TUBERCULOSIS
Enfermedad inflamatoria crónica, pulmonar y sistémica, de origen infeccioso y mediada por una reacción de hipersensibilidad de
tipo IV.
- Enfermedad curable causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch).
- De denuncia obligatoria.
Epidemiología
- Continúa siendo un grave problema de salud pública.
- Boletín N°8 2025: *Tasa nacional de 33,2 casos de TBC por 100.000 habitantes / *Tasa nacional de mortalidad por TBC de 1,61 /
*16.647 casos notificados de TBC en 2024 → 60,5% varones – 60,7% entre 15-45 años – 8,5% en menores de 15 años.
- Guía TB 2019: *Tasa nacional de 26,5 cada 100.000 habitantes → 6 de cada 10 son varones / *El 18% de los casos notificados se
dan en personas de 20 años / *Entre los 35 y 49 años, un tercio de las muertes por TBC estuvo asociado con el HIV / En 2017: Se
notificaron 11.659 casos nuevos → 86% localización pulmonar; hubo 706 muertes por TBC → 63% varones.
La TBC es una enfermedad con connotaciones económico-sociales, afectando en las clases menos pudientes. Es especialmente
prevalente en situaciones de;
- Pobreza.
- Hacimiento: n° de personas/n° de habitaciones → +3 personas por habitación → Prisiones, casa de acogida.
- Comorbilidades: HIV/SIDA, DBT, alcoholismo, ERC, desnutrición, EPOC, inmunocompromiso.
Agente etiológico
- Bacilo ácido-alcohol resistente (BAAR) del grupo Mycobacterium tuberculosis complex → *M. tuberculosis (variedad hominis).
*M. bovis (variedad bovina).
*M. avium-intracellulare (variedad aviaria).
- Delgado, rectilíneo o ligeramente curvo; de 1 a 5 micras – Aeróbico estricto – Inmóvil – Intracelular facultativo.
- Tinción de Ziehl-Neelsen → BAAR: debido a lípidos y glucolípidos de su pared celular, como el ácido micólico, tiene la capacidad de retener
colorantes, incluso al ser tratados con una mezcla de ácido y alcohol.
Patogenia
• Transmisión: de persona a persona a través del aire, por la inhalación de microgotas que contienen bacilos; estas suelen ser
eliminadas por personas enfermas de TBC al toser, escupir, estornudar o hablar.
- Inhalatoria: gotas de Flügge.
- Intestinal: ingesta de alimentos contaminados (leche sin pasteurizar).
- Amigdalina (escrófula): poco frecuente.
- Cutánea: heridas accidentales.
• Mecanismo patogénico:
1. Inoculación → Los bacilos inhalados ingresan hasta llegar a los alvéolos donde son fagocitados por los macrófagos, que los
transportan hacia los ganglios locales.
2. Replicación → El M. tuberculosis impide la formación del fago-lisosoma dentro del macrófago permitiendo que se replique
libremente en los macrófagos alveolares y en los espacios pulmonares, dando lugar a bacteriemia y diseminación a múltiples
localizaciones.
3. Inmunidad adquirida → Aproximadamente 3 semanas posterior a la infección, los antígenos micobacterianos presentados a los
linfocitos T provocan su diferenciación hacia Th1 (gracias a IL-12 e IL-18 secretada por las células presentadora de antígeno).
4. Activación de macrófagos → Los Th1 activados secretan IFN-γ que activa a los macrófagos y les permite contener la infección;
estimula la maduración del fago-lisosoma, estimula la expresión de iNOS, para la síntesis de ON y compuestos reactivos nitrogenados, moviliza
defensinas frente a la bacteria, estimula la autofagia para destruir los orgánulos dañados y las bacterias intracelulares.
5. Inflamación granulomatosa → Los macrófagos activados se diferencian a histiocitos epitelioides, pudiendo formar células
gigantes de Langhans al fusionarse. Estos macrófagos activados se agregan formando granulomas rodeados por linfocitos
activados y con necrosis caseosa central.
- En pacientes inmunocompetentes esta respuesta detiene la infección mediante fibrosis sin producir grandes daños tisulares.
- En pacientes con una respuesta celular deficiente la infección progresa hacia fluidificación de la necrosis caseosa con intensa
proliferación de bacilos pudiéndose formar cavidades.
• Factores que determinan la evolución de la enfermedad:
Del bacilo Del huésped
- Tipo de bacilo.
Resistencia natural – Edad – Sexo – Factor socio-económico –
- Cantidad de inóculo.
Hacinamiento – Comorbilidades – Inmunosupresión.
- Virulencia bacilar: sulfátidos de superficie (inhibe le fago-lisosoma).
• Clasificación patogénica (en desuso)
o PRIMARIA: aparece en personas no expuesta previamente, generalmente por transmisión inhalatoria.
▪ Afectación pulmonar → Parte inferior del lóbulo superior y parte superior del lóbulo inferior.
▪ Inflamación localizada → Consolidación radiopaca sin broncograma aéreo (foco de Gohn).
▪ Migración de bacilos a ganglios linfáticos hiliares → Combinación de lesión parenquimatosa + Adenopatía satélite (complejo
de Gohn) es la lesión típica de la TBC primaria.
▪ Anatomía patológica: Inflamación granulomatosa (necrosis caseosa → macrófagos activados → linfocitos)
▪ Clínica: Asintomáticos o síntomas gripales inespecíficos. Hay diseminación linfática y hematológica, pero no desarrolla lesión.
▪ Evolución:
*Regresiva (95%): pacientes inmunocompetentes controlan la infección → No hay una restitución ad integrum, el complejo de
Gohn experimente fibrosis y calcificaciones distróficas detectables radiológicamente (complejo de Ranke) → TBC LATENTE.
*Progresiva (5%): pacientes inmunodeprimidos pueden progresar a la aposición de lesiones necrótico-caseosas → Caverna
primaria o fresca; también puede diseminarse y ocasionar una TBC miliar.
o SECUNDARIA: aparece en huésped previamente sensibilizado, puede ser una reinfección exógena o reactivación de infección
latente.
▪ Afectación pulmonar → Ápices pulmonares.
▪ Se genera una rápida respuesta dirigida a tabicar el foco de infección; los ganglios linfáticos no tienen participación especial. La
cavitación aparece rápidamente y su apertura hacia las vías respiratorias hace que el paciente se convierta en foco de infección.
▪ Inflamación granulomatosa delimitada que;
*En inmunocompetentes evoluciona a una encapsulación fibrosa progresiva, dando lugar a cicatrices fibrocalcificadas; de
forma espontánea o con tratamiento.
*En inmunodeprimidos progresa y se extiende a las zonas contiguas, afectando a bronquios (vaciamiento del centro caseoso +
esputo mucopurulento muy contagioso) o/y vasos sanguíneos (hemoptisis).
▪ Anatomía patológica: Inflamación granulomatosa (necrosis caseosa → macrófagos activados → linfocitos)
▪ Clínica: Fiebre (baja e intermitente, apareciendo a última hora de cada tarde), anorexia, pérdida de peso, malestar general, sudoración
nocturna ± TOS CON EXPECORACIÓN MUCOPURULENTA > 15 dias ± Hemoptisis ± Dolor pleurítico.
▪ Evolución:
*Regresiva: de forma espontánea o con tratamiento. Puede curarse de forma cerrada (cicatriz fibrocalcificada), abierta (cavidad
cubierta por capa fibrosa) o epitelizada (forma abierta recubierta por epitelio plano).
*Progresiva: pacientes inmunodeprimidos o no tratados. Puede aumentar de tamaño generando destrucción parenquimatosa,
extensión a pleura y originando zonas de consolidación y/o evolucionar hacia la forma miliar.
o MILIAR: si el tratamiento es inadecuado o las defensas están alteradas; la infección puede diseminarse a través de las vías
respiratorias, linfáticas o vascular.
▪ Según el órgano afectado TBC miliar pulmonar o TBC extrapulmonar, y esta última puede ser sistémica o aislada.
▪ Puede progresar desde una TBC primaria o secundaria.
▪ Anatomía patológica: Lesiones pequeñas, como granos de mijo (simbra miliar); histológicamente son granulomas.
▪ Afectaciones:
- Diseminación hematógena que vuelve a los pulmones.
TBC miliar pulmonar - Lesiones pequeñas de consolidación blanco-amarillentas, diseminadas por todo el parénquima
pulmonar; pueden extenderse y unirse entre sí dando lugar a consolidaciones de zonas más grandes.
TBC endobronquial, - Poco frecuente; originada por diseminación a través de los vasos linfático y por el material expectorado.
endotraqueal y laríngea - La mucosa está salpicada por diminutas lesiones granulomatosas.
- Afectación de ganglios linfáticos con necrosis caseosa en su interior.
Linfadenitis
- Suelen afectar a los ganglios de la región cervical → Escrófula.
Meningitis tuberculosa - Debido a diseminación hematógena o por contigüidad (Otitis externa maligna, mal de Pott).
- Diseminación vía hematógena.
TBC ósea
- Osteomielitis – Espondilitis (mal de Pott) – Artritis – Sinovitis.
TBC intestinal - Por deglución de esputos infectados o por consumo de leche no pasteurizado.
TBC urogenital - Siembra miliar por vecindad o por vía canalicular.
TBC adrenal - Enfermedad de Addison.
Otras Bazo (esplenomegalia) – Hígado (hepatomegalia) – Médula ósea (citopenia) – Pericardio (pericarditis).
CLÍNICA
❖ TBC Latente
• No están enfermas y no presentan síntomas.
• No hay tos ni expectoración, la baciloscopia y los cultivos son negativos, y la Rx de tórax es normal.
• No requiere aislamiento → NO TRANSMITEN LA INFECCIÓN.
• Dx: PPD positiva.
• Tto: Se considera en determinadas circunstancias, para evitar el desarrollo de la forma activa.
❖ TBC activa
Manifestaciones sistémicas: Fiebre, pérdida de peso, anorexia, sudoración nocturna, malestar.
• Tos y expectoración por más de 15 días, con o sin hemoptisis, acompañado de pérdida de peso, fiebre,
sudoración nocturna y pérdida de peso.
TBC pulmonar
• Tuberculosis pleural miliar: por diseminación hematógena; presenta fiebre alta y disnea intensa; en Rx se
observa múltiples micronodulaciones similares a un grano de mijo (D/d imagen en “suelta de globos”)
- Fiebre, tos seca, disnea y dolor pleurítico.
Pleuritis
tuberculosa - Derrame pleural unilateral → Predominio linfocitario, elevado en proteínas e incremento de
la adenosina-desaminasa.
- Ganglios aumentados de tamaño, duros, indoloros, y la piel permanece sin cambios. Con el
TBC tiempo se ablandan y se fistulizan → ESCRÓFULA.
ganglionar
- Localización: cervical, supraclavicular, axilar.
- Lesiones: Nódulos miliares en corteza renal que confluyen en lesiones ulcero-necróticas.
TBC urinaria Formación de cavernas llenas de material con aspecto a masilla.
TBC - Pielonefritis o cistitis tuberculosa: síntomas como disuria o polaquiuria discretos.
extrapulmonar - Mujeres: Salpingitis tuberculosa, endometrio o cuello uterino.
TBC genital
- Hombres: epidídimo y próstata.
- Osteomielitis TBC: en huesos cortos y largos.
TBC - Espondilitis por TBC (mal de Pott): presentan abscesos fríos a lo largo de planos tisulares
osteoarticular simulando una masa abdominal o pélvica.
- Artritis tuberculosa: Rodilla, cadera, hombro.
Meningitis - Somnolencia, cefalea, náuseas, vómitos, rigidez de nuca.
tuberculosa - LCR: claro (cristal de roca), elevación de proteínas y de linfocitos, descenso de glucosa.
TBC intestinal - Febrícula, adelgazamiento, diarrea, náuseas, dolor abdominal.
DIAGNÓSTICO
1. Anamnesis
- Contacto con otros enfermos.
- Pobreza / Hacinamiento.
- Inmunodepresión.
- TOS + Expectoración mucopurulenta y/o hemoptoica > 15 días de evolución.
2. Examen físico
- Inspección del estado general.
- Signos vitales.
- CyC → Adenopatías.
- Respiratorio → Áreas de consolidación o soplo cavitario.
3. Estudios complementarios
• Analítica: Hemograma con plaquetas – Hepatograma – Glucemia – Urea – Creatinina - VES.
• Serología: HIV – VHB – VHC – VDRL – Chagas.
• Dx etiológico:
o BACILOSCOPÍA: Examen microscópico directo de la muestra (esputo, BAL, biopsia pulmonar o de otro tejido) luego de la tinción
de Zihel-Neelsen en busca de identificar BAAR (color fucsia). Técnica simple, de bajo costo y rápida (pocas horas).
- Sensibilidad de hasta un 80%; en pacientes con HIV, niños o formas extrapulmonares puede ser negativa.
- Examen de esputo: se deben tomar 2 muestras de expectoración; en lo posible en ayunas y antes de cepillarse los dientes.
- Se recoge el mismo día que consulta en el establecimiento de salud.
Primera muestra Detecta el 80% de
- Tomarse en ambientes bien ventilados o al aire libre. los caos positivos.
(muestra “spot”)
- El paciente recibe un recipiente para llevar una segunda muestra al día sigueinte.
- Se recoge temprano en su casa y la lleva al establecimiento de salud.
Segunda muestra - El mejor esputo es el primero de la mañana. Detecta el 15% de
(muestra matutina) - Es la muestra de mejor rendimiento bacteriológico ya que concentra secreciones los caos positivos.
acumuladas durante la noche.
Tercera muestra - Se recoge al entregar la muestra matutina en el establecimiento de salud. Detecta el 5% de
(“spot 2”) - Sirve de confirmación y aumenta la sensibilidad global. los casos positivos.
- Se cuantifica en cruces según la cantidad de BAAR
observados por campo.
- Baciloscopia (+) → Iniciar tratamiento anti-TBC y
esperar el resultado de cultivo para diagnóstico
definitivo.
- Baciloscopia (-) → No descarta TBC y esperar cultivo.
o CULTIVO: Gold Standard → Cultivo de la muestra en medio Löwenstein-Jensen. Demora entre 2 a 8 semanas.
o Métodos moleculares rápidos → PCR automatizada - Xpert® MTB/RIF.
- Detecta simultáneamente la presencia de M. tuberculosis y la resistencia a Rifampicina.
- Método que utiliza una prueba de amplificación de ácidos nucleicos para detectar ADN de M. tuberculosis y detecta la
presencia de un gen particular de la bacteria (gen rpoB) que le confiere resistencia a la rifampicina.
- Presenta una S88% y E99% - Resultados en 2hs – Muestra de esputo o extrapulmonares (LCR, ganglios).
- Indicaciones: Sospecha de TBC resistente – TB asociada a HIV – TBC meníngea.
o Pruebas de sensibilidad a drogas (PSD): Pueden realizarse por métodos convencionales en medios sólidos (suele tardar entre
4 y 8 semanas) o en medios líquidos (método MGIT, que suele tardar 2 semanas); o por métodos rápidos moleculares (como
el Xpert).
Todo paciente con aislamiento inicial de M. tuberculosis debería ser testeado para determinar la sensibilidad al menos a
rifampicina (cuando se tiene acceso a un test rápido) o al menos a isoniacida y rifampicina (si es a través de métodos
convencionales).
Grupos de riesgos para TB resistente
- Pacientes con antecedentes de tratamiento antituberculosis (recaídas, fracasos, pérdida de seguimiento).
- Pacientes que mantienen la baciloscopia positiva luego de 2 o 3 meses de tratamiento adecuado con drogas de primera línea.
- Pacientes con antecedentes de exposición a bacilos con resistencia confirmada a fármacos.
- Pacientes con exposición en instituciones de mayor prevalencia de TB resistente (privados de la libertad, instituciones de salud, comunidades
cerradas).
- Pacientes provenientes de áreas de alta prevalencia de TB resistente (Bolivia, Perú, Ecuador, África, ex Repúblicas Socialistas).
- Pacientes con infección por VIH.
- Pacientes con antecedentes de consumo problemático de sustancias (alcohol y otras drogas).
- Pacientes en situación de calle.
o Imágenes:
- Rx tórax: de ser posible, se recomienda realizar una al
inicio del tto, otras antes de pasar a la etapa de
consolidación y otra al finalizar para evaluación de
secuelas.
- TAC.
o Prueba de tuberculina (Reacción de Mantoux): Inyección intradérmica en cara antero-externa del antebrazo de 0,1 mL de una
sustancia que contiene 2UT de PPD (proteína purificada derivada, extraída del bacilo). A las 72hs se vuelve a citar al paciente y
se observa el grado de reacción de hipersensibilidad retardada que provocó.
Genera una induración y un enrojecimiento, se debe medir la sobreelevación (y no el eritema). El objetivo es medir la respuesta
en el sitio de inyección, lo que indica que el paciente está sensibilizado. No es específica de la enfermedad ya que da positiva
en todos aquellos pacientes expuestos al bacilo; enfermos, infección latente, curados, vacunados (BCG).
< 5 mm Negativo
Positivo en;
- Inmunocompromiso; HIV, trasplantados, otros.
≥ 5 mm
- Contacto con personas con TBC.
- TBC previa según Rx.
Positivo en;
- Usuario drogas EV.
≥ 10 mm - Hacinamiento, áreas de prevalencia.
- Trabajadores en laboratorio de microbiología.
- Menores de 5 años.
≥ 15 mm Positiva
TRATAMIENTO
• AMBULATORIO → 2 fases.
• DOSIS DIARIA.
- El objetivo es lograr reducir rápidamente el número de bacilos activos y disminuir la severidad de la enfermedad,
previniendo la muerte y la transmisión.
Fase intensiva - Consta de dos meses de tratamiento con cuatro drogas: Isoniacida, Rifampicina y Pirazinamida (potente
asociación bactericida) más Etambutol (ayuda a prevenir la emergencia de cepas resistentes).
- 2HRZE.
- Su objetivo es erradicar toda la población de bacilos presentes en el organismo, ya sin capacidad replicativa
intensa, para alcanzar la curación y evitar la recaída de la enfermedad.
Fase de
- Consta de cuatro meses de tratamiento con dos drogas: Isoniacida y Rifampicina, aunque puede extenderse de
consolidación
acuerdo con ciertas circunstancias.
- 4HR.
• Duración del tratamiento:
o Recomendado → 6 MESES
- 2 mese de fase intensiva → Finalizada se debe solicitar baciloscopia y cultivo
de control.
- 4 meses de fase de consolidación → Formas de TBC sensible, tanto pulmonar como extrapulmonar, que no conlleven un riesgo
de mortalidad ni discapacidad.
o En determinadas circunstancias puede extenderse, a expensa de la 2ª fase;
- TBC ósea o articular: 7 meses de consolidación (9 meses en total).
- TBC con compromiso del SNC: 10 meses de consolidación (12 meses en total).
- TBC sensible con lesiones extensas, cavitarias y cultivo de control positivo a los 2 meses: 7 meses de consolidación (9 meses
en total).
- Tratamiento cuya primera fase no pudo incluir Pirazinamida: 7 meses de consolidación (9 meses en total).
- Monoresistencia confirmada a isoniacida: entre 6 y 9 meses de RZE (puede agregarse fluoroquinolona; 6RZE-Lfz).
• Drogas de 2° línea: Rifabutina (x Rifampicina), Estreptomicina, Fluoroquinolonas (levofloxacina, moxifloxacino), Amikacina, Linezolid,
Bedaquilina, Cicloserina, Ácido para-amino-salicício (PAS).
• Asociación de medicamentos → Combinaciones de fármacos de primera línea formuladas en un solo compuesto con dosis fijas.
Permite disminuir los errores de prescripción, dosificación y dispensa; simplificando el número de comprimidos haciendo más facil
la adherencia.
- Asociación doble (HR): Isoniacida 150mg + Rifampicina 300mg.
- Asociación triple (HRZ): Isoniacida 75mg + Rifampicina 150mg + Pirazinamida 400mg.
- Asociación cuádruple (HRZE): Isoniacida 75mg + Rifampicina 150mg + Pirazinamida 400mg + Etambutol 275mg.
• La estrategia de administración trimestral no está recomendada para ninguna de las fases ya que se asoció a mayor riesgo de
fracaso, recaídas y resistencia adquirida.
• El tratamiento directamente observado (TDO) consiste en la supervisión directa de la toma del fármaco por parte del personal de
enfermería o una persona capacitada. La supervisión puede efectuarse en un centro de salud (cercano al domicilio), en el lugar de
trabajo, en la comunidad o directamente en el domicilio; y debe ser llevada a cabo por alguien responsable, empático y aceptado
por el paciente.
• Efectos adversos:
✓ Hepatotoxicidad: cualquier fármaco puede generar hepatotoxicidad; aunque es más común que suceda con Isoniacida,
Pirazinamida y Rifampicina.
- Si se evidencia; *Elevación de transaminasas > 3 veces el LSN con síntomas; o *Elevación de transaminasas > 5 veces el LSN
en ausencia de síntomas SUSPENDER TODOS LOS FÁRMACOS.
- Investigar otras causas de alteración del hepatograma (hepatitis virales, patología de la vía biliar, consumo de alcohol, ingesta
de otros medicamentos, etc.)
- Esperar que los síntomas hayan resuelto y que el nivel de transaminasas se haya normalizado para luego reintroducir
secuencialmente la medicación con controles del hepatograma. Se debe suspender definitivamente la última droga
administrada si hubo un nuevo aumento de transaminasas.
Como pirazinamida es la droga más hepatotóxica, se deja
para ser reintroducida al final o no se reintroduce si la
reacción puso en riesgo la vida del paciente.
SEGUIMIENTO
→ Controles clínicos mensuales: Registrar el peso (ajustar la dosis), reaparición de síntomas, reforzar adherencia al tto, aparición de
efectos adversos.
→ Control bacteriológico:
*Si la baciloscopía (BK) es positiva al segundo
mes, se debe tener en cuenta las siguientes
posibilidades: fase inicial pobremente
supervisada y por ende mala adherencia al
tratamiento, dosis de medicamentos
incorrectas, presencia de TB resistente. En
paciente con cavidades pulmonares extensas y
una gran carga bacilar inicial pueden ser
bacilos muertos. Es imprescindible solicitar
cultivo con prueba de sensibilidad y nueva BK
al mes.
→ Control radiográfico: Puede ser útil al inicio, al pasar a la fase de consolidación y para evaluar la secuela, una vez finalizado el
tratamiento.
→ Los métodos moleculares no sirven para el seguimiento ni para el control del tratamiento.