TUBERCULOSIS

Robert Koch anuncia el Descubrimiento del bacilo tuberculoso. La tuberculosis “phthiasis” consunción o “plaga blanca” ha estado
presente en los humanos desde la antigüedad. Es una enfermedad que aún causa demasiado sufrimiento y muertes en la humanidad.
La TB lleva con la especie + 3 millones años. Su reservorio es el hombre y los mamíferos.

Carlo Forlanini, fue el primer medico en usar con éxito (tras largos experimentos en perros) el neumotórax como tratamiento de la
tuberculosis. Constituyó una revolución y su uso se generalizó durante décadas.

DEFINICIÓN
Es una enfermedad infectocontagiosa, crónica, progresiva, prevenible y curable.
Es causada por una bacteria Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch) que se transmite de persona a persona a través de
pequeñas gotas de saliva cuando los bacilos estén suspendidos en el aire para transmitirse a través de las partículas de Wells
(microgotas de <5 micras) que los pacientes con tuberculosis pulmonar contagiosa expulsan al hablar, reír, cantar, pero sobre todo
toser y estornudar.
Que, por lo general afecta a los pulmones, pero puede presentarse en forma extrapulmonar.

ETIOLOGIA
 Mycobacterium tuberculosis – más de 95-99%
 Mycobacterium bovis – TBC transmitida por la leche, es resistente a pirazinamida
 Mycobacterium africanum – aislados (África Oriental, central y occidental)
 Mycobacterium caprae
 Mycobacterium pinnipedii
 Mycobacterium canetti
 Bacilo Calmette y Guérin (vacuna BCG)
 Mycobacterium microtti – bacielo del campañol o rata de campo

Inicio, primoinfección → período de incubación → período de latencia → periodo de expresión

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS – BACILOS DE KOCH

 Su multiplicación es lenta de 14-24h
 Es un bacilo aerobio estricto, su crecimiento requiere de O2 y depende del pH del medio
 Resistente al frío, la desecación y congelación, acido-alcohol resistente
 Es sensible al calor, luz solar y la luz ultravioleta
 La pared celular constituida por lípidos, ácidos grasos
 El bacilo mide de 1-4milimicras longitud y 3-6 milimicras de diámetro
 Inmóvil, crecimiento lento, intracelular facultativo

ETIOPATOGENIA
Período de inducción: es de inmunidad adaptativa, mediada por respuesta celular (linfocitos T) y requiere de algún factor endógeno
o exógeno que altere los mecanismos de defensa, que favorezca la multiplicación bacilar y la aparición de la enfermedad
Desde que el individuo toma contacto con el bacilo tuberculoso, ocasionando una primoinfección, que suele ser asintomática y se
desarrolla en 3-10 semanas.
 Hipersensibilización de las proteínas del bacilo (prueba tuberculina)
 Respuesta inmunitaria: frenando la diseminación o permaneciendo en estado de latencia
Periodo de latencia: es un período subclínico que comprende desde que comienza la enfermedad, hasta la aparición de los primeros
signos y síntomas
 Mayoría de los bacilos de la infección inicial son destruidos
 Algunos quedan en estado latente en el interior de los macrófagos
 Capaces de provocar meses o años después de la enfermedad clínica
Período de expresión: comprende la aparición de signos y síntomas de la enfermedad, hasta el desenlace (curación, recaída, recidiva
y muerte).
 Sin tratamiento, 33% de los pacientes fallecen en 1° año después del diagnóstico y la mitad en los 5 años posterior al mismo
 60% sobrevivientes: a los 5 años consigue una remisión espontánea
  El restante, continúa con expulsión de bacilos
EPIDEMIOLOGIA
La tuberculosis es la primera causa en el mundo de muerte en humanos por agente único, siendo responsable de 1,8 millones de
muertes prevenibles al año

FACTORES DE RIESGO
¿Quién está más en riesgo?
 Más de 80% de los casos y muertes: países de ingresos bajos y medios
 Las personas que están infectadas con el VIH tienes 18 veces más probabilidad de desarrollar TB activa
 Las personas con desnutrición tienen 3x más riesgo
 Fumar 20 o más CPD aumentó la probabilidad de TB 4,5x
 Una persona que se identifica como indígena tiene 9x más probabilidad de tener TB
 Es riesgo relativo de tuberculosis en las cárceles en comparación con la comunidad fue de 70,3%

Los factores de riesgo en poblaciones:  Contacto prolongado, falta de ventilación y

 Tabaquismo (27%) hacinamiento
 Privados de libertad (22%)  Inmunidad baja, edad (niños/ancianos) y VIH
 Adicciones (21%)  PPL/problación indígena
 Hacinamiento (15%)  Enfermedades crónicas (HTA, DM, IRC,ICC)
 Población indígena (11%)  Desnutrición, cepas de tuberculosis fármaco-resistentes
 Situación de calle (2%)  Fármacos (corticoides inmunodepresores)
 Discapacidad física o mental (0,4%)
 Embarazada (0,3%)

PATOGENIA
En un enfermo con tuberculosis, existen diferentes poblaciones bacilares, formadas por bacilos en diferentes situaciones.
a). localización
b). pH
c). Tasa de replicación

A. BACILOS DE MULTIPLICACIÓN RÁPIDA

 Medio óptimo: extracelular pH 6,5-7, máxima oxigenación (pared de caverna)
 Gran cantidad de bacilos = alta probabilidad de mutaciones espontáneas
B. BACILOS DE MULTIPLICACIÓN LENTA
 Localización intramacrofágica
 pH ácido
 población <10’
C. BACILOS DE CRECIMIENTO INTERMITENTE
 Condiciones desfavorables, caseum sólido
 Extracelulares, población <10’
 Capacidad de recidivar
D. BACILOS EN ESTADO LANTENTE
 No susceptibles a fármacos
 Reactivaciones y recidivas

Poblaciones bacilares (A. bacilos de multiplicación rápida), sólo estos bacilos son los responsables de:
 Posibilidad de matar al paciente, síntomas del paciente, transmisión de la enfermedad
 Dan la baciloscopia y cultivo positivo
 La selección de la resistencia natural por mal tratamiento

Exposición y transmisión
El riesgo de entrar en contacto por un caso de tuberculosis bacilífera denpende de la prevalencia de la enfermedad y estilo de vida
del paciente.
En el paciente enfermo tener en cuenta el tipo de lesión, número de bacilos + dinámica de las partículas y duración de la
exposición, se tuve inhalación = infección TB

 Exposición a un enfermo bacilífero → inhalación bacilos → fagocitosis macrófago alveolar (inflamación local) →
diseminación local (adenopatía regional) → diseminación hematógena (focos metastásicos múltiples)
 Inmunidad específica: linfocitos → linfoquinas → macrófagos activados

Estadio I – inicio
Primera semana, afecta el árbol respiratorio (atrapamiento de partículas) y los alveolos (partículas con 1-3 bacilos)
Hay fagocitosis inespecífica por macrófagos (destrucción en el macrófago, no infección TB)
Si hay replicación en el macrófago alveolar – estadio I

Estadio II – simbiosis
Ocurre en la 2° y 3° semana
En el estadio I hay multiplicación inicial en macrófagos alveolares → llegada de monocitos circulares no activados → multiplicación
de monocitos → acumulación de monocitos y bacilos TB intracelulares

Estadio III – Necrosis caseosa

Después de la 3° semana
Hay necrosis tisular/macrófagos con liberación de antígenos de M. tuberculosis
Cese de la multiplicación de M. tuberculosis y positivización del PPD (prueba de tuberculina)
Los bacilos son extracelulares con el medio desfavorable para la multiplicación

Estadio IV – activación de macrófagos

Hay sensibilización de linfocitos T4, con libración de linfoquinas (TH1 : IFG : TNF), eso activa de forma específicas los macrófagos
= células epitelioides, Cll de Langhans, Granulonas y destrucción específica de M. tuberculosis

Estadio V – licuefacción
Drenaje a la vía aérea = cavitación y transmisión de la tuberculosis
Ineficacia de los macrófagos activados, condiciones idóneas para la multiplicación extracelular de M. tuberculosis

ANATOMIA PATOLÓGICA
Se observa una zona de consolidación inflamatoria de color gris blanquecino de 1 a 1,5cm denominado foco de Ghon.
Este centro experimenta necrosis caseosa, los bacilos libres o dentro de los fagocitos drenan a los ganglios regionales que también
sufren caseificación, está combinación se denomina complejo de Ghon.

FORMAS CLÍNICAS DE LA TB
La infección por TB, denominada primoinfección tuberculosa o fase latente:
 Significa que el M. tuberculosis ha ingresado en el organismo, pero la infección no se ha activado, de modo que no se
presentan signos y/o síntomas, por lo que no hay transmisión entre las personas
La enfermedad por TB o TB activa:
 Quiere decir que la infección se ha activado, la persona presenta síntomas y signos. Si la enfermedad se localiza en los
pulmones es transmisora del bacilo de la TB a otras personas y si está TB activa no sea tratada puede llegar a ser mortal

Infección de TB Enfermedad de TB (pulmones)

Bacilo tuberculoso inactivo en el cuerpo Bacilo tuberculoso activo en el cuerpo
La prueba cutánea de TB generalmente es + La prueba cutánea de TB (PM) generalmente es +
Radiografía de tórax generalmente es normal Radiografía de tórax generalmente es anormal
El frotis de esputo y los cultivos son negativos El frotis de esputo y los cultivos son positivos
Sin síntomas Síntoma como tos, flema, fiebre, perdida de peso
No infeccioso A menudo contagioso antes del tratamiento
No es un caso de TB Es un caso de TB

El riesgo de desarrollar TB activa en general en 10% de los infectados desarrollarán TB en algún momento de la vida, 50% de estos
en los primeros 2 años post infección y 50% en el resto de los años de vida.
Este riesgo es diferente de acuerdo a la edad, así los niños menores de 1 año tienen 40% de riesgo de desarrollar formas de TB
intratorácicas y 20% de desarrollar diseminaciones linfohemáticas severas (meningitis y miliar)

ALTERACIONES EN RADIOGRAFIA
Tuberculosis primaria
 Linfoadenopatías
 Opacidades parenquimatosas, tanto del espacio aéreo como del intersticio, siendo la consolidación del espacio aéreo el
patrón más común, acompañado en ocasiones de excavaciones

La excavación es también una característica importante de la tuberculosis post primaria.

Cavernas, mezcla de patrones radiográficos – opacidad lineales, reticulares y nodulares
La resolución de las anormalidades radiológicas es lenta, la radiografía de tórax no es el mejor método de vigilar la respuesta al
tratamiento de la TB

DIAGNÓSTICO DE LA TB
TBC sintomas
 Tos y expectoración > 15 días, ya consideramos como un sintomático respiratorio (SR)
 Fiebre de predominio vespertino
 Astenia y pérdida de peso

Toma de muestras
Tuberculosis pulmonar Tuberculosis extrapulmonar
Esputo Líquidos: pleural, peritoneal, pericárdico, ascitíco, sinovial y
LCR
Lavado broncoalveolar Secreciones: ganglionares, óticas, abscesos y otros
Aspirado gástrico Orina
 Lavado gástrico Biopsias de tejidos extrapulmonares
Biopsia pulmonar

Pruebas de laboratorio
 Muestra de esputo: búsqueda de genoma de M. tuberculosis
 Baciloscopia
 Cultivo
 Prueba de la tuberculina y IGRA para tuberculosis latente

Prueba de imagen
 Pruebas radiológicas:
o Cualquier lóbulo puede estar afectado
o Infiltrados y/o cavitaciones de predominio en lóbulos superior y segmento
apical de lóbulos inferior
o En pacientes con VIH se pueden encontrar radiografías normales

Muestra de esputo
 Si no se consiguen espontáneamente esputos para el estudio se debe estimular la expectoración de la siguiente manera:
o Inducción de esputo
o Palmadas en la espalda tipo percusión
o Acostar al paciente de cabeza hacia abajo
o Aspiración nasotraqueal
o Aspiración gástrica (matutina)
o Broncoscopia (ultima opción, es decir, si se ha fracasado en los demás intentes de obtención y aún no se concluye
el diagnóstico)
La muestra de esputo permite la obtención de bacilos y su identificación a través de su afinidad tintorial. Son gran + pero no
se colorean con tinción de gran. Se pueden observar con las siguientes tinciones:
 Auramina – rodamina fluorescente
 Carbol fucsina
 Coloración de Zeihl Neelsen – es el más utilizado
La producción de Niacina es característica de M. tuberculosis y permite distinguir de otras especies

Baciloscopia
Es el procedimiento más fácil y rápido, la confirmación de este indica aplicación de tratamiento. Un resultado negativo no descarta
la tuberculosis.
Su especificidad es de 96-99% y sensibilidad de 70-90%, alrededor de 100.000 bacilos/ml operador dependiente

Prueba de GENEXPERT
Es una técnica de PCR en tiempo real, aprobada por la OMS para el diagnóstico rápido de la TB y la resistencia a la rifampicina, en
aproximadamente 2 horas, a diferencia del cultivo que demora de 40 a 60 días
 Tiene elevada sensibilidad y especificidad, es una técnica in-vitro basada en la actividad de la enzima ADN polimerasa
 Detecta el ADN del M. tuberculosis y también detecta la mutación del gen rpoB, causante de la resistencia a la
rifampicina, el cual se asocia a su vez a resistencia a isoniacida en un 95% de los casos, por lo que la resistencia a
rifampicina se considera un marcador de TBMDR
 Debemos resaltar que este método necesitas 135 bacilos/ml para detectar ADN del bacilo por lo que siempre es necesario
que vaya acompañado del cultivo.
 Un GENEXPERT no detectado no descartar la enfermedad por lo que siempre debe evaluarse el cuadro clínico y
epidemiológico del paciente

Cultivo
Es el gold estándar, 10 veces más sensible que la baciloscopia. En los medios sólidos crece de color blanquecino agrupado en
colonias (migas de pan)
Tiene serie de ventajes que lo sitúa como el patrón oro para el diagnóstico y seguimiento del M. tuberculosis y es mucho más
sensible que la baciloscopia, pudiendo incrementar la confirmación diagnóstica de la TB.
No obstante, su costo es mayor, es menos accesible, requiere de más tiempo en el entorno del resultado (aproximadamente 6-8
semanas, dependiendo del método), se detecta desde 10 bacilos/ml de muestra.

Prueba de la tuberculina
Poco valor en el diagnóstico de la tuberculosis se considera positiva en caso de ser mayor de 5mm.
Un resultado positivo indica que se ha tenido contacto con la tuberculosis o se ha recibido alguna dosis de vacuna. La positividad
no es sinónimo de tener la enfermedad de la tuberculosis

TRATAMIENTO

PRIMERA LÍNEA DE LOS FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS

 Isoniacida (el más potente antituberculoso)
 Rifampicina
 Ethambutol
 Pirazinamida
 Estreptomicina

 Fases del tratamiento TB sensible

Los regímenes de tratamiento se dividen en dos fases:
 Inicial o intensiva (bactericida)
 Continuación o mantenimiento (esterilizante)

Fase inicial o intensiva – la duración es de 2 meses (2HRZE), donde el efecto bactericida del tratamiento provoca la rápida
conversión bacteriológica (negativización) del esputo en los casos pulmonares frotis positivo, con mejoría de los síntomas clínicos

Fase de continuación – administran a diario 2 medicamentos durante 4 meses, donde el efecto esterilizador del tratamiento elimina
los bacilos restantes y evita las recaídas

 Bases bacteriológicas de la TB
Elevada actividad bactericida
 rápidamente hace que el paciente deje de infectar
 reduce la posibilidad de seleccionar droga resistencia
 produce una rápida mejoría clínica
 rápidamente reduce la capacidad de morir del paciente

actividad esterilizante
 la capacidad del fármaco para matar los bacilos persistentes, que están en estado metabólico durmiente o en crecimiento
intermitente, que son lo responsables de las recaídas
 una buena y rápida esterilización facilitará el acortamiento del tratamiento

SEGUNDA LÍNEA
Pacientes intolerantes o resistentes a la primera línea:
 Levofloxacina
 Etionamida
 Cicloserina
 Amikacina
RÉGIMEN N° 1 – SUPERVISIONADO > 15 ÃNOS

FASE DROGAS Y DOSIS FRECUENCIA DURACIÓN

Inicial o intensiva  Ethambutol 1200mg 6 días por semanas – lunes a 2 meses: entre 10 – 9 semanas
(bactericida)  Isoniacida 300mg sábado
 Rifampicina 600mg
 Pirazinamida 2gr
Continuación o  Isoniacida 600mg 6 días a la semana 4 meses
mantenimiento  Rifampicina 600mg
(esterilizante)

RÉGIMEN N° 2 – SUPERVISIONADO DE 0 A 14 AÑOS

FASE DROGAS Y DOSIS FRECUENCIA DURACIÓN

Primera fase Isoniacida 5mg/kg 6 días por semanas – lunes a 2 meses
Rifampicina 10mg/kg viernes
Pirazinamida 25mg/kg
Segundo mantenimiento Isoniacida 10mg/kg 6 veces por semana: lunes, 4 meses
Rifampicina 10mg/kg miércoles y viernes

RÉGIMEN N° 4 – RETRATAMIENTO, INICIO HOSPITALARIO Y SUPERVISADO

FASE DROGAS Y DOSIS FRECUENCIA DURACIÓN

Primer intermitente Amikacina 7 días por semanas 12 semanas (3 meses)
Etionamida o levofloxacina Total: 84 tomas
Pirazinamida
Cicloserina
Segundo mantenimiento Etionamida o protionamida 5 veces por semana 72 semanas (18 meses)
Ofloxacina Total: 360 tomas
Cicloserina

Efectos adversos más frecuentes

 Isoniacida: hepatitis, hipersensibilidad cutánea, neuritis periférica
 Rifampicina: hepatitis, reacciones cutáneas, intolerancia gastrointestinal, purpura trombocitopénica
 Ethambutol: neuritis óptica retrobulbar
 Pirazinamida: anorexia, náuseas, aumento de ácido úrico con o sin artralgias, más hepatotóxico
 Estreptomicina: hipersensibilidad cutánea, tinitus, mareos

PREVENCIÓN
 La persona infectada debe protegerse siempre que tosa con pañuelos desechables
 Lavado de manos después de toser
 Ventilación adecuada del lugar de residencia
 Limpiar el domicilio con paños húmedos
 Utilizar mascarilla en zonas comunes
 Restringir visitas a personas no expuestas a la enfemedad
 Garantizar adherencia al tratamiento
 No fumar, el cigarrillo no causa tuberculosis, pero sí favorece el desarrollo de la enfermedad

La vacunación con BCG, se ha demonstrado que con la vacunación, los lactantes y niños pequeños quedan muy protegidos frente
a las formas relativamente graves de la TBC, como la meningitis tuberculosa y TB miliar.