PARTE 1 · Nervio olfatorio (I par craneal)

El nervio olfatorio es puramente sensitivo (aferente visceral especial,

AVE) y es el único par craneal cuyas neuronas de primer orden están en
contacto directo con el medio externo y cuyo axón entra al sistema
nervioso central sin hacer relevo talámico previo a alcanzar la corteza —
una singularidad de toda la vía olfatoria.
1.1 Origen: mucosa olfatoria
Los nervios olfatorios se originan de las células receptoras olfatorias,
localizadas en la membrana mucosa olfatoria, en la parte superior de la
cavidad nasal, por encima del nivel del cornete (concha) nasal superior —
zona pequeña (~2-4 cm² por lado) que no participa en la respiración normal,
por lo que oler activamente requiere "husmear" para dirigir el aire hacia
arriba.
• Células receptoras olfatorias: neuronas bipolares pequeñas,
dispersas entre células de sostén (sustentaculares). Cada una tiene:
◦ Una prolongación periférica gruesa que alcanza la superficie de la
mucosa y de la que surgen los cilios olfatorios, que se proyectan
dentro de la capa de moco que cubre la mucosa. Estos cilios son
los verdaderos quimiorreceptores: reaccionan ante las moléculas
odoríferas disueltas en el moco y despolarizan la célula.
◦ Una prolongación central fina que constituye, junto con las de
otras células receptoras, las fibras nerviosas olfatorias.
Particularidad histológica clave: las células receptoras olfatorias son
neuronas verdaderas (no células epiteliales modificadas) y se regeneran
continuamente a partir de células basales de la mucosa — son de las pocas
Fig. 1. A. Distribución de los nervios olfatorios en la pared lateral de la
neuronas del cuerpo con capacidad de renovación durante toda la vida.
nariz. B. Sinapsis entre la célula olfatoria y las neuronas del bulbo olfatorio
1.2 Trayecto de los filetes nerviosos olfatorios
(célula mitral, glomérulo sináptico). C. Vía completa: bulbo y tracto
Las prolongaciones centrales de las células receptoras forman pequeños
olfatorio hasta el área olfatoria de la corteza cerebral (adaptado de Snell,
haces (filetes olfatorios) — las verdaderas "fibras del nervio olfatorio", en
fig. 11-1).
número de 15-20 por lado. Son fibras amielínicas, cubiertas por células de
1.3 Bulbo olfatorio
Schwann (a diferencia del resto del SNC), y atraviesan las perforaciones
Estructura ovoidea situada sobre la lámina cribosa, en la superficie
de la lámina cribosa del hueso etmoides para penetrar en la cavidad craneal
inferior del lóbulo frontal; en realidad es una evaginación del propio
y hacer sinapsis en el bulbo olfatorio.
encéfalo (por eso se le considera parte del SNC, no un ganglio periférico).
Relevancia clínica: por ser las únicas fibras del sistema nervioso que
• Célula mitral: la neurona de proyección principal del bulbo, la más
atraviesan literalmente el hueso del cráneo (la lámina cribosa) para llegar a
grande. Recibe las fibras olfatorias entrantes y forma con ellas los
la mucosa, son especialmente vulnerables a la cizalladura en traumatismos
glomérulos sinápticos (estructuras esféricas donde miles de axones
craneoencefálicos, incluso leves, y en fracturas de la fosa craneal anterior
receptores convergen sobre las dendritas de unas pocas células
(ver 1.6).
 mitrales — gran convergencia sináptica, clave para la sensibilidad del jabón, menta) — nunca sustancias irritantes como el amoníaco, porque
sistema). estas estimulan también terminaciones del trigémino (vía no olfatoria) y
• Células en penacho y células granulares: interneuronas más falsean la prueba. Se pide al paciente identificar el olor; conviene recordar
pequeñas que también hacen sinapsis con las células mitrales y modulan que buena parte del "sabor" de los alimentos depende del olfato
(inhiben lateralmente) la señal, agudizando la discriminación de olores. retronasal, no del gusto puro.
El bulbo olfatorio también recibe axones centrífugos del bulbo olfatorio • Anosmia bilateral: pérdida del olfato en ambos lados. Causas
contralateral, a través del tracto olfatorio y la comisura anterior — frecuentes: enfermedad de la mucosa olfatoria (resfriado común,
permite cierta integración binasal. rinitis alérgica, rinosinusitis crónica), tabaquismo, envejecimiento,
1.4 Tracto y estrías olfatorias COVID-19 y otras infecciones virales, enfermedad de Parkinson y
El tracto olfatorio es una banda estrecha de sustancia blanca que corre Alzheimer en etapas tempranas (biomarcador precoz).
desde el extremo posterior del bulbo, por debajo de la superficie inferior • Anosmia unilateral: sugiere patología focal de los nervios, el bulbo o
del lóbulo frontal, formada por los axones centrales de las células mitrales el tracto olfatorio de ese lado — típicamente meningiomas del surco
y en penacho (más algunas fibras centrífugas contralaterales). olfatorio o tumores de la fosa craneal anterior/lóbulo frontal
Al alcanzar la sustancia perforada anterior, el tracto se divide en dos (síndrome de Foster Kennedy: anosmia + atrofia óptica ipsilateral +
estrías: papiledema contralateral).
• Estría olfatoria lateral: transporta la mayoría de los axones hacia el • Traumatismo craneoencefálico: las fracturas de la fosa craneal
área olfatoria de la corteza cerebral — concretamente las áreas anterior que afectan la lámina cribosa del etmoides pueden desgarrar
periamigdalina y prepiriforme, que constituyen la corteza olfatoria los filetes olfatorios (cizallamiento) y producir anosmia postraumática,
primaria (incluye parte del uncus). a veces con rinorrea de líquido cefalorraquídeo (fístula de LCE) por el
• Estría olfatoria medial: transporta fibras que cruzan la línea media mismo defecto óseo-dural.
por la comisura anterior para alcanzar el bulbo olfatorio del lado Dato conceptual importante para el examen: una lesión aislada de la
opuesto (vía de comunicación interbulbar). corteza olfatoria de un solo hemisferio NO produce anosmia completa,
• Área entorrinal (área 28 de Brodmann, en el giro parahipocampal): porque los tractos olfatorios de ambos lados están interconectados a
recibe conexiones olfatorias secundarias y actúa como puerta de través de la comisura anterior — se necesita lesión bilateral, o una lesión
entrada hacia el hipocampo — explica el fuerte vínculo entre olores y más periférica (mucosa, nervios, bulbo o tracto de un lado) para producir
memoria/emoción. anosmia unilateral completa.
1.5 Singularidad de la vía olfatoria
A diferencia de todas las demás vías sensitivas generales y especiales, la
vía olfatoria llega a la corteza cerebral (corteza olfatoria primaria) sin
hacer relevo obligatorio en el tálamo — el tálamo participa después, de
forma secundaria, en la discriminación consciente y en la integración con
otras modalidades, pero la primera estación cortical se alcanza
directamente. Es también la única vía sensitiva cuya neurona de primer
orden estimula directamente a una neurona que ya es, en esencia, tejido
del SNC (la célula mitral), sin cuerpo celular en un ganglio periférico.
1.6 Correlación clínica
Exploración del olfato
Se examina cada fosa nasal por separado (ocluyendo la contralateral),
presentando sustancias aromáticas no irritantes y familiares (café, vainilla,
PARTE 2 · Nervio oculomotor (III par craneal) Fig. 2. A. Núcleos del nervio oculomotor y sus conexiones centrales (núcleo pretectal, colículo
superior, núcleo de Edinger-Westphal, núcleo motor principal, fascículo longitudinal medial,
El nervio oculomotor es completamente motor y tiene dos componentes núcleo rojo). B. Distribución periférica del nervio oculomotor (adaptado de Snell, fig. 11-5).
funcionales: eferente somático general (ESG, para los músculos 2.2 Trayecto del nervio oculomotor
extraoculares estriados) y eferente visceral general (EVG, parasimpático, • Emerge en la superficie anterior del mesencéfalo (fosa
para el músculo constrictor de la pupila y el músculo ciliar). interpeduncular).
2.1 Núcleos del nervio oculomotor • Pasa hacia adelante entre las arterias cerebral posterior y cerebelosa
El III par posee dos núcleos motores, ambos situados en el mesencéfalo, superior — sitio clásico de compresión por aneurismas de la arteria
en la sustancia gris que rodea el acueducto mesencefálico, a nivel del comunicante posterior.
colículo superior: • Continúa hacia la fosa craneal media, dentro de la pared lateral del
• Núcleo motor principal: situado en la parte anterior de la sustancia seno cavernoso (junto al IV, V1, V2 y, dentro de la luz del seno, el VI
gris periacueductal. Está formado por subgrupos celulares que inervan par y la carótida interna).
todos los músculos extrínsecos del ojo excepto el oblicuo superior (IV • Se divide en un ramo superior y un ramo inferior, que penetran en la
par) y el recto lateral (VI par). Las fibras nerviosas salientes órbita a través de la hendidura orbitaria superior, dentro del anillo
atraviesan el núcleo rojo y emergen en la superficie anterior del tendinoso común.
mesencéfalo, en la fosa interpeduncular. Recibe fibras
corticonucleares de ambos hemisferios (por eso una lesión cortical
unilateral rara vez paraliza por completo el III par contralateral),
fibras tectomedulares desde el colículo superior (información visual) y
fibras del fascículo longitudinal medial, que lo conectan con los núcleos
de los pares IV, VI y VIII (necesarias para la mirada conjugada).
• Núcleo parasimpático accesorio (núcleo de Edinger-Westphal):
situado justo posterior al núcleo motor principal. Sus axones son
preganglionares y viajan junto con el resto de las fibras oculomotoras
hasta la órbita, donde hacen sinapsis en el ganglio ciliar; las fibras
posganglionares (nervios ciliares cortos) inervan el músculo
constrictor (esfínter) de la pupila y el músculo ciliar. Recibe fibras
corticonucleares (para el reflejo de acomodación) y fibras desde el
núcleo pretectal (para los reflejos fotomotores directo y consensual).

Fig. 3. Corte sagital medio: el nervio oculomotor emerge en la fosa

interpeduncular, justo por delante del mesencéfalo, en relación con el
cuerpo mamilar y el colículo superior (adaptado de Snell, fig. 7-3).
2.3 Distribución e inervación
Ramo Estructura inervada Tipo de fibra Acción De este ganglio parten los nervios ciliares cortos hacia el globo ocular, que
transportan las fibras parasimpáticas posganglionares (miosis,
Elevador del acomodación) y las fibras simpáticas y sensitivas de paso.
Superior ESG (somática) Eleva el párpado
párpado superior

Superior Recto superior ESG (somática) Eleva el ojo

Inferior Recto medial ESG (somática) Aduce el ojo

Inferior Recto inferior ESG (somática) Deprime el ojo

Eleva el ojo en
Inferior Oblicuo inferior ESG (somática) aducción /
exciclotorsión

Músculo constrictor
Inferior → EVG
(esfínter) de la Miosis
ganglio ciliar (parasimpática)
pupila

Acomodación
Inferior → EVG
Músculo ciliar (abombamiento del
ganglio ciliar (parasimpática)
cristalino)
En síntesis: el III par es responsable de elevar el párpado superior, girar
el ojo hacia arriba, hacia abajo y hacia dentro, contraer la pupila y
acomodar el cristalino para la visión cercana. Los únicos movimientos
extraoculares que NO dependen del III par son la abducción (recto
lateral, VI par) y la depresión en aducción con intorsión (oblicuo superior,
IV par) — de ahí la posición característica del ojo en la parálisis completa
("hacia abajo y afuera").
2.4 Vía parasimpática y ganglio ciliar
El ganglio ciliar es un ganglio parasimpático periférico situado en la órbita,
lateral al nervio óptico. Recibe:
• Raíz parasimpática (motora): fibras preganglionares del núcleo de
Edinger-Westphal, que viajan con el ramo inferior del III par; hacen
sinapsis en el ganglio.
• Raíz simpática: fibras posganglionares del plexo carotídeo interno
(originadas en el ganglio cervical superior), que atraviesan el ganglio
ciliar sin hacer sinapsis, camino al músculo dilatador de la pupila.
• Raíz sensitiva: fibras del nervio nasociliar (rama de V1), que también
atraviesan sin sinapsis, para la sensibilidad del globo ocular.
PARTE 3 · Reflejos pupilares y de acomodación • Un pequeño grupo de fibras abandona el tracto óptico ANTES de
llegar al cuerpo geniculado lateral (es decir, se "desvían" de la vía
visual consciente) y hace sinapsis en el núcleo pretectal, situado cerca
del colículo superior, en el mesencéfalo.
Distribución bilateral (la clave del reflejo consensual)
• Desde el núcleo pretectal, los impulsos se distribuyen a los núcleos de
Edinger-Westphal de AMBOS lados: algunas fibras hacen sinapsis
directamente con el núcleo de Edinger-Westphal ipsilateral, y otras
cruzan la línea media (cerca del acueducto mesencefálico, a través de
la comisura posterior) para alcanzar el núcleo de Edinger-Westphal
contralateral.
Vía eferente
• Desde cada núcleo de Edinger-Westphal, las fibras parasimpáticas
preganglionares viajan con el nervio oculomotor correspondiente hasta
el ganglio ciliar de ese mismo lado, hacen sinapsis, y las fibras
posganglionares (nervios ciliares cortos) llegan al músculo constrictor
de la pupila → miosis bilateral, simétrica, independientemente de cuál
ojo recibió la luz.
Consecuencia clínica clave: la vía aferente depende del nervio óptico (II) y
la vía eferente del nervio oculomotor (III). Explorar el reflejo fotomotor
directo y consensual en ambos ojos permite diferenciar una lesión del II
par (aferente: no hay respuesta directa NI consensual al iluminar ESE ojo,
pero SÍ hay respuesta consensual en él cuando se ilumina el otro) de una
lesión del III par (eferente: la pupila afectada no se contrae ni con luz
Fig. 4. Vía del reflejo fotomotor: desde la retina, por el nervio óptico, el directa ni por consensualidad desde el otro ojo, pero SÍ provoca miosis
quiasma y el tracto óptico, hasta el núcleo pretectal, y de ahí — consensual en el ojo sano al iluminar el ojo afectado).
bilateralmente — hasta ambos núcleos de Edinger-Westphal, cuyas fibras 3.2 Reflejo de acomodación (o acomodación-convergencia)
parasimpáticas descienden por ambos nervios oculomotores hasta el Ocurre cuando los ojos pasan de enfocar un objeto lejano a uno cercano.
esfínter pupilar (adaptado de Snell, fig. 11-3). Tiene tres componentes simultáneos, todos mediados en última instancia
3.1 Reflejo fotomotor directo y consensual por el III par:
Cuando se dirige un haz de luz hacia un ojo, ambas pupilas se contraen: la • Convergencia: contracción de ambos músculos rectos mediales, que
del ojo iluminado (reflejo fotomotor directo) y la del ojo contrario, aunque dirige los ejes visuales hacia el objeto cercano.
no reciba luz directamente (reflejo fotomotor consensual). Esto ocurre • Acomodación del cristalino: contracción del músculo ciliar, que relaja
porque la vía aferente se distribuye bilateralmente antes de llegar al la tensión de las fibras zonulares y permite que el cristalino se
núcleo motor: abombe (aumente su poder de refracción).
Vía aferente • Miosis: contracción del esfínter pupilar, que reduce las aberraciones
• Fotorreceptores retinianos → nervio óptico → quiasma óptico → ópticas y aumenta la profundidad de foco.
tracto óptico. A diferencia del reflejo fotomotor (que es un arco subcortical,
mesencefálico), la vía del reflejo de acomodación SÍ requiere participación
de la corteza visual occipital y de las conexiones corticomesencefálicas Vía
(corticonucleares) hasta el núcleo de Edinger-Westphal — es decir, tiene Reflejo Centro Vía eferente Respuesta
aferente
un componente voluntario/cortical más marcado. Por eso puede estar
disociado del reflejo fotomotor en ciertas lesiones (ver pupila de Argyll (vía comisura
Robertson). posterior)
3.3 Reflejo cutáneo pupilar (cilioespinal)
Corteza →
La pupila se dilata en respuesta a un estímulo doloroso aplicado en la piel Convergencia
Vía visual conexión Nervio
(p. ej., pellizco en el cuello). Es un reflejo simpático, no oculomotor: las + miosis +
Acomodación + corteza corticonuclear oculomotor
fibras aferentes dolorosas hacen conexión con neuronas simpáticas acomodación
occipital → Edinger- (III)
preganglionares en el asta lateral de T1-T2; las fibras preganglionares del cristalino
Westphal
ascienden por el tronco simpático hasta el ganglio cervical superior, y las
fibras posganglionares alcanzan el músculo dilatador de la pupila a través Fibras Asta lateral T1- Simpático
del plexo carotídeo y los nervios ciliares largos. Se usa clínicamente para Cutáneo
dolorosas T2 → cadena posganglionar
pupilar Midriasis
evaluar la integridad de la vía simpática cervicotorácica (p. ej., en la cutáneas simpática (plexo
(cilioespinal)
sospecha de síndrome de Horner). cervicales cervical carotídeo)
3.4 Reflejo corneal
El tocar la córnea produce parpadeo bilateral. Vía aferente: nervio Núcleo del
oftálmico (V1, sensibilidad corneal) → núcleo sensitivo principal/espinal del Nervio trigémino →
Nervio facial Parpadeo
trigémino en el tronco encefálico → conexión bilateral con los núcleos Corneal oftálmico conexión
(VII) bilateral
motores del facial (VII) → vía eferente: nervio facial → músculo orbicular (V1) bilateral con
de los ojos (cierre palpebral bilateral). No involucra directamente al III núcleo facial
par, pero se explora en conjunto con la función oculomotora y del tronco
encefálico.
3.5 Tabla resumen de los reflejos pupilares y perioculares

Vía
Reflejo Centro Vía eferente Respuesta
aferente

Núcleo
pretectal → Nervio
Fotomotor Nervio Miosis del
Edinger- oculomotor
directo óptico (II) ojo iluminado
Westphal (III)
ipsilateral

Núcleo
Nervio
pretectal → Miosis del
Fotomotor Nervio oculomotor
Edinger- ojo NO
consensual óptico (II) (III)
Westphal iluminado
contralateral
contralateral
PARTE 4 · Correlación clínica del III par y trastornos pupilares Patrón Pupila Mecanismo Causas típicas Urgencia
4.1 Parálisis completa del nervio oculomotor
La compresión Aneurisma de la
Cuando se lesiona el tronco completo del III par (todas sus fibras, Midriática, externa afecta comunicante SÍ —
somáticas y parasimpáticas), el cuadro clásico incluye: Compresivo
arreactiva, primero las posterior, neuroimagen/
("pupila
• Ptosis palpebral completa (parálisis del elevador del párpado). aparece fibras herniación angiografía
afectada")
• Ojo en posición de reposo desviado "hacia abajo y hacia afuera" (por la temprano parasimpáticas uncal, tumor, urgente
acción sin oposición del recto lateral, intacto por el VI par, y del superficiales traumatismo
oblicuo superior, intacto por el IV par).
La isquemia de los
• Incapacidad de mover el ojo hacia arriba, hacia abajo o hacia adentro. vasa nervorum
• Diplopía binocular (desaparece al ocluir cualquiera de los dos ojos). afecta primero el Manejo del
Diabetes
• Midriasis (dilatación pupilar) con ausencia de respuesta a la luz centro del nervio factor de
Isquémico/m Normal, mellitus,
(directa y consensual) y a la acomodación, si están afectadas las fibras (fibras motoras); riesgo
icrovascular reactiva, o hipertensión
parasimpáticas. las fibras vascular; suele
"pupila mínimamente arterial
4.2 Oftalmoplejía externa vs. interna — distinción clave parasimpáticas resolver en
respetada" afectada (mononeuropatí
periféricas semanas-
a isquémica)
suelen recibir meses
Qué se aporte colateral y
Tipo Qué se pierde Ejemplo típico
conserva se preservan

Función de los Regla práctica de guardia: toda parálisis aguda del III par con pupila
Reflejo Miastenia gravis, midriática y arreactiva, sobre todo si se acompaña de cefalea intensa, se
músculos
fotomotor y algunas miopatías, a considera un aneurisma o una herniación hasta demostrar lo contrario, y
Oftalmoplejía extraoculares
acomodación veces parálisis obliga a estudio de imagen vascular urgente. Una parálisis del III par con
externa estriados (ptosis,
(pupila normal, isquémica/diabética pupila totalmente respetada y curso doloroso menos intenso, en un
limitación de
reactiva) del III par paciente diabético o hipertenso de edad media/avanzada, orienta a causa
movimientos)
isquémica microvascular — pero siempre debe vigilarse la evolución, porque
Motilidad de Midriasis hasta un porcentaje de causas compresivas puede respetar parcialmente la
Función del esfínter los músculos farmacológica, pupila al inicio.
Oftalmoplejía pupilar y del músculo extraoculares pupila tónica de 4.4 Localización topográfica de la lesión
interna ciliar (midriasis fija, (sin ptosis ni Adie, lesión aislada
sin acomodación) desviación de fibras
Nivel de la
ocular) parasimpáticas Signos acompañantes característicos
lesión
4.3 La regla más importante: pupila "afectada" vs. pupila "respetada"
Dentro del nervio oculomotor, las fibras parasimpáticas Puede haber ptosis bilateral (el subnúcleo del elevador
(pupiloconstrictoras) discurren en la periferia superficial del nervio, del párpado es único/medial e inerva ambos lados); signos
Núcleo
mientras que las fibras motoras somáticas ocupan el centro. Esta cruzados con hemiparesia o ataxia contralateral
(mesencéfalo)
disposición anatómica explica el principio clínico más usado para localizar la (síndromes de Weber y Benedikt, por compromiso
causa de una parálisis del III par: asociado del pie peduncular o del núcleo rojo)
 Nivel de la • Se confirma con hipersensibilidad de denervación: la pupila afectada
Signos acompañantes característicos se contrae de forma exagerada con colirios colinérgicos diluidos (p.
lesión
ej., pilocarpina al 0.1%), a los que la pupila normal apenas responde.
Compresión característica por aneurisma de la Diferencia clave con Argyll Robertson: en Adie el reflejo fotomotor está
Fascículo / fosa
comunicante posterior; afectación pupilar temprana y reducido/ausente pero la respuesta a la acomodación es lenta y tónica (no
interpeduncular
prominente completamente normal), y NO se asocia a neurosífilis; en Argyll Robertson
el reflejo fotomotor está completamente abolido mientras que la
Se asocia con paresia del IV, VI y V1/V2 (oftalmoplejía
acomodación es rápida y normal.
dolorosa); causas: trombosis del seno cavernoso, fístula
Seno cavernoso 4.7 Cuadro comparativo final de anisocorias y trastornos pupilares
carótido-cavernosa, tumores selares/paraselares,
síndrome de Tolosa-Hunt Reflejo
Entidad Acomodación Otros datos
fotomotor
Hendidura
orbitaria Proptosis, quemosis, afectación conjunta de IV, VI y la Parálisis Ptosis + oftalmoplejía
superior / rama oftálmica del V compresiva del Abolido Abolido extrínseca asociadas;
vértice orbitario III par urgente

Distal (dentro de Puede afectar selectivamente el ramo superior o Parálisis Conservado Ptosis + oftalmoplejía
la órbita) inferior, respetando el resto de la función oculomotora isquémica del ("pupila Conservado extrínseca, sin midriasis;
III par respetada") diabetes/HTA

4.5 Pupila de Argyll Robertson Pupila de Argyll Conservado Bilateral, pupilas

Abolido
Pupila característicamente pequeña, de tamaño fijo, que NO reacciona a la Robertson (rápido) pequeñas; neurosífilis
luz (reflejo fotomotor abolido) pero SÍ se contrae normalmente con la
acomodación — es decir, hay disociación luz-cerca. Se debe clásicamente a Unilateral, mujeres
Presente
una lesión neurosifilítica (neurosífilis terciaria) que interrumpe las fibras Pupila tónica de Ausente/muy jóvenes;
pero
que van desde el núcleo pretectal hacia el núcleo parasimpático (Edinger- Adie disminuido hipersensibilidad
lento/tónico
Westphal) del oculomotor, sin dañar la vía corticomesencefálica del reflejo colinérgica
de acomodación (que llega al núcleo por una ruta distinta, más ventral). Síndrome de
Suele ser bilateral y con pupilas de tamaño desigual (anisocoria leve). Miosis (no midriasis),
Horner
4.6 Pupila tónica de Adie Conservado Conservado ptosis leve, anhidrosis
(simpático, no
Síndrome benigno, con frecuencia idiopático (se postula una denervación facial ipsilateral
del III par)
parasimpática posganglionar, a nivel del ganglio ciliar o los nervios ciliares
cortos), caracterizado por:
• Reflejo fotomotor ausente o muy disminuido.
• Contracción lenta y tónica (sostenida) ante la visión cercana
(acomodación presente pero enlentecida), con redilatación lenta en la
oscuridad.
• Suele ser unilateral, más frecuente en mujeres jóvenes; puede
asociarse a arreflexia osteotendinosa (síndrome de Holmes-Adie).