse En caso de encontrarse un punto guía debe ser rese-
en centros que dispongan de médicos radiólogos expe- cado (divertículo de Meckel, duplicación intestinal, etc.)
rimentados en el procedimiento y cirujanos entrenados
Los procedimientos de cecopexia y/o enteropexia no
en el manejo de la INV o de la perforación intestinal.
están indicados de rutina en la actualidad y solo se re-
El niño cuya invaginación fue reducida con éxito debe servan a INV con numerosas recurrencias.
permanecer internado en observación por 24 horas y
luego dado de alta si no presenta complicaciones. Se
debe indicar control estricto por el pediatra de cabe- Cirugía videolaparoscópica
cera durante dos o tres días.
Se ha utilizado la técnica videolaparoscópica para
la reducción de INV. Algunos autores creen que es el
procedimiento de elección.
Tratamiento quirúrgico
Se sugiere la utilización de la videolaparoscopía
El tratamiento de elección de la INV es la reducción luego de una reducción por enema frustrada con una
mediante enema. El tratamiento quirúrgico se lleva a tasa de resolución por vía laparoscópica del 50%. Otros
cabo cuando este último fracasó o tuvo complicaciones no han encontrado una utilidad superadora de la lapa-
(perforación) o cuando existan criterios que desaconse-
jen su utilización.

Cirugía convencional
Algunas veces cuando se realiza el abordaje quirúr-
gico se encuentra la INV reducida, lo que puede haber
ocurrido por intentos mediante enema o espontánea-
mente. El tratamiento quirúrgico de la INV se realiza a
través de una laparotomía transversa supra umbilical
derecha, más o menos encima del ombligo como lo con-
sidere el cirujano. Una vez en la cavidad se debe iden-
tificar la masa invaginada y con presión realizada con
ambas manos sobre el intestino distal a la INV, se logra
en la mayoría de los casos la reducción progresiva de
la INV (Fig. 10).

La presión debe ejercerse siempre sobre la parte dis-

tal del intestino y no traccionar del intestino invagi-
nado ya que se corre el riesgo de laceraciones y
perforaciones.
Figura 8. Colon por enema con bario.

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rotomía. Algunos estudios le encuentran utilidad en la

INV recurrente o en el control de las reducciones dudo-
sas por medios no quirúrgicos.
Algunos autores sostienen que en caso de una re-
ducción hidrostática fallida y la ausencia de distensión
abdominal parece adecuado un abordaje videolapa-
roscópico con la posibilidad de encontrar una INV re-
ducida espontáneamente. Si la INV presenta reducción
parcial y el íleon se encuentra dentro del ciego “col-
gando” se puede realizar un intento con instrumental de
2 mm. Si fracasa, se puede realizar un enema en la
mesa de operaciones e intentar nuevamente con instru-
mental de 5 mm. Si se fracasa, se debe convertir a una
cirugía convencional. Asimismo considera que puede ser
más exitosa en las INV de lactantes pequeños y en las
INV íleo-ileales. En los niños mayores suele no ser exi-
tosa debido a la alta tasa de resecciones.
También se ha descripto la reducción mediante
enema de aire y control videoscópico de la misma. Es
una técnica válida y segura.
Existe escasa experiencia aun en la reducción de la
INV mediante la técnica de un solo puerto (SILS).

Complicaciones
Las complicaciones pueden dividirse en aquellas que
se producen después de la reducción mediante enema
y aquellas que se producen luego del tratamiento qui-
rúrgico.
La tasa de recurrencia después de la desinvagina-
ción por enema esta entre el 4 y el 19% de los casos,
la mayoría de ellas en las primeras 24 horas. Algunas
de estas recurrencias estarían más relacionadas con una Figura 9. Colon por insuflación. Se observa la cabeza
reducción incompleta que con una nueva invaginación. de invaginación contrastando con aire (arriba).
Reducción satisfactoria, aire central en delgado (abajo).
En el caso de una recurrencia está indicado un nuevo in-
tento de desinvaginación mediante enema. Un estudio
encontró que la tasa global de recurrencia para una Conclusiones
serie observada de 600 pacientes fue del 5%, con 11%
de recurrencia luego del enema de bario y 3% de recu- La INV es un motivo de consulta relativamente fre-
rrencia en los pacientes operados. cuente de los lactantes en la guardia pediátrica. Ac-
Ya se ha hablado del peligro de perforación que tualmente el diagnóstico de sospecha por la clínica se
conlleva toda reducción mediante enema, que puede confirma mediante los estudios por imágenes, en gene-
minimizarse con los cuidados descriptos. La sepsis y ral por la ecografía, aunque a veces se necesita realizar
bacteriemia luego del enema también se ha descripto un estudio contrastado.
Después del tratamiento quirúrgico la tasa de recu- El tratamiento se realiza generalmente a través de la
rrencia es algo menor. De ocurrir debe intentarse la re- reducción mediante enema de aire o de líquido bajo con-
ducción mediante enema. En caso de haberse necesitado trol radioscópico o ecográfico. El método de reducción
realizar una resección intestinal el principal riesgo posto- con enema con insuflación de aire parece ser el mé-
peratorio lo constituye la dehiscencia anastomótica. De todo más aceptado. Cuando fracasa el tratamiento mé-
ocurrir se impone la laparotomía inmediata con limpieza dico se debe recurrir a la reducción manual mediante
de la cavidad y eventual re anastomosis o realización cirugía, donde el abordaje convencional parece ser to-
de ostomías. davía la elección sobre la técnica videolaparoscópica.

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Es motivo de controversia el manejo de la recidiva, al- Las complicaciones en general están relacionadas
gunos autores proponen la fijación del íleon al ciego ce- con perforaciones intestinales producidas espontánea-
rrando el ángulo de unión de los mismos esta operación mente o por intentos de reducción. En ese caso está in-
se puede hacer después de la primera recidiva. dicada la resección y anastomosis o confección de
ostomías temporales.

Figura 10. Tratamiento quirúrgico de la INV. Invaginación ileocólica..

Figura 11. Cirugía de la INV. Reducción manual y control de vitalidad del intestino reducido.

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Dr. Horacio D. Bonavía Asociación Civil Argentina de Cirugía Infantil

Actividades de autoevaluación
A- Señale la respuesta correcta: C- Relacione mediante flechas los siguientes conceptos:

1. El “punto guía” más frecuente en una invaginación intestinal es: 1. La ventaja de esta terapéutica a. Cirugía videolaparoscópica
a. Linfoma. es que no requiere irradiación
b. Hiperplasia linfática parietal. del paciente
c. Divertículo de Meckel. 2. El método exige control de la b. Enema por insuflación.
d. Ganglio linfático mesentérico. presión que se ejerce sobre la
pared intestinal
2. La imagen ecográfica que hace el diagnóstico de invaginación intestinal es:
a. Líquido libre intraabdominal. 3. Permite el diagnóstico de cer- c. Enema hidrostático bajo
b. Falta de peristalsis en asas intestinales. teza de invaginación intestinal control ecográfico
c. Imagen de pseudoriñón. en la mayoría de los casos
d. Conglomerado ganglionar en fosa ilíaca derecha. 4. Su uso no está ampliamente d. Ecografía abdominal
aceptado en la invaginación in-
3. La menor tasa de recurrencia de la invaginación intestinal está relacionado testinal
con:
a. Tratamiento quirúrgico.
b. Tratamiento mediante enema.
c. Desinvaginación espontánea.
d. Desinvaginación videolaparoscópica. Respuestas
B- Indique si la proposición es verdadera (V) o falsa (F) en cada caso: A- B- C-
1. b. 1. (F) 1. c.
1. La mayor proporción de pacientes con diagnóstico de invaginación in- 2. c. 2. (V) 2. b.
testinal son niños mayores de 3 años. V / F 3. a. 3. (V) 3. d.
2. El signo más importante en el examen físico es la palpación de una masa 4. a.
abdominal en el hipocondrio derecho o en epigastrio. V / F
3. El tratamiento de elección de la invaginación intestinal es la reducción me-
diante enema. V / F

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