LEUCOENCEFALOPATÍA
MULTIFOCAL PROGRESIVA.
CARACTERÍSTICAS
RADIOLÓGICAS.
• Tipo del póster: Presentación electrónica científica.
• Autores: Daniel Sánchez Mateos
Joan Carreres i Polo
María Victoria Álvarez Martínez
Nicolás Albertz Arévalo
Alexandre Pérez Girbes
• Centro: Hospital La Fe, Valencia, España
Objetivo
• Describir las características
radiológicas diagnósticas por
resonancia magnética (RM)
de la leucoencefalopatía
multifocal progresiva (LMP)
en una serie de pacientes.
Material y método 1
TIPO DE ESTUDIO
RETROSPECTIVO
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Pacientes con diagnóstico de LMP definitiva o presunta en
estudios de imagen diagnósticos y de seguimiento realizados
entre los años 2006-2017
DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA
Descripción de los hallazgos radiológicos en RM de cabeza
de 17 pacientes (7 mujeres, 10 hombres; edad media 53
años, rango 35-80), análisis realizado por un neurorradiólogo
con 10 años de experiencia, y tres residentes de radiología,
uno de 4º año y dos de 3º
PROTOCOLO DE ESTUDIO
Adquisición de imágenes en equipos de RM de 1,5T
[n=14 pacientes] y 3T [n= 3 pacientes] en el Hospital La Fe
de València, protocolo con secuencias sagital FSE T1,
transversal FSE T2, transversal difusión, coronal FLAIR,
T2*/SWI transversal y T1 poscontraste.
NO SE DISPONE DE GRUPO CONTROL
Material y método 2
Diagnóstico
LMP* *De acuerdo a los criterios
de la Academia Americana
de Neurología
LMP presunta:
LMP definitiva:
Hallazgos de imagen y
Hallazgos clínicos y de cuadro clínico
imagen sugestivos de altamente sugestivos
LMP, y PCR positiva al de LMP, con análisis de
ADN del virus JC en PCR negativo o no
SNC o biopsia cerebral disponible o biopsia no
positiva. realizada
11 2 pacientes con
pacientes biopsia cerebral
con PCR+ positiva 4 pacientes
en LCR
Total incluidos 17 pacientes
Material y método 3
VARIABLES ANALIZADAS
1. Localización inicial por lóbulos cerebrales
(secuencias T2, FLAIR)
2. Lateralidad (T2, FLAIR)
3. Tamaño inicial de la lesión principal (T2, FLAIR)
4. Distribución en sustancia blanca (T2, FLAIR)
5. Afectación de fosa posterior (T2)
6. Afectación de ganglios basales (T2, FLAIR)
7. Afectación del cuerpo calloso (T2, FLAIR)
8. Microquistes intralesionales (T2)
9. Lesiones puntiformes perilesionales / a distancia
(secuencias T2, FLAIR y T1+C)
10. Comportamiento en DWI
11. Intensidad de señal en T1 respecto a sustancia gris
12. Depósitos de hierro cortical/yuxtacortical o en núcleos
de la base en T2*/SWI
13. Captación de contraste (secuencia T1+C)
Resultados
ENFERMEDAD DE BASE
2 (12%)
3 (17%)
1 (6%) 11 (65%)
VIH+ Hodgkin LLC-B Tx hepático
LLC-B=leucemia linfática crónica tipo B; Tx=trasplante
Topografía de las lesiones
Las estructuras de fosa posterior más afectadas fueron:
protuberancia (35%) hemisferios cerebelosos (29%), pedúnculos
cerebelosos (13%).
Topografía de las lesiones
GGBB=ganglios basales Todos los pacientes presentan una
afectación bilateral asimétrica
Localización de las lesiones
sustancia gris-blanca
*Yuxtacortical (fibras en U)=contacto íntimo con la corteza
*Subcortical=incluye subcortical sub-U y subcortical superficial
Características internas
Características internas
Realce
tras
contraste
17%
Microquistes
intralesionales
59%
Hipointensidad
cortical/fibras U
(SWI) 53%
Lesiones
puntiformes
59%
Conclusiones
La LMP es una enfermedad
infecciosa causada por la reactivación
del virus JC en el sistema nervioso
central (SNC), en el contexto de una
inmunidad celular deficiente
(CD4<100). Es rápidamente mortal en
ausencia de una intervención
terapéutica adecuada.
Descrita por primera vez en 1958,
se mencionan tres épocas en la
evolución histórica de la enfermedad,
que reflejan el tipo de patología
subyacente que predispone al
desarrollo de la LMP:
1. Evolución histórica de la LMP y
enfermedades predisponentes
LMP nueva
e • 1958: Pacientes con
infrecuente enfermedades
entidad linfoproliferativas
LMP
enfermedad •1982-83: VIH
mortal
LMP •2005: Enfermedades
enfermedad autoinmunes o
previsible inmunosupresión
farmacológica
iatrógena
Grupo de
Pacientes con esclerosis múltiple (EM) en especial riesgo
tratamiento con natalizumab (NTZ):
- Al menos 18-24 meses de tratamiento
- Serología+ a virus JC (según títulos de
anticuerpos)
- Tratamiento inmunosupresor previo
2. CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS: Correlación
con la imagen.
La infección por el virus JC provoca lesiones
inflamatorias agudas y focales, que dan paso a una
enfermedad desmielinizante diseminada, asimétrica,
coalescente y progresiva, con extensa destrucción de
oligodendrocitos, y numerosas células fagocíticas/
microgliales en su interior y en los bordes de las lesiones.
*
T2 TSE transversal T2 TSE transversal
Difusión transversal Difusión transversal
Estos cambios histopatológicos, con predilección por las fibras
en U subcorticales (*) y la sustancia blanca subcortical (→), se
reflejan en una afectación típica en estudios de imagen por
RM con hiperintensidad en secuencias T2 y restricción en la
secuencia de difusión.
3. INDENTIFICACIÓN Y APARIENCIA DE LA
LMP: TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA.
Diferentes casos de
presentación de LMP en
estudios de TC (flechas).
Caracterizada por áreas
hipoatenuadas más o
menos extensas y de
bordes mal definidos en
sustancia blanca
subcortical sin efecto
masa apreciable. En
nuestra serie la gran
mayoría de las lesiones
eran identificables en el
estudio inicial de TC
(93%, 13 de 14 casos).
4. CARACTERÍSTICAS Y APARIENCIA DE LA LMP
EN SECUENCIAS T2
- Lesiones de pequeño tamaño (<3cm)
T2 TSE transversal FLAIR coronal
INICIO DE LA ENFERMEDAD:
En nuestra serie el 23,5% de los pacientes tuvo lesiones
menores de 3 cm al diagnóstico (4 de 17 pacientes). Estas
lesiones de pequeño tamaño al inicio de la enfermedad
suelen ser unilobares y focales, sobre todo en etapa
presintomática. Su localización fue en todos los casos la
sustancia blanca yuxtacortical (flechas blancas en las
imágenes de RM).
4. CARACTERÍSTICAS Y APARIENCIA DE LA LMP
EN SECUENCIAS T2
- Lesiones de mayor tamaño
Cuando la LMP se presenta con lesiones de mayor
tamaño, éstas muestran extensión a la sustancia blanca
subcortical y profunda. Presentan un borde mal definido
dirigido hacia la sustancia blanca (flechas blancas) y un borde
nítido en contacto con la sustancia gris por afectación de las
fibras U de la sustancia blanca (flechas negras).
4. CARACTERÍSTICAS Y APARIENCIA DE LA LMP
EN SECUENCIAS T2
- Quistes intralesionales
La presencia de quistes en el seno de la afectación
infiltrativa hiperintensa en secuencias T2 es muy
característica de la LMP (flechas). Este hallazgo se observó
en un 58,8% de los pacientes de nuestra serie (10 de 17
pacientes) y es la expresión de áreas de mayor
desmielinización focal en su interior.
4. CARACTERÍSTICAS Y APARIENCIA DE LA LMP
EN SECUENCIAS T2 y T1+C
- Patrón punteado
El patrón punteado se ha descrito en los últimos años como un hallazgo de
gran especificidad, muy útil en fase presintomática de la enfermedad. En
nuestra serie este hallazgo se observa en el 58,8% de pacientes. Se
caracteriza por lesiones puntiformes hiperintensas en secuencias T2 de
distribución perilesional (flechas blancas) o a distancia (flechas negras).
Con menos frecuencia se observa en secuencia T1 +C (flechas huecas).
5. CARACTERÍSTICAS Y APARIENCIA DE LA LMP
EN SECUENCIA DE DIFUSIÓN
La restricción en secuencia de difusión es frecuente (94% de los
pacientes de la serie) y se observa desde etapas tempranas de la
enfermedad. Normalmente el predominio de restricción es en la
periferia de las lesiones (flechas) y coincide con el borde de avance de
la inflamación aguda, debido al edema intracelular que condiciona la
presencia de oligodendrocitos hinchados y pre-mortem.
6. CARACTERÍSTICAS Y APARIENCIA DE LA LMP
EN SECUENCIA T1
La mayoría de lesiones de
LMP se caracterizan por
hipointensidad en secuencia
T1 (flechas blancas) (76% en
nuestra serie) siendo menos
frecuente la isointensidad (*)
en secuencias potenciadas
en T1 respecto a sustancia
gris. La hipointensidad
marcada en secuencia T1 se
ha asociado a enfermedad
avanzada y por tanto a peor
pronóstico (flechas negras).
7. CAPTACIÓN DE CONTRASTE EN LA LMP
Las lesiones de LMP se caracterizan por la ausencia de
captación de contraste en la mayoría de series aunque en
ocasiones pueden observarse patrones de realce variados
tras su administración: parcheado, focal (flecha blanca),
nodular, puntiforme difuso (flechas negras) o periférico
(flechas huecas). En esta serie de pacientes se observó
captación inicial de contraste en 3 de 17 pacientes (17,6%)
Debido a la infrecuencia de la captación de contraste,
cuando se observa en un paciente con LMP, debe
sospecharse un síndrome inflamatorio de reconstitución
inmune asociado (SIRI). No obstante, en la enfermedad
inicial puede existir realce, sobre todo en pacientes con
LMP asociada a tratamiento con natalizumab (LMP-NTZ), sin
necesaria asociación con SIRI.
8. Importancia de las secuencias de
susceptibilidad (SWI)
El córtex cerebral se ve implicado precozmente en
el curso de la enfermedad; esto ha sido observado
recientemente en equipos preferentemente de
alto campo magnético (3T), utilizando secuencias
T2* y SWI, en forma de depósito de hierro en las
fibras en U subcorticales (yuxtacortical). También
está descrito el depósito de hierro en la sustancia
gris profunda cuando las lesiones de LMP
contactan o la infiltran. Este depósito en
secuencias de susceptibilidad magnética
(SWI/T2*), produce una marcada hiposeñal lineal
serpiginosa en la sustancia blanca yuxtacortical, e
hipointensidad en núcleos de la base (diapositiva
siguiente).
Estos depósitos pueden aparecer de forma
presintomática en el curso de la enfermedad por
lo que se ha de tener en cuenta de manera
especial en el seguimiento de pacientes con EM
en riesgo de desarrollar LMP-NTZ.
8. Importancia de las secuencias de
susceptibilidad (SWI)
T2 TSE transversal T2* T2 TSE transversal SWI
T2 TSE transversal SWI T2 TSE transversal T2*
Ejemplos de depósito de hierro (observado en el estudio inicial en
el 52,9% de pacientes de la serie).
La distribución que afecta a la sustancia blanca yuxtacortical
(flechas negras y magentas) fue la más frecuente. El depósito de
hierro en sustancia gris profunda, núcleo pulvinar derecho (flecha
blanca) y núcleos dentados del cerebelo (flecha hueca) fue escasa
(11,8%, 2 de 17 pacientes).
9. LMP: Localizaciones especiales
1. Cuerpo calloso: su afectación es relativamente baja.
En nuestra serie inicialmente en 6 de 17 pacientes (35%)
y asociada a lesiones de gran tamaño al diagnóstico
(flechas blancas).
9. LMP: Localizaciones especiales
2. LMP aislada de fosa posterior (*): aunque característica,
es muy infrecuente en nuestra serie (1 de 17 pacientes;
5,8%) .
9. LMP: Localizaciones especiales
3. Ganglios de la base: su infiltración por vecindad (flechas
negras) en el estudio inicial fue poco frecuente (4 de 17
pacientes; 23,5%)
10. Síndrome inflamatorio de reconstitución
inmune asociado a LMP (LMP-SIRI)
Es un cuadro de progresión y
empeoramiento de las lesiones
preexistentes de LMP en relación con
una mejoría del estado
inmunológico, en pacientes VIH+ al
inicio de tratamiento antirretroviral,
o en pacientes con LMP asociada a
tratamiento con natalizumab (LMP-
NTZ) a los que se retira el fármaco o
realiza plasmaféresis.
11. Diferenciación por imagen entre LMP y LMP-SIRI
Tres meses después
El efecto masa (flechas blancas donde se observa el colapso
ventricular y el borramiento de surcos), el realce con
contraste (*), el aumento de tamaño rápido de lesiones de
LMP preexistentes y el edema cerebral son signos de
imagen que caracterizan al LMP-SIRI a diferencia de LMP
aislada.
12. LMP: atrofia cerebral
Agosto 2013 Noviembre 2015
Con la evolución de la enfermedad, los surcos de la
convexidad se muestran ensanchados como consecuencia
de la atrofia cerebral (se postula que la lesión cortical se
produce por degeneración retrógrada de los cuerpos
neuronales secundaria a la lesión de la sustancia blanca). La
caída de señal descrita también se observa en los ganglios
basales de manera sistemática cuando las lesiones crónicas
de LMP se encuentran adyacentes a la sustancia gris
profunda.
Conclusión final
La mayoría de pacientes
afectos de LMP presentan un
patrón radiológico típico que
varía sensiblemente si
coexiste un síndrome
inflamatorio de reconstitución
inmune, hallazgos que deben
ser reconocidos
tempranamente por el
radiólogo, dada la reducción
de morbimortalidad que
supone para los pacientes.
Bibliografía
• C. McNamara, G. Sugrue, B. Murray, and P.J. MacMahon. Current and Emerging
Therapies in Multiple Sclerosis: Implications for the Radiologist, Part 2—
Surveillance for Treatment Complications and Disease Progression. American
Journal of Neuroradiology Sep 2017, 38 (9) 1672-1680.
• Sheila A. Haley and Walter J. Atwood. Progressive Multifocal
Leukoencephalopathy: Endemic Viruses and Lethal Brain Disease. Annu Rev
Virol. 2017 Sep 29; 4(1):349-367.
• Yuki Arita, Hirokazu Fujiwara, Jun Kurasawa, Suketaka Momoshima, Tsubasa
Takizawa and Masahiro Jinzaki. Low-signal Intensity Rims along the Cerebral
Cortex and U-fibers on Susceptibility-weighted Imaging in Progressive
Multifocal Leukoencephalopathy. Magn Reson Med Sci. Published Online: June
8, 2017.
• Igra MS, Paling D, Wattjes MP, Connolly DJA, Hoggard N. Multiple sclerosis
update: use of MRI for early diagnosis, disease monitoring and assessment of
treatment related complications. Br J Radiol. 2017 Jun; 90(1074):20160721.
• Sarbu N, Shih RY, Jones RV, Horkayne-Szakaly I, Oleaga L, Smirniotopoulos JG.
White Matter Diseases with Radiologic-Pathologic Correlation. Radiographics,
2016 Sep-Oct; 36(5):1426-47.
• Hodel J, Outteryck O, Dubron C, et al. Asymptomatic Progressive Multifocal
Leukoencephalopathy Associated with Natalizumab: Diagnostic Precision with
MR Imaging. Radiology, 2016 Mar; 278(3):863-72.
• J. Hodel, O. Outteryck, S. Verclytte, et al. Brain Magnetic Susceptibility Changes
in Patients with Natalizumab-Associated Progressive Multifocal
Leukoencephalopathy. AJNR Am J Neuroradiol. 2015 Dec; 36(12):2296-302.
• S. Medrano Martorell, M. Cuadrado Blázquez, D. García Figueredo, S. González
Ortiz y J. Capellades Font. Imágenes puntiformes hiperintensas en la sustancia
blanca: una aproximación diagnóstica. Radiología. 2012;54(4):321-335.