Apendicitis
La apendicitis es una patología con una alta prevalencia en comparación con otras
enfermedades gastrointestinales. De hecho, es la enfermedad gastrointestinal de resolución
quirúrgica más común. Es más frecuente que una úlcera péptica o una hernia.
Apendicitis = inflamación del apéndice.
“La apendicitis se define como el proceso inflamatorio agudo del apéndice cecal.”
Anatomía
El apéndice se encuentra en el ciego, que es la primera estructura del colon
ascendente. A menudo se le describe como un divertículo verdadero (Diverticulo verdadero :
herniacion de todas las capas: mucosa, Submucosa y muscular) pero hay una disyuntiva
importante; el apéndice es un órgano. Un divertículo es una protrusión patológica en una
pared débil, mientras que el apéndice es un órgano con una función específica.
Su función principal es inmunológica y linfática, ya que está altamente drenado a
nivel linfático. Produce anticuerpos, específicamente inmunoglobulina A (IgA). Por eso no
puede ser un divertículo, ya que no se forma secundariamente a un aumento de la presión
intraluminal.
A nivel embriológico, el apéndice se forma a partir de la octava semana de
gestación, lo que equivale al segundo mes. Es un órgano con el que nacemos y se
encuentra en la cara interna del ciego, como una protrusión.
Epidemiología
Es la causa de cirugía abdominal más frecuente. Su pronóstico es más favorable
cuanto más temprano se diagnostica. Por eso, es muy importante realizar un diagnóstico
temprano para mejorar las posibilidades de recuperación del paciente. Por el contrario, si se
diagnostica una peritonitis (complicación de la apendicitis), el pronóstico es mucho peor
debido a la diseminación bacteriana.
En cuanto a la epidemiología, la mayor incidencia se da entre los 10 y 30 años. Es
muy infrecuente en los dos polos de la vida (bebés y ancianos).
• En niños: La apendicitis es infrecuente porque su sistema linfático está inmaduro. No
está lo suficientemente desarrollado para hipertrofiarse y causar una patología que
afecte el apéndice.
• En adultos mayores: Es también infrecuente porque, a partir de los 60 o 70 años,
ocurre una involución generalizada del sistema linfático. Esto reduce la probabilidad
de que se active y cause apendicitis.
Anatomía de la Irrigación y Posiciones del Apéndice
Es demasiado importante manejar la irrigación para entender la fisiopatología de la
apendicitis. La irrigación del apéndice proviene de una rama de la arteria mesentérica
superior, conocida como la ilio-biseco (rama hacia el ciego anterior y ciego posterior)-
apendículo-cólica. Si el nombre es muy complejo, también se puede decir que la arteria
apendicular es rama de la ilio-cólica, que a su vez es rama de la arteria mesentérica superior.
El apéndice tiene la característica de que solo su base está adherida al ciego, mientras
que la punta tiene movilidad, lo que le permite estar en diferentes posiciones anatómicas.
Esto explica por qué el dolor no siempre se presenta en la fosa ilíaca derecha. Algunas de
estas posiciones son:
• Anterosecal: Delante del ciego.
• Retrocecal: Detrás del ciego.
• Paracecal: Al lado del ciego.
• Pélvica: A nivel pélvico. Puede causar dolor en la región del hipogastrio y
confundirse con un problema ginecológico, especialmente en mujeres.
• Suprahepática: Por encima del hígado. Puede confundirse con una colecistitis.
• Preileal: Delante del íleon.
• Subileal: Debajo del íleon.
• Prericolico: Alrededor del colon (Es muy impreciso)
Nota: El apéndice puede tener una dimensión de 6-20cm (siendo 20cm muy infrecuente)
Fisiopatología
La luz intraluminal del apéndice es muy pequeña, de solo 0.1 mm. Debido a esto,
cualquier partícula pequeña puede obstruirla (ya que es muy pequeño cualquier cosa lo puede
obstruir). La principal causa de apendicitis es la obstrucción.
• En adultos: La causa número uno de obstrucción es un fecalito (cálculo fecal). La
segunda causa es la hiperplasia linfática.
• En niños: La causa número uno de obstrucción es la hiperplasia linfática. Es la
respuesta del sistema inmunológico inmaduro a patógenos. La segunda causa es el
fecalito.
Otras causas de obstrucción incluyen parásitos, como la áscaris lumbricoides, y
neoplasias (tumores) benignas o malignas.
“¿Las semillas puede generar apendicitis? ¿Mito? Depende, si consumo poca
cantidad de semilla estás se degradan fácilmente, sin embargo, si estas se consumen en una
gran cantidad corre la posibilidad de que alguna llegue a ese 0.1mm de luz apendicular y me
genere una apendicitis”
El apéndice se dilata o se expande esa luz intraluminar debido a la motilidad y ese
0.1mm pasa a 0.5mm o 0.8mm.
Fases de la Apendicitis
1. Fase edematosa o catarral: En esta fase, el apéndice se llena de líquido (edema)
debido a un compromiso del drenaje linfático. El sistema linfático no puede recoger el
exceso de líquido, lo que altera las presiones y causa la inflamación inicial. Se estima
que esta fase dura entre 6 y 12 horas.
2. Fase congestiva, supurativa o flemonosa: El flujo sanguíneo se ve comprometido ,
esto significa que ya no hay drenaje linfático ni venoso, lo que causa una acumulación
de líquido en el apéndice. Este líquido se convierte en un exudado inflamatorio e
infeccioso porque las bacterias de la flora intestinal, que normalmente nos defienden,
comienzan a causar daño, lo que agrava la inflamación y puede llevar a la formación
de pus (supuración). Esta fase dura 12 y 24 horas desde la obstrucción.
3. Fase necrótica o gangrenosa: Aquí, el sistema comprometido es la irrigación
arterial. Esto causa la muerte del tejido apendicular, que se vuelve débil y "friable".
Es un tejido que necesita ser eliminado del cuerpo.
Debido al aumento constante de la presión interna del apéndice y a la necrosis del
tejido, el órgano se puede romper, dando lugar a la cuarta fase, la perforativa. Se da
entre las 24 y 36 horas
4. Fase perforativa: Debido a la necrosis, el tejido debilitado se perfora, lo que permite
que el contenido intestinal y las bacterias se liberen en la cavidad peritoneal, causando
una peritonitis; que es la inflamación de las capas peritoneales. 48 horas.
Nota: la duración de las fases varía dependiendo del paciente y su edad
Dolor en apendicitis
Dolor, hay que entender que las asas intestinales están cubiertas por el peritoneo
visceral, que tiene fibras nerviosas que transmiten un dolor sordo y difuso. A medida que el
apéndice se inflama, irrita al peritoneo visceral, causando un dolor que se siente en la línea
media del abdomen (mesogastrio o epigastrio).
Posteriormente, el peritoneo visceral irrita al peritoneo parietal, que tiene fibras
nerviosas que transmiten un dolor localizado y específico. Es en este momento cuando el
paciente dice, "me duele aquí", señalando un punto específico, generalmente en la fosa ilíaca
derecha. Esto significa que el proceso inflamatorio ya ha progresado y el apéndice podría
estar en una fase avanzada o incluso perforado. Por eso, cualquier paciente con signos de
irritación peritoneal es un candidato para cirugía.
Gráficos
En una apendicitis, las paredes se modifican y hay una hiperplasia linfoide. En una
apendicitis perforada, el material fecal irrita el peritoneo y causa peritonitis.
La flora bacteriana del apéndice normal está compuesta por bacterias aeróbicas y
anaeróbicas. Sin embargo, en una apendicitis perforada, hay un vertido de múltiples tipos de
bacterias (carácter polibacteriano) en la cavidad peritoneal. Si no se trata adecuadamente, esto
puede llevar a una sepsis grave.
Complicaciones
• Peritonitis: Inflamación del peritoneo. Puede ser fecaloidea (por material fecal) o
purulenta (por pus).
• Absceso apendicular: Acumulación de bacterias que forman una cápsula.
• Plastrón apendicular: Una respuesta del organismo donde el epiplón y las asas
intestinales "abrazan" el proceso inflamatorio para evitar que se disemine. Esto sigue
siendo de resolución quirúrgica.
El diagnóstico de la apendicitis es principalmente clínico.
• Escala de Alvarado: Todavía se utiliza y asigna un puntaje a los signos y síntomas
del paciente para ayudar al diagnóstico.
• Cronología de Murphy: Esta es demasiado importante. Si un paciente tiene
apendicitis, debe tener la cronología de Murphy. Esta secuencia clínica empieza con
un dolor abdominal difuso en la línea media que luego migra a la fosa ilíaca derecha
(dolor en el punto cistico) A esto le siguen náuseas y vómitos, luego fiebre y,
finalmente, anorexia.
• Tríada de Dieulafoy: Aunque se relaciona con la apendicitis, sus signos (hiperestesia
cutánea, defensa muscular y dolor en el punto de McBurney) indican que el paciente
ya tiene peritonitis, lo que significa que el apéndice ya se perforó.
Puntos dolorosos
• Punto de McBurney: Es un punto doloroso que se localiza en la unión del tercio
medio con el tercio distal de la línea que va del ombligo a la cresta ilíaca superior
derecha.
• Punto de Morris: Se encuentra en la unión del tercio medio y el tercio proximal de la
misma línea imaginaria.
• Punto de Monroe: Está en todo el tercio medio de la línea imaginaria.
• Punto de Lanz: Se ubica en el primer tercio de una línea horizontal que une las dos
espinas ilíacas anterosuperiores.
• Punto de Lacene: Se encuentra más arriba, en la región del flanco, y es común en las
apendicitis suprahepáticas.
Signos Clínicos (Maniobras)
• Signo de Blumberg: Se localiza el punto de McBurney, se realiza una compresión
profunda y se descomprime rápidamente. El dolor es más intenso a la descompresión
que a la compresión. Esto se debe a que, al comprimir, se unen las capas del
peritoneo. Al soltar, el choque de estas capas es lo que causa el dolor agudo.
• Signo del Iliopsoas: Con el paciente en decúbito lateral izquierdo, se extiende la
pierna derecha hacia atrás. Esto provoca una elongación del músculo iliopsoas y causa
dolor debido a su relación anatómica con el apéndice.
• Signo del Obturador: Con el paciente acostado boca arriba, se flexiona la rodilla
derecha hacia el abdomen y se realiza una rotación interna ligera. Esto contrae el
músculo obturador y causa dolor.
• Signo de Dunphy: El paciente tose o realiza una maniobra de Valsalva, lo que
aumenta la presión intraabdominal y provoca dolor.
• Punta-talón: El paciente se para de puntillas y luego se deja caer sobre los talones.
La vibración resultante hace que las capas del peritoneo choquen, provocando un
dolor agudo.
• Signo de Horn: Maniobra en hombres donde se realiza una retracción leve del
testículo derecho, lo que causa dolor debido a la cercanía de las fibras nerviosas.
• Signo de Chutro: Se observa una desviación del ombligo hacia la fosa ilíaca derecha.
• Signo de Aaron: Al presionar en el epigastrio, el paciente siente dolor en la fosa
ilíaca derecha.
• Signo de Rovsing: Al presionar profundamente en la fosa ilíaca izquierda, el paciente
siente dolor en la fosa ilíaca derecha.
• Signo de Chassé: Con la mano en forma de empuñadura, se aplica presión en la fosa
ilíaca izquierda y se realiza un movimiento para desplazar los gases desde el colon
descendente hacia el ascendente, lo que provoca dolor.
“Es muy importante no confundir el signo de Rovsing con el de Chassé, ya que este
último implica la maniobra de desplazar los gases.”
Escala de Alvarado y Estudios Complementarios (El profe dijo que esto va sí o si
al examen)
Es una herramienta muy importante que se utiliza para el diagnóstico, y es una
pregunta de examen fundamental. Asigna un puntaje a síntomas como dolor migratorio,
anorexia, náuseas, dolor en fosa ilíaca, rebote, fiebre, leucocitosis y neutrofilia.
Además, los estudios de laboratorio son cruciales. Se debe solicitar un conteo de
glóbulos blancos para buscar leucocitosis y neutrofilia. También se pueden usar reactantes de
fase aguda como la PCR (Proteína C Reactiva) y la VSG (Velocidad de Sedimentación
Globular). Existe un cuarto reactante de fase aguda, la procalcitonina, que es el más potente y
nos indica la probabilidad de que el paciente desarrolle sepsis.
El gold standard imaginológico para el diagnóstico de apendicitis es la tomografía,
aunque una ecografía es más accesible y puede ser útil si la realiza un buen ecografista, ya
que su calidad depende del operador.
Diagnósticos Diferenciales, Tratamiento
Existen múltiples diagnósticos diferenciales para la apendicitis, lo que complica el
cuadro clínico. Entre los más comunes están la colitis, salpingitis, folículo ovárico roto,
torsión ovárica o testicular, embarazo ectópico, infecciones urinarias (cistitis, uretritis),
neumonía basal, hepatitis y colecistitis.
El tratamiento es quirúrgico a través de una apendicectomía, que puede ser abierta o
laparoscópica.
Después de la operación, el tratamiento continúa con doble terapia antibiótica durante
7 a 15 días. Se utiliza un antibiótico como el metronidazol para cubrir gérmenes anaerobios,
combinado con una cefalosporina o una penicilina con inhibidor de beta-lactamasa (como
piperacilina/tazobactam).
Finalmente, las complicaciones postoperatorias son una gran preocupación. El
paciente debe ser monitoreado de cerca, ya que pueden ocurrir complicaciones como
tromboembolismo pulmonar, infarto agudo de miocardio, sepsis y hemorragia interna. Un
descenso brusco de la presión arterial y otros signos vitales es un indicador de shock. Es muy
importante un manejo adecuado del muñón apendicular durante la cirugía, especialmente en
fases avanzadas, para evitar complicaciones graves como una fuga que puede llevar a
peritonitis.
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RECOMENDACIONES: Leer o al menos repasar el documento de los signos apendiculares ya que
solo que agregaron los que él mencionó en clase