Anexo 1 de Declaración Jurad a
FICHA DE SOLIEITUD DE CONSTITUCIÓN DE EMPRE$A5/MODIFICACfÓN DE ESTATUTOS
Foc ha.
Estimado(a) Señor(a) Empresario(a): Sírvase Ilonar la siguiente ¡nformaclón: H° de expediente: N‘ de
registro:
2. Norrbzc Abrc'zi01o de ir Empre sa (si lo luvic•a]
3. [Link] o dcmic:lio L¢çüI du la cm[:resp
Av. Jr. Calle. Pasaje. Piolonr'ación, Malccón, N- o Mz. Lo le y Urbanización
Provino:a n n,riamen1D/ Rnninn
Q. TCIOOnO
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Fecha do NeÚmien o
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Dola'lo do Igs bionaa npor\ados TÑ all iisIa¢Io furra m•\yot. ndjun1er en f n,a ad*›nn‹•t como declaracion jurada con firmo dot docioie nto y sogún los Üguir'nTus ua'os*
so i»
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No ma•es
Sezo
DECLARACIÓN JURADA
Por el presen\e documento, yo ...................................................................................................’............................identificado(a) con
DNI/CE N° ............................................., con domicilio en ................................................................................,......„.„..,.
....................................... , distrito de ................................,........,.„....,.,.„., provincia de ...,...........................,........................,
departamento de .................... .... .. .. . ... .. . . .. , con teléfono.............................................., en mi calidad de socio/ asociado/
representante de la empresa/asociación denominada: ..,........ , .„ . . .....,.......,............................................................,.,..„ ..,.„
.................................................... , declaro bajo juramento 9Ue a información consignada en el
Anexo N° 1, obedece a la verdad de acuerdo al art. 56, incisos 1 y 4 de la Ley de Procedimiento Administrativo General - Ley
N” 27444; y solicito se inicie el siguiente trámite [marcar con una "x"):
Constitución de sociedad {empresa) )
Para lo cual adjunto los siguiente documentos:
Requisitos Anexos Marcar con “x”
1 Reserva de preferencia registral (SUNARP)
2 Copia simple del DNI (vigente y actualizado) /carnet de extranjeria del titular y los socios /
asociados.
En el caso de socios/asociados casados: copia simple del DNI/carnel de extranjerla del
cónyuge.
3 En caso ser necesario.
Copia simple del DNI/carnet de extranjería del testigo
Copia literal de separación de patrimonio
4 En el caso de poderes: copia de la partida electrônica (antigüedad mãxima de 15 dias)
Asimismo solicito que la minuta generada se remita a la Notaria
Por último, manifiesto que la información consignada en el presente documento se encuentra conforme a lo proporcionado por
mi persona, siendo fue tado error o modificación posterior es de mi responsabilidad, conforme al art. 56, incisos 1 y 4 de la Ley
del Proced!mien\o Administrativo Genera! - Ley N” 27444.
........ de ............„,.....„......,......„. del 20..,......
(Ciudad)
{Nombre y Apellidos del socio/asociado/representante)
(Firma)