0% encontró este documento útil (0 votos)
0 vistas27 páginas

budd-chiari

El Síndrome de Budd-Chiari (SBC) se caracteriza por la obstrucción del flujo venoso hepático, y su diagnóstico se establece mediante técnicas de imagen como US-Doppler y angioTAC. El tratamiento incluye anticoagulación temprana, manejo de complicaciones y, en casos graves, procedimientos como TIPSS o trasplante hepático. Se requiere un seguimiento riguroso para evaluar la evolución del paciente y detectar posibles complicaciones.

Cargado por

Fabio- Caballero
Derechos de autor
© All Rights Reserved
Nos tomamos en serio los derechos de los contenidos. Si sospechas que se trata de tu contenido, reclámalo aquí.
Formatos disponibles
Descarga como PDF, TXT o lee en línea desde Scribd
0% encontró este documento útil (0 votos)
0 vistas27 páginas

budd-chiari

El Síndrome de Budd-Chiari (SBC) se caracteriza por la obstrucción del flujo venoso hepático, y su diagnóstico se establece mediante técnicas de imagen como US-Doppler y angioTAC. El tratamiento incluye anticoagulación temprana, manejo de complicaciones y, en casos graves, procedimientos como TIPSS o trasplante hepático. Se requiere un seguimiento riguroso para evaluar la evolución del paciente y detectar posibles complicaciones.

Cargado por

Fabio- Caballero
Derechos de autor
© All Rights Reserved
Nos tomamos en serio los derechos de los contenidos. Si sospechas que se trata de tu contenido, reclámalo aquí.
Formatos disponibles
Descarga como PDF, TXT o lee en línea desde Scribd

G rupo C ooperativo Nacional para el estudio de la Hipertensión portal no cirrótica

Anexo 2. GUÍA CLINIC A: SÍNDROME DE BUDD-CHIARI (SBC)

DEFINICIÓN
E l S índrome de Budd-C hiari (S BC ) se define como el conjunto de
manifestaciones derivadas de la obstrucción al flujo venoso hepático,
independientemente del nivel de la obstrucción que puede localizarse desde las
venulas hepáticas de pequeño tamaño hasta la entrada de la vena cava inferior
en la aurícula derecha. Así por definición, se excluyen dos entidades que
comparten muchas similitudes clínicas y fisiopatológicas con el S BC :
enfermedades cardiológicas que dificultan el drenaje venoso, y el denominado
síndrome de obstrucción sinusoidal, previamente conocido como enfermedad
veno-oclusiva. Asimismo, dadas las diferentes implicaciones pronósticas y
terapéuticas las obstrucciones del flujo venoso hepático secundarias a
procesos tumorales, éstas son consideradas como una entidad diferente.

CRITERIOS PARA ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO DE SBC

El diagnóstico de certeza se establece mediante exploraciones


complementarias de imagen que demuestran de forma inequívoca la
existencia de una obstrucción al flujo venoso hepático. La US -Doppler
sigue siendo la técnica de elección, que realizada por un facultativo
experimentado obtiene el diagnóstico en aproximadamente el 75 % de los
casos. C uando la US sea técnicamente difícil o cuando no sea diagnóstica, la
técnica de segunda elección para llegar al diagnóstico es el angioTAC , o mejor
aún la angioR NM. E l cateterismo de venas suprahepátcias no se considera
indispensable, sin embargo su realización puede ayudar al diagnóstico. Así, en
manos experimentadas la imposibilidad de cateterizar las venas suprahepáticas
es altamente sospechoso de S BC . E n caso de lograr su cateterización la
inyección de contraste y la flebografía ponen de manifiesto alteraciones
características: como son el estrechamiento irregular de las venas hepáticas
(con dilatación subestenótica en algunos casos) y aparición de un patrón de
vasos anormales, de disposición aracniforme (denominados spiderwebs).
Durante el cateterismo de venas hepáticas debe efectuarse cavografía y
medición de presiones. Aunque la trombosis no se extienda a la vena cava, la

1
G rupo C ooperativo Nacional para el estudio de la Hipertensión portal no cirrótica

hipertrofia del lóbulo caudado puede provocar su compresión, que se pone de


manifiesto por un gradiente de presión a través de la zona estenótica que
podría dificultar la descompresión efectiva del territorio portal si se realizara una
anastomosis porto-cava o mesentérico-cava.
Una práctica razonable para la obtención de un diagnóstico inequívoco de S BC
es disponer de dos pruebas de imágenes diagnósticas (US , TAC o R NM) o tan
sólo una de las pruebas de imagen citadas y una flebografía compatible.
La biopsia hepática no es esencial para el diagnóstico, pero es útil en algunos
casos para confirmar el diagnóstico y para descartar otros procesos, como el
síndrome de obstrucción sinusoidal hepática o una enfermedad hepática
crónica de otra causa.
E n más del 90% de pacientes con S BC existe un estado protrombótico
subyacente que requiere un estudio exhaustivo.

Pruebas imprescindibles para establecer el diagnostico y realizar el


estadiaje de SBC y descartar otras posibles causas de enfermedad
hepática

1. US-Doppler. P ara diagnosticar la trombosis de las venas


suprahepáticas. Intentar determinar número de venas obstruidas y
descartar la existencia de una estenosis corta susceptible de ser
dilatada. Además recoger los siguientes parámetros: permeabilidad del
eje esplenoportal, velocidad y dirección del flujo portal presencia de
ascitis, presencia de colaterales intrahepáticas y de colaterales
portosistémicas, determinar tamaño bazo..
2. Confirmar estado venas suprahepáticas y eje esplenoportal con
otra técnica de imagen: AngioTAC o angioRNM (una de las dos es
suficiente, siendo preferible la angioR M). E n estas exploraciones debe
de evaluarse/descartarse específicamente la existencia de una estenosis
corta de venas suprahepáticas ya que estos pacientes tienen un
tratamiento diferenciado. R egistrar imágenes para futura revisión en un
C D (deberá rotularse con el NHC , nombre del paciente y fecha de la
exploración). (Anexo 7).

2
G rupo C ooperativo Nacional para el estudio de la Hipertensión portal no cirrótica

3. Fibrogastroscopia: presencia y tamaño varices esofágicas y varices


gástricas, presencia de signos rojos, gastropatía hipertensión portal.
4. E studios analíticos/serológicos para descartar una etiología específica o
adicional de su hepatopatia.
a. Virus hepatotropos (VHC y VHB); VIH; autoinmunidad,
Metabolismo C u y Hierro. Descartar etiología enólica y/o NAS H,
celiaquía (ac antitransglutaminasa). Alfa-fetoproteina.
b. R ecoger las enfermedades asociadas.
5. E studio exhaustivo de enfermedad protrombótica subyacente (Ver anexo
5).
6. O btención de consentimiento informado para utilización del remanente
del tejido hepático utilizado para su diagnóstico para estudios
moleculares posteriores. R egistrar bloque parafinado detallando el NHC ,
fecha de realización y código asignado a la biopsia en el hospital.
7. O btención de una muestra de sangre (tras obtener su consentimiento
informado) para su almacenaje para estudios moleculares posteriores.

Datos complementarios a obtener siempre que sea factible:

- Cateterismo de venas suprahepáticas: C onfirmando la imposibilidad


de cateterizar ninguna vena suprahepática. E n caso de lograr cateterizar
alguna vena suprahepática que permanezca permeable determinar
gradiente de presión venosa hepática. Intentar cateterizar vena
caudada (normalmente permeable e hipertrófica) y medir el
gradiente de presión portal.
- C ateterismo cardiopulmonar. Determinación flujo sanguíneo hepático
con verde de indocianina.
- Elastografía de transición (Fibroscan). S i no es factible por la
presencia de ascitis, realizarlo lo antes posible cuando la determinación
sea factible.

TRATAMIENTO

3
G rupo C ooperativo Nacional para el estudio de la Hipertensión portal no cirrótica

E l tratamiento del S BC debe contemplar el tratamiento de las manifestaciones


clínicas, el control de la enfermedad trombofílica subyacente y corregir la
obstrucción al flujo.

E n un paciente con S BC la anticoagulación debe iniciarse lo más precozmente


posible independientemente del factor etiológico responsable. Inicialmente con
heparina de bajo peso molecular (2-4 semanas) y posteriormente pasar a
anticoagulantes orales.
Algunos autores sugieren el empleo de agentes trombolíticos si se detecta el
S BC en las primeras 72 horas de evolución de la trombosis. S e dispone de
varios agentes trombolíticos. El activador tisular recombinante del
plasminogeno (ATP r) es en la actualidad el más utilizado. R ecomendamos su
instilación local tras la cateterización de la vena/s suprahepática trombosada.
E sta alternativa esta contraindicada en pacientes que presenten una
enfermedad potencialmente sangrante o en pacientes a los que se les ha
realizado recientemente un procedimiento invasivo, incluso paracentesis en las
24 horas previas. Las complicaciones de la trombolisis pueden ser graves y
ocasionalmente fatales. P or todo ello, la trombolisis sólo debería plantearse en
centros experimentados.
S iempre evaluar la posibilidad de que exista una estenosis cortas de venas
suprahepáticas o de vena cava inferior. E n este caso esta indicada la
angioplastia percutánea. S e puede colocar una prótesis para evitar la
reestenosis o reservar esta medida para estenosis recurrentes. E sta técnica
siempre debe de considerarse porque restablecería el drenaje fisiológico de las
venas suprahepáticas.
La ascitis debe ser tratada con diuréticos o paracentesis (con expansión de la
volemia).
Si existen varices en la fibrogastroscopia debe realizarse profilaxis
farmacológica.

E n aquellos pacientes que no presentan mejoría o que desarrollan


complicaciones graves, a pesar del tratamiento previo (hemorragia por varices,
peritonitis bacteriana espontánea, ascitis refractaria o signos de fallo hepático),
deberán ser considerados enfermos subsidiarios de realizar un TIP S con

4
G rupo C ooperativo Nacional para el estudio de la Hipertensión portal no cirrótica

prótesis recubiertas. C on el fin de poder detectar precozmente la ausencia de


mejoría o deterioro del cuadro, los pacientes deben ser seguidos muy
estrechamente (ver posteriormente). La anastomosis portosistémica quirúrgica
latero-lateral estará únicamente indicada en aquellos pocos pacientes en los
que la realización de un TIP S no sea técnicamente posible. E n esta situación,
se recomienda el shunt mesocava, con prótesis interpuesta calibrada de P TF E
de 10-12 mm de diámetro.

E l trasplante estaría indicado en aquellos pacientes con enfermedad hepática


terminal o en los que el TIP S haya fracasado.

SEGUIMIENTO:

E l seguimiento inicial debe realizarse para valorar si el cuadro del paciente


mejora, esta estable o existe un deterioro que recomiende realizar un TIP S y
consiste en: visita semanal durante el primer mes, cada mes durante los 3
primeros meses, cada 3 meses durante el primer año y cada 6 meses
posteriormente.
E n estos seguimientos debe valorarse la realización de US -Doppler: C on
especial atención al posible desarrollo de trombosis del eje esplenoportal (al
mes y posteriormente a los 3 meses (estos tiempos variaran dependiendo de la
evolución del cuadro)). C uando el paciente este estable se pasara a controles
semestrales.
E n caso de aparecer trombosis portal en el seguimiento se debe estudiar la
extensión de la misma con Angio-TAC o Angio-R NM y plantear de forma
urgente la realización de un TIP S .
E n los controles se incluirá también estudios analíticos que incluya: función
hepática y renal, hemograma, coagulación, determinación urinaria de sodio (24
horas o en muestra puntual) y alfafetoproteína.
Screening de varices: en caso de no existir varices subsidiarias de profilaxis
en la primera endoscopia, y con la finalidad de evaluar la posible evolución de
la enfermedad se practicará una nueva endoscopia cada 6 meses durante el
primer año, posteriormente anual hasta que se considere que el cuadro se ha

5
G rupo C ooperativo Nacional para el estudio de la Hipertensión portal no cirrótica

estabilizado (descompresión espontánea por formación colaterales,


repermeabilización venas suprahepáticas… .).

Anualmente se repetirá el FibroScan.

E n aquellos centros que no tengan capacidad de realizar TIP S y ante un


eventual empeoramiento del paciente será adecuado contactar ya de inicio con
un centro de referencia.
E n el seguimiento de los pacientes con S BC pueden aparecer nódulos
hepáticos. S i la ecografía abdominal muestra la presencia de nódulos se
recomienda la realización de una R MN hepática.

6
G rupo C ooperativo Nacional para el estudio de la Hipertensión portal no cirrótica

Anexo 5. DESPISTAJ E DE ENFERMEDAD PROTROMBÓTIC A A REALIZAR


EN PACIENTES CON HTPNC

Trastornos trombofílicos:

Trastornos trombofílicos adquiridos

Hemoglobinuria paroxística C itometría de flujo evaluando la ausencia de los antígenos


nocturna C D55 y C D59 en eritrocitos y leucocitos

Biopsia de medula ósea, mutación V617F del gen J AK 2,


S índromes mieloproliferativos volumen eritrocitario total y eritropoyetina sérica después de
corregir una posible deficiencia de hierro
S índrome antifosfolípido Anticardiolipina por E LIS A; anticoagulante lúpico
E nfermedad de Behçet Diagnóstico clínico
C olitis ulcerosa Diagnóstico clínico, colonoscopia y toma de biopsias
E nfermedad de C rohn Diagnóstico clínico, ileocolonoscopia y toma de biopsias
Anticuerpos antitransglutaminasa. Biopsias duodenales en
E nfermedad celiaca
casos de positividad

Trastornos trombofílicos hereditarios

R elación con niveles de factor II, V, VII o X tras corregir un


Deficiencias de antitrombina,
posible déficit de vitamina K . S i existen dudas, realizar
proteína C , y proteína S
estudios familiares
R esistencia a la proteína C activada. S i se encuentra
F actor V Leiden presente realizar estudio molecular del polimorfismo G 1691A
Mutación del gen de la
E studio molecular del polimorfismo G 20210A
protrombina

P ara la realización de los estudios de déficit de proteína C , S y antitrombina el


paciente debe estar sin tratamiento con derivados cumarínicos en las 3-4
últimas semanas. E n caso de que requiera anticoagulación el paciente deberá
recibir tratamiento con heparina.

Factores locales (excluidas las neoplasias malignas): Historia previa o


actual de: O nfalitis neonatal, Diverticulitis, Apendicitis, P ancreatitis, Ulcera
duodenal, C olecistitis, Linfoadenitis tuberculosa, E splenectomía, C olectomía,
G astrectomía, etc.

7
G rupo C ooperativo Nacional para el estudio de la Hipertensión portal no cirrótica

Anexo 6. EXTRACCIÓN Y ALMACENAJ E DE MUESTRAS DE SANGRE.

1.- Extracción de las muestras de sangre: S e extraerán 15-17 cc (según los


tubos que se empleen) de sangre de una vena periférica. E n caso de que al
paciente se le realice un estudio hemodinámico hepático también se extraerá
una muestra de sangre de vena suprahepática (de 6 a 8 cc).
2.- Procesamiento y centrifugación de la sangre:
o La sangre extraída de vena periférica se introduce en 2 tubos de 2.7
ml c/u (o 3 tubos de 1,8 ml c/u) con 3.2% de citrato trisódico (para
obtención de plasma); 1 tubo de 5.0 ml (o 2 tubos de 3,5 ml c/u) con
gel separador (para obtención de suero); y un tubo de hemograma
para conseguir una 5-6 ml de sangre (ver posteriormente- para la
extracción posterior de ADN).
o E n caso de extracción adicional de sangre de vena suprahepática se
introduce en 1 tubo de 2,7 ml con 3.2% de citrato trisódico (para
obtención de plasma) y un tubo de 5 o de 3.5 ml con gel separador
(para obtención de suero).
o C entrifugado: Los tubos con citrato trisódico de color azul claro se
centrifugarán a 2500g a 4ºC , durante 15 minutos para la obtención
del plasma. Los tubos con gel separador se centrifugarán a 2500g a
temperatura ambiente (22 ºC ) durante 15 minutos para la obtención
del suero. Los tubos de hemograma para las muestras de sangre
(ADN) no se centrifugarán.
3.- Almacén:
o E l plasma se guardará en tubos “safe-lock” marca E ppendorf de 500
microlitros (un total de 12 tubos de vena periférica y 6 de vena
suprahepática en caso de que se realizase cateterismo). S e llenará
cada tubo con 200 microlitros. C onservar a -70ºC .
o E l suero se guardará en tubos “safe-lock” marca E ppendorf de 500
microlitros (un total de 8 tubos de vena periférica y 4 tubos de vena
suprahepática). S e llenará cada tubo con 200 microlitros. C onservar
a -70ºC .
o La muestra de sangre se obtendrá directamente del tubo/s de
hemograma sin centrifugar (antes de coger la alícuota mezclar

8
G rupo C ooperativo Nacional para el estudio de la Hipertensión portal no cirrótica

convenientemente el contenido del tubo) y se guardará en tubos


“safe-lock” marca E ppendorf de 500 microlitros (un total de 10 tubos,
así se guardará un total de 5 ml). S e llenará cada tubo con 500
microlitros (máxima capacidad). C onservar a -70ºC .

4.- Etiquetado de los tubos:


Los tubos se identificaran con la siguiente información:
• Número de paciente (código alfanumérico asignado por la aplicación on-
line al introducir los datos del enfermo o control), tipo HTP -0001
• Iniciales del paciente: nombre (si es compuesto, solo la 1ª letra), 1er
apellido, 2º apellido. (p.e. AG P por Alejandro G arcia P uerta)
• Tipo de muestra: S (suero), P (plasma), la sangre no hace falta
identificarla.
• F echa de extracción de la muestra.
• Así un ejemplo de codificación sería: HTP -0001-AG P -01/01/2011. Los
tubos de sangre deberán rotularse en el tapón.

Referencias del material a emplear:


Tubos de sangre para la extracción de las muestras de sangre, procesamiento
y centrifugación: ([Link])
BD Vacutainer. Becton Dickinson. Tubo azul claro para la extracción de
sangre para la obtención de plasma. R ef: 363079 (2,7 ml) o R ef: 363097
(1,8 ml)
BD Vacutainer. Becton Dickinson. Tubo azul oscuro de 5 ml para la
extracción de sangre para la obtención de suero R ef: 368969, o tubo
marrón para extracción de sangre para la obtención de suero de 3,5 ml
R ef: 367957.
BD Vacutainer. Becton Dickinson. Tubo lila de 4 ml R ef: 368861 o Tubo
de 2 ml. R ef: 368841
Tubos para almacenaje de suero, plasma y sangre:
Tubos safe-lock de E ppendorf de 0.5 mL. S e venden 500 unidades.
([Link])
R ef. 0030.121.023

9
G rupo C ooperativo Nacional para el estudio de la Hipertensión portal no cirrótica

C ajas para el almacenaje de los microtubos


C ajas de cartón de dimensiones 135x135x34 mm para microtubos de 0.5
ml de 10 x 10
C asa comercial: S arstedt ([Link])
R ef. 95.64.923
E l nombre de las cajas será el siguiente: G rupo HTP NC seguido el
nombre del hospital seguido del número de caja correlativo para cada
hospital.
E jemplo: “G rupo HTP NC H.C linic C AJ A 1”

5.- Envío de las muestras al Biobanc:


E n cada caja se almacenará de forma prospectiva los pacientes incluidos,
independientemente de la enfermedad (P VT, BC S , HTP I o F HC ). C ada centro
almacenará sus muestras en las cajas mencionadas en congeladores de -80ºC
hasta su envío al Biobanc. E l envío al Biobanc se realizará a discreción de
cada centro, pero se recomienda no demorar el envío más de dos meses.
Antes de realizar el envío se recomienda contactar vía [Link] con la
responsable del Biobanc, Anna Bosch (abosch1@ [Link]).

C on el envío de muestras es imprescindible (por ley) enviar también la


siguiente documentación:
• Una copia del consentimiento informado firmado por cada paciente.
• Un documento excel con los datos asociados a cada muestra que
requiere el Biobanc (existirá un modelo en la página web):
- Iniciales
- S exo
- F echa de nacimiento
- F echa de diagnóstico
- F echa de extracción de la muestra
- Diagnóstico
- P eso y talla
- Antecedentes personales y familiares
- Datos de los microtubos: iniciales, código, fecha de extracción.
- Número de microtubos extraídos para sangre, plasma y suero.

10
G rupo C ooperativo Nacional para el estudio de la Hipertensión portal no cirrótica

- Nombre de la caja en la que se guardarán los microtubos.

11
G rupo C ooperativo Nacional para el estudio de la Hipertensión portal no cirrótica

Anexo 7. PROTOCOLO DE ESTUDIO RADIOLÓGICO EN EL PACIENTE


CON ENFERMEDADES VASC ULARES HEPATIC AS.

I. ECOGRAFÍA DOPPLER COLOR


E l estudio del paciente con hipertensión portal (HTP ) comprende la exploración
ecográfica abdominal, a la que se añade la evaluación del sistema vascular
hepático. E l estudio se realiza con transductores doppler color multifrecuencia
convex/sectorial (2 - 4 MHz).

1. Parénquima hepático
• E coestructura
• C ontorno: liso/ irregular/ nodular
• Tamaño Lóbulo caudado (A-P , L, T). calibre v. caudada

L. DC HO L. IZQ DO L. C AUDADO

Nódulos: P resentes/ ausentes


Número
Nódulo mayor tamaño (mm)
C aracterísticas modo B

2. Evaluación del eje esplenoportal y signos de hipertensión portal:

Vena P orta:
• calibre del tronco portal.
• permeabilidad : 1) ramas derecha e izquierda , 2) vena porta
extrahepática
• dirección del flujo portal (hepatopetal vs hepatofugal).
• velocidad media portal obtenida a nivel del tronco portal en la zona
donde cruza la arteria hepática. E l ángulo de exploración será de <60º
y el estudio se realizara con el paciente respirando de forma suave (o
bien se le requerirá que realice una apnea).
• P resencia de calcificaciones parietales
V. suprahepáticas:

12
G rupo C ooperativo Nacional para el estudio de la Hipertensión portal no cirrótica

• permeabilidad
• morfología registro VS D.
V. esplénica /V. mesentérica superior:
• permeabilidad
• calibre. S ólo si es normal / filiforme/ no identificable
• Dirección del flujo
C olaterales portosistémicas. S e han de explorar los territorios de las
colaterales portosistémicas:
• V. P araumbilicales.
• V. C oronaria (medir su calibre).
• C olaterales en hilio esplénico. P resencia de shunt espleno-renal
espontáneo si se detecta.

Bazo

• Tamaño (Longitudinal).

Ascitis: presencia o no, grado de la misma

3. SITUACIONES ESPECÍFIC AS.


E ste protocolo de estudio básico del paciente con cirrosis deberá ampliarse en
las siguientes situación clínica: Trombosis portal / C avernomatosis portal o
S índrome de Budd-C hiari, donde deberán evaluarse:
3.a. Trombosis /carvernomatosis portal:
• Valorar la extensión de la trombosis /cavernomatosis del eje
esplenoportal: ramas portales intrahepáticas, v. porta extrahepática,
confluente esplenoportal y venas esplénica y mesentérica superior.
• P resencia de dilatación de la vía biliar (descartar la colangiopatía
asociada a la cavernomatosis). Ver además C olangio-R M.
• E studio de la circulación colateral. Además de los territorios
mencionados anteriormente en el estudio estándar de HTP se incluyen
las colaterales perivesiculares, subhepáticas derechas, peripancreáticas.

3.b. Síndrome de Budd-Chiari:

13
G rupo C ooperativo Nacional para el estudio de la Hipertensión portal no cirrótica

VS H VS H VS H
derecha media izquierda
Modo B - Aspecto de la vena: normal /tortuosa/
cordón fibroso/ trombo agudo/no valorable
Doppler- F lujo venoso: normal/invertido/
ausente/no valorable
G rado de la oclusión venosa : completa/
incompleta (ej. estenosis)/ no valorable
Naturaleza de la oclusión: trombosis
/compresión extrínseca/ no valorable
Localización de la oclusión: a menos de 1 cm
de unión con VC I/ dentro del hígado/ no
valorable
C olaterales Intrahepáticas: subcapsulares,
spider web, veno-venosas, portocava)

VE NA C AVA INF E R IOR


O clusión de vena: presente/ausente/no valorable
- G rado de la oclusión: completa/ incompleta (ej.
estenosis)/no valorable
- Localización de la oclusión: E ntre ostium de venas
de drenaje suprahepáticas y aurícula/ no valorable

II. Otras técnicas de imagen:

IIa. Angio-TC
E l TC abdominal se realizará preferiblemente con un TC helicoidal multicorte si
se dispone, puesto que permitirá realizar reconstrucciones coronales más
adecuadas. S e ha de realizar con contraste endovenoso, al menos en fase
portal, aunque es recomendable también realizar una fase arterial para poder
detectar fístulas arteriovenosas con repleción de la porta en fase arterial y para
opacificar adecuadamente las arterias facilitando así su diferenciación de las
venas (hecho importante en la cavernomatosis en que hay muchos vasos
hiliares).
De forma opcional se puede realizar también una adquisición en condiciones
basales previo a la administración de contraste. E l TC basal puede ser de
ayuda para identificar calcificaciones parietales venosas que hagan sospechar
que se trata de un proceso crónico.

14
G rupo C ooperativo Nacional para el estudio de la Hipertensión portal no cirrótica

E s importante realizar una adquisición de todo el abdomen hasta la sínfisis del


pubis y no solamente del hígado, para poder explorar los vasos mesentéricos y
la presencia de circulación colateral infraumbilical.
E n el estudio TC hay que valorar
- P ermeabilidad de los vasos del eje espleno-porto-mesentérico. S i
no son permeables hay que determinar si están trombosados o si
no son identificables (trombosis crónica).
- E xtensión del trombo si lo hay.
- P resencia de calcificaciones parietales en los vasos del eje
espleno-porto-mesentérico.
- P resencia de cavernomatosis.
- P resencia y localización de circulación colateral.
- P resencia de fístulas arterio-venosas intrahepáticas.

IIb. Angio-RM
Al igual que el TC , el estudio angio-R M ha de realizarse con contraste
endovenoso y debe efectuarse un estudio dinámico en fases arterial, venosa y
tardía. E s preferible el plano coronal puesto que de esta forma se puede
obtener información también de los vasos y colaterales de situación más
caudal.
Hay que valorar los mismos puntos que en la TC , excepto la presencia de
calcio en la pared de los vasos.

IIIc. Colangio-RM
No es necesario administrar contraste endovenoso (a no ser que en el mismo
estudio se quiera estudiar el eje espleno-portal, que es la situación más
frecuente). S e realiza mediante secuencias muy potenciadas en T2, como
cualquier estudio de colangio-R M. Debe incluir secuencias con grosor de corte
fino (thin) y secuencias con mayor grosor de corte (thick). É stas últimas son de
mayor utilidad para detectar grados incipientes de colangiopatía que las
secuencias de cortes finos. También deben incluirse secuencias en 3D, en que
la adquisición se realiza de todo un volumen, que también son de gran utilidad
para poder ver angulaciones e indentaciones en la vía biliar en la colangiopatía
portal de bajo grado.

15
G rupo C ooperativo Nacional para el estudio de la Hipertensión portal no cirrótica

Hay que valorar si existe colangiopatía portal y en qué grado. S e propone como
clasificación para su gradación la siguiente:
- C olangiopatía grado I: presencia de irregularidades y
angulaciones de la vía biliar
- C olangiopatía grado II: Indentaciones o estenosis de la vía biliar
pero sin dilatación
- C olangiopatía grado III: Dilatación de la vía biliar.

16
G rupo C ooperativo Nacional para el estudio de la Hipertensión portal no cirrótica

Anexo 8. CONSENTIMIENTOS INFORMADOS (documentos adjuntos)


Anexo 8. a Hoja de consentimiento informado para registro de datos
médicos en un registro informático nacional de enfermedades vasculares
hepáticas

��������������������

����� ���� ������ ��� ��� �������� ��� ������������ �� ��� ����������� ��� ��� ��������� ������� ��� ���������� �������
�������������������������������������������������������������������������������������������������������������
������� ���������� ����� ���������������������������������������������������������������� ������������������
�������������������������

��� �������� ���� ���� ������� ���������� �� ��� ������������ ��������� ������������ ��� ������������� ����� ��������� ���
����������������������

��������������������������������������������������������������������������������������������������������
��������� ��������� ��� ����������� ��� ������ ������������ ��� �������� ���� ���� �������������� ����� ����� ���
����������������

������������������������������

��������� ��� ��������� ��������� ��� ��������� �������� ��� ������������� ����������� ����������� ����� ���� ���
�����������������������������������������������������������������������������������������������������������
���������� ���� �� ������� �� ����� ������������� ���� ��������� ��������� �� �� ������������ �� ��
����������������������������������������������������������������������������������������������������������
����������������������

���������������������

��������������� ��� ��� ���� �� ���������������������� �� ��������������������������������������������������
����� ��� ���� ���������� ������� ������� �� �������� ����������� ��� ����������� �������� ��� ��������� ���� ������
���� ����������� ���������� �� ������������� ��������� ������� �� ������������� ���� �� ��� �� �������� ��
��������������������������������������������������������������������������������������������������������
�������������� ���� ����� ����� ������� ����� ����� ���� ���� ��������������� ������������ ���� ��������� ����������
���������������������������������������������������

���������������������������������������

���� ������ ����������� ���� ��� �������� ���� ��������������� �� ������ ����������� ��� �������� ���� ��� ���� ���
����������� ��� ������ ��� ��������� ���������� ��� ��������������� ��� ���� ������ ��� ��������� �� ��� �������� ���
�������������� ��� ������� ���� ������ ��� ��� ������� ��� ������� ��� ���������������� ���� ����� ��� ���������� ���� ����
���������������� ����������� ��� ��������� ����������� ���� ��� ������������� ������������ ������ ����������� ���
���������������������������������������������������������������������������������������������������������
������� ����� ���� ������� ��� ����������� ������� ������ ������ ��������� �� �������� ���� ��� ������ �� ����������
���������� ��� ������� �� ����� ��� �������������� ���������� ��������� ��� ����� ����������� ���������� ������� ����
����������� ���������� ��� ��� �������������� ���������� ���� ���� ��������� ������� ���� ����������� ��� ���������
������������� ��� ���������� ������ ����� ������������ ������ ������������ ���� ��� ����������������� ��� ���� ������
�������������

������ ������ �������� ���� ��������� ��� �������� �������������� �� ������������� ���� ����� �������� ������������
���������������������������������������������

���������������������������
������������������������������������������
���������������������
����������������
���������������������������������������

����������������������������������

17
G rupo C ooperativo Nacional para el estudio de la Hipertensión portal no cirrótica

��� ������� ��� ������ ��������� ���� �������� ��� ���������� ����� ������� ���� ������ ��� ������� ��������� ������
��������� ����������� ������������ ��� ���� ���������������� ���� ������� ���������� ���� ���������� ��� ���
���������������������������������������������������������������������������������������������������������
��������� ��� ��������������� ������ ��� ������� ���� ������ ���� ������������� ��� ���� ����������� ��� ���
����������������������������������������������������������������������

�����������������������������������������������������

�������� ���������������������������������������������������������������������������� ��� ����������������
�������������� ���� ����� ����������� ���� ������ �� ���� ����������� ��������� ��� ������� ����������������� ��� ����
���������� ��� �������� ��� ��� ������������ �������� ��������� ��� ����� ��������� ���� ������� ����������� �����
��������������������������������

����������������������������������������������������������������������������������������������������������
����������� ���� ������� ���������� ����� ���������� ���� ������ �� ���������� ��� ������������ ��� �������� ������
������������� ���� ����� ����� ������������ ������ ��� ������������� ��� ����������� ����� ������������ �� ����
����������������������������������������������������������������������������������������������������������
������������������������������������������������������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������

������������������������������

���������������������������������������������������������������������������������������������������������
������������������������������������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������

���� ������� �������� ��� ��������� ���������� ������������ ���� ��� ��� ����������� ����� ������������ ����������
���� ��� ����� ������ ����� � �� �� ������� �� �������� ��� ���� ��������������� ��������� �����
��������� ���� ������ ���� ��� ������� �� ���� ��� ������������� ��� ��������� ��� ��������� ���� ��� ������� ���
�����������������������������������������������


������������������������������������
��
��������������������������������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������������

18
G rupo C ooperativo Nacional para el estudio de la Hipertensión portal no cirrótica

� LUGA R PA RA PEGA R LA ETIQUETA CON LA FILIA CIÓN DEL PA CIENTE










��� ��� ������������ ��� ������������ ���� ��� ��� ��� ��������������� ��� ��������� ���������� ����� ���� ��������
������ �� ������� ���������� ���� ��� ���� ��� ���� ��������� ������ ������������ ���� ������ ������ �� ������������� ���
������������������������������������������������������������

������� ���������� ���� ���� ������ ��� ������������ ��������� ��� ��������� ���� ��� ��������������� ���������� �����
�������������������������������������������������������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������
���� ��� ���������� ��� ������� �� ����� ���� ���������� ��� �������������� ���������� ���������� ��� ����� �����������
�������� ���� ������ �������� ���� ��� ����������� ����������� ���� ������� ��� ������ ��� ��� �������������� ����
�����������������

��������������������������������������������������������������������������� � � �����������
���

�������������������������������������������������������������������������� � � ���
� ���



���������� � ���� �� ���������������� �� ������






����������������������������������������������������������� � ���������������������������������������������

�����������������������������������������������������������������������������������������������

��������������������������������������������������������������������� ������������������������������� ��


19
G rupo C ooperativo Nacional para el estudio de la Hipertensión portal no cirrótica

Anexo 8. b. Hoja de consentimiento informado para guardar y utilizar para


investigación biomédica material biológico (muestras de sangre).

��������������������

����� ���� ������ ��� ��� �������� ��� ������������ �� ��� ����������� ��� ��� ��������� ������� ��� ���������� �������
�������������������������������������������������������������������������������������������������������������
������� ���������� ����� ���������������������������������������������������������������� ������������������
�������������������������

���������������������������������������������������������������������������������������������������������
��� ��������������������������������������������������������������������������������������������������

��� �������� ���� ���� ������� ���������� �� ��� ������������ ��������� ������������ ��� ������������� ����� ��������� ���
������������������������������������������������������������������������������������������

��������������������������������������������������������������������������������������������������������
�������� �������� �� ���������� �� ����� ����������� �� ������� ��� ��� ������������� ���� ���� ��
����������������

������������������������������

��� ��������� ���������� ��� ���������� ����� ��� �������� ��� ���� ������������� ������������ ��� ���� �������������
����������� ����� ���������� ���������� ��� ��� ������������� ��� ��� ������������ ������������� ����������� ����
����������������������������������������������������������������������������������������

�������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������� ���������������������������������
��
��������������� ��� ��� ���� �� ���������������������� �� ��������������������������������������������������
����� ��� ���� ���������� ������� �������� ����������� ��� ���� ������� �������� ��� ��������� ���� ������ �����
����������������������������������������

����� ��������� ���������� ������� �� ������� ������ ��� ���� ������������ ��� ��������� ����������� ���� �������� ����
��������� ���������������� ����� ��� ��� ���������������� ����������� ���� ������ ������������ ������������ ���
��������� ����������� �� ������������ ��������� ��� ���� ������������ �� ���������� ��� �������� �� ����������� ���
������������������������������������

��� �������������� ��� ���������� ��� ���� �������������� ���� ���� ������������ ��������������� ����� ����� �� ���
������������������������������������������������������������������������������������������������������������
��� ��������� ��� ������������ ��� ������ ������ �� ��������� ������� ��������� �������� ���������������� �� ���
����������� ���� ������� ��� ������ ��� ��� �������������� ������ ���� ����� ����� ������� ����� ����� ���� ����
������������������������������������������������������������������������������������������������������


���������������������������������������

���� ������ ����������� ���� ��� �������� ���� ��������������� �� ������ ����������� ��� �������� ���� ��� ���� ���
����������� ��� ������ ��� ��������� ���������� ��� ��������������� ��� ���� ��������� ����������� ��� ��������� �� ���
�������� ��� �������������� ��� ������� ���� �������� ��� ��� ������� ��� ������� ��� ���������������� ���� ����� ���
����������������������������������������������������������������������������������������������������������
����������� ��� ���������� ���� ���� �������� �������� ������������ ��������� ����� �������� ���� ��������������� ���
������ ������� ������ ���� ��� ������ �� ���������� ��������� ������ ��� ���������� ��������� �� ��
�����������������������������������������������������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������������������������������

�����������������������������������������������������������������������������������������������������������
������������ �������� ������� ������ ������ ��������� �� �������� ���� ��� ������ �� ���������� ���������� ��� ������� ��

20
G rupo C ooperativo Nacional para el estudio de la Hipertensión portal no cirrótica

��������������������������������������������������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������������������������������������������������

���������������������������
������������������������������������������
���������������������
����������������
���������������������������������������

����������������������������������

��� ������� ��� ��������� ����������� ���� �������� ��� �������� ��� ���������� ����� ������� ���� ������ ��� �������
���������������������������������������������������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������������������������������������������������
��� ���� ��������� ��� ��������������� ������ ��� ������� ���� ������ ���� ������������� ��� ���� ����������� ��� ���
����������������������������������������������������������������������

�����������������������������������������������������

�����������������������������������������������������������������������������������������������������������
�������������� ���� ����� ����������� ���� ��������� �� ��� ����������� ��������� ��� ������� ����������������� ���
�������������������������������������������������������������������������������������������������������
�������������������������������������

����������������������������������������������������������������������������������������������������������
����������� ���� ������� ���������� ����� ���������� ���� ������ �� ���������� ��� ������������ ��� �������� ������
������������� ���� ����� ����� ������������ ������ ��� ������������� ��� ����������� ����� ������������ �� ����
����������������������������������������������������������������������������������������������������������
��������� �������� �� ��������� �� ��������� �� ������� � ������� ��� �� �� �� ���������� ��� ���������� ��
����������������������������������������������������������������

������������������������������

���������������������������������������������������������������������������������������������������������
��������� ���� ��������� ����������� �� ������ ���������� ������ ���������� ���� ��������� ���� �������� ��� �����
����������������������������������������������������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������������������������������

������ ������ ���� ���� ��������� ����������� ����� ����������� ����� ��� �������������� ���������� ��� ���� ���������
����������� ����� ��� ������� ����� ��������� ���������� ������� ����� ������ ��������������� �������������� ��� ���
����������������������������������������

���� ������� �������� ��� ��������� ���������� ������������ ���� ��� ��� ����������� ����� ������������ ����������
����� ���� ������ ������� ������ �� ��� ��� �������� ��� ��������� ���� ����� ���������������� ���������� ������
��������� ���� ������ ���� ��� ������� �� ���� ��� ������������� ��� ��������� ��� ��������� ���� ��� ������� ���
�����������������������������������������������


������������������������������������
��
�������������������������������������������������������������������

21
G rupo C ooperativo Nacional para el estudio de la Hipertensión portal no cirrótica

� LUGA R PA RA PEGA R LA ETIQUETA CON LA FILIA CIÓN DEL PA CIENTE










��� ��� ������������ ��� ������������ ���� ��� ��� ��� ��������������� ��� ��������� ���������� ����� ���� ��������
������ �� ������� ���������� ���� ��� ���� ��� ���� ��������� ������ ������������ ���� ������ ������ �� ������������� ���
������������������������������������������������������������

������� ���������� ���� ���� ������ ��� ������������ ��������� ��� ��������� ���� ��� ��������������� ���������� �����
���������������������������������������������������������������������������������������������������������
������������������������������������������������������������������������������������������������������������
������������������������������������������������������������������������������������������������������������
��� �������������� ���������� ���������� ��� ����� ����������� �������� ���� ������ �������� ���� ��� �����������
������������������������������������������������������������������������

������������������������������������������������������������������������������� ��������������

�������������������������������������������������������������������������� � � ���
� ���

��������������������������������������������������������������������������������������� ��
� ���

�������������������������������������������






�������������������������������������������������������������������������������������������������������

����������������������������������� ������������������������������������

���������������������������������������������������������������������������������


22
G rupo C ooperativo Nacional para el estudio de la Hipertensión portal no cirrótica

Anexo 8. c. Hoja de consentimiento informado para guardar y utilizar para


investigación biomédica el material biológico sobrante (biopsia hepática)
del proceso asistencial.

��������������������

����� ���� ������ ��� ��� �������� ��� ������������ �� ��� ����������� ��� ��� ��������� ������� ��� ���������� �������
�������������������������������������������������������������������������������������������������������������
������� ���������� ����� ���������������������������������������������������������������� ������������������
�������������������������

��� ����� �������� ���� ��������� ���������� ����� ��� ������������ �� �������� ��� ���� �������������� ���� ����
����������� ���� ����� ����������� ��������� �������� ������� �� ����������� ����� ��� ��������������� ������� ��� ����
��������������������������������������������������������������������������������������������������

��� �������� ���� ���� ������� ���������� �� ��� ������������ ��������� ������������ ��� ������������� ����� ��������� ���
������������������������������������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������

��������������������������������������������������������������������������������������������������������
��������� ��������� ��� ����������� ��� ������ ������������ ��� �������� ���� ���� �������������� ����� ����� ���
����������������

��������� �� �� �������������

��� ��������� ���������� ��������� ��� ���������� ����� ��� �������� ��� ���� ������������� ������������ ��� ����
������������� ����������� ����� ���������� ���������� ��� ��� ������������� ��� ��� ������������ �������������
������������������������������������������������������������������������������������������������������

�������������������������������������������

�� �������� � ��������� ��� �������� ��������� �������� ��� �� �� �������� ������� �� ������� �����������
�����������������������������������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������
��
��������������� ��� ��� ���� �� ���������������������� �� ��������������������������������������������������
����� ��� ���� ���������� ������� �������� ����������� ��� ���� ������� �������� ��� ��������� ���� ������ �����
����������������������������������������

����� ��������� ���������� ������� �� ������� ������ ��� ���� ������������ ��� ��������� ����������� ���� ������� ���
�����������������������������������������������������������������������������������������������������
������������ ��� ��������� ����������� �� ������������ ��������� ��� ���� ������������ �� ���������� ��� �������� ��
��������������������������������������������������

��� ������������ ��� ��� �������������� ����� ��� ���� ������������� �� ��� ������������ ���� ��������������� ��� ����
����������������������������������������������������������������������������������������������������������
����������������������������������������������

��� �������������� ��� ���������� ��� ���� �������������� ���� ���� ������������ ��������������� ����� ����� �� ���
������������������������������������������������������������������������������������������������������������
��� ��������� ��� ������������ ��� ������ ������ �� ��������� ������� ��������� �������� ���������������� �� ���
����������� ���� ������� ��� ������ ��� ��� �������������� ������ ���� ����� ����� ������� ����� ����� ���� ����
������������������������������������������������������������������������������������������������������

���������������������������������������

���� ������ ����������� ���� ��� �������� ���� ��������������� �� ������ ����������� ��� �������� ���� ��� ���� ���
���������������������������������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������������������������������
����� ��� ���������� ���� ���� ���������������� ����������� ��� ��������� ����������� ���� ���� �������� ������

23
G rupo C ooperativo Nacional para el estudio de la Hipertensión portal no cirrótica

����������� ��� ���������� ���� ���� �������� �������� ������������ ��������� ����� �������� ���� ��������������� ���
������� �������� ������� ����� ���� ������� ��� ����������� ���������� ������� ���� ����������� ���������� ��� ���
�����������������������������������������������������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������������������������������

�����������������������������������������������������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������������������������������������������������

���������������������������
������������������������������������������
���������������������
����������������
���������������������������������������

����������������������������������

���������������������������������������������������������� �� ������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������������������������������������������������
��� ���� ��������� ��� ��������������� ������ ��� ������� ���� ������ ���� ������������� ��� ���� ����������� ��� ���
����������������������������������������������������������������������

�����������������������������������������������������

��� ����� ��� ���� ������ ��� ���������� ���� �������� ������� ��������������� ������������ ������� ��� ��� ����
��������� ��� �������������� ���� ����� ����������� ���� ��������� �� ���� ����������� ��������� ��� �������
���������������� ��� ������� ���������� �� ������� �� �� ����������� ������� �������� �� ����
��������������������������������������������������������������������

����������������������������������������������������������������������������������������������������������
����������� ���� ������� ���������� ����� ���������� ���� ������ �� ���������� ��� ������������ ��� �������� ������
������������� � ���� ����� ����� ������������ ������ ��� ������������� ��� ����������� ����� ������������ �� ����
����������������������������������������������������������������������������������������������������������
������������������������������������������������������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������

������������������������������

���������������������������������������������������������������������������������������������������������
��������� ���� ��������� ����������� �� ������ ���������������� ���������� ��� ���� ��������� ���� �������� ��� �����
����������������������������������������������������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������������������������������������������
��������� ����������� ����� ��� ������� ����� ��������� ���������� ������� ����� ������ ��� ������������
������������������������������������������������������������

���� ������� �������� ��� ��������� ���������� ������������ ���� ��� ��� ����������� ����� ������������ ����������
����� ���� ������ ������� ������ �� ��� ��� �������� ��� ��������� ���� ����� ���������������� ���������� ������
��������� ���� ������ ���� ��� ������� �� ���� ��� ������������� ��� ��������� ��� ��������� ���� ��� ������ ���
�����������������������������������������������


������������������������������������
��
������ �� ����� �� �� �������������� �������� ������ �� ����������

24
G rupo C ooperativo Nacional para el estudio de la Hipertensión portal no cirrótica

� LUGA R PA RA PEGA R LA ETIQUETA CON LA FILIA CIÓN DEL PA CIENTE










��� ��� ������������ ��� ������������ ���� ��� ��� ��� ��������������� ��� ��������� ���������� ����� ���� ��������
������ �� ������� ���������� ���� ��� ���� ��� ���� ��������� ������ ������������ ���� ������ ������ �� ������������� ���
������������������������������������������������������������

������� ���������� ���� ���� ������ ��� ������������ ��������� ��� ��������� ���� ��� ��������������� ���������� �����
�������� �� ��������� ��� ��������� ���������� ��������� ����� �������������� ����������� �� ����� �������� ����������
���� ��� ������������ ���������� ������������� ��������� ��� ���� �� �� ���� �������� �� �������� �� ���������
������������������������������������������������������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������������������������������������������������������
����������� �������� ���� ������ �������� ���� ��� ����������� ����������� ���� ������� ��� ������ ��� ���
�����������������������������������

��������� ��� ������������ ���� ��������� ���������� ��������� ��������� ���������� ����� ��������������
���������� � ��������������

�������������������������������������������������������������������������� � � ���
� ���

���������������������������������������������������������������� � � � ��
��


�������������������������������������������






��������������������������������������������������������������������������������������������������������

������������������������������������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������������������


25
G rupo C ooperativo Nacional para el estudio de la Hipertensión portal no cirrótica

Anexo 8. d Hoja de consentimiento informado para guardar y utilizar para


investigación biomédica material biológico (muestras de sangre) de
controles.


� LUGA R PA RA PEGA R LA ETIQUETA CON LA FILIA CIÓN DEL PA CIENTE








�������������������������������������������������������������������������������������������������
���� ��� ����� ����� ��� �������� ������ ��� ��� ������������ ����� ��� ��� ������� ������������� ��� ������ ���
������������� ��������������� ������� �� ���� ���� ����� ������������ ����� ������ ��������� ��������� ���
������������� �� �������� ��� �������� ����������� ������� ������� �� �� ����������� �� �����
��������������������������������������������������������������

���� ��������� ���� ������� ����� ��������� �������������� ����������� ���� ���� ����� ������ ��� ������ ���������
���������������������������������������������������������������������������������������������������������
������������������������������� ������������������������������������������������������������������������
����������� ��� �������������� ��� ��� �������� ������ ����� �������� ������ ���� ���������������� ����� ���������� ���
���������������������������������������������������� �����������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������������������������������������������������
��������

���������������������������������������������� ������������� ����������������������� �����������������������
�����������������������������������������������������������������������������������������������������������
��� ���� �������������� ������������ ��������������� ����� ����� ���� ��������� ������� �� ��� ��������� ������
�������������� ��� �������������� ��������������� ���������� �������� ��� �������������� ����� ��� ���� ��� ��������� ���
������������ ��� ������ ��������� ������� ��������� ��� ��� ����������� ���� ������� ��� ������ ��� ��� ��������������
���������������������������������������� ������������������������������������������������������������������
���������������������������������������

��� ��������������� ��� ���� ��������� ����������� ��� ������������ ����� ������������ ���� ������ ����������� �������
�������������������������������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������������������������������������������������
������������������������������������������������������������������������������������������������������ �����
��������������������������������������������������������������������������������������������������������
������

���������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������
���������� ������� ��� ������� ��������� ������ ��������� ����������� ������������ ����� ���������� ��� ����
������������������

��� ��� ��� �������������� ��� ���������� ������������ ���������� ���� �������� �������� �� ��� ������ �� �� ��� ��� ���
��������� ��� ���� ����������� ���� ������� ���������� ����� ���������� ���� ������ �� ���������� ��� ������������ ���
����������������������������������������������������������������������������������������������������������
� ��� ����������� �� ��������� �� ��������� �� ������� � ������� ��� �� �� �� ���������� ��� ���������� ��
����������������������������������������������������������������

��� ����� ��� ���� ���������� ������� �������� ������������������� ������� �������� ��� ��������� ���� ������ �����
����������������������������������������

26
G rupo C ooperativo Nacional para el estudio de la Hipertensión portal no cirrótica

��� ��� ������������ ��� ������������ ���� ��� ��� ��� ��������������� ��� ��������� ���������� ����� ���� ��������
������ �� ������� ��� ��������������� ����� �������� ���� ��������� ���������� ��� ��� ��������� ��� ���� ���������
������ ������������ ���� ������ ������ �� ������������� ����� ��������������� ���������� ��� ��������
�������������

�����������������������������������������������������������������������������������������������������������
������������ ��� ��� �������� ��� ������� ����� �������������� ����������� �� ����� �������� ���������� ���� ���
������������ ���������� ������������� ��������� ��� ��������� ������� �� ��� �������� �� ���������� �� ���������
���������������� ���� ��������� ��� ������� ���� ��� ��� ���� ���������� ���� ��� ���������� ��� ������� �� ����� ����
���������� ��� �������������� ���������� ���������� ��� ����� ����������� �������� ���� ������ �������� ���� ���
�����������������������������������������������������������������������������������������

����������������������������������������������������������������������������� �
� ���� ���
����������������������������������������������������������������������� � �
� ��� ���
��������������������������������������������������������������������������������������
� ��� ���
�������������������������������������������


��������������������������������������������������������������������������������������������������
������������������������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������������������������

������ ������� ��� �� ������������� �������� ������ �� ����������

27

También podría gustarte