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Declaracion Instalaciones Interiores de Gas

El documento es una declaración de instalaciones interiores de gas, que incluye información sobre el instalador, la instalación, y los antecedentes del propietario. Se detallan las características de la instalación, incluyendo el tipo de suministro y la normativa aplicable. Además, se requiere la firma del instalador para certificar que la instalación cumple con la normativa correspondiente.

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El documento es una declaración de instalaciones interiores de gas, que incluye información sobre el instalador, la instalación, y los antecedentes del propietario. Se detallan las características de la instalación, incluyendo el tipo de suministro y la normativa aplicable. Además, se requiere la firma del instalador para certificar que la instalación cumple con la normativa correspondiente.

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DECLARACION INSTALACIONES

INTERIORES DE GAS TC6


1 .- Antecedentes Instalador o Profesional que Declara
RUT - Nombre Completo

Domicilio
Clase Licencia / Título
Comuna Región
Profesional
Teléfono Fijo Teléfono Celular Correo Electrónico

2.- Antecedentes de la Instalación o Proyecto


Dirección
ROL
Región Comuna _
(opcional)
Nº Certificado N° Sello Organismo
CIIGE CIIGE Certificador

3.- Detalle de las Instalaciones


Destino Tipo instalación (según D.S.
Es vivienda social (*) Tipo suministro (*) Tipo de construcción (*)
propiedad (*) 191/96) (*)
Habitacional SI 1 Gas licuado Casa Individual

Comercial NO 2 Gas Natural Casa Pareada

Industrial Es vivienda nueva (*) 3 Gas de Ciudad Edificio más de 5 pisos

Otro SI Otro Edificio menos de 5 pisos


Modificación
Villa de casas
Existente
Tiene Conductos Colectivos (*) Uso Soldadura Fuerte (*) Condominio de casas

SI NO CANTIDAD SI NO Departamentos

TC2 Declaración de central de GLP y Red (TC5) Central Térmica sobre


N° Instalaciones Tipo de
Cantidad Potencia (Kw.) de Distribución de GLP en media Presión, 70 Kw.
Declaradas (**) artefacto
si corresponde
Nº Inscripción
Calefont Nº de presentación
SEC (TC5)
Estufa Rut Instalador
Cantidad
Cocina
Instalaciones
Potencia Total
Caldera
(Kw)
Otro

Total
Nota (*): Marcar X donde corresponda (**)Detalle de Instalaciones en Reverso)
Art.
Norma de Instalación
Trans. DS. 66 Nota (*): Marcar X donde corresponda
Autorizada: (*)
DS. 66
Norma Extranjera utilizada (Si corresponde)

Certificado de Aprobación de
(Si corresponde)
Producción o Lote

4.- Antecedentes Propietario de la Instalación


RUT - Nombre / Razón Social

Domicilio Particular Región Comuna


Teléfono Celular Correo Electrónico
Teléfono Fijo
(opcional) (opcional)
5.- Antecedentes Representante Legal (completar sólo si propietario es una persona jurídica)
RUT - Nombre

Domicilio Región Comuna


Teléfono Celular Correo Electrónico
Teléfono Fijo
(opcional) (opcional)
6.-Antecedentes Constructora ó Persona que ejecuta la obra (completar sólo si es instalación nueva)
Nombre/Razón
RUT -
Social
Domicilio Región Comuna

RUT Representante Legal - Nombre Representante Legal


Teléfono Celular Correo Electrónico
Teléfono Fijo
(opcional) (opcional)

7.- Firmas de responsabilidad

1. El instalador o profesional de la instalación que se inscribe, declara que se ha ejecutado conforme a


la documentación que se adjunta y que cumple con los decretos y cuerpos normativos que
___________________
corresponden con esta instalación
Firma

Archivo TC6FORMULARIO Fecha 12/03/2008 DTIC/ALS/SEC

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