Introducción

La salud de las células y los tejidos depende de la circulación de la sangre, que aporta oxígeno y nutrientes
y elimina los residuos generados por el metabolismo celular.

En condiciones normales, a medida que la sangre pasa por los lechos capilares:

 Las proteínas del plasma son retenidas en la vasculatura.

 Hay un escaso desplazamiento neto de agua y electrólitos hacia los tejidos.

Este equilibrio se modifica frecuentemente por estados patológicos que:

 Alteran la función endotelial

 Aumentan la presión hidrostática vascular
 Reducen el contenido de proteínas en el plasma

Todo lo cual favorece el edema (acumulación de líquido en los tejidos por un desplazamiento neto de agua a
los espacios extravasculares).

Consecuencias del edema:

 Dependiendo de su magnitud y localización pueden ser mínimas o importantes.

 En extremidades inferiores: leve molestia (ej. zapatos apretados tras sedentarismo).
 En pulmones: líquido puede llenar alvéolos → hipoxia potencialmente mortal.

La integridad estructural de los vasos sanguíneos se altera a menudo por traumatismos.

Hemostasia: proceso de coagulación de la sangre que impide el sangrado excesivo después de la lesión de
un vaso.

 Hemostasia inadecuada → hemorragia (afecta perfusión tisular; si es masiva y rápida →

hipotensión, shock y muerte).
 Coagulación inapropiada → trombosis.
 Migración de coágulos → embolia.

La tromboembolia está en la base de las tres principales causas de morbilidad y muerte en países de renta
alta:

 Infarto de miocardio
 Embolia pulmonar (EP)
 Accidente cerebrovascular (ictus)

Enfoque del capítulo:

 Trastornos hemodinámicos (edema, derrames, congestión y shock).

 Perspectiva general de trastornos por sangrado y coagulación anómala (trombosis).
 Distintas formas de embolia.

EDEMAS Y DERRAMES

Los trastornos que alteran la función cardiovascular, renal o hepática se caracterizan a menudo por la
acumulación de líquido en los tejidos (edema) o las cavidades corporales (derrame).

En condiciones normales, la tendencia de la presión hidrostática vascular a sacar el agua y las sales de los
capilares al espacio intersticial está prácticamente equilibrada por la tendencia de la presión coloidosmótica
del plasma a devolverlas a los vasos. Habitualmente hay un pequeño movimiento neto de líquido hacia el
intersticio, pero dicho líquido drena a los vasos linfáticos y, en última instancia, vuelve al torrente sanguíneo
a través del conducto torácico, manteniendo «secos» los tejidos (fig. 4.1).

El aumento de la presión hidrostática o la reducción de la presión coloidosmótica alteran este equilibrio y

permiten una mayor salida de líquido de los vasos. Si la tasa neta de movimiento de líquido supera la tasa de
drenaje linfático, el líquido se acumula.

 En tejidos: resultado es el edema.

 En superficie serosa: líquido puede acumularse dentro de la cavidad corporal adyacente en forma de
derrame.

Los líquidos de edemas y derrames pueden ser:

 Inflamatorios (exudados ricos en proteínas)

 No inflamatorios (trasudados con escasas proteínas)

Nota: Los exudados inflamatorios se describen en detalle en el Capítulo 3.

Aumento de la presión hidrostática

Causado fundamentalmente por trastornos que alteran el retorno venoso.

 Localizado: Ej. trombosis venosa profunda (TVP) de una extremidad inferior → edema limitado a la
parte afectada.
 Sistémico: Ej. insuficiencia cardíaca congestiva → edemas más diseminados.

Reducción de la presión osmótica del plasma

En condiciones normales, la albúmina representa casi la mitad de todas las proteínas plasmáticas.

Causas principales de reducción:

 Disminución de la síntesis: enfermedades hepáticas graves (cirrosis terminal) y malnutrición

proteínica.
 Aumento de la pérdida: síndrome nefrótico (albúmina pasa a la orina por permeabilidad anómala de
los capilares glomerulares).

Secuencia de consecuencias: Edemas → menor volumen intravascular → hipoperfusión renal →

hiperaldosteronismo secundario → retención de agua y sal → exacerbación de los edemas (se mantiene el
problema primario: bajas concentraciones de proteínas plasmáticas).

Retención de sodio y agua

Causa:

 Aumento de la presión hidrostática (por expansión del volumen de líquido intravascular).

 Disminución de la presión coloidosmótica (por dilución).

Causas principales:

 Trastornos renales primarios.

 Trastornos cardiovasculares que reducen la perfusión renal (especialmente insuficiencia cardíaca
congestiva).
En insuficiencia cardíaca, la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona es inicialmente
compensadora, pero al empeorar aumenta la presión hidrostática y provoca edemas y derrames.

Obstrucción linfática

Causas: traumatismos, fibrosis, tumores infiltrantes y algunos microorganismos infecciosos.

Consecuencia: linfoedema en la parte afectada.

Ejemplos:

 Filariasis parasitaria → fibrosis obstructiva → elefantiasis (edema masivo de genitales externos y

extremidades inferiores).
 Extirpación quirúrgica o radiación de mama y ganglios axilares → edema importante de extremidad
superior.

MORFOLOGÍA

El edema es fácil de reconocer a simple vista. Microscópicamente: aclaración con separación de la matriz
extracelular (MEC) y leve tumefacción celular.

Localizaciones más frecuentes:

 Tejidos subcutáneos
 Pulmones
 Encéfalo

Edema subcutáneo:

 Difuso o localizado en regiones con presiones hidrostáticas elevadas.

 Influido por la gravedad (edema ortostático): piernas al estar de pie, sacro al tumbarse.
 Edema con fóvea: presión del dedo deja cavidad.

Edema por disfunción renal: aparece primero en tejido conjuntivo laxo (ej. edema periorbitario).

Edema de pulmón:

 Pulmones 2 o 3 veces su peso normal.

 Al corte: líquido espumoso y sanguinolento (mezcla de aire, edema y eritrocitos extravasados).

Edema cerebral:

 Localizado o generalizado.
 Encéfalo tumefacto: estrechamiento de surcos y distensión de circunvoluciones (comprimidas contra
el cráneo).

Derrames:

 Hidrotórax (pleural)
 Hidropericardio (pericárdico)
 Hidroperitoneo o ascitis (peritoneal)

Características del líquido:

 Trasudados: pobres en proteínas, transparentes, color pajizo.

  Derrame quiloso: lechoso (por lípidos, en bloqueo linfático).
 Exudados: ricos en proteínas, turbios por leucocitos.

Características clínicas

Las consecuencias de los edemas varían desde molestias leves hasta cuadros graves y mortales.

Edema subcutáneo:

 Importante como signo de enfermedad cardíaca o renal subyacente.

 Intenso: altera cicatrización de heridas y erradicación de infecciones.

Edema de pulmón:

 Frecuente en insuficiencia del ventrículo izquierdo, insuficiencia renal, SDRA e infecciones

pulmonares.
 Dificulta intercambio gaseoso (hipoxemia) y favorece infección bacteriana.
 Agravado por derrames pleurales.

Ascitis:

 Principalmente por hipertensión portal.

 Susceptible de colonización bacteriana → infecciones graves o mortales.

Edema cerebral:

 Puede provocar herniación cerebral o compresión del tronco encefálico → daño de centros bulbares
y fallecimiento.

HIPEREMIA Y CONGESTIÓN

Tanto la hiperemia como la congestión se producen por el aumento de volumen sanguíneo dentro de los
tejidos, pero su mecanismo subyacente es distinto, al igual que sus consecuencias.

Hiperemia Proceso activo. Causado por dilatación arteriolar (ej. en zonas de inflamación o músculo
esquelético durante el ejercicio). Provoca aumento del flujo sanguíneo. Los tejidos afectados se tornan rojos
(eritema) por el mayor aporte de sangre oxigenada.

Congestión Proceso pasivo. Secundario a un menor flujo de salida de sangre del tejido. Puede ser:

 Sistémica (ej. insuficiencia cardíaca)

 Localizada (ej. obstrucción venosa aislada)

Los tejidos congestionados presentan un color azulado-rojizo (cianosis) debido a la acumulación de

hemoglobina desoxigenada.

En la congestión pasiva crónica:

 Hipoxia crónica → lesión tisular isquémica y cicatrices.

 Rotura de capilares → pequeños focos hemorrágicos.
 Catabolismo de eritrocitos extravasados → cúmulos de macrófagos cargados de hemosiderina.
 Suele acompañarse de edema por aumento de la presión hidrostática.

MORFOLOGÍA
Los tejidos congestionados adoptan un color azul rojizo oscuro (cianosis) debido a la estasis de eritrocitos
y presencia de hemoglobina desoxigenada.

Congestión pulmonar aguda:

 Capilares alveolares dilatados

 Edema septal alveolar
 Hemorragias intraalveolares focales

Congestión pulmonar crónica (a menudo por insuficiencia cardíaca congestiva):

 Paredes engrosadas y fibróticas

 Alvéolos con numerosos macrófagos cargados de hemosiderina (células de la insuficiencia
cardíaca)

Congestión hepática aguda:

 Vena central y sinusoides distendidos

 Hepatocitos centrolobulillares: pueden sufrir necrosis isquémica
 Hepatocitos periportales: mejor oxigenados → solo degeneración grasa

Congestión hepática pasiva crónica:

 Regiones centrolobulillares de color marrón rojizo, ligeramente hundidas (por muerte celular)
 Aspecto macroscópico: hígado en nuez moscada (fig. 4.3A)
 Microscópicamente (fig. 4.3B): hemorragia centrolobulillar, macrófagos cargados de hemosiderina y
pérdida/necrosis de hepatocitos en grado variable

HEMOSTASIA, TRASTORNOS HEMORRÁGICOS Y TROMBOSIS

La hemostasia se define simplemente como el proceso por el cual se forman coágulos sanguíneos en las
zonas de lesión vascular.

Se altera en dos grandes grupos de trastornos:

 Trastornos hemorrágicos: mecanismos hemostáticos amortiguados o insuficientes → sangrado

excesivo.
 Trastornos trombóticos: formación de coágulos (trombos) en vasos indemnes o cavidades
cardíacas.

Nota: Esta división no siempre es absoluta (ej. coagulación intravascular diseminada - CID produce
paradójicamente hemorragias por consumo de factores).

Esta sección comienza por la hemostasia normal, centrándose en plaquetas, factores de la coagulación y
endotelio.

Hemostasia normal

La hemostasia es un proceso minuciosamente orquestado que culmina con la formación de un coágulo que
previene o limita la hemorragia (fig. 4.4).

Componentes principales:

 Vasoconstricción arteriolar: inmediata, reduce el flujo sanguíneo. Mediación neurógena refleja +

endotelina. Efecto transitorio.
  Hemostasia primaria: formación del tapón plaquetario.
 Hemostasia secundaria: depósito de fibrina.
 Estabilización y reabsorción del coágulo.

Las células endoteliales son reguladores centrales (equilibrio antitrombótico/protrombótico). Tras lesión o
activación adquieren propiedades procoagulantes.

Plaquetas

Las plaquetas son esenciales porque:

 Forman el tapón primario.

 Proporcionan superficie para concentrar factores de la coagulación.

Son fragmentos anucleados derivados de megacariocitos. Contienen:

 Gránulos α: fibrinógeno, factor V, vWF, PF4, PDGF, TGF-β, etc.

 Gránulos δ (densos): ADP, ATP, Ca²⁺, serotonina, adrenalina.

Secuencia de eventos tras lesión vascular:

 Adhesión plaquetaria: mediada principalmente por Gplb + factor de von Willebrand (vWF) al
colágeno subendotelial. También Gpla/IIa al colágeno.
 Cambio de forma: de discos a forma espicular (“erizos de mar”). Aumento de superficie y
translocación de fosfolípidos (fosfatidilserina).
 Secreción (reacción de liberación): liberación de contenido de gránulos → activación plaquetaria.
Desencadenada por trombina (vía PAR-1) y ADP (receptores P2Y1 y P2Y12). Produce
reclutamiento.
 Agregación plaquetaria: fibrinógeno une plaquetas a través de Gpllb/IIIa. Tromboxano A₂ (TxA₂)
potencia la agregación. La trombina estabiliza el tapón y genera fibrina.

Nota clínica:

 Déficit de vWF → enfermedad de von Willebrand.

 Déficit de Gplb → síndrome de Bernard-Soulier.
 Déficit de Gpllb/IIIa → tromboastenia de Glanzmann.

Cascada de la coagulación

La cascada de la coagulación consiste en una serie de reacciones enzimáticas amplificadoras que conduce a
la formación de un coágulo de fibrina insoluble.

La dependencia de varios factores para formar el coágulo es distinta en los tubos de ensayo del laboratorio
(in vitro) y en los vasos sanguíneos in vivo (fig. 4.6).

Principios generales (válidos tanto in vivo como in vitro):

 Cada reacción involucra:

o Enzima (factor de la coagulación activado)
o Sustrato (proenzima inactiva)
o Cofactor (acelerador)
 Los componentes se ensamblan sobre superficies de fosfolípidos con carga negativa (aportados por
plaquetas activadas).
 Dependencia de calcio (se une a residuos de ácido glutámico γ-carboxilado).
 Los factores II, VII, IX y X son dependientes de vitamina K (antagonizados por warfarina).
Coagulación en el laboratorio vs. in vivo

En el laboratorio (fig. 4.6A):

 Vía intrínseca: activada por superficie con carga negativa (ej. cuentas de vidrio).
 Vía extrínseca: activada por factor tisular.

En el organismo vivo (fig. 4.6B):

 El factor tisular es el desencadenante principal.

 Se amplifica mediante bucles de retroalimentación en los que participa la trombina.

Pruebas de laboratorio:

 Tiempo de protrombina (TP): evalúa la vía extrínseca (factores VII, X, V, II y fibrinógeno).

 Tiempo de tromboplastina parcial (TTP): evalúa la vía intrínseca (factores XII, XI, IX, VIII, X, V,
II y fibrinógeno).

Importancia clínica de los factores (según déficits observados):

 Déficits de factores V, VII, VIII, IX y X → trastornos hemorrágicos moderados o graves.

 Carencia de protrombina → probablemente incompatible con la vida.
 Déficit de factor XI → hemorragias leves.
 Carencia de factor XII → no produce hemorragias (paradójicamente aumenta riesgo de trombosis).

In vivo, el complejo factor VIIa/factor tisular es el activador más importante del factor IX, y el complejo
factor IXa/factor VIIIa es el activador más importante del factor X.

Rol central de la trombina

La trombina es el factor más importante de la coagulación. Sus actividades principales son:

 Conversión del fibrinógeno en fibrina entrecruzada (activa factor XIII).

 Activación de cofactores esenciales (factores V y VIII).
 Activación plaquetaria (vía PAR-1).
 Activación del factor XI (mecanismo de retroalimentación).
 Efectos proinflamatorios (activa endotelio, leucocitos y otras células mediante PAR).
 Efectos anticoagulantes al contactar con endotelio normal (impide extensión del coágulo).

Factores que limitan la coagulación

 Dilución por flujo sanguíneo y eliminación hepática.

 Dependencia de fosfolípidos con carga negativa (solo en zonas de lesión).
 Mecanismos contrarreguladores expresados por el endotelio indemne.
 Sistema fibrinolítico (fig. 4.9).

Sistema fibrinolítico

La fibrinólisis limita el tamaño del coágulo y contribuye a su disolución.

 Principal enzima: plasmina (degrada fibrina e interfiere en su polimerización).

 La plasmina se genera a partir de plasminógeno por:
o Vía dependiente del factor XII.
 o Activadores del plasminógeno (el más importante es el t-PA — activador del plasminógeno
tisular —, producido por endotelio y con máxima actividad sobre fibrina).
 Inhibidores:
o Inhibidores del activador del plasminógeno (PAI).
o α₂-antiplasmina.

Marcador clínico: elevación de productos de degradación de la fibrina (especialmente dímeros D)

indica actividad fibrinolítica (útil en estados trombóticos).

Propiedades antitrombóticas del endotelio normal

Las células endoteliales normales expresan factores que inhiben las actividades procoagulantes de plaquetas
y factores de la coagulación, y potencian la fibrinólisis. Estos factores actúan conjuntamente para prevenir la
trombosis y limitar la coagulación a las zonas de lesión vascular.

Si el endotelio resulta dañado o expuesto a factores proinflamatorios, pierde muchas de sus propiedades
antitrombóticas.

Propiedades antitrombóticas del endotelio (divididas en tres grupos):

 Efectos inhibidores de las plaquetas:

o Barrera física que impide el contacto de las plaquetas con colágeno y vWF subendoteliales.
o Liberación de: prostaciclina (PGI₂), óxido nítrico (NO) y adenosina difosfatasa (degrada
ADP).
 Efectos anticoagulantes:
o Expresión de trombomodulina, receptor de proteína C endotelial, moléculas similares a
heparina e inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI).
o La trombomodulina + proteína C activada/proteína S inhiben los cofactores Va y VIIIa.
o Moléculas similares a heparina potencian la antitrombina III (inhibe trombina, IXa, Xa, XIa
y XIIa).
o TFPI inhibe los complejos factor tisular/factor VIIa.
 Efectos fibrinolíticos:
o Síntesis de t-PA (activador del plasminógeno tisular).

El balance entre actividades anticoagulantes y procoagulantes del endotelio determina la formación,

propagación o disolución del coágulo (fig. 4.10).

Trastornos hemorrágicos

Los trastornos asociados a hemorragias anómalas se deben a defectos primarios o secundarios en las paredes
de los vasos, las plaquetas o los factores de la coagulación.

Presentaciones clínicas según el mecanismo:

 Alteraciones de la hemostasia primaria (defectos de plaquetas o enfermedad de von Willebrand):

o Pequeñas hemorragias en piel o mucosas: petequias (1-2 mm) o púrpura (~3 mm).
o Epistaxis, hemorragia digestiva o menorragia.
o Complicación grave: hemorragia intracerebral (en trombocitopenia severa).
 Alteraciones de la hemostasia secundaria (defectos de factores de la coagulación):
o Hemorragias en tejidos blandos (músculo) o articulaciones (hemartros).
o Característico de hemofilias.
 Alteraciones generalizadas con afectación de vasos pequeños:
o Púrpura palpable y equimosis (cardenales, 1-2 cm).
o Hematoma (masa palpable).
Relevancia clínica de la hemorragia:

 Depende de volumen, velocidad y localización.

 Pérdida rápida >20% del volumen sanguíneo → shock hemorrágico.
 Hemorragia intracraneal: mortal por aumento de presión intracraneal y herniación.
 Pérdidas crónicas: anemia ferropénica (pérdida de hierro).
 Hemorragias internas: hierro se recicla.

Trombosis

Las anomalías principales que provocan trombosis son ( tríada de Virchow):

1. Lesión endotelial
2. Estasis o flujo sanguíneo turbulento
3. Hipercoagulabilidad de la sangre

Lesión endotelial

Causa fundamental en trombos cardíacos y arteriales (alta velocidad de flujo). Los trombos arteriales son
ricos en plaquetas.

Mecanismos:

 Exposición de vWF y factor tisular.

 Activación o disfunción endotelial (inflamación, flujo anómalo, hipercolesterolemia,
homocisteinemia, tabaco, etc.).

Cambios protrombóticos:

 Regulación a la baja de trombomodulina y otros anticoagulantes.

 Secreción de PAI (inhibidores del activador del plasminógeno) y disminución de t-PA.

Alteraciones del flujo sanguíneo normal

 Turbulencia: contribuye a trombosis arteriales y cardíacas (lesión endotelial y estasis local).

 Estasis: principal contribuyente en trombos venosos.

Consecuencias:

 Promueven activación endotelial y adhesión leucocítica.

 Ponen plaquetas en contacto con endotelio.
 Impiden dilución de factores activados.

Ejemplos clínicos: placas ateroescleróticas, aneurismas, infarto de miocardio, fibrilación auricular,

hiperviscosidad, drepanocitosis.

Hipercoagulabilidad

Tendencia anormalmente elevada de la sangre a coagularse (alteraciones en factores de coagulación).

Especialmente importante en trombosis venosas.

Se clasifica en primarios (genéticos) y secundarios (adquiridos) (tabla 4.2).

Causas hereditarias principales:

  Factor V de Leiden: resistencia a la proteína C activada. Riesgo relativo ×5 (heterocigotos) y ×50
(homocigotos) de trombosis venosas.
 Mutación de protrombina (G20210A): aumento de concentración de protrombina (riesgo ×3).
 Déficits de antitrombina III, proteína C o proteína S.
 Homocistinemia (hereditaria o adquirida).

Estados adquiridos importantes:

 Reposo prolongado, cirugía, cáncer, gestación, anticonceptivos orales, tabaquismo, etc.

Síndrome de trombocitopenia inducida por heparina (TIH)

Trastorno grave causado por anticuerpos IgG contra complejos heparina-PF4 en plaquetas y endotelio.

 Produce activación y agregación plaquetaria → trombosis (venosa y arterial).

 También trombocitopenia (eliminación por macrófagos).
 Complicaciones: necrosis cutánea, gangrena, ictus, infarto de miocardio.

Síndrome por anticuerpos antifosfolipídicos (SAA)

Trastorno autoinmunitario caracterizado por:

 Autoanticuerpos antifosfolipídicos (aPL), especialmente anti-β₂-glucoproteína I.

 Trombosis arteriales o venosas.
 Complicaciones gestacionales (abortos recurrentes, muerte fetal, parto prematuro).

Formas: primaria o secundaria (asociada frecuentemente a LES).

Manifestaciones: trombosis recurrentes, vegetaciones valvulares, trombocitopenia, hipertensión pulmonar,

etc.

Patogenia: activación de endotelio, monocitos y plaquetas + activación del complemento + inhibición de

fibrinólisis.

MORFOLOGÍA

Los trombos pueden desarrollarse en cualquier punto del aparato cardiovascular y varían en forma y tamaño
según la zona y la causa subyacente.

 Trombos arteriales y cardíacos: suelen comenzar en áreas de turbulencia o lesión endotelial.

 Trombos venosos: se producen normalmente en lugares de estasis.

Los trombos están unidos focalmente a la superficie vascular, especialmente en el punto de iniciación.

 Los trombos arteriales crecen en dirección retrógrada.

 Los trombos venosos se extienden en la dirección del flujo sanguíneo.

Ambos se propagan hacia el corazón. La porción de propagación suele estar escasamente unida y es
susceptible de fragmentarse y causar embolias.

Líneas de Zahn: laminaciones visibles (macro y microscópicas) alternando capas claras (plaquetas y
fibrina) con capas oscuras (eritrocitos). Indican que el trombo se formó en sangre circulante (distingue
trombos ante mortem de coágulos post mortem).

Trombos murales: Se forman en cavidades cardíacas o luz de la aorta.

  Cardíacos: asociados a arritmias, miocardiopatías dilatadas, infarto de miocardio, miocarditis o
traumatismo por catéteres (fig. 4.14A).
 Aórticos: asociados a placas ateroescleróticas ulceradas y dilataciones aneurismáticas (fig. 4.14B).

Trombos arteriales:

 Frecuentemente oclusivos.
 Localizaciones más comunes (en orden decreciente): arterias coronarias, cerebrales y femorales.
 Red friable de plaquetas, fibrina, eritrocitos y leucocitos degenerados.
 Generalmente superpuestos a placa ateroesclerótica rota.

Trombosis venosa (flebotrombosis):

 Casi siempre oclusiva; forma un largo molde de la luz.

 Trombos rojos o de estasis (ricos en eritrocitos, pocas plaquetas).
 Firmes, unidos focalmente a la pared y con líneas de Zahn.
 Localización más frecuente: venas de extremidades inferiores (90% de los casos).
 Otras localizaciones: extremidades superiores, plexo periprostático, venas ováricas, periuterinas,
senos durales, vena porta y vena hepática.

Coágulos post mortem:

 Gelatinosos, no adheridos a la pared vascular.

 Porción inferior roja oscura (depósito de eritrocitos por gravedad).
 Porción superior amarilla (“grasa de pollo”).

Vegetaciones valvulares:

 Infectadas: endocarditis infecciosa (bacterias u hongos).

 Estériles: endocarditis trombótica no bacteriana (en hipercoagulabilidad) o endocarditis verrugosa
(Libman-Sacks) en lupus eritematoso sistémico.

Evolución del trombo

Si el paciente sobrevive, los trombos pueden experimentar:

 Propagación: acumulación de más plaquetas y fibrina.

 Embolia: desprendimiento y migración a otros lugares.
 Disolución: por fibrinólisis (eficaz en trombos recientes; poco eficaz en trombos antiguos con fibrina
entrecruzada).
 Organización y recanalización: crecimiento de endotelio, músculo liso y fibroblastos → formación
de canales capilares → posible restauración parcial de la luz. Finalmente puede quedar una
protuberancia fibrosa (fig. 4.15).

Ocasionalmente:

 Digestión enzimática central (enzimas lisosómicas de leucocitos y plaquetas).

 Infección (en bacteriemia) → masa inflamatoria → posible aneurisma micótico.

Características clínicas

Los trombos son clínicamente relevantes cuando obstruyen vasos o generan émbolos.

Trombosis venosa (flebotrombosis):

  Superficial (venas safenas con varices): congestión local, tumefacción, dolor y sensibilidad. Rara
vez emboliza. Predispone a úlceras varicosas.
 Profunda (TVP) (vena poplítea, femoral, ilíaca): más grave por riesgo de embolia pulmonar. A
menudo asintomática (~50%). Causa edema y dolor cuando está presente.

Factores predisponentes de TVP:

 Inmovilización, reposo en cama, insuficiencia cardíaca congestiva.

 Traumatismos, cirugía, quemaduras.
 Gestación y posparto.
 Cáncer (tromboflebitis migratoria o síndrome de Trousseau).
 Edad avanzada.

Trombosis arteriales y cardíacas:

 Principal causa: ateroesclerosis.

 Infarto de miocardio y cardiopatía reumática predisponen a trombos murales.
 Principal problema: oclusión vascular (coronaria o cerebral) o embolias (encéfalo, riñones, bazo).

Coagulación intravascular diseminada (CID)

La CID es una trombosis generalizada en la microcirculación que puede ser súbita o gradual. No es una
enfermedad específica, sino complicación de numerosos trastornos con activación sistémica de la trombina.

Consecuencias:

 Formación diseminada de trombos microvasculares → insuficiencia circulatoria y disfunción

multiorgánica (especialmente encéfalo, pulmones, corazón y riñón).
 Consumo masivo de plaquetas y factores de coagulación (coagulopatía de consumo).
 Activación secundaria de fibrinólisis → transformación a cuadros hemorrágicos graves (ej. accidente
cerebrovascular hemorrágico o shock hipovolémico).

EMBOLIA

Un émbolo es una masa intravascular desprendida, sólida, líquida o gaseosa, transportada por la sangre
desde su punto de origen a un lugar distinto, donde, a menudo, causa disfunción o infarto tisular.

La inmensa mayoría de los émbolos son trombos desprendidos (tromboembolia). Otros émbolos
infrecuentes incluyen gotitas de grasa, burbujas de nitrógeno, desechos ateroescleróticos (émbolos de
colesterol), fragmentos de tumor, médula ósea o cuerpos extraños.

Los émbolos se desplazan por la sangre hasta que se encuentran con vasos demasiado pequeños para
permitir su avance, causando oclusión vascular parcial o completa. Las consecuencias clínicas varían según
el tamaño, la posición y el lecho vascular afectado.

Embolia de pulmón (EP)

Los émbolos pulmonares se originan en trombosis venosas profundas (TVP) y constituyen la forma más
frecuente de enfermedad tromboembólica.

 Incidencia: 100-200 casos por 100.000 personas/año en [Link].

 Causa ~100.000 muertes anuales.
 En más del 95% de los casos proviene de TVP de las piernas.
Los trombos fragmentados viajan a través de venas, lado derecho del corazón y se alojan en la vasculatura
arterial pulmonar. Según su tamaño pueden:

 Ocluir la arteria pulmonar principal.

 Disponerse en silla de montar en la bifurcación.
 Pasar a ramificaciones menores (fig. 4.16).

Frecuentemente hay múltiples émbolos.

Consecuencias funcionales:

 60-80% son clínicamente silentes (pequeños); se organizan y pueden dejar telarañas fibrosas.
 Obstrucción ≥ 60% de la circulación pulmonar → muerte súbita, insuficiencia cardíaca derecha
grave (cardiopatía pulmonar) o colapso cardiovascular.
 Obstrucción de arterias de tamaño mediano → hemorragia pulmonar (rara vez infarto, gracias a
circulación bronquial).
 Obstrucción de arteriolas pequeñas → hemorragia o infarto.
 Múltiples émbolos a lo largo del tiempo → hipertensión pulmonar e insuficiencia del ventrículo
derecho.

Embolia paradójica: émbolo venoso que atraviesa un defecto cardíaco (interauricular o interventricular) y
accede a la circulación arterial sistémica.

Tromboembolia sistémica

La mayoría de los émbolos sistémicos (80%) provienen de trombos murales intracardíacos (dos tercios
asociados a infarto de ventrículo izquierdo; un cuarto a dilatación auricular izquierda y fibrilación auricular).

Otros orígenes: aneurismas aórticos, placas ateroescleróticas, vegetaciones valvulares y trombos venosos
(embolia paradójica). 10-15% de origen desconocido.

Los émbolos arteriales se distribuyen según el flujo sanguíneo:

 Extremidades inferiores (75%).

 Encéfalo (10%).
 Otros: intestino, riñones, bazo y extremidades superiores.

Consecuencia principal: infarto tisular (depende de la vulnerabilidad del tejido a la isquemia, calibre del
vaso y circulación colateral).

Embolia grasa

Presencia de glóbulos de grasa microscópicos (a veces con médula ósea) en la vasculatura, generalmente tras
fracturas de huesos largos o traumatismos de tejidos blandos/quemaduras.

 Muy frecuente (~90% en lesiones óseas graves) (fig. 4.17).

 Síndrome de embolia grasa: cuadro clínico en una minoría de pacientes (mortalidad 5-15%).

Manifestaciones del síndrome (1-3 días después de la lesión):

 Insuficiencia pulmonar (taquipnea, disnea, taquicardia).

 Síntomas neurológicos (irritabilidad, confusión, coma).
 Anemia y trombocitopenia.
 Exantema petequial difuso (20-50% de casos).
Patogenia: obstrucción mecánica + daño bioquímico (ácidos grasos libres tóxicos, activación plaquetaria,
granulocitos y radicales libres).

Embolia gaseosa

Burbujas de gas que forman masas espumosas y obstruyen el flujo vascular.

Se produce cuando existe comunicación entre vasculatura y aire con gradiente de presión negativo.

Volúmenes críticos:

 100 ml en circulación pulmonar.

 300-500 ml a 100 ml/s → mortal.

Síndrome de descompresión (en buceadores o trabajadores subacuáticos):

 Formación rápida de burbujas de nitrógeno.

 Enfermedad por descompresión (“the bends”): dolor muscular y articular.
 Forma pulmonar: edema, hemorragia, atelectasias.
 Forma crónica: necrosis isquémica ósea (cabeza femoral, tibia, húmero).

Tratamiento: cámara hiperbárica + descompresión lenta.

Embolia de líquido amniótico

Quinta causa de mortalidad materna (incidencia 2-6/100.000 partos; mortalidad >80%).

Complicación temible del parto y posparto inmediato.

Manifestaciones:

 Disnea grave brusca, cianosis y shock.

 Alteraciones neurológicas (cefalea, convulsiones, coma).
 CID (coagulación intravascular diseminada).
 Alta morbilidad neurológica en supervivientes.

Patogenia: entrada de líquido amniótico o tejido fetal a la circulación materna (desgarro placentario o rotura
venas uterinas). No solo obstrucción mecánica, sino activación de coagulación, sistema inmunitario innato y
sustancias vasoactivas.

Hallazgos anatomopatológicos: células escamosas fetales, lanugo, grasa de vernix caseosa y mucina en
microvasculatura pulmonar (fig. 4.18).

NFARTO

Un infarto es un área de necrosis isquémica causada por la oclusión de la vascularización arterial o el

drenaje venoso.

El infarto tisular es una causa frecuente y extremadamente importante de enfermedad clínica. Cerca del 40%
de todas las muertes en EE. UU. están causadas por enfermedades cardiovasculares, y la mayoría se puede
atribuir a infarto de miocardio o cerebral. El infarto pulmonar es una complicación frecuente en muchas
situaciones clínicas, el infarto intestinal suele ser mortal, y la necrosis isquémica de las extremidades
(gangrena) es un problema grave en la población diabética.

Causas principales:
  En la inmensa mayoría de los casos: trombosis o embolia arterial.
 Causas menos frecuentes de obstrucción arterial: vasoespasmo local, hemorragia en una placa
ateromatosa o compresión extrínseca (p. ej., por un tumor).
 Otras causas infrecuentes: torsión de un vaso (torsión testicular o vólvulo intestinal), rotura vascular
traumática, compromiso vascular secundario a edema (síndrome del compartimento anterior de la
pierna) o compresión en un saco herniario.

Aunque la trombosis venosa puede causar infarto, el resultado más frecuente es solo congestión. Los infartos
por trombosis venosa son más probables en órganos con una sola vena eferente (p. ej., testículos y ovarios).

MORFOLOGÍA

Los infartos se clasifican según su color y la presencia o ausencia de infección: rojos (hemorrágicos) o
blancos (anémicos), y sépticos o estériles.

Infartos rojos (hemorrágicos) (fig. 4.19A) se producen por:

 Oclusiones venosas (p. ej., torsión testicular).

 Tejidos laxos y esponjosos (p. ej., pulmón).
 Tejidos con circulación doble (p. ej., intestino delgado y pulmón).
 Tejidos previamente congestionados.
 Cuando se restablece el flujo en una zona previamente ocluida (p. ej., tras angioplastia).

Infartos blancos (anémicos) (fig. 4.19B) aparecen con:

 Oclusiones arteriales en órganos sólidos con circulación arterial terminal (p. ej., corazón, bazo y
riñón).

Características morfológicas generales:

 Forma de cuña, con el vaso ocluido en el vértice y la base en la periferia del órgano.
 Si la base es superficie serosa → posible exudado fibrinoso.
 Infartos recientes: mal definidos y ligeramente hemorrágicos.
 Con el tiempo: bordes mejor definidos por un cerco de congestión (inflamación).
 En órganos con vascularización doble: se vuelven más claros y bien definidos.
 En pulmón: infartos hemorrágicos son la norma.

Los eritrocitos extravasados son fagocitados por macrófagos → hemosiderina. Hemorragia extensa deja
residuo firme y marrón.

Característica histológica dominante: necrosis coagulativa isquémica. Los cambios microscópicos

visibles aparecen entre 4-12 horas después de la oclusión. Inflamación aguda en bordes: visible en horas,
bien definida en 1-2 días. Posteriormente: reacción reparadora → la mayoría son reemplazados por cicatriz
(fig. 4.20). Excepción: encéfalo → necrosis licuefactiva.

Infartos sépticos: Por embolia de vegetaciones infectadas o colonización microbiana del tejido necrótico →
se convierten en absceso con mayor reacción inflamatoria.

Factores que influyen en el desarrollo del infarto

Una oclusión vascular puede producir desde ningún efecto hasta necrosis mortal. Las variables clave son:

 Anatomía de la vascularización (el factor más importante): Existencia de irrigación alternativa

(circulación doble o colateral). Resistentes: pulmón (arteria pulmonar + bronquial), hígado (arteria
hepática + vena porta), mano/antebrazo. Vulnerables: riñón y bazo (circulación arterial terminal).
  Velocidad de la oclusión: Oclusiones lentas permiten desarrollo de circulación colateral (ej.
anastomosis coronarias).
 Vulnerabilidad del tejido a la hipoxia:
o Neuronas: daño irreversible en 3-4 minutos.
o Células miocárdicas: mueren tras 20-30 minutos.
o Fibroblastos miocárdicos: viables tras muchas horas.
 Hipoxemia: Baja concentración sanguínea de O₂ aumenta la probabilidad y extensión del infarto.

SHOCK

El shock es un estado de insuficiencia circulatoria que altera la perfusión tisular y provoca hipoxia celular.
Inicialmente la lesión celular es reversible, pero el shock prolongado causa lesión tisular irreversible y puede
ser mortal.

El shock puede complicar hemorragias graves, quemaduras, traumatismos extensos, infarto de miocardio,
embolia de pulmón y sepsis microbianas.

Clasificación principal (Tabla 4.3):

 Shock cardiógeno: gasto cardíaco bajo por insuficiencia de la bomba miocárdica. Causas: infarto de
miocardio, arritmias ventriculares, taponamiento cardíaco, embolia pulmonar.
 Shock hipovolémico: gasto cardíaco bajo por reducción del volumen sanguíneo. Causas:
hemorragias masivas, pérdida de líquido por quemaduras graves, vómitos, diarrea, traumatismos.
 Shock asociado a inflamación sistémica (sepsis, shock séptico y síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica - SRIS): Estados interrelacionados.
o Sepsis: disfunción orgánica potencialmente mortal por respuesta desregulada a la infección.
o Shock séptico: subgrupo de sepsis con anomalías circulatorias, celulares y metabólicas
pronunciadas y mayor riesgo de mortalidad.
o SRIS: trastorno similar desencadenado por agresiones no microbianas (quemaduras,
traumatismos, pancreatitis).

Otros tipos menos frecuentes:

 Shock neurógeno (lesiones de médula espinal).

 Shock anafiláctico (reacciones de hipersensibilidad mediada por IgE).

Patogenia del shock séptico

El shock séptico provoca ~2% de hospitalizaciones en [Link]., con mortalidad ~50%. Es más frecuente por
bacterias grampositivas, seguido de gramnegativas y hongos.

Mecanismos principales (fig. 4.21):

 Respuestas inflamatorias y antiinflamatorias: Productos microbianos (PAMP) activan receptores

(TLR, etc.) → activación de NF-κB → liberación masiva de citocinas (TNF, IL-1, IL-6, IL-12, IL-
18, IFN-γ), HMGB1, especies reactivas de oxígeno, PAF, etc. Activación del complemento (C3a,
C5a). Se genera también respuesta antiinflamatoria (IL-10, apoptosis linfocitaria) → oscilación entre
hiperinflamación e inmunodepresión.
 Activación y lesión del endotelio: Aumento de permeabilidad vascular → edema tisular rico en
proteínas. Vasodilatación (NO y otros mediadores). Disfunción microvascular con heterogeneidad
del flujo.
 Inducción de un estado procoagulante: Aumento de factor tisular + disminución de
anticoagulantes (trombomodulina, proteína C, TFPI). Aumento de PAI-1 → inhibición de
fibrinólisis. Resultado: CID (coagulación intravascular diseminada) en ~50% de casos.
  Anomalías metabólicas: Resistencia a la insulina e hiperglucemia. Acidosis láctica por metabolismo
anaeróbico. Posible insuficiencia suprarrenal (síndrome de Waterhouse-Friderichsen).
 Disfunción de órganos: Hipotensión + edema + trombosis microvascular → hipoxia e insuficiencia
multiorgánica (riñones, hígado, pulmones, corazón).

Fases del shock

El shock es un trastorno progresivo. Se describen tres fases (más claras en shock hipovolémico y
cardiógeno):

 Fase no progresiva (compensada): Mecanismos compensadores (barorreceptores, catecolaminas,

hormona antidiurética, sistema renina-angiotensina-aldosterona, simpático). Taquicardia,
vasoconstricción periférica, conservación de fluidos. Perfusión preservada en corazón y cerebro.
 Fase progresiva: Hipoperfusión tisular generalizada. Glucólisis anaeróbica → acidosis láctica.
Vasodilatación, estasis en microcirculación, lesión endotelial y CID.
 Fase irreversible: Lesión celular grave (fuga de enzimas lisosómicas). Disfunción miocárdica,
permeabilidad intestinal (translocación bacteriana), insuficiencia renal. Insuficiencia multiorgánica
→ muerte a pesar de corrección hemodinámica.

MORFOLOGÍA

Los cambios son esencialmente los de lesión hipóxica (Capítulo 2) por hipoperfusión + trombosis
microvascular.

Órganos más afectados:

 Encéfalo, corazón, riñones, glándulas suprarrenales y tubo digestivo.

 Trombos de fibrina (visibles en glomérulos renales).
 Pérdida de lípidos en corteza suprarrenal (aumento de síntesis de esteroides).
 En shock séptico/traumático: daño alveolar difuso (“pulmón de shock”).

Si el paciente sobrevive, la mayoría de los tejidos pueden recuperarse (excepto neuronas y miocardiocitos).

Características clínicas

Manifestaciones:

 Hipotensión, pulso rápido y débil, taquipnea.

 Shock hipovolémico/cardiógeno: piel fría, cianótica y húmeda.
 Shock séptico: piel inicialmente caliente y enrojecida (vasodilatación).

Evolución:

 Amenaza principal: la causa subyacente (infarto, hemorragia, infección).

 Posteriormente: deterioro renal (oliguria, acidosis, alteraciones electrolíticas), disfunción
multiorgánica.

Pronóstico:

 Shock hipovolémico en jóvenes sin comorbilidades → supervivencia >90% con tratamiento.

 Shock séptico y cardiógeno → peor pronóstico.

Resumen final del apartado:

 El shock es hipoperfusión tisular sistémica por reducción del gasto cardíaco y/o volumen sanguíneo
eficaz.
 Tipos principales: cardiógeno, hipovolémico y séptico.
 El shock séptico implica activación endotelial, vasodilatación, edema, CID y alteraciones
metabólicas graves.