Dolor.

Para enfocar al paciente con artralgias (artritis)

Generalizado (fibromialgia).
La imagen de los pies: vemos eritema,
edema, rubor, piel brillante,
esperamos sentirla caliente, puede ser
quemadura por el sol, celulitis.
Anamnesis nos da el diagnostico.
Dentro de la fisiopatología del dolor
tenemos unos nociceptor, este viaja
por fibras a la medula, va por parte
posterior, la anterior y sube por la
neoespinotalamica y
paleoespinotalamica (tálamo porque
van al bulbo del tálamo a la corteza donde hace la eferencia, hasta la corteza
cerebral se llama aferencia).

Dentro de la fisiopatología del dolor intervienen los nociceptores, que son terminaciones
nerviosas libres encargadas de detectar estímulos potencialmente dañinos (mecánicos, térmicos o
químicos). Cuando un nociceptor se activa, genera un impulso nervioso que viaja por las fibras Aδ
(dolor rápido y bien localizado) y las fibras C (dolor lento y difuso) hasta la médula espinal.

Estas fibras ingresan a la médula a través de la raíz dorsal o posterior y hacen sinapsis en la asta
posterior. A partir de allí, las neuronas de segundo orden cruzan al lado contrario (decusan) y
ascienden por el tracto espinotalámico, el cual se divide en dos vías principales:

o Vía neoespinotalámica: transmite el dolor rápido, agudo y bien localizado hacia el tálamo,
desde donde la información se proyecta a la corteza somatosensorial, permitiendo identificar
la intensidad y la localización del dolor.
o Vía paleoespinotalámica: transmite el dolor lento, sordo y mal localizado. También llega al
tálamo, pero antes establece conexiones con la formación reticular, el mesencéfalo y otras
estructuras relacionadas con la respuesta emocional y autonómica al dolor.

Finalmente, desde el tálamo la información llega a la corteza cerebral, donde el estímulo doloroso
se hace consciente. Todo este recorrido, desde los nociceptores hasta la corteza cerebral,
corresponde a la vía aferente, ya que conduce la información sensible hacia el sistema nervioso
central. En cambio, la vía eferente es la que lleva las respuestas motoras o autonómicas desde el
sistema nervioso central hacia los órganos efectores.

✓ Fibras A-delta: transmiten el dolor rápido, agudo y localizado.

✓ Fibras C: transmiten el dolor lento, sordo y quemante.

Todo lo que sea aferente es porque

acude.
Fibras predominantes la A.
Ambas tienen mielina, la otra tiene más
mielina.
Somático: preciso, bien localizado.
Mnemotecnia que debemos aprender a
enfermedades actuales es ALICIA
➢ A: Determinar hace cuanto duele
➢ L: Donde
➢ I: Donde se extiende
➢ C: Como se siente el dolor
➢ I: Del 1 al 10 con escalas de dolor
➢ A: Que hace que su dolor mejore o empeore
Poner ahí mecanismo de lesión. Es muy
importante.
Puede haber un dolor común con diferentes
mecanismos de lesión.
¿Cuándo se presenta el dolor? → el horario.
Si el dolor es mecánico (aumenta con el movimiento,
disminuye con el descanso) puede ser atrosico.
Dolor articular
 Gonalgia mecánica derecha →
dolor de rodilla, cuando hace
movimiento, lateralidad.
Las espondiloartropatías → es
un hombre (sobretodo
hombres) joven con dolor en la
espalda baja que debe
levantarse en la madrugada por
el dolor, las seronegativas el
paciente no aguanta la cama, se maneja el dolor.
El dolor de la artritis gotosa es en la noche.
Artritis reumatoidea → Usualmente mujer, paciente experimenta dolor con rigidez
en las manos, hay simetría, después de 1hr o dos vuelve a la normalidad.
Osteoartritis → artrosis = mecánico, total dependencia con la movilidad (es
mecánico) aparece al movimiento de la marcha (cadera y rodillas) desaparece con
el reposo.
Patología lumbar baja → pacientes refieren dificultad para mantenerse sentados.
Discopatía → hernia, se alivia con extensión y se empeora con flexión.
Dolor inflamatorio perdura.
Mecánico → dolor aumenta cuando se mueva, con el tiempo puede disminuir
Movimiento activo → paciente lo hace solo
Movimiento pasivo → medico lo moviliza.
Dolor referido → se origina en una parte y se manifiesta en otra, ejemplo duele el
hombro derecho pero se origina en epigastrio hipocondrio derecho (patología
vesícula biliar) irradia el dolor, el corazón irradia al hombro izquierdo.
Puede haber dolor articular por causa visceral.
Micro cristal = gota.
Solapado: El dolor solapado es una
molestia sorda, oculta o de baja
intensidad que se mantiene de forma
constante y disimulada sin llamar la
atención de golpe.
 rodilla izquierda, tiene artritis séptica,
debemos determinar si tiene SIRS
(taquicardia, taquipnea, fiebre, leucocitosis, leucopenia, formación de 100% de
bandas) + foco infeccioso
SIRS 2 de 4.
Fisiopatología artritis séptica →
1) Inoculación directa, paciente se lastimó la pierna
2) No se cuidó, la bacteria aprovecha a colonizar por vecindad
3) Vía hematógena en drogadictos.

 ¿En qué circunstancia o situación apareció?

Corticoides con el tiempo hacen necrosis vascular ósea,
fractura espontáneamente la cabeza del fémur, pacientes
terminan con reemplazo total de cadera ¿Cuándo? Después
del séptimo día de uso independientemente de la vía.

Corticoesteroides pueden dar aplastamiento vertebral porque

aumenta la actividad osteoclastica, hueso se reabsorbe, queda
delgado.

Puede dar osteoporosis en cualquier hueso, primero puede dar

osteopenia, luego osteoporosis.

Cualquier corticoide, por cualquier vía.

Si quito ese corticoesteoide y ha llevado mucho tiempo con él puede morir (afecta
el eje)
Escalofríos orientan hacia un cuadro bacteriano → preguntan en ECOE, decir que
paciente tiene bacterias.

Si hay ulceras orales o genitales y son dolorosas o indoloras, si es una mujer

premenopáusica → pensar que es LES
Sepsis puede ser generada por infección. bacteria puede destruir el cartílago y
puede perder movilidad
Si el paciente tiene fiebre más dolor articular pensar en artritis séptica.
Si el paciente tiene
escalofríos,
sudoración nocturna,
síntomas recientes o
actuales pensar en
TBC.

Eritema en alas de
mariposa →

Síndrome de Sjogren o de ojo seco → se asocia a artritis rematoidea y lupus.

Paciente con sensación de arenilla en los ojos, preguntamos si tiene la boca seca
si la tiene posiblemente síndrome de Sjogren, si en cambio el paciente siente la
boca seca y debe tomar mucha agua preguntamos si tiene ojo seco, ya tiene
diagnóstico de síndrome de Sjogren, ahí tenemos que ver si tiene artritis
rematoidea o lupus.
Artritis psoriasica puede pertenecer a lupus.
Urticaria propia de hepatitis B, síndrome de Sjogren, LES.
Alopecia difusa → por parches, en él LES.
Pregunta de examen →
Podagra propia de gota,
cuadro clínico más típico que
vamos a ver.
Da dolor, cesa, da dolor,
cesa: recurre.

Recordar que la colchicina es

un hipoglicemiante.
El dolor al principio puede
aumentar y luego hay remisión
de la artritis gotosa.

Importante rigidez matutina.

Entre más dolor haya y más tiempo dure la VSG va a estar más aumentada.

Grado de discapacidad
funcional 1, 2, 3, 4.
Si tengo paciente con
cálculos en el riñón, pienso
en gota, mando acido
úrico,
Difícil ver rubeola.
Diabetes no hay adecuada opsonización,
paciente esta inmunosuprimido, puede darse
artritis séptica con mayor facilidad.
Si me llega paciente diabético con artritis
séptica puedo ponerlo en enfermedad actual.

1. Cólicos nefríticos → Litiasis de origen gotoso

• Un cólico nefrítico suele deberse a un cálculo renal.

• Si el cálculo está formado por ácido úrico, es un indicio de que el paciente tiene
hiperuricemia.
• La hiperuricemia favorece la formación de cristales de urato en las articulaciones.

¿Qué enfermedad sospecho?

Gota.

Ejemplo:
Paciente de 55 años con antecedentes de cálculos renales por ácido úrico que ahora consulta por
dolor intenso en el primer dedo del pie. Debe sospecharse artritis gotosa.

2. Contactos previos → Rubéola, Parotiditis, Hepatitis A

Aquí preguntamos:

¿Ha estado en contacto con alguien que tenga una infección viral?

Algunos virus producen artritis temporal.

Entre ellos:

• Rubéola.
• Parotiditis.
• Hepatitis A (menos frecuente).
Entonces, si un paciente tuvo contacto con estas enfermedades y días después aparece dolor
articular, debemos pensar en una artritis viral.

3. Drogadicción → Hepatitis B, Hepatitis C, VIH y artritis séptica

¿Por qué?

El uso de drogas intravenosas aumenta el riesgo de:

a) Infecciones por sangre

• Hepatitis B.
• Hepatitis C.
• VIH.

Estas infecciones pueden producir manifestaciones articulares.

b) Artritis séptica

Al compartir agujas pueden ingresar bacterias al torrente sanguíneo.

Las bacterias llegan a una articulación y producen una artritis séptica, que es una urgencia
médica.

Por eso un drogadicto con una monoartritis siempre hace pensar en infección.

4. Homosexualidad o promiscuidad sexual

Actualmente, más que la orientación sexual, lo importante es hablar de conductas sexuales de

riesgo, ya que estas aumentan la probabilidad de adquirir infecciones de transmisión sexual.

Estas infecciones pueden causar artritis.

Las principales son:

Gonococo (Neisseria gonorrhoeae)

Produce:

Artritis gonocócica.

Es una causa importante de artritis en adultos jóvenes sexualmente activos.

VIH

El VIH puede producir:

• artralgias,
• artritis,
• otras enfermedades reumatológicas.
Hepatitis B

Puede producir artritis viral antes incluso de aparecer la ictericia.

5. Alcoholismo

El alcohol se relaciona con varias enfermedades articulares.

Gota

El alcohol:

• aumenta la producción de ácido úrico,

• disminuye su eliminación.

Resultado:

crisis de gota.

Necrosis ósea avascular (NOA)

El alcoholismo crónico altera la irrigación del hueso.

El hueso puede morir por falta de sangre.

La localización más frecuente es:

• cabeza del fémur.

Produce dolor importante en la cadera.

6. Diabetes

La diabetes se asocia con varias enfermedades musculoesqueléticas.

A. Artritis séptica

Los diabéticos tienen mayor susceptibilidad a infecciones.

Por eso presentan más artritis séptica.

B. Enfermedad de Dupuytren

Es un engrosamiento y fibrosis de la fascia palmar.

Produce:

• flexión permanente de uno o varios dedos,

• dificultad para extender la mano.
C. Artropatía neuropática (Articulación de Charcot)

La neuropatía diabética hace que el paciente pierda sensibilidad.

Como no siente dolor:

• sigue caminando,
• la articulación se destruye progresivamente.

Es frecuente en el pie diabético.

D. Síndrome del túnel carpiano (STC)

STC = Síndrome del Túnel Carpiano.

Consiste en la compresión del nervio mediano al pasar por la muñeca.

Produce:

• hormigueo,
• adormecimiento,
• dolor en pulgar, índice, medio y mitad del anular.

E. Capsulitis adhesiva (Hombro congelado)

Muy frecuente en diabéticos.

Produce:

• dolor del hombro,

• rigidez,
• pérdida progresiva del movimiento.

[Link]

La diabetes favorece la degeneración del cartílago articular.

Por ello los pacientes tienen mayor riesgo de artrosis.

G. Queiroartropatía diabética

También llamada limitación de la movilidad articular diabética.

Produce:

 rigidez de las manos,

 dificultad para extender completamente los dedos.

Es característica en pacientes con diabetes de muchos años.