Paciente: Escolaridad: Edad: Fecha: Fecha:

DÍGITOS-SÍMBOLOS: CLAVES (SUBTEST WAIS IV)

TOTAL:

2
Paciente: Escolaridad: Edad: Fecha: Fecha:

TRAIL MAKING TEST (TMT)

• PARTE A

• PARTE B

3
 Paciente: Escolaridad: Edad: Fecha: Fecha:

TIEMPO: 4
Paciente: Escolaridad: Edad: Fecha: Fecha:

TIEMPO: 5
Paciente: Escolaridad: Edad: Fecha: Fecha:

REY AUDITORY VERBAL LEARNING TEST (RECONOCIMIENTO)

FORMA VASO PEZ SILLA SAPO

MODA FLOR BOCA PAVA TE
BALA COPA PAVO BOTE RIO
SOL RANA CAJÓN CINTA LLUVIA
PAZ BAILE NUBE PIE PASO
SACO CAÑÓN DADO CAJA CASA
LADO TIGRE LUNES BARCO BOMBO
TIPO TORRE PRIMO PIERNA CAMPO
ROJO MESA HOGAR TINTA TIZA
PLANTA MODO BALDE TAMBOR TEMPLO
LEÓN FIRMA NARIZ LUNA CALOR
VOTO COLOR LUZ VALE CAFÉ

BÚSQUEDA DE SÍMBOLOS (SUBTEST WAIS IV)

6
Paciente: Escolaridad: Edad: Fecha: Fecha:

7
Paciente: Escolaridad: Edad: Fecha: Fecha:

8
Paciente: Escolaridad: Edad: Fecha: Fecha:

9
Paciente: Escolaridad: Edad: Fecha: Fecha:

10
Paciente: Escolaridad: Edad: Fecha: Fecha:

11
Paciente: Escolaridad: Edad: Fecha: Fecha:

FAQ - Functional Assessment Questionnaire (Actividades instrumentales de la vida diaria)

INFORMANTE: 1: cónyuge 2: hijo (a) 3: otro (especifique)

En las últimas 4 semanas, el/la No Necesit Lo realiza Normal Nunca lo

paciente ha tenido alguna dificultad puede a con hizo
ayuda dificultad
o ha necesitado ayuda con:

1) Hacer cheques (escribirlos), pagar

las cuentas, organización de 3 2 1 0 0
finanzas.
2) Ocuparse de los impuestos
(pagarlos y archivos). Participar en
3 2 1 0 0
negocios, ocuparse de papeles en
general.
3) Realizar compras o ir de compras
3 2 1 0 0
solo.
4) Participar en juegos de destrezas,
jugar algún deporte, realizar algún 3 2 1 0 0
hobby.
5) Calentar aguar, preparar una taza
3 2 1 0 0
de café, utilizar el horno/cocina.
6) Preparar una comida completa por
sí mismo (seguir una receta de 3 2 1 0 0
muchos pasos)
7) Estar al tanto de los
3 2 1 0 0
eventos/noticias de la actualidad
8) Prestar atención, comprender,
entender o discutir sobre un libro, 3 2 1 0 0
tv, o revista.
9) Recordar citas, reuniones
familiares, fiestas, feriados, o la 3 2 1 0 0
toma de la medicación.
10) viajar fuera de su vecindario,
manejar un automóvil o planear un 3 2 1 0 0
viaje usando transporte público.
TOTAL:

Una puntuación por debajo de 6 indica normalidad (independiente)

Una puntuación por encima de 6 o más indica alteración funcional (dependiente)
12
Paciente: Escolaridad: Edad: Fecha: Fecha:

ÍNDICE DE BARTHEL (Actividades básicas de la vida diaria)

INFORMANTE: 1: cónyuge 2: hijo (a) 3: otro (especifique)

Comer Desplazarse

0 = incapaz 0 = inmóvil
5 = necesita ayuda para cortar, extender 5 = independiente en silla de ruedas en
mantequilla, usar condimentos, etc. 50 m 10 = anda con pequeña ayuda de
10 = independiente (la comida está al una persona (física o verbal)
alcance de la mano) 15 = independiente al menos 50 m. con
cualquier tipo de muleta, excepto andador
Trasladarse entre la silla y la cama
Subir y bajar escaleras
0 = incapaz. No se mantiene sentado 5 =
necesita ayuda importante (una persona 0 = incapaz
entrenada o dos personas), puede estar 5 = necesita ayuda física o verbal. Puede
sentado llevar cualquier tipo de muleta
10 = necesita algo de ayuda (una 10 = independiente para subir y bajar
pequeña ayuda física o ayuda verbal)
15 = independiente Vestirse y desvestirse

Aseo personal 0 = dependiente

5 = necesita ayuda, pero puede hacer la
0 = necesita ayuda con el aseo personal mitad aproximadamente, sin ayuda
5 = independiente para lavarse la cara. 10 = independiente, incluyendo bolones,
Las manos y los dientes, peinarse y cremalleras, cordones, etc
afeitarse
Control de heces:
Uso del retrete
0 = incontinente (0 necesita que Ie
0 = dependiente suministren enema)
5 = necesita alguna ayuda, pero puede 5 = accidente excepcional (uno por
hacer algo sólo semana) 10 = continente
10 = independiente (entrar y salir,
limpiarse y vestirse) Control de orina

Bañarse/ducharse 0 = incontinente. o sondado incapaz de

cambiarse la bolsa
0 = dependiente 5 = accidente excepcional (máximo
5 = independiente para bañarse o uno/24 horas).
ducharse 10 = continente durante al menos 7 días

TOTAL:

20-35 Grave
40-55 Moderado
≥ 60 Leve
13
Paciente: Escolaridad: Edad: Fecha: Fecha:

100 independiente
Neuropsychiatric Inventory Questionnaire (NPI-Q)

Instrucciones: Por favor, conteste las siguientes preguntas basados en los

cambios presentes durante el ÚLTIMO MES. Indique SI, en caso de estar presente
y su rango de severidad:

1. cambios mínimos, no significativos

2. moderados: significativos, pero no significativos
3. severos: cambios muy marcados, significativos

SI NO SEVERIDAD
Delirios: ¿Cree el paciente que otras personas le están
robando o que planean hacerle daño de alguna 1 0 1 2 3
manera?
Alucinaciones: ¿Actúa el paciente como si oyera
voces? ¿Habla el paciente con personas que no están 1 0 1 2 3
presentes?
Agitación O Agresividad: ¿Es el paciente terco o
1 0 1 2 3
testarudo y resiste la ayuda de otros?
Ansiedad: ¿Se molesta el paciente cuando se separa
de Ud.? ¿Muestra otras señales de nerviosismo, como
1 0 1 2 3
falta de aire, suspiros, incapacidad de relajarse o
sentirse excesivamente tenso?
Euforia o Exaltación: ¿Parece el paciente sentirse
1 0 1 2 3
demasiado bien o actúa excesivamente alegre?
Apatía o Indiferencia: ¿Parece el paciente menos
interesado en sus actividades habituales y en las 1 0 1 2 3
actividades y planes de los demás?
Pérdida de la Inhibición: ¿Parece el paciente actuar
impulsivamente? Por ejemplo, habla el paciente con
1 0 1 2 3
extraños como si los conociera o dice el paciente cosas
que podrían herir los sentimientos de los demás
Irritabilidad o Labilidad: ¿Se muestra el paciente
irritable o se impacienta? ¿Tiene el paciente dificultades
1 0 1 2 3
lidiando con retrasos o esperando por actividades
planeadas?
Disturbio Motor: ¿Lleva a cabo el paciente actividades
repetitivas, como dar vueltas por la casa, jugar con
1 0 1 2 3
botones, enrollar hilos o hacer otras cosas
repetitivamente?
Conducta Nocturna: ¿Lo despierta el paciente durante
la noche, se levanta muy temprano por la mañana o 1 0 1 2 3
toma demasiadas siestas durante el día?
Apetito y alimentación: ¿Ha perdido o aumentado de
peso el paciente o ha habido algún cambio en la comida 1 0 1 2 3
que le gusta?
TOTAL

Gravedad:
1 = Leve (provoca poca molestia al paciente)
2 = Moderada (más molesto para el paciente, pero puede ser redirigido por el cuidador)
3 = Grave (muy molesto para el paciente, y difícil de redirigir) El rendimiento psicométrico del Inventario

14
Paciente: Escolaridad: Edad: Fecha: Fecha:

Inventario de Depresión de Beck (BDI-II)

Instrucciones: Este cuestionario consta de 21 grupos de afirmaciones. Por favor, lea con
atención cada uno de ellos cuidadosamente. Luego elija uno de cada grupo, el que mejor
describa el modo como se ha sentido las últimas dos semanas, incluyendo el día de hoy.
Marque con un círculo el número correspondiente al enunciado elegido, si varios enunciados de
un mismo grupo le parecen igualmente apropiados, marque el número más alto.

Tristeza Disconformidad con uno mismo.

0 No me siento triste. 0 Siento acerca de mi lo mismo que siempre.
1 Me siento triste gran parte del tiempo 1 He perdido la confianza en mí mismo.
2 Me siento triste todo el tiempo. 2 Estoy decepcionado conmigo mismo.
3 Me siento tan triste o soy tan infeliz que no puedo 3 No me gusto a mí mismo.
soportarlo.
Autocrítica
Pesimismo 0 No me critico ni me culpo más de lo habitual
0 No estoy desalentado respecto del mi futuro. 1 Estoy más crítico conmigo mismo de lo que solía
1 Me siento más desalentado respecto de mi estarlo
futuro que lo que solía estarlo. 2 Me critico a mí mismo por todos mis errores
2 No espero que las cosas funcionen para mi. 3 Me culpo a mí mismo por todo lo malo que
3 Siento que no hay esperanza para mi futuro y sucede.
que sólo puede empeorar.
Pensamientos o Deseos Suicidas
Fracaso 0 No tengo ningún pensamiento de matarme.
0 No me siento como un fracasado. 1 He tenido pensamientos de matarme, pero no lo
1 He fracasado más de lo que hubiera debido. haría
2 Cuando miro hacia atrás, veo muchos fracasos. 2 Querría matarme
3 Siento que como persona soy un fracaso total. 3 Me mataría si tuviera la oportunidad de hacerlo.

Pérdida de Placer Agitación

0 Obtengo tanto placer como siempre por las 0 No estoy más inquieto o tenso que lo habitual.
cosas de las que disfruto. 1 Me siento más inquieto o tenso que lo habitual.
1 No disfruto tanto de las cosas como solía 2 Estoy tan inquieto o agitado que me es difícil
hacerlo. quedarme quieto
2 Obtengo muy poco placer de las cosas que solía 3 Estoy tan inquieto o agitado que tengo que estar
disfrutar. siempre en movimiento o
3 No puedo obtener ningún placer de las cosas de haciendo algo.
las que solía disfrutar.
Pérdida de Interés
Sentimientos de Culpa 0 No he perdido el interés en otras actividades o
0 No me siento particularmente culpable. personas.
1 Me siento culpable respecto de varias cosas que 1 Estoy menos interesado que antes en otras
he hecho o que debería haber personas o cosas.
hecho. 2 He perdido casi todo el interés en otras personas
2 Me siento bastante culpable la mayor parte del o cosas.
tiempo. 3. Me es difícil interesarme por algo.
3 Me siento culpable todo el tiempo.
Indecisión
Sentimientos de Castigo 0 Tomo mis propias decisiones tan bien como
0 No siento que este siendo castigado siempre.
1 Siento que tal vez pueda ser castigado. 1 Me resulta más difícil que de costumbre tomar
2 Espero ser castigado. decisiones
3 Siento que estoy siendo castigado. 2 Encuentro mucha más dificultad que antes para
tomar decisiones.
3 Tengo problemas para tomar cualquier decisión.

15
Paciente: Escolaridad: Edad: Fecha: Fecha:

Desvalorización Dificultad de Concentración

0 No siento que yo no sea valioso 0 Puedo concentrarme tan bien como siempre.
1 No me considero a mi mismo tan valioso y útil 1 No puedo concentrarme tan bien como
como solía considerarme habitualmente
2 Me siento menos valioso cuando me comparo 2 Me es difícil mantener la mente en algo por
con otros. mucho tiempo.
3 Siento que no valgo nada. 3 Encuentro que no puedo concentrarme en nada.

Pérdida de Energía Cansancio o Fatiga

0 Tengo tanta energía como siempre. 0 No estoy más cansado o fatigado que lo habitual.
1. Tengo menos energía que la que solía tener. 1 Me fatigo o me canso más fácilmente que lo
2. No tengo suficiente energía para hacer habitual.
demasiado 2 Estoy demasiado fatigado o cansado para hacer
3. No tengo energía suficiente para hacer nada. muchas de las cosas que solía hacer.
3 Estoy demasiado fatigado o cansado para hacer
Cambios en los Hábitos de Sueño la mayoría de las cosas que solía hacer.
0 No he experimentado ningún cambio en mis
hábitos de sueño. Pérdida de Interés en el Sexo
1ª. Duermo un poco más que lo habitual. 0 No he notado ningún cambio reciente en mi
1b. Duermo un poco menos que lo habitual. interés por el sexo.
2a Duermo mucho más que lo habitual. 1 Estoy menos interesado en el sexo de lo que
2b. Duermo mucho menos que lo habitual solía estarlo.
3ª. Duermo la mayor parte del día 2 Estoy mucho menos interesado en el sexo.
3b. Me despierto 1-2 horas más temprano y no 3 He perdido completamente el interés en el sexo.
puedo volver a dormirme

Irritabilidad
0 No estoy tan irritable que lo habitual.
1 Estoy más irritable que lo habitual.
2 Estoy mucho más irritable que lo habitual.
3 Estoy irritable todo el tiempo.

Cambios en el Apetito
0 No he experimentado ningún cambio en mi
apetito.
1ª. Mi apetito es un poco menor que lo habitual.
1b. Mi apetito es un poco mayor que lo habitual.
2a. Mi apetito es mucho menor que antes.
2b. Mi apetito es mucho mayor que lo habitual
3ª . No tengo apetito en absoluto.
3b. Quiero comer todo el día.

TOTAL:

Valoración de 0 a 13: el sujeto no padece depresión.

Valoración de 14 a 19: el sujeto padece una depresión tenue.
Valoración de 20 a 28: el sujeto padece una depresión moderada.
Valoración de 29 a 63: el sujeto padece una depresión severa
16
Paciente: Escolaridad: Edad: Fecha: Fecha:

Inventario de Ansiedad de Beck (BAI)

Instrucciones: Responda este cuestionario considerando sus dificultades actuales.

Considere como referencia las dificultades que ha tenido este último mes.

NO LEVE MODERADO SEVERO

1. Torpe o entumecido 0 1 2 3
2. Acalorado 0 1 2 3
3. Con temblor en las piernas 0 1 2 3
4. Incapaz de relajarse 0 1 2 3
5. Con temor a que ocurra lo peor 0 1 2 3
6. Mareado, o que se le va la cabeza 0 1 2 3
7. Con latidos del corazón fuertes y
0 1 2 3
acelerados
8. Inestable 0 1 2 3
9. Atemorizado o asustado 0 1 2 3
10. Nervioso 0 1 2 3
11. Con sensación de bloqueo 0 1 2 3
12. Con temblores en las manos 0 1 2 3
13. Inquieto, inseguro 0 1 2 3
14. Con miedo a perder el control 0 1 2 3
15. Con sensación de ahogo 0 1 2 3
16. Con temor a morir 0 1 2 3
17. Con miedo 0 1 2 3

00–21 - Ansiedad muy baja

22–35 - Ansiedad moderada
> a 36 - Ansiedad sever

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