ASMA

Dra. Gianella Mejia Reyes

Neumóloga - HNHU
DEFINICION
Enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea caracterizada por:
- Inflamación crónica de la mucosa bronquial
- Hiperreactividad bronquial
- Obstrucción variable y reversible al flujo aéreo
Elemento clave: Reversibilidad de la obstrucción bronquial.
EPIDEMIOLOGIA
- Carga global: 262 millones de personas (2019). Sigue siendo una de
las enfermedades crónicas respiratorias más frecuentes.
- Mortalidad y carga: ~460 000/año (2019) y millones de años de vida
ajustados por discapacidad (DALYs).
- La carga sigue siendo alta en países de bajos y medios ingresos.
- Perú: prevalencia de 7.1% en la población general
SENSIBILIZACION ALERGICA
- Exposición a alérgenos
- Procesamiento antigénico: Células dendríticas
presentan antígeno a linfocitos Th2.
- Respuesta Th2:
IL-4 → estimula linfocitos B → producción de IgE
específica.
IL-5 → recluta y activa eosinófilos.
IL-13 → induce hiperplasia de células caliciformes
y aumento de secreción de moco.
Resultado: Sensibilización de mastocitos por unión de
IgE a sus receptores.
FASE TEMPRANA (MIN-HOR)
- Reexposición al alérgeno → activación y degranulación de mastocitos.
- Liberación de mediadores:
Histamina → Broncoconstricción inmediata.
Leucotrienos C4/D4/E4 → Aumento de permeabilidad vascular,
edema, broncoconstricción sostenida.
Prostaglandinas → Inflamación y dolor.
Efectos: Broncoespasmo agudo, edema de la mucosa, hipersecreción
de moco.
Resultado: disminución del calibre bronquial y aumento de resistencia
al flujo (sibilancias, disnea).
FASE TARDIA (HOR-DIAS)
Infiltración por células inflamatorias:
- Eosinófilos → Liberan major basic protein y eosinophil cationic
protein que dañan el epitelio.
- Th2 y macrófagos → Perpetúan inflamación.
- Células estructurales (epiteliales, musculares) también producen
citocinas.
Consecuencias: Inflamación crónica persistente, mayor
hiperreactividad bronquial, exacerbaciones recurrentes.
REMODELADO DE VIA AEREA (CRONICO/MAL
CONTROL)
- Hiperplasia e hipertrofia del músculo liso bronquial →
Broncoconstricción más intensa.
- Fibrosis subepitelial → Depósito de colágeno tipo III en la lámina
reticular.
- Engrosamiento de la membrana basal.
- Neovascularización: Aumento de vasos submucosos.
- Hipersecreción crónica de moco.
Resultado: obstrucción parcialmente irreversible en asma grave.
FENOTIPOS Y ENDOTIPOS
TH2-HIGH (EOSINOFÍLICO, ALÉRGICO): FARMACO
- Alta producción de IgE, eosinofilia. Anti IgE Omalizumab
Anti-IL-5 Mepolizumab, Reslizumab
- Responde bien a corticoides.
Anti-IL-4/13 Dupilumab
- Puede beneficiarse de terapias biológicas

TH2-LOW (NEUTROFÍLICO O PAUCIGRANULAR):

- Menor respuesta a corticoides.
- Asociado a tabaquismo, obesidad, polución.
- Difícil de manejar → foco de investigación.
 CELULAR / EFECTOS MANIFESTACIONES
ETAPA / MECANISMO
MEDIADORES FISIOPATOLÓGICOS CLÍNICAS

Células dendríticas →
Mastocitos sensibilizados Ninguna clínica aún (fase
SENSIBILIZACIÓN INICIAL activan Th2.
con IgE. preclínica).
IL-4, IL-5, IL-13

Mastocitos liberan: Broncoespasmo agudo,

FASE TEMPRANA Sibilancias, tos, disnea
histamina, leucotrienos, edema mucoso, secreción
(MINUTOS-HORAS) súbita.
prostaglandinas. de moco.
Eosinófilos: dañan epitelio. Persistencia de tos,
FASE TARDÍA (HORAS- Inflamación crónica,
Th2 y macrófagos hiperrespuesta a
DÍAS) hiperreactividad bronquial.
mantienen inflamación. estímulos.
Hipertrofia de músculo
liso, fibrosis subepitelial,
Asma grave, difícil control,
REMODELADO DE LA VÍA engrosamiento de Obstrucción parcialmente
menor reversibilidad a
AÉREA (CRÓNICO) membrana basal, irreversible.
broncodilatadores.
neovascularización, moco
crónico.

Diferentes patrones de
Th2-high Clínicas variables según el
FENOTIPOS / ENDOTIPOS inflamación y respuesta al
Th2-low fenotipo.
tratamiento.
FACTORES DE RIESGO Y
FACTORES ASOCIADOS
GENETICOS/PERSONALES
- Antecedente familiar de asma/atopia.
- Historia personal de atopia (dermatitis atópica, rinitis alérgica).
- Sexo: más frecuente en varones niños y en mujeres adultas.
AMBIENTALES/MODIFICABLES
- Alérgenos domésticos: ácaros del polvo, epitelios
animales, cucarachas, mohos.
- Contaminación del aire: Tráfico, partículas PM2.5
- Humo de tabaco: Exposición prenatal y postnatal
- Infecciones respiratorias virales tempranas (RSV,
rhinovirus) que modifican el desarrollo inmune.
- Ocupacionales: Agentes irritantes (isocianatos, sílice,
aldehídos).
- Exposición perinatal: Tabaquismo materno, bajo peso
al nacer.
FACTORES QUE EMPEORAN/DESENCADENAN
EXACERBACIONES
- Infecciones virales
- Alergenos (polen, ácaros)
- Ejercicio
- Aire frío, risa, estrés, RGE
- Fármacos: AINEs/aspirina
- Embarazo y obesidad
CLINICA
SINTOMAS CARDINALES
SIBILANTES, DISNEA, TOS, OPRESIÓN TORÁCICA
CARACTERISTICAS SUGERENTES
- Síntomas nocturnos o matutinos.
- Síntomas que varían según estación o exposición.
- Despertar nocturno por dificultad respiratoria.
- Historia de atopia, rinitis alérgica, eccema.
FORMAS ESPECIALES
- Inicio en la edad adulta (relación con ocupaciones o tabaquismo)
- Asma ocupacional
- Asma grave: Necesita altas dosis de ICS + controladores; alta
morbilidad y riesgo de exacerbaciones frecuentes.
- Status asmático: Exacerbación grave, no responde a tratamiento
inicial, requiere manejo en UCI.
EXAMEN FISICO
- Sibilancias bilaterales (espiratorias).
- Prolongación del tiempo espiratorio.
- En exacerbaciones graves: uso de músculos accesorios, taquicardia,
taquipnea, hipoxemia; en caso severo sibilancias ausentes por
obstrucción muy marcada (“silent chest”).
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ESPIROMETRIA
- Valores clave: VEF1, CVF, relación VEF1/CVF.
- Obstrucción: VEF1/CVF < límite inferior de la normalidad (según
edad/sexo/estatura).
- Reversibilidad broncodilatadora
BRONCOPROVOCACION
- Metacolina o histamina: diagnóstico si caída del VEF1 ≥20%; útil
cuando la espirometría basal es normal y hay sospecha clínica.
OXIDO NITRICO EXHALADO (FeNO)
- Marcador de inflamación eosinofílica de vía aérea.
- Valores altos sugieren inflamación tipo Th2 y buena respuesta a
corticosteroides inhalados.

FeNO (ppb) en adultos Interpretación

< 25 Bajo → inflamación eosinofílica poco probable
25 – 50 Intermedio → interpretar según contexto clínico
> 50 Alto → inflamación eosinofílica probable, buena respuesta a ICS
ANALITICA
- Eosinofilia periférica (en asma atópica/eosinofílica).
- IgE total elevada y pruebas de sensibilización (prick test o IgE
específicas) si se sospecha componente alérgico.
IMAGENES
- Rx tórax: útil para descartar complicaciones o diagnóstico diferencial;
frecuentemente normal o hiperinsuflación.
- TAC de alta resolución: engrosamiento de paredes bronquiales,
bronquiectasias.
OTRAS PRUEBAS
- Test de ejercicio para asma inducida por ejercicio. Positivo si: caída
del FEV1 ≥ 10% respecto al basal
- Pruebas ocupacionales específicas (provocación específica) si se
sospecha asma laboral.
DIAGNOSTICO
- Sospecha clínica (síntomas variables y desencadenantes) + evidencia
de obstrucción variable (reversibilidad en espirometría o PEF variable
o prueba de provocación positiva).
TRATAMIENTO
- Educación del paciente, plan de acción escrito, control de factores
desencadenantes, vacunación.
- Tratamiento escalonado (stepwise): Ajustar escalón según control;
reducir si control estable.
- Preferir ICS-formoterol como mantenimiento y rescate (MART/ICS-
formoterol) en muchos pacientes (dependiendo de edad y
disponibilidad); evitar SABA solo.
TRATAMIENTO
- ICS: Fundamento del control; reducen exacerbaciones y remiten
inflamación.
- LABA: siempre en combinación con ICS; no dar LABA en monoterapia.
Antileucotrienos: alternativa en asma alérgica leve o como aditivo.
- Tiotropio inhalado (LAMA): puede añadirse en asma moderada-grave no
controlada.
- Biológicos: indicar según fenotipo, criterios locales; requieren evaluación
especializada.
- Rehabilitación pulmonar y control de comorbilidades (rinitis, obesidad,
reflujo, ansiedad) mejoran control.
EXACERBACION
1. Evaluar gravedad (respiración, saturación, habla).
2. Administrar SABA por inhalador con cámara o nebulización; repetir
según respuesta.
3. Iniciar corticosteroides sistémicos (prednisona 40–50 mg VO/día o
equivalente) por 5–7 días si no respuesta completa o moderada-grave.
4. Oxígeno suplementario para mantener SaO2 94–98% (adultos).
5. Añadir anticolinérgicos inhalados (ipratropio) si severo.
6. Si no mejora → evaluar ingreso UCI, ventilación mecánica si insuficiencia
respiratoria.
7. Al alta: revisar técnica inhalatoria, adherencia, plan de acción, ajustar
tratamiento de fondo (subir escalón si necesario).
PREVENCION
- Control ambiental: reducción de exposición
- Vacunación: influenza y neumococo.
- Educación: reconocimiento de síntomas, técnica inhalatoria correcta,
adherencia.
- Tamizaje pre-tratamiento inmunosupresor: evaluar riesgo de
infecciones oportunistas si se usan biológicos o esteroides
prolongados.
- Prevención ocupacional: identificar y modificar exposición en caso de
asma ocupacional.
COMPLICACIONES Y PRONOSTICO
- Exacerbaciones recurrentes → pérdida de función pulmonar y
remodelado.
- Estado asmático → riesgo de muerte si no tratado.
- Comorbilidades: bronquiectasias, sobreinfecciones, afectación
psicosocial.
- Con tratamiento apropiado y control, pronóstico excelente; el
objetivo es control sintomático y prevención de exacerbaciones.
EPOC
DEFINICION
Enfermedad respiratoria caracterizada por limitación crónica y poco
reversible del flujo aéreo.
Asociada a una respuesta inflamatoria anómala del pulmón frente a
partículas nocivas o gases (principalmente humo de tabaco).
Incluye dos fenotipos clásicos (que suelen coexistir):
- Bronquitis crónica: tos y expectoración ≥3 meses/año por al menos 2
años consecutivos.
- Enfisema pulmonar: destrucción de paredes alveolares con aumento
anormal del espacio aéreo distal.
EPIDEMIOLOGIA
A nivel mundial:
- ~400 millones de personas afectadas
- 3ª causa de muerte global (OMS 2019)
- Mortalidad: >3 millones/año.
Factores de impacto: tabaquismo, contaminación ambiental,
envejecimiento poblacional.
En Perú: Prevalencia estimada: 5–7% en adultos mayores de 40 años
(más alta en fumadores y mineros).Importante carga de
hospitalizaciones y mortalidad asociada.
FISIOPATOLOGIA
Exposición crónica a irritantes → inflamación de vía aérea y
parénquima.
Mecanismos principales:
- Inflamación crónica: Neutrófilos, macrófagos, linfocitos CD8+
- Estrés oxidativo (radicales libres del humo del tabaco).
- Desequilibrio proteasa/antiproteasa → destrucción alveolar
(déficit de alfa-1 antitripsina).
Cambios estructurales:
- Hiperplasia de glándulas mucosas y células caliciformes →
hipersecreción de moco.
- Engrosamiento de la pared bronquial.
- Pérdida de tejido elástico y destrucción alveolar →
atrapamiento aéreo, hiperinsuflación.
- Remodelado vascular pulmonar → hipertensión pulmonar y cor
pulmonale.
Característica Fenotipo Enfisematoso Fenotipo Bronquítico crónico
Desequilibrio proteasa/antiproteasa y estrés
Hiperplasia de glándulas mucosas y metaplasia
oxidativo → destrucción de septos alveolares,
Mecanismo dominante caliciforme → hipersecreción de moco y taponamiento.
pérdida de elasticidad. Apoptosis de neumocitos
Inflamación y remodelado de vías aéreas.
tipo I/II.
Macrófagos, neutrófilos, linfocitos CD8+. IL-8, EGFR →
Neutrófilos y macrófagos (elastasa, MMP-12). Estrés
Células / mediadores clave proliferación mucosa. Mucinas (MUC5AC). Colonización
oxidativo (ROS). Deficiencia de alfa-1 antitripsina.
bacteriana (H. influenzae, M. catarrhalis).

TAC: bullas, enfisema centrolobulillar (fumadores,

Rx: bronquiectasias TAC: engrosamiento bronquial,
lóbulos sup.) o panacinar (déficit A1AT, lóbulos inf.).
Imagen / pruebas bronquiectasias, tapones de moco. Espirometría:
Rx: hiperinflación, diafragma aplanado.
obstrucción con pobre reversibilidad.
Espirometría: VEF1/FVC <0.7, ↑ volumen residual.

Hematocrito elevado en hipoxemia crónica. Cultivos

Biomarcadores útiles A1AT sérica (déficit genético). positivos en esputo (colonización bacteriana). Eosinofilia
poco frecuente (predominio neutrofílico).

Beneficio de reducción de volumen pulmonar LABA/LAMA como base. Mucolíticos. Macrólidos

(quirúrgica o broncoscópica) en bullas/localizado. profilácticos (exacerbadores frecuentes). Roflumilast
Implicaciones terapéuticas
Oxigenoterapia crónica si hipoxemia. Rehabilitación (PDE-4) si FEV1 <50% y exacerbador. Tratamiento
pulmonar + soporte nutricional antibiótico en colonización/exacerbaciones.

Mayor pérdida de DLCO. Riesgo de insuficiencia Mayor frecuencia de exacerbaciones. Tendencia a

Pronóstico
respiratoria por destrucción alveolar. hipoxemia crónica y hospitalizaciones.
Exacerbación aguda: virus respiratorios (rhinovirus, influenza),
bacterias nuevas, contaminación.
Consecuencias: daño alveolar, mayor riesgo de hospitalización y
mortalidad; cada exacerbación acelera pérdida de función pulmonar.

Azitromicina
250 mg una vez al día
o 500 mg tres veces por semana
Duración: 6–12 meses (según
tolerancia y respuesta).
 MECANISMO HALLAZGOS
FENOTIPO CÉLULAS/MEDIADORES TRATAMIENTO CLAVE
DOMINANTE IMAGEN/FUNCIÓN

Proteasa/antiproteasa, LVRS/broncoscópico,
ENFISEMATOSO Neutrófilos, MMPs TAC: bullas; ↓DLCO
ROS O2, rehab

LABA/LAMA,
BRONQUÍTICO Hipersecreción mucosa, Macrófagos, neutrófilos, TAC: engrosamiento
roflumilast,
CRÓNICO remodelado EGFR pared, bronquiectasias
macrólidos

Colonización + Macrólidos
FRECUENTADOR
hiperrespuesta ↑IL-8, neutrófilos Variable profilácticos,
EXAC.
neutrofílica optimizar terapia

ICS (y biológicos en
EOSINOFÍLICO Inflamación tipo Th2 Eosinófilos, IL-5, IL-13 Mejor respuesta a ICS
selectos)

Rasgos mixtos en ICS +

ACO (OVERLAP) Mixto (Th2 + COPD) Eosinófilos + neutrófilos
TAC/función broncodilatadores

Déficit antiproteasa Enfisema panacinar Reemplazo A1AT,

A1AT DEF. Menor A1AT, neutrófilos
(panacinar) (lóbulos inferiores) medidas estándar

Hipoxia + inflamación O2, manejo HT

VASCULAR Endotelina, ↓NO Signos HT pulmonar
vascular pulmonar si indicada
FACTORES DE RIESGO
- Primario: tabaquismo activo y pasivo (80–90% de casos).
- Exposición laboral (polvo de carbón, sílice, biomasa).
- Contaminación ambiental.
- Infecciones respiratorias en la infancia.
- Envejecimiento.
- Genética: déficit de alfa-1 antitripsina.
- Estado socioeconómico bajo.
CLINICA
SINTOMAS CARDINALES
- Tos crónica.
- Expectoración (productiva en bronquitis
crónica).
- Disnea progresiva, inicialmente de
esfuerzo → reposo en fases avanzadas.
HALLAZGOS
- Sibilancias, roncus.
- Infecciones respiratorias recurrentes.
- Pérdida de peso (enfisema).
- Cianosis, hipocratismo digital en casos avanzados.
FENOTIPOS
DIAGNOSTICO
a) Sospecha clínica: Adulto >40 años + exposición a factores de riesgo +
síntomas respiratorios crónicos.
b) Espirometría (GS): FEV1/FVC <0.70 post-broncodilatador confirma
diagnóstico.
c) Otros estudios
- Radiografía: hiperinsuflación, aplanamiento diafragmático.
- TAC: bullas enfisematosas, destrucción parenquimatosa.
- Gasometría: hipoxemia, hipercapnia en fases avanzadas.
- Alfa-1 antitripsina: en pacientes <45 años, no fumadores o con enfisema
basal.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
- Suspender tabaquismo (lo más importante).
- Vacunas: influenza anual, neumococo.
- Rehabilitación pulmonar.
- Educación al paciente (uso de inhaladores, plan de acción).
PREVENCION Y PRONOSTICO
- Prevención primaria: evitar exposición a tabaco y contaminantes.
- Prevención secundaria: diagnóstico precoz en fumadores >40 años.
- Pronóstico: depende de FEV1, exacerbaciones, estado nutricional,
presencia de comorbilidades y adherencia al tratamiento.