NANEAS EN ATENCIÓN DOMICILIARIA
Manejo Integral y Continuidad del Cuidado
Basado en la Orientación Técnica para el Manejo Integral de Niños, Niñas y
Adolescentes con Necesidades Especiales de Atención en Salud (NANEAS), MINSAL
2022
INTRODUCCIÓN
Los niños, niñas y adolescentes con necesidades especiales de atención en salud
(NANEAS) corresponden a usuarios que presentan una condición crónica física, del
desarrollo, conductual o emocional, y que requieren una mayor utilización de los servicios
de salud en comparación con la población general.
El aumento de la sobrevida de pacientes pediátricos con enfermedades crónicas,
discapacidad, prematurez extrema y dependencia tecnológica ha generado la necesidad de
fortalecer estrategias de atención integral centradas en el hogar, la familia y la continuidad
del cuidado.
La atención domiciliaria en NANEAS constituye una estrategia fundamental dentro de la
red asistencial chilena, permitiendo entregar cuidados complejos en el hogar, disminuir
hospitalizaciones prolongadas, prevenir infecciones intrahospitalarias y mejorar la calidad
de vida del usuario y su familia.
Según el modelo de atención integral de salud familiar y comunitaria (MAIS), la atención
domiciliaria debe considerar un enfoque biopsicosocial, interdisciplinario e intersectorial,
promoviendo la participación activa de la familia y garantizando la continuidad del cuidado
entre los distintos niveles de atención.
MARCO LEGAL Y NORMATIVO
Leyes y normativas relacionadas
Ley N.º 20.584
Regula los derechos y deberes de las personas en relación con acciones vinculadas a su
atención en salud. Garantiza:
Derecho a una atención digna y segura.
Derecho a la información.
Participación de la familia y cuidadores.
Continuidad del cuidado.
Confidencialidad y trato humanizado.
Ley N.º 20.422
Establece normas sobre igualdad de oportunidades e inclusión social de personas con
discapacidad.
Promueve:
Accesibilidad.
Inclusión social.
Participación comunitaria.
Eliminación de barreras físicas y sociales.
Modelo MAIS
El Modelo de Atención Integral de Salud Familiar y Comunitaria orienta el cuidado hacia:
Atención centrada en la persona y familia.
Continuidad del cuidado.
Integralidad.
Trabajo interdisciplinario.
Participación comunitaria.
Orientación Técnica MINSAL 2022 para NANEAS
Documento base que organiza:
Clasificación de NANEAS.
Manejo integral.
Coordinación de red.
Atención domiciliaria.
Hospitalización domiciliaria.
Dependencia tecnológica.
DEFINICIÓN DE NANEAS
Los NANEAS son niños, niñas y adolescentes que presentan una condición de salud
crónica o compleja y que requieren:
Atención médica frecuente.
Uso aumentado de servicios de salud.
Apoyo multidisciplinario.
Seguimiento continuo.
Dependencia de tecnologías o tratamientos especializados.
Clasificación de NANEAS
NANEAS de baja complejidad
Usuarios estables con controles periódicos y menor necesidad de recursos especializados.
Ejemplos:
Asma controlada.
Epilepsia estable.
Déficit del desarrollo leve.
NANEAS de mediana complejidad
Requieren controles frecuentes y apoyo multidisciplinario.
Ejemplos:
Parálisis cerebral moderada.
Cardiopatías congénitas.
Trastornos neurológicos.
NANEAS de alta complejidad
Presentan dependencia tecnológica o cuidados avanzados.
Ejemplos:
Ventilación mecánica domiciliaria.
Oxigenoterapia permanente.
Gastrostomía.
Traqueostomía.
Nutrición enteral compleja.
ATENCIÓN DOMICILIARIA EN NANEAS
Definición
La atención domiciliaria corresponde al conjunto de prestaciones de salud entregadas en el
hogar del usuario, orientadas a mantener la estabilidad clínica, prevenir complicaciones y
favorecer la calidad de vida.
Se enfoca en:
Continuidad del cuidado.
Humanización de la atención.
Participación familiar.
Reducción de hospitalizaciones.
Integración con APS y atención cerrada.
OBJETIVOS DE LA ATENCIÓN DOMICILIARIA
Objetivo general
Brindar atención integral, continua y segura a usuarios NANEAS en su domicilio,
promoviendo la estabilidad clínica, autonomía familiar y calidad de vida.
Objetivos específicos
Disminuir hospitalizaciones prolongadas.
Reducir riesgo de infecciones intrahospitalarias.
Capacitar a cuidadores.
Favorecer la rehabilitación.
Fortalecer el vínculo familiar.
Coordinar la red asistencial.
Detectar precozmente complicaciones.
INGRESO A ATENCIÓN DOMICILIARIA
Criterios de ingreso
El usuario puede ingresar cuando:
Presenta condición crónica estable.
Requiere continuidad de cuidados.
Necesita dependencia tecnológica.
Existe familia o cuidador capacitado.
El domicilio presenta condiciones básicas de seguridad.
Existe coordinación con APS y hospital.
Evaluación inicial
Debe considerar:
Evaluación clínica
Diagnóstico.
Estabilidad hemodinámica.
Riesgo de complicaciones.
Dependencia tecnológica.
Evaluación familiar
Competencias del cuidador.
Sobrecarga del cuidador.
Redes de apoyo.
Nivel socioeconómico.
Evaluación domiciliaria
Higiene.
Espacio físico.
Accesibilidad.
Electricidad.
Agua potable.
Seguridad ambiental.
ROL DE ENFERMERÍA EN ATENCIÓN
DOMICILIARIA
La enfermería cumple un rol fundamental en la gestión y continuidad del cuidado del
usuario NANEAS.
Funciones principales
Gestión del cuidado
Valoración integral.
Elaboración del plan de cuidados.
Coordinación interdisciplinaria.
Seguimiento continuo.
Educación a cuidadores.
Atención clínica
Control de signos vitales.
Administración de medicamentos.
Manejo de dispositivos invasivos.
Curaciones.
Oxigenoterapia.
Manejo de gastrostomía.
Manejo de traqueostomía.
Educación familiar
Capacitación en:
Higiene.
Prevención de infecciones.
Aspiración de secreciones.
Administración de alimentación enteral.
Reconocimiento de signos de alarma.
Reanimación básica.
Apoyo emocional
Contención familiar.
Acompañamiento terapéutico.
Disminución de ansiedad y estrés.
Orientación respecto a redes de apoyo.
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
La atención domiciliaria requiere coordinación interdisciplinaria.
Integrantes del equipo
Médico
Supervisión clínica.
Ajuste terapéutico.
Derivaciones.
Enfermera
Gestión del cuidado.
Educación.
Supervisión domiciliaria.
Kinesiólogo
Rehabilitación respiratoria.
Manejo ventilatorio.
Terapia motora.
Nutricionista
Evaluación nutricional.
Plan alimentario.
Manejo enteral.
Fonoaudiólogo
Trastornos de deglución.
Comunicación.
Alimentación segura.
Terapeuta ocupacional
Adaptación funcional.
Inclusión escolar.
Actividades de la vida diaria.
Psicólogo
Salud mental.
Apoyo familiar.
Afrontamiento emocional.
Trabajador social
Redes comunitarias.
Beneficios sociales.
Coordinación intersectorial.
DEPENDENCIA TECNOLÓGICA
Muchos NANEAS requieren apoyo tecnológico permanente.
Principales tecnologías utilizadas
Oxigenoterapia domiciliaria
Indicada en:
Enfermedades respiratorias crónicas.
Displasia broncopulmonar.
Hipoxemia crónica.
Ventilación mecánica no invasiva e invasiva
Utilizada en:
Enfermedades neuromusculares.
Parálisis cerebral severa.
Insuficiencia respiratoria crónica.
Gastrostomía
Permite:
Nutrición enteral prolongada.
Prevención de aspiración.
Mejor aporte nutricional.
Traqueostomía
Indicada en:
Obstrucción de vía aérea.
Dependencia ventilatoria.
Enfermedades neurológicas severas.
VISITA DOMICILIARIA INTEGRAL
La visita domiciliaria es una herramienta fundamental en APS.
Objetivos de la visita domiciliaria
Evaluar el entorno familiar.
Detectar factores de riesgo.
Supervisar tratamientos.
Promover adherencia.
Fortalecer educación familiar.
Evaluar sobrecarga del cuidador.
Aspectos evaluados
Biológicos
Estado clínico.
Nutrición.
Funcionalidad.
Dispositivos médicos.
Psicológicos
Estrés familiar.
Salud mental.
Adaptación al diagnóstico.
Sociales
Vivienda.
Recursos económicos.
Redes de apoyo.
Escolaridad.
HERRAMIENTAS DE EVALUACIÓN
Escala de Zarit
Evalúa la sobrecarga del cuidador.
Permite identificar:
Agotamiento físico.
Sobrecarga emocional.
Estrés del cuidador.
Riesgo de claudicación familiar.
Pauta de complejidad NANEAS
Clasifica al usuario según:
Dependencia tecnológica.
Necesidad de cuidados.
Riesgo clínico.
Uso de recursos sanitarios.
Evaluación funcional
Permite valorar:
Autonomía.
Movilidad.
Actividades de la vida diaria.
Nivel de dependencia.
COHERENCIA DE RED Y CONTINUIDAD DEL
CUIDADO
La continuidad del cuidado es esencial para evitar fragmentación de la atención.
APS
Funciones:
Seguimiento domiciliario.
Controles de salud.
Coordinación con hospital.
Visitas domiciliarias.
Educación familiar.
Atención secundaria y terciaria
Funciones:
Manejo especializado.
Hospitalización.
Evaluación compleja.
Procedimientos especializados.
Referencia y contrarreferencia
Referencia
Derivación desde APS hacia nivel especializado.
Contrarreferencia
Retorno del usuario a APS con indicaciones y plan de seguimiento.
FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN
Ingreso del usuario
APS / Hospital → Evaluación integral → Clasificación de complejidad → Ingreso a
programa NANEAS.
Atención domiciliaria
Plan de cuidados → Visitas domiciliarias → Educación familiar → Seguimiento
interdisciplinario.
Derivación
Complicación clínica → Referencia hospitalaria → Estabilización → Contrarreferencia a
APS.
INTERSECTORIALIDAD
El manejo integral de NANEAS requiere trabajo conjunto con otros sectores.
Educación
Escuelas hospitalarias
Permiten continuidad educativa durante hospitalización o reposo prolongado.
Programa de Integración Escolar (PIE)
Favorece inclusión escolar de niños con necesidades especiales.
Protección social
Acceso a:
Subsidios.
Credencial de discapacidad.
Programas de apoyo familiar.
Redes comunitarias.
Comunidad
Organizaciones de apoyo.
Fundaciones.
Programas municipales.
Participación comunitaria.
ABORDAJE BIOPSICOSOCIAL
La atención de NANEAS debe considerar:
Dimensión biológica
Diagnóstico.
Tratamiento.
Prevención de complicaciones.
Rehabilitación.
Dimensión psicológica
Salud mental.
Adaptación familiar.
Afrontamiento.
Contención emocional.
Dimensión social
Condiciones socioeconómicas.
Redes de apoyo.
Inclusión social.
Acceso a beneficios.
Dimensión ética
Respeto a la dignidad.
Autonomía.
Consentimiento informado.
Interés superior del niño.
PRINCIPALES DESAFÍOS EN LA ATENCIÓN
DOMICILIARIA
Sobrecarga del cuidador.
Limitación de recursos.
Dificultades de acceso.
Dependencia tecnológica compleja.
Fragmentación de la red.
Falta de capacitación familiar.
Impacto emocional y social.
CONCLUSIONES
La atención domiciliaria en NANEAS representa una estrategia fundamental para
garantizar continuidad del cuidado, calidad de vida e integración familiar en usuarios
pediátricos con condiciones crónicas y complejas.
El enfoque integral exige coordinación entre APS, atención hospitalaria y comunidad,
incorporando el trabajo interdisciplinario y la participación activa de la familia.
La enfermería cumple un rol esencial en la gestión del cuidado, educación y
acompañamiento familiar, favoreciendo la prevención de complicaciones y la
humanización de la atención.
Además, el abordaje biopsicosocial e intersectorial permite responder no solo a las
necesidades clínicas del usuario, sino también a las dimensiones emocionales, sociales y
educativas involucradas en el proceso de cuidado.
Fortalecer la atención domiciliaria en NANEAS contribuye a mejorar la continuidad
asistencial, disminuir hospitalizaciones y promover una atención más segura, inclusiva y
centrada en la persona.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Ministerio de Salud de Chile. (2022). Orientación técnica para el manejo integral de
niños, niñas y adolescentes con necesidades especiales de atención en salud
(NANEAS). Gobierno de Chile.
Ministerio de Salud de Chile. Modelo de Atención Integral de Salud Familiar y
Comunitaria (MAIS).
Ley N.º 20.584. Regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación
con acciones vinculadas a su atención en salud.
Ley N.º 20.422. Establece normas sobre igualdad de oportunidades e inclusión
social de personas con discapacidad.
Organización Mundial de la Salud (OMS). Atención centrada en la persona y
continuidad del cuidado.