NAC Definición
Proceso inflamatorio infeccioso agudo del parénquima pulmonar producido por un microorganismo
(virus, bacterias, hongos) adquirido en la comunidad, 7 días posterior a un egreso hospitalario o 48
horas después de un ingreso hospitalario.
Fisiopatología
La invasión del tracto respiratorio inferior por debajo de la laringe por patógenos ya sea por
inhalación, aspiración, invasión del epitelio respiratorio o diseminación hematógena.
Existen barreras a la infección que incluyen estructuras anatómicas (vellos nasales, cornetes,
epiglotis, cilios) e inmunidad humoral y celular. Cuando estas fallan, la invasión se extiende al resto
del tracto respiratorio provocando una cascada inflamatoria mediada por TNF-a e IL-1, la cual
produce un aumento de la permeabilidad vascular, trayendo como consecuencia la
extravasación de células presentes en el plasma (glóbulos blancos, rojos), proteínas y liquido hacia
el espacio alveolar (Exudado). Esto causa la acumulación de líquido y posterior alteración V/Q, con
perfusión de alveolos pobremente ventilados, causando hipoxia y la sintomatología asociada a
esta.
Se describen 4 etapas:
• La primera fase se produce en las primeras 24 horas y se caracteriza por edema alveolar y
congestión vascular. Hay presencia tanto de bacterias como de neutrófilos.
• La hepatización roja es la segunda etapa y tiene la consistencia del hígado. Esta etapa se
caracteriza por la presencia de neutrófilos, glóbulos rojos y células epiteliales descamadas.
Es frecuente encontrar depósitos de fibrina en los alvéolos.
• La tercera etapa de hepatización gris se produce entre 2 y 3 días después, y el pulmón
adquiere un color marrón oscuro. Se observa acumulación de hemosiderina y hemólisis de
los glóbulos rojos.
• La cuarta etapa es la de resolución, en la que se reabsorben los infiltrados celulares y se
restablece la arquitectura pulmonar. Si la cicatrización no es óptima, pueden producirse
derrames parapneumónicos y adherencias pleurales.
Epidemiologia
La neumonía sigue siendo la principal causa de muertes en niños menores de 5 años. Por ser su
principal etiología los agentes virales, la epidemiología de las neumonías corresponde al
comportamiento epidemiológico de las infecciones virales, concentrándose en el período invernal.
La tasa de hospitalización es mayor en el grupo etario de los lactantes, estimándose una tasa anual
por 10.000 niños de 62 en menores de 2 años, 24 entre 2-4 años, 10 entre 5-9 años y 4 en niños de 10
a 17 años. La tasa de mortalidad en menores de 5 años en Chile es de 20/100.000 hbts, según datos
del MINSAL 2009
Etiología
Solo en el 50% se logra identificar el microorganismo. El agente causal de esta patología varia
ampliamente según el rango etario del individuo, aunque la principal sigue siendo los virus (60%). En
niños menores de 5 años, especialmente en menores de 2 años, predomina la etiología viral (VRS,
Influenza A-B, Parainfluenza 1-2-3, ADV,), mientras que en RN predomina la etiología bacteriana
(SGB. E. Coli), al igual que en mayores de 5 años (Neumococo, H. Influenzae, M. Pneumoniae
(atípico)). Igualmente puede variar según situación epidemiológica y estado de vacunación.
Puede haber co-infecciones (20-30 % de los casos).
Clínica
Esta igualmente variara según el rango etario, agente causal y gravedad de la infección, con
signos y síntomas inespecíficos como: tos, fiebre, dificultad respiratoria (UMA, poli/taquipnea,
disnea, quejido), anorexia, letargo. Al examen físico se puede hallar disminución del MP,
broncofonía, crépitos, soplo tubárico, pectoriloquia áfona, etc. Los signos más característicos
parecieran ser fiebre (>38,5°C), quejido, taquipnea, retracciones y crepitaciones.
Viral: cuadro catarral, febrícula o fiebre moderada, faringitis, coriza, conjuntivitis y, en ocasiones,
exantemas inespecíficos o diarrea. La fiebre, la tos y el CEG, tienen una significación variable. Se
pueden auscultar sibilancias como crepitantes de forma difusa.
Bacteriana típica: fiebre elevada súbita (>39°C axilar) con escalofríos, tos, dolor pleurítico y/o
abdominal y CEG. La auscultación inicialmente puede ser normal y progresar a hipoventilación,
crepitantes y/o un soplo tubárico.
Bacteriana atípica: generalmente subaguda y sin afectación importante del estado general, con
tos seca irritativa de 3 a 5 días. Se suele acompañar de: fiebre, mialgias, cefalea, rinitis, faringitis y/o
miringitis, odinofagia. La auscultación pulmonar no suele ser focal, sino generalizada y, en
ocasiones, auscultación espástica (broncoespasmo).
Laboratorio
Recuento y fórmula leucocitaria: leucocitos >15.000 células por mm3, sugiere causa bacteriana,
aunque tiene baja especificidad. Predominio de neutrófilos (>70%) sugiere etiología bacteriana, y
predominio linfocitario etiología viral.
Reactantes de fase aguda: PCR es poco específico, aunque >60 mg/L podría orientar hacia una
etiología bacteriana. La procalcitonina (PCT) ≥ 1 ng/mL hace que la probabilidad de neumonía
bacteriana sea 4 veces mayor, y se relaciona con el nivel de gravedad.
Se recomienda el estudio microbiológico en las formas graves, cuando no hay mejoría clínica o
cuando hay un empeoramiento después de iniciado el tratamiento antibiótico, y/o cuando hay
una enfermedad inmunitaria de base.
El hemocultivo tiene baja sensibilidad, resulta positivo en menos del 10% de las NAC. IFI útil para virus
influenza A y B, parainfluenza 1, 2,3, VRS, sin embargo, para ADV solo detecta el 50%,
Imágenes
Radiografía de tórax: no se recomienda de rutina en NAC de manejo ambulatorio. No debe
retrasar el inicio del tratamiento si no es posible realizarla y tiene baja sensibilidad si es precoz (antes
de 24 horas de inicio de los síntomas). Siempre solicitar en enfermedad grave, hipoxemia o distress
significativo, hallazgos clínicos poco claros, fiebre prolongada o persistencia de los síntomas
(sospecha de complicaciones), en síndrome febril sin foco en mayores de 2 años con fiebre alta y
con leucocitosis, en lactantes para diagnóstico diferencial de cuerpo extraño, cardiopatía y
patologías cardiopulmonares subyacentes.
Generalmente una condensación lobar sugiere etiología bacteriana, mientras que el compromiso
intersticial e hiperinsuflación sugiere etiología viral o de bacterias atípicas. M. pneumoniae puede
presentar una combinación de ambos patrones.
Ecografía de tórax: se utiliza con mayor frecuencia para evaluar complicaciones locales como
derrame o empiema, pero también puede detectar consolidación ahorrando tiempo y costos.
Hospitalización
NAC moderada a severa: Saturación <93%, apnea, signos de complicación, signos de shock o
compromiso de conciencia. Menor de 3 meses de edad. Patógeno causal de virulencia mayor a la
habitual (SAMR-AC). Deshidratación o mala tolerancia oral. Condiciones que impidan su
tratamiento o seguimiento adecuado. Comorbilidad significativa.
Tratamiento
Soporte:
- Asegurar una hidratación adecuada, si la tolerancia oral es mala considerar hospitalización.
- Oxigenoterapia en caso de saturación en caso de saturación <93%
- Kinesioterapia respiratoria: Indicado para recuperación de atelectasias y manejo de
secreciones respiratorias
Ambulatorio:
- Amoxicilina: 50 mg/kg/día fraccionado cada 12 h, durante 7 días VO, evaluar en 48 h.
- Alergia a penicilina: Azitromicina 10 mg/kg/día VO x 5 días (o atípicos) o Claritromicina 15
mg/kg/día VO cada 12 h x 7–10 días
Hospitalizado: EV por 7 – 10 días.
- Penicilina G sódica: 100.00 UI/kg/día fraccionado cada 6 h.
- Ampicilina: 100 – 200 mg/kg/día fraccionado cada 6 h.
- Ceftriaxona: 50–100 mg/kg/día c/ 24 h + Cloxacilina 150–200 mg/kg/día EV (Si SA) o
Clindamicina + Azitromicina (Si atípicos)
Antivirales: En neumonías causadas por influenza, Oseltamivir. * 3 mg/kg c/12h en <15kg.