[Link].F.

123 Versión: 1
Fecha : 08/04/2026
CHECK LIST FICHA DE INGRESO PERSONAL Página : 1 de 1
OPERARIO

Nombres y Apellidos DNI

Fecha de Nacimiento Teléfono Celular
Puesto de trabajo Área

CHECK CHECK
N° ORDEN DE DOCUMENTOS DE N° DE
ENTREGA ENTREGA
Certificado de 5ta categoría o DDJJ no percepción
1 Ficha de Ingreso Personal - Check List 22
Renta de 5ta Categoría.
Certificado de Antecedentes Policiales (se realizará
2 Requisición de Personal 23 verificación anual a los puestos sensibles definidos
por Inkacrops)
3 Carta Oferta 24 Declaración Jurada de Domicilio
Copia de Recibo de Servicios (luz, agua o
4 Ficha de Inducción al Personal 25
teléfono).
5 Descripción y Perfil de Puesto 26 02 copias de DNI

6 Ficha de Declaración de Datos 27 Curriculum Vitae (Actualizado)

7 Declaración Jurada Cuenta de Pago de Haberes 28 Copia del Certificado de Estudio

8 Constancia de Entrega de Boletín Informativo SPP/SNP 29 Copia de Capacitaciones recibidas

Copia de Certificados de Trabajos anteriores (3
9 Formato de Elección del Sistema Pensionario 30
últimos)
10 Convenio Entrega de Boletas de Pago 31 Copia del DNI de hijos
Declaración Jurada y Compromiso de Regularización de Copia del DNI del cónyuge y copia de partida de
11 32
Documentos matrimonio*
Informativo Sobre el Tratamiento de Datos Personales en Copia del DNI del conviviente y copia de resolución
12 33
el Ámbito Laboral de unión de hecho**

13 Cargo de Recepción de Documentos por Smart Boleta 34 Declaración Jurada del Seguro Vida Ley
Deberes y Recomendaciones de Seguridad y Salud en el 01 Fotografía Reciente (T. Pasaporte, a color,
14 35
Trabajo fondo blanco).
Referencias laborales (sujeto a puestos sensibles
15 12 Reglas Críticas de Seguridad y Salud en el Trabajo 36
definidos por la empresa)
Autorización para remisión de documentación a través de
16
correo electrónico
17 Autorización Examen Toxicológico y Polígrafo
Compromiso de confidencialidad y no divulgación de
18
información
Acuerdo de Uso de Imagen y Voz con Fines
19
Institucionales y Publicitarios
20 Declaración de conflicto de Intereses
Autorización de pago de beneficios sociales y otros
21 conceptos pendientes al cese vía transferencia
electrónica

*/** La copia del DNI del cónyuge y la copia de la Partida de Matrimonio, así como la copia de DNI del conviviente y la copia de la Resolución de Unión de Hecho en
caso no son entregados en conjunto, los familiares no serán registrados en ESSALUD

Firma del trabajador Firma de Recursos Humanos

 [Link].F.102 Versión: 1
Fecha : 02/02/2026
FICHA DE DECLARACIÓN DE DATOS PERSONALES Página : 1 de 3

EMPRESA PLANILLA EMPL OBR. PRACT.

ÁREA DE TRABAJO PUESTO

FECHA DE INGRESO

NO ESCRIBIR POR ENCIMA DE ESTA LINEA Pegar FOTO

Instrucciones: Complete los datos requeridos en la siguiente ficha y marque con una equis (X) donde corresponda

1.-DATOS DEL TRABAJADOR

Apellidos y Nombres: DNI:
Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento: Edad:
Grupo Sanguíneo: Peso: Estatura: Tallas Polo: Pantalón: Zapato:
Estado Civil: Soltero Casado Conviviente Otro:
Domicilio: Propio Alquilado Familiar
Dirección (Avenida/Calle/Jirón):
Urbanización: Distrito: Provincia:
Teléfono Fijo: Teléfono Celular: Correo Electrónico:
N° de Brevete: N° de Pasaporte:
En caso de Emergencia llamar a: Parentesco:

Teléfono 1: Teléfono 2:

¿Tiene familiares o conocidos trabajando en INKACROPS? SI NO

Apellidos y Nombres: Parentesco:
Apellidos y Nombres: Parentesco:

2.- INFORMACIÓN A PLANILLAS (Antes de marcar deberá leer el Boletín informativo SPP Y SNP entregado en la carpeta de Documentos).
Marcar una de las siguientes alternativas de Régimen Pensionario:

CUENTA SELECCIONADA PARA ABONO DE HABERES:

BANCO DE CREDITO SCOTIABANK OTRO

3.- INSTRUCCIÓN: (Adjuntar Documentos que certifiquen que usted ha obtenido el grado indicado)

Secundaria Técnico Universitaria

Estudios Básico / Técnico / Superior ¿finalizó? Desde Hasta

Grado alcanzado Centro de Estudio
/ Post grado (mm/aa) (mm/aa)
si no

OTROS ESTUDIOS

Cursos / Diplomados y otros con ¿finalizó? Desde Hasta

Título Centro de Estudio
duración mayor a 3 meses (mm/aa) (mm/aa)
si no
 [Link].F.102 Versión: 1
Fecha : 02/02/2026
FICHA DE DECLARACIÓN DE DATOS PERSONALES Página : 2 de 3

IDIOMA

Habla Escribe Lee

IDIOMA Centro de Estudio
Bas Int Av Bas Int Av Ba In Av

4.- INFORMACIÓN DE DERECHOHABIENTES: Adjuntar Documentos que certifiquen relación con los dependientes:
partidas de nacimiento de hijos y sus DNI, acta de matrimonio o certificado de convivencia y DNI respectivo

Nombres y Apellidos del Cónyuge o Conviviente: Edad :

Ocupación u oficio:

Trabajo actual y empresa

DATOS DE LOS HIJOS

Fecha de ¿Vive con Instrucción

Nombres y Apellidos Edad Estado Civil Ocupación
Nacimiento usted?
Prim Sec Sup

DATOS DE LOS PADRES Y HERMANOS

¿Vive con Instrucción

Nombres y Apellidos Parentesco Edad Ocupación
usted? Prim Sec Sup Estado Civil

Padre

Madre

Hermano/a
Hermano/a
Hermano/a
Hermano/a
Hermano/a

5.- DATOS DEL CONTROL Y LA ATENCIÓN DE SALUD, donde se atiende actualmente

Centro de Salud
ESSALUD EPS Policlínico Clínica Privada Otro:
MINSA

Nombre del establecimiento_________________________________________________________________________________________________

¿Padece de alguna enfermedad?

En caso sea afirmativo Indicar cuál: __________________________________________________________________________________________

¿Sufre de alguna alergia?

En caso sea afirmativo Indicar cuál: __________________________________________________________________________________________

Tiene antecedentes de enfermedades cardíacas, respiratorias, oncológicas u otras (especifique) _________________________________________

 [Link].F.102 Versión: 1
Fecha : 02/02/2026
FICHA DE DECLARACIÓN DE DATOS PERSONALES Página : 3 de 3

6.- UBICACIÓN DE SU VIVIENDA

Para casos de emergencia, dibuje un croquis de la ubicación de su domicilio actual.

Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente ficha son verdaderos. Cualquier información que no se ajuste a la realidad
será considerada como declaración falsa y podrá dar lugar a las sanciones correspondientes conforme a la normativa interna y legal vigente.

Me comprometo a comunicar oportunamente a la empresa cualquier cambio de domicilio, así como toda variación respecto de los datos
personales aquí consignados.

Asimismo, autorizo a la empresa al tratamiento de mis datos personales proporcionados en este documento y otros complementarios, de
conformidad con lo dispuesto en la Ley N.º 29733 – Ley de Protección de Datos Personales y su reglamento.

,,,,,, …..…. de… .................................................del 20__

Lima,

FIRMA DEL TRABAJADOR

 [Link].F.110 Versión: 1
Fecha : 25/02/2026
DECLARACIÓN JURADA DE CUENTA DE PAGO DE Página : 1 de 1
HABERES

Señores
INKA CROPS S.A.

Por la Presente y en aplicación de lo dispuesto por el Decreto Supremo Nº 003-2010-TR

Yo..............................................................................................................................................................................., identificado con
D.N. I Nº................................................................, cumplo en poner de vuestro conocimiento que he decidido voluntariamente a que el
depósito del pago de mis haberes y/o cualquier otro concepto remunerativo y/o adelanto sean realizados en la entidad bancaria, que
cumpla con lo señalado en el referido decreto supremo, que indico a continuación:

Opción 1:
Deseo la apertura de mi cuenta sueldo en:

Banco de Crédito
Banco Scotiabank

Opción 2:
Cuento con una cuenta sueldo aperturada en:

Banco de Crédito
Banco Scotiabank
Otro:

Especificar:
Nombre del Banco
Número de Cuenta Corriente
Código de Cuenta Interbancario (CCI)

Al considerar la opción 2, es indispensable que la cuenta se encuentre afilada al número de RUC: INKA CROPS S.A 20291939083

Asimismo, exonero a la Empresa de cualquier cargo extra o porte que se pudiera generar por efecto de la transferencia interbancaria,
así como de cualquier retraso en depósito de mis haberes generado por la Cámara de Compensación Interbancaria (CCI).

Atentamente,

Firma del Trabajador(a)

DNI: ……………………… HUELLA ÍNDICE DERECHO

Lima, ......de .................................del 20….

 Boletín Informativo acerca de las características del Sistema Privado de Pensiones (SPP) y del
Sistema Nacional de Pensiones (SNP)

1.- ¿Por qué es importante informarse adecuadamente respecto de los sistemas pensionarios?

Porque los beneficios y condiciones que puedan obtener los trabajadores con derecho a una pensión
dependerán de su elección entre los dos sistemas (público y privado) actualmente existentes en el país. La
elección de uno de estos dos sistemas determinara su nivel de protección ante los riesgos que se originen ante
la contingencia de terminar su vida laboral (jubilación, incluyendo la invalidez y el fallecimiento).

2.- ¿Entre qué sistemas de pensiones debe elegir un trabajador?

Un trabajador debe elegir entre los siguientes sistemas:

Sistema Privado de Pensiones SPP Sistema Nacional de Pensiones SNP

A cargo de las Administradoras Privadas de Fondos Administrado por la Oficina de Normalización

de Pensiones (AFP) que son empresas privadas Previsional (ONP)
sujetas a regulación y supervisión por parte del
Estado. Los aportes realizados por el trabajador activo
forman parte de un fondo común que sirve para
El SPP funciona mediante una cuenta individual de financiar el pago de las pensiones de los actuales
capitalización (CIC) que pertenece a cada afiliado, jubilados del SNP.
donde se abonan los aportes que realiza a lo largo
de su vida laboral. El nivel de la pensión depende del cumplimiento de
los requisitos de años de aportación realizadosy del
El nivel de la pensión depende de los aportes y la promedio de sus remuneraciones en los últimos 12,
rentabilidad que acumule en dicha cuenta más el 24, 36,48 o 60 meses de vida laboral, según la ley
valor del Bono de Reconocimiento, de ser el caso. aplicable.

Ambos sistemas tienen por finalidad satisfacer las necesidades del afiliado y su familia cuando llegue la etapa
de su jubilación, o, con anterioridad, si sufre alguna invalidez o fallece, otorgando protección a sus beneficiarios.

3.- ¿Qué plazo tiene el trabajador para decidir a qué sistema pensionario afiliarse?

El trabajador tiene un plazo de diez (10) días contados desde la entrega del presente boletín informativo para
expresar su voluntad de afiliarse al SPP o al SNP, teniendo diez (10) días adicionales para cambiar de decisión,
siendo el plazo máximo de elección, la fecha en que percibe su remuneración asegurable.

Vencido este plazo, sin que el trabajador haya hecho su elección, el empleador le requerirá afiliarse a una AFP.

Dicha afiliación se hará a la AFP que cobre la menor comisión por administración1.

Recuerde que si se afilia al SPP ya no podrá regresar al SNP (la decisión es irreversible). Por el contrario, si se afilia
al SNP, puede eventualmente migrar al SPP, en cuyo caso sería conveniente la verificación de los aportes
efectuados al SNP que se pueden recuperar a través de un Bono de Reconocimiento.

1
Conforme a lo previsto por la Ley 29903, los nuevos afiliados a partir del 24 de setiembre de 2012, solo se puedenincorporar a la AFP que
menor comisión ofrece.
4.- ¿Qué variables se debe tomar en cuenta para decidir un sistema pensionario?

Al momento de decidir el sistema pensionario al cual afiliarse, el trabajador debería evaluar, entre otros
aspectos, lo siguiente:

4.1.- Su edad: En el SPP mientras más joven sea, mayor será la posibilidad de acumulación de recursos en su
cuenta individual debido a que el monto estará en relación directa con los años de aportación y la
rentabilidad generada por los referidos aportes.

Por el contrario, en el SNP esto dependerá de los años de aportación previamente definidos por ley para
gozar del beneficio. Así, el número mínimo de años de aportación para tener derecho a una pensión de
jubilación es de 20, supuesto en el cual el monto de la pensión será igual al 50 %,incrementándose en 4
% por cada año adicional de aportación, hasta llegar al 100 % de la remuneración de referencia o al tope
de la pensión máxima (S/. 857.36).

4.2.- El nivel de sus ingresos: En el SPP, mientras mayores sean los ingresos de los aportes del afiliado, mayores
serán sus aportes a su cuenta individual, razón por lo cual es de esperarse que perciba una pensión mayor
a la que reciban otros trabajadores con igual tiempo de aportes, pero menores ingresos.

Por el contrario, en el SNP, si bien es cierto que la pensión está calculada en función de la remuneración
de referencia del afiliado, debe tenerse presente que en este caso el monto de la pensión se encuentra
sujeto a un tope máximo (S/. 857.36); razón por la cual, alcanzado el referido tope, resulte irrelevante para
el monto pensionario, cualquier incremento en la remuneración del afiliado.

5.- ¿Cuánto se aporta mensualmente a cada sistema pensionario?

Los nuevos afiliados se encuentran afectos al esquema siguiente:

SPP SNP

El trabajador aporta del siguiente modo: El trabajador aporta el 13 % de la remuneración

 10 % de la remuneración asegurable destinada mensual, monto que incluye el financiamiento de los
a la Cuenta Individual de Capitalización (CIC); gastos administrativos del sistema.
 Un porcentaje de la remuneración asegurable
destinada a financiar las prestaciones de
invalidez, sobrevivencia y gastos de sepelio.2
 Una comisión porcentual sobre su
remuneración asegurable (comisión por flujo)
y/o una comisión sobre el saldo del fondo de
pensiones (omisión sobre el saldo)3 por

2
El valor de la prima de seguro se determina en base a un proceso de licitación del seguro previsional.
3
El esquema de comisión mixta (comisión sobre el flujo +comisión sobre el saldo) se aplicará para los nuevos afiliados que se incorporen por
primera vez al mercado laboral bajo el esquema de licitación, así como a aquellos afiliados queno hayan optado por permanecer en el
esquema de comisión sobre el flujo. El esquema de comisión sobre el flujo será aplicable, únicamente, a los afiliados que han optado por
permanecer en este.
 concepto del servicio de administración de
losfondos del afiliado.

Los porcentajes de la comisión de la AFP por la

administración de aportes, son variables y son
determinados por cada administradora. Cabe
resaltar que si el trabajador no elige un sistema
previsional, será requerido a afiliarse a la AFP que
cobre la menor comisión por administración del
sistema.

6.- ¿A qué beneficios se tiene derecho en los sistemas de Pensiones?

Ambos sistemas cubren las contingencias de la jubilación, invalidez, así como el fallecimiento, en cuyo caso,
otorgan pensiones de sobrevivencia al viudo(a), hijos y/o padres del afiliado o asegurado fallecido, según las
disposiciones de cada sistema.

Así, de modo comparativo, los principales beneficios que provee cada sistema son:

SPP SNP

1. Pensión de jubilación 1. Pensión de jubilación

2. Pensión invalidez 2. Pensión de invalidez
3. Pensión de sobrevivencia 4 (no excede del 100 3. Pensión de sobrevivencia (no excede del 100 %
% de la remuneración mensual del afiliado) de la pensión mensual del asegurado).
- 42 % para la viuda sin hijos; - 50 % para la viuda.
- 35 % para la viuda con hijos; - 50 % para los hijos menores de 18 años. La
- 14 % para cada hijo pensión se puede exceder mas allá de tal
- 14 % para los padres, en caso se encuentren edad, si es que están incapacitados para el
en condición de dependencia y sean trabajo o siguen estudios de nivel básico o
mayores de 60 años. superior de manera ininterrumpida.
- 20 % para cada uno de los padres; siempre
Los hijos reciben pensión hasta los 18 años de que no hubiera beneficiarios de viudez u
edad o más allá de dicha edad si es que se orfandad, sea discapacitado o tengan más de
encuentran incapacitados de manera total y 60 o más años de edad en el caso del padre
permanente para el trabajo. y 55 en caso de la madre.

Adicionalmente, estos deben depender

4. Gastos de sepelio.
económicamente del causante y no percibir
ingresos superiores a la probable pensión.

4. Capital de defunción que cumple las mismas

funciones que los gastos de sepelio.

4
A partir de la entrada en vigencia de la Ley Nro. 29903, las condiciones de acceso a las pensiones de sobrevivencia relativas a la edad serán
las mimas que las aplicables en el SNP, incluyendo las referidas al hijo mayor de edad que sigue estudios de manera ininterrumpida de nivel
básico o superior, así como también respecto a la edad de la madre, (55) años de edad.
7.- ¿Qué mecanismos de protección en cuanto a jubilación otorga el Estado a los sistemas pensionarios?

El Estado, garantiza el pago de una pensión mínima para los afiliados al SPP o al SNP, siempre que estos
cumplan con los requisitos y exigencias definidos en cada sistema. Así, comparativamente se tiene lo siguiente:

SPP SNP

En el caso de la jubilación, la pensión mínima es de En el caso de jubilación, la pensión mínimaasciende

S/. 5,810 anuales que equivale a 12 pagos mensuales a S/. 5,810 anuales que equivale a 14 pagos
de S/. 484.17. mensuales de S/. 415

8.- ¿Qué requisitos se deben cumplir para tener derecho a la pensión mínima?

En ambos sistemas, la exigencia es tener 65 años de edad.

En el caso del Sistema Nacional además deberá contar con 20 años de aportación, para este efecto deben
efectuarse aportes sobre una base no menor a la remuneración mínima vital (RMV) vigente en cada fecha.

En el caso del SPP, además de los requisitos señalados, solo tienen posibilidad de acceder a esta pensión
mínima quienes hayan pertenecido al SNP hasta el mes de diciembre de 1992 y luego se hayan incorporado
al SPP siempre que la pensión que se alcance con lo acumulado en la Cuenta individual y el Bono de
Reconocimiento no llegue a la pensión mínima.

9.- ¿Existe un tope en el monto de la pensión que se percibe en los sistemas pensionarios?

En el SPP no existe un valor tope a la pensión, dado que su valor esta en función a los aportes acumulados por
el afiliado en su cuenta individual, el rendimiento alcanzado por dichos aportes a lo largo de los años, yde ser
el caso, el valor del bono de reconocimiento. En consecuencia, debe tenerse presente que el pago dela
pensión siempre deberá estar respaldado por el saldo en la cuenta individual de capitalización del afiliado.

En el SNP, la pensión si tiene un tope que es determinado por el Estado. A la fecha, la pensión máxima que se
otorga en este sistema es S/. 857.36

10.- ¿A qué edad se alcanza la jubilación en ambos sistemas pensionarios?

Tanto en el SPP como el SNP la jubilación se puede alcanzar desde los 65

años.11.- ¿Se puede acceder a una jubilación antes de la edad de 65 años?

En ambos sistemas existe la posibilidad de jubilarse antes de los 65 años, teniendo en cuenta las siguientes
consideraciones:
 SPP SNP

Jubilación anticipada ordinaria: Jubilación Adelantada

Si la pensión es igual o superior al 50%5 de la  Hombres: A partir de los 55 años de edad y
remuneración promedio de los últimos 120 meses, 30años de aporte;
y registra un mínimo de 72 aportes en el referido  Mujeres: A partir de los 50 años de edad y 25
periodo. Para esta opción no hay una edadmínima años de aporte.
exigible.
En caso de jubilación adelantada la pensión se
En este caso, el afiliado se puede pensionar, bajo reduce en 4 % por cada año de adelanto respecto
la modalidad de pensión que elija. de los 65 años de edad.
Régimen Especial de Jubilación Anticipada:
Cabe señalar que, además se otorga pensión por
A partir de 55 años los hombres y 50 años las
los llamados regímenes especiales a los
mujeres; siempre que se encuentren en situación
trabajadores mineros, de construcción civil, de la
de desempleo por doce (12) meses anteriores a la
industria del cuero, marítimos, pilotos y
presentación de la solicitud. Si la pensión es igual o
periodistas, de acuerdo a su legislación particular.
mayor a la Remuneración Mínima Vital se otorgará
pensión, pero si resulta menor se podrá devolver el
50 % del monto acumulado en la cuenta individual.

Este régimen culmina el 31 de diciembre de 2013.

12.- ¿Que otras características tienen cada uno de los sistemas pensionarios?

Cuando el afiliado se encuentra trabajando:

En el caso del SPP, el afiliado puede eventualmente cambiar a otra AFP si así lo decide, salvo que se trate de un
afiliado licitado a la AFP que ofrecía la menor comisión de administración de fondos, pues en tal caso, deberá
respetar el plazo de permanencia obligatorio, contados a partir de la fecha de su afiliación en la mencionada
AFP.

Excepcionalmente, el afiliado podrá traspasar sus fondos a otra AFP durante el periodo de permanencia
obligatorio a una AFP si la rentabilidad neta de comisión por tipo de Fondo de tal AFP resulte menor en
comparación al mercado o si esta es declarada en quiebra, disolución o se encuentre en proceso de liquidación.

Asimismo, en el SPP, el afiliado puede escoger entre cuatro tipos de fondos para realizar sus aportes:

a. Fondo 0 o de protección6 (muy bajo riesgo) obligatorio para todos los afiliados al cumplir 65 años y
hasta que opten por una pensión de jubilación.

b. Fondo 1 o Conservador (bajo riesgo), de carácter obligatorio para la administración de recursos de

todos los afiliados mayores de 60 y menores de 65 años.

c. Fondo 2 o Mixto (riesgo medio); y,

d. Fondo 3 o de mayor riesgo (pero mayor rentabilidad esperada).

5
A partir de la entrada en vigencia de la Ley Nro. 29903, el porcentaje que regirá será de 40 % de la remuneraciónpromedio.
6
Este tipo de Fondo será aplicable una vez que la Ley Nro 29903 entre en vigencia.
El trabajador tiene la opción de cambiar de tipo de fondo en base al nivel de riesgo que esté dispuesto a asumir.
Adicionalmente, puede realizar aportes voluntarios con la finalidad de incrementar el saldo de su cuenta
individual y mejorar su pensión en el futuro.

En el caso del SNP, el trabajador realiza sus aportes a un solo fondo de carácter colectivo por tanto no
existen elecciones adicionales que tomar.

13.- ¿Que otras características son aplicables al momento en que se percibe algún beneficio?

Cuando el afiliado o sus beneficiarios van a recibir algún beneficio (jubilación, invalidez o sobrevivencia):

 En el SPP, el afiliado o sus beneficiarios pueden optar por percibir su pensión en nuevos soles(ajustados
a la inflación o una tasa fija anual del 2 %) o en dólares americanos (ajustados a una tasafija anual del
2 %). En el SNP la pensión se otorga únicamente en nuevos soles y sin ningún mecanismo automático
de ajuste en el tiempo.

 En ambos sistemas, se proveen pensiones de carácter vitalicio que otorgan protección ante la jubilación
o invalidez del afiliado o asegurado, así como de protección al grupo familiar o beneficiarios, en caso
de fallecimiento, de acuerdo con lo antes señalado.
 [Link].F.117 Versión: 1
Fecha : 05/03/2026
CONSTANCIA DE ENTREGA DEL BOLETÍN Página : 1 de 1
INFORMATIVO SPP Y SNP

Por medio del presente documento dejo constancia de:

1. Haber recibido de parte de mi empleador INKA CROPS S.A., con RUC 20291939083 los siguientes
documentos:

a. El Boletín Informativo acerca de las características del Sistema Privado de Pensiones (SPP) y del Sistema
Nacional de Pensiones (SNP).

b. El Formato de Elección del Sistema Pensionario, mediante el cual podré elegir el sistema de pensiones al
cual deseo afiliarme.

2. Conocer que en el caso de estar iniciando labores en esta empresa:

a. Debo entregar a mi empleador el Formato de Elección del Sistema Pensionario manifestando mi decisión
en un plazo máximo de 10 días calendarios, contados a partir de hoy.

b. De no entregar a mi empleador el Formato de Elección del Sistema Pensionario manifestando mi decisión

en el plazo de 10 días calendarios, contados a partir de hoy, seré afiliado por el mismo al Sistema Privado
de Pensiones bajo las condiciones indicadas en el Boletín informativo que me ha sido entregado.

Datos del Trabajador:

Nombres y Apellidos:

Tipo y número de documento de identidad:

Firma y huella digital:

Lima, de del 202_

 [Link].F.116 Versión: 1
Fecha : 05/03/2026
FORMATO DE ELECCIÓN DEL SISTEMA Página : 1 de 1
PENSIONARIO

DATOS DEL TRABAJADOR

Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nombres:
Tipo de documento: DNI CE Pasaporte Otro
Número de documento:
Sexo: F M / Fecha de nacimiento:
Domicilio: Avenida Calle Jirón Otro

Distrito:
Provincia:
Departamento:
Correo electrónico:
Teléfono de casa: Celular:

DATOS DE LA EMPRESA EMPLEADORA

(si no conoces esta información, tu empleador la completará por ti)
Nombre o Razón social: INKA CROPS S.A.
RUC: 20291939083
Departamento del domicilio fiscal: Lima, Perú

DATOS DEL VÍNCULO LABORAL

Fecha de inicio de relación laboral:
Remuneración:

ELECCIÓN DEL SISTEMA PENSIONARIO:

Sistema Privado de Pensiones (AFP)
Sistema Nacional de Pensiones (ONP)

Lima, de 20 .

Firma del trabajador

De acuerdo a lo establecido en el artículo 16 de la Ley 28991, el trabajador tendrá un plazo de diez (10) días contados a partir de la entrega del Boletín Informativo para expresar por escrito su voluntad para
Incorporarse a la AFP u ONP, teniendo diez (10) días adicionales para ratificar o cambiar su decisión. El plazo máximo de elección es la fecha en que percibe su remuneración asegurable; vencido este plazo, si el
trabajador no hubiese manifestado su voluntad de afiliarse a un sistema pensionario, el empleador lo afiliará a la AFP de acuerdo a lo establecido en las normas del Sistema Privado de Pensiones (SPP).
 [Link].F.118 Versión: 1
Fecha : 05/03/2026
CONVENIO DE ENTREGA DE BOLETAS DE PAGO Página : 1 de 1

Conste por el presente documento el Convenio de Entrega de Boletas de Pago, que celebran de una parte INKA
CROPS S.A identificada con RUC Nº 20291939083 señalando domicilio real en Av. El Santuario 1127 Urb. Zarate,
Lima, debidamente representada por su Gerente de Recursos Humanos y SSOMA, a la Señora Mónica Milagros Soto
Farro con DNI N° 25745294, a quien en adelante se denominará LA EMPRESA; y de la otra parte, EL TRABAJADOR,
___________________________________________________ identificado con DNI N.° _________________, a
quien en adelante se le denominará EL TRABAJADOR, en los términos siguientes:
PRIMERO:

De conformidad con lo establecido en el artículo 19 del Decreto Supremo N° 001-98-TR y el artículo 3 del Decreto
Legislativo N° 1310, las partes acuerdan que la entrega de las boletas de pago se realizará mediante soporte digital.
SEGUNDO:

EL TRABAJADOR autoriza de manera expresa a EL EMPLEADOR a remitir y poner a su disposición las boletas de pago
a través de la plataforma digital denominada “Smart Boletas”.
TERCERO:

EL TRABAJADOR accederá a dicha plataforma mediante usuario y contraseña personal, pudiendo consultar,
visualizar y descargar o imprimir sus boletas de pago cuando lo considere pertinente.

CUARTO:
La puesta a disposición de la boleta de pago en la plataforma digital constituye el cumplimiento de la obligación
legal de entrega por parte de EL EMPLEADOR.

En señal de conformidad, las partes suscriben el presente convenio a los ____ días del mes de
______________ del 20____.

FIRMA DEL TRABAJADOR HUELLA ÍNDICE

 [Link].F.121 Versión: 1
Fecha : 17/03/2026
DECLARACIÓN JURADA Y COMPROMISO DE Página : 1 de 1
REGULARIZACIÓN DE DOCUMENTOS

Yo, _____________________________________________________________ identificado(a) con DNI

N°___________________, declaro bajo juramento que he sido informado(a) por INKA CROPS S.A. sobre la
obligatoriedad de presentar determinada documentación personal requerida para fines administrativos, laborales,
previsionales y de cumplimiento normativo, conforme a la normativa laboral vigente y al Reglamento Interno de
Trabajo de la Empresa.

Declaro que, a la fecha de inicio de mis labores, no he podido presentar la totalidad de la documentación solicitada,
por causas ajenas a la voluntad de INKA CROPS S.A., motivo por el cual me comprometo a regularizar su entrega
dentro de un plazo máximo de _____ días calendario, contados desde la fecha de inicio de la relación laboral.

Tomo conocimiento de que la falta de entrega oportuna de dicha documentación puede retrasar o limitar la
adecuada gestión administrativa interna, así como determinados trámites que requieren información y/o
documentos proporcionados directamente por el trabajador. Ello no implica renuncia de derechos laborales ni
exoneración de las obligaciones legales que corresponden al empleador, las cuales serán cumplidas por INKA
CROPS S.A. conforme a ley, en la medida en que cuente con la información necesaria para su tramitación.

Asimismo, declaro que la información y documentación que proporcione tiene carácter de declaración jurada,
siendo responsable de su veracidad y actualización, de conformidad con lo establecido en el Reglamento Interno
de Trabajo de INKA CROPS S.A.

Incumplimiento del compromiso

El incumplimiento injustificado del presente compromiso de regularización de documentación podrá ser evaluado
por INKA CROPS S.A. conforme a lo establecido en su Reglamento Interno de Trabajo y demás normas laborales
vigentes, pudiendo dar lugar a la aplicación de las medidas disciplinarias que correspondan, respetando el principio
de razonabilidad, proporcionalidad y el derecho de defensa del trabajador.

A la fecha, declaro tener pendiente la entrega de los siguientes documentos:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

En señal de conformidad, firmo la presente declaración, en la ciudad de Lima, _____ de ________________ del
20____.

_____________________________
Firma del trabajador
 [Link].F.90 Versión: 1
Fecha : 19/09/2025
INFORMATIVO SOBRE EL TRATATAMIENTO DE Página : 1 de 2
DATOS PERSONALES EN EL AMBITO LABORAL

INKA CROPS S.A. (en adelante, “INKA CROPS”), identificada con RUC N° 20291939083, con domicilio en Av. El Santuario
N°1127 – Urb. Zarate, distrito de San Juan de Lurigancho, Lima, en cumplimiento de lo dispuesto por la Ley N°29733 – Ley de
Protección de Datos Personales, su reglamento y normativa complementaria, pone en conocimiento a su persona la siguiente
información.

1. DATOS PERSONALES ASOCIADOS A LA FINALIDAD DEL TRATAMIENTO

En el marco de la relación laboral, INKA CROPS recopilará y tratará lo siguientes datos personales: nombres y apellidos;
N° documento de identidad (pasaporte o carné de extranjería); fecha de nacimiento; nacionalidad; sexo; estado civil;
grado de estudio; domicilio; correo electrónico; número de teléfono fijo y/o celular; así como imagen, voz y grabaciones
audiovisuales obtenidas en actividades corporativas, de capacitación, promoción o difusión institucional, entre otros datos
vinculados directamente a la relación laboral.

De conformidad con lo dispuesto en la Ley N.° 29733 – Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento, el
tratamiento de estos datos no requiere el consentimiento del titular, por estar directamente relacionado con la ejecución
y gestión de la relación laboral.

2. FINALIDAD DEL TRATAMIENTO

Dicho tratamiento tendrá como finalidad la gestión administrativa y operativa de la relación laboral, cumplimiento de
obligaciones legales, la comunicación interna y externa, la implementación de programas corporativos, las actividades
de seguridad y salud en el trabajo, las capacitaciones, la ejecución de programas de bienestar social y beneficios
laborales, así como demás finalidades relacionadas con la adecuada ejecución del vínculo laboral y el marco normativo
aplicable.

3. TERCEROS ENCARGADOS Y FLUJO TRANSFRONTERIZO

INKA CROPS cuenta con terceros quienes realizan el tratamiento de datos personales por encargo nuestro, ubicados en
el Perú y en el extranjero. Dichos terceros tienen la condición de destinatarios de los datos personales, siendo
actualmente los siguientes:

DESTINATARIO PAIS FINALIDAD

Serviam Servicios Compartidos S.A. Perú Prestación de servicio apoyo administrativo que comprende
soporte técnico para gestionar la página web, pago de nómina,
apoyo legal y archivo documentario.
Ernst & Young Asesores
Empresariales S. Civil de R. L. Perú Atención y gestión de la línea ética.

Salud Seguridad y Medio Ambiente – Perú Prestación de servicio de Salud Ocupacional mediante Medico
Servicios Generales E.I.R.L Ocupacional y enfermera.

Americatel S.A. Chile Provisión de servicios de almacenamiento institucional en un

servidor externo.

4. TIEMPO DE CONSERVACIÓN

Los datos personales recolectados serán tratados y conservados durante el tiempo que dure la relación laboral con INKA
CROPS y, posteriormente, por los plazos establecidos en la normativa laboral, previsionales, tributarias, de seguridad y
salud en el trabajo, así como para atender eventuales requerimientos de la autoridad administrativa o judicial.

5. ALMACENAMIENTO DE DATOS PERSONALES

Los datos personales que usted proporcione serán almacenados en el banco de datos personales denominado
“TRABAJADORES”, de titularidad de INKA CROPS, debidamente inscrito en el Registro Nacional de Protección de Datos
Personales con el código RNPDP PJP N°7664.
 [Link].F.90 Versión: 1
Fecha : 19/09/2025
INFORMATIVO SOBRE EL TRATATAMIENTO DE Página : 2 de 2
DATOS PERSONALES EN EL AMBITO LABORAL

6. MEDIDAS DE SEGURIDAD

INKA CROPS garantiza que el tratamiento de sus datos personales se realizará conforme a lo establecido en la Ley N°
29733 - Ley de Protección de Datos Personales, su reglamento y demás normas complementarias, aplicando medidas
de seguridad técnicas, organizativas y legales para evitar el acceso no autorizado, perdida o alteración de la información.

7. EJERCICIO DE DERECHOS ARCOP

Como titular de sus datos personales, Usted podrá ejercer en cualquier momento sus derechos de acceso, rectificación,
cancelación, oposición y portabilidad (ARCOP), así como revocar su consentimiento, presentando una solicitud simple
en nuestra sede principal, ubicada en Av. El Santuario N°1127, Urb. Zarate, distrito de San Juan de Lurigancho, provincia
y departamento de Lima o remitiendo la solicitud indicada al correo electrónico:
bancodedatospersonales@[Link].

8. CONSENTIMIENTO INFORMADO

Declaro haber sido debidamente informado(a) sobre el tratamiento de mis datos personales por parte de INKA CROPS.
En ese sentido, otorgo mi consentimiento libre, previo, informado, expreso e inequívoco para que aquellos datos que así
lo requieran sean tratados conforme a los fines e información recibida.

Nombre y apellido completo

del trabajador(a)

Documento de Identidad N°

Fecha

Firma
 [Link].F.115 Versión: 1
Fecha : 05/03/2026
CARGO DE RECEPCIÓN DE DOCUMENTOS POR LA Página : 1 de 1
PLATAFORMA “SMART BOLETAS”

Yo, ________________________________________________, identificado(a) con DNI N.°

____________________, declaro haber recibido el Reglamento Interno de Trabajo, el Reglamento Interno de
Seguridad y Salud en el Trabajo, la Política para la Prevención y Sanción de Actos de Acoso u Hostigamiento
Sexual Laboral, la Política de Alcohol y Drogas, la Política de Gestión de Compensaciones, el documento de
Gestión Disciplinaria, la Política de Vacaciones, el Procedimiento de Venta Interna, el Procedimiento de Emisión,
Control y Registro de Certificados Médicos, el Procedimiento de Control de Ingreso a las Instalaciones de la
Empresa, el Procedimiento de Tarjeta de Alimentos – Personal Operativo, así como otros documentos puestos
a mi disposición a través de la plataforma digital denominada “Smart Boletas”.

Asimismo, dejo constancia de que la entrega y/o puesta a disposición de dichos documentos se ha realizado
mediante plataforma digital, conforme a lo establecido en el artículo 19 del Decreto Supremo N° 001-98-TR y el
artículo 3 del Decreto Legislativo N° 1310.

Por medio del presente manifiesto que me comprometo a leer, conocer y cumplir estrictamente las normas,
procedimientos y políticas antes mencionadas, reconociendo que tales disposiciones contribuyen al adecuado
desenvolvimiento de un trabajo disciplinado, seguro y productivo, así como al cumplimiento de las obligaciones
laborales vigentes.

Lima, ________ de __________________________ del 20____.

FIRMA DEL TRABAJADOR HUELLA ÍNDICE

 [Link].D.42 Versión: 1
Fecha : 05/03/2026
ANEXO CON DEBERES Y RECOMENDACIONES DE Página : 1 de 4
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

º
º º
 [Link].D.42 Versión: 1
Fecha : 05/03/2026
ANEXO CON DEBERES Y RECOMENDACIONES DE Página : 2 de 4
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
 [Link].D.42 Versión: 1
Fecha : 05/03/2026
ANEXO CON DEBERES Y RECOMENDACIONES DE Página : 3 de 4
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

1.1.

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 [Link].D.42 Versión: 1
Fecha : 05/03/2026
ANEXO CON DEBERES Y RECOMENDACIONES DE Página : 4 de 4
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

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

1.2.

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 [Link].D.06 Versión: 2
Fecha : 23/03/2026
12 REGLAS CRÍTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN Página : 1 de 1
EL TRABAJO

1. Rehúsate a realizar cualquier acción que consideres peligrosa o que podría causar daño a las personas,
propiedad o proceso.
2. Utiliza los equipos de protección personal (EPP) de manera permanente según la actividad a ejecutar y
de acuerdo a los procedimientos establecidos.
3. Antes de intervenir o realizar mantenimiento a una máquina o equipo, realiza la parada y comunica a tus
compañeros. Recuerda que esta actividad solo la realiza personal autorizado por el jefe inmediato.
4. No remuevas o vulneres sensores y guardas de seguridad de máquinas o equipos.
5. No está permitido caminar, pararse o realizar cualquier actividad debajo o sobre una carga suspendida.
6. No pases por debajo de máquinas, equipos o zonas no diseñadas para el tránsito de personas.
7. No utilices vehículos o máquinas sin contar con la debida autorización.
8. Está prohibido bloquear u obstruir equipos de emergencia como extintores, gabinetes contra incendio,
puertas de emergencia y vías de evacuación.
9. Mantén tu área de trabajo limpia y ordenada.
10. Cumple con el procedimiento de uso de escaleras en planta de producción.
11. Utiliza ayuda mecánica o el apoyo de otro compañero para la manipulación de cargas con peso superior
a 25 kg.
12. Reporta inmediatamente al Jefe, Coordinador o Encargado de turno las condiciones inseguras, actos
inseguros, incidentes y accidentes de trabajo ocurridos durante tu labor, por menores que sean.

RECONOCIMIENTO Y ACEPTACIÓN

El colaborador, cuyos datos figuran al final del presente documento, reconoce que en Inka Crops S.A. se
considera indispensable y primordial contar con un lugar de trabajo seguro; en tal sentido, el colaborador
declara haber leído y conocer íntegramente las 12 reglas críticas, comprometiéndose a cumplirlas
permanentemente durante el desarrollo de su trabajo, por lo que su incumplimiento conllevaría a la aplicación
de sanciones de acuerdo a lo establecido en el Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo
(RISST).

NOTA: El presente documento no exonera el cumplimiento de las demás reglas dictadas por normas legales
vigentes, así como por los reglamentos internos existentes o que puedan ser elaborados como parte de la
mejora continua en materia de Seguridad y Salud en el Trabajo.

Nombres y Apellidos: _____________________________________________________

Puesto: _______________________________________
Fecha: ___________________

Firma: ___________________

Este documento en formato pdf es una copia controlada de los documentos que se encuentran en el sistema de gestión de Inka Crops
S.A. Su reproducción impresa debe solicitarse al área de Aseguramiento de la Calidad de la empresa.
 [Link].F.76 Versión: 2
Fecha : 05/03/2026
AUTORIZACIÓN PARA REMISIÓN DE Página : 1 de 1
DOCUMENTACIÓN A TRAVÉS DE CORREO
ELECTRÓNICO

Conste por el presente documento la Autorización para la remisión de documentación a través de correo electrónico que celebran de una parte
INKA CROPS S.A., con RUC No. 20291939083 y con domicilio legal en Av. El Santuario No. 1127, Urbanización Zarate, distrito de San Juan de
Lurigancho, provincia y departamento de Lima, debidamente representada a la GERENTE DE RECURSOS HUMANOS Y SSOMA, SOTO FARRO
MONICA MILAGROS, identificado(a) con DNI No. 25745294, a quien en adelante se le denominará “LA EMPRESA”; y, de la otra parte,
_________________________________________________________, identificado(a) con DNI No. ______________________, a quien en
adelante se le denominará “EL TRABAJADOR”; bajo los términos y condiciones siguientes:

1. Las Partes dejan expresa constancia que, con fecha de ingreso _________________________, suscribieron un contrato de trabajo, el cual
se encuentra actualmente vigente.

2. EL TRABAJADOR reconoce y acepta la facultad de LA EMPRESA de entregarle y remitirle electrónicamente la documentación laboral con
firma electrónica a través del empleo de las tecnologías de la información y comunicación que ésta determine. Para estos efectos, EL
TRABAJADOR autoriza él envió de información y documentación laboral a través de su correo electrónico personal, el cual es
_________________________________________. Las partes acuerdan que este correo electrónico será el mismo que se actualizará en
el T Registro.

Para estos efectos se considerará información/documentación laboral, de manera enunciativa más no limitativa, la siguiente: boletas de
pago de remuneraciones, liquidaciones de CTS, liquidaciones de beneficios sociales, liquidaciones de participación en las utilidades,
certificados y constancia de trabajo, certificados de renta de 5ta. categoría, comunicaciones, políticas, procedimientos de LA EMPRESA,
reglamentos internos, códigos de ética, documentos informativos sobre temas cotidianos relacionados a las labores que no requieran de
formalidad específica, entre otros.

En relación con ello, EL TRABAJADOR declara conocer y aceptar que LA EMPRESA también podrá remitirle por el medio electrónico antes
mencionado documentación laboral referida a las medidas disciplinarias que le sean aplicadas.

EL TRABAJADOR se obliga a revisar periódicamente la bandeja de entrada de su correo electrónico (como mínimo dos veces por semana)
y a emitir el acuse de recepción de aquellos documentos en los que el empleador indique la necesidad de que se emita una constancia de
recepción, como son los procedimientos, reglamentos, códigos de ética, entre otros, bajo condición de sancionarse su incumplimiento.

3. LA EMPRESA, en caso de que lo estime pertinente, podrá decidir entregar determinados documentos laborales de manera física, sin que
ello invalide que los demás documentos sean entregados a través del mecanismo indicado.

En el supuesto de que EL TRABAJADOR elimine, cambie o pierda la facultad de acceso a su cuenta de correo electrónico, deberá informarlo
a LA EMPRESA, dentro del primer día hábil a partir de realizada la eliminación, el cambio o desde que se produzca la pérdida de acceso,
indicando cuál es su nueva cuenta de correo personal. En caso no cumpla con dar aviso de esta situación, se entenderá que EL
TRABAJADOR se encuentra debidamente notificado de su documentación laboral.

4. Mediante la firma del presente documento, EL TRABAJADOR declara saber utilizar los referidos sistemas de tecnologías de la información
y confirma tener acceso a ellos de forma efectiva. Asimismo, en el caso que EL TRABAJADOR tuviera cualquier duda sobre el medio
determinado por LA EMPRESA para la entrega electrónica o su utilización, tuviera alguna dificultad o no le fuera posible acceder a éste,
se lo deberá informar a la brevedad posible a través del área de Recursos Humanos, para que puedan absolverse sus dudas y se adopte
una solución al respecto.

5. Por tanto, es obligación de EL TRABAJADOR revisar de forma permanente el contenido de su correo electrónico a efectos de verificar la
entrega de documentos laborales. La falta de revisión de estos medios no excusa ni relevan a EL TRABAJADOR de responsabilidad por los
documentos laborales no revisados oportunamente.

En señal de conformidad, las Partes suscriben el presente documento en la ciudad de Lima, a los ________ del ________ de 20___.

_______________________________ ____________________________
LA EMPRESA EL TRABAJADOR
 [Link].F.214 Versión: 1
Fecha : 04/03/2026
AUTORIZACIÓN DE EXAMEN TOXICOLOGICO Y Página : 1 de 1
POLIGRAFO

1.

2.

3.

4.

5.

6.
 [Link].F.79 Versión: 2
Fecha : 17/03/2026
COMPROMISO DE CONFIDENCIAL Y NO Página : 1 de 1
DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN

Conste por el presente documento el Compromiso de Confidencialidad y no Divulgación de Información, que suscribe el Sr.(a)
____________________________________, identificado con DNI No. ____________, con domicilio real en
___________________________________________, en adelante el “TRABAJADOR”, cuyo documento es de naturaleza de declaración
jurada y que es formalizado ante su empleador Inka Crops S.A., representado por su Gerente Recursos Humanos Sra. MONICA
MILAGROS SOTO FARRO, identificado con DNI Nº 25745294.

PRIMERA. - Antecedentes:
1.1 EL TRABAJADOR operario realiza labores de envasado, manipulación de materiales, maquinarias y equipos para la fabricación de
productos de snaps. En el desempeño de su labor, EL TRABAJADOR tienen acceso a datos personales de la empresa INKA CROPS,
así como información laboral, datos, instrucciones, directivas, procedimientos y actividades de su empleador (en adelante, la
Información Confidencial).
1.2 Considerando lo anterior mencionado, para efectos de este documento, se entiende por Información Reservada o Confidencial toda
aquella información a la que el TRABAJADOR acceda o llegase a conocer con ocasión de la prestación de sus servicios a Inka Crops
S.A, ya sea de forma oral, gráfica o escrita y, en estos dos últimos casos, que esté contenida en cualquier otro tipo de documento, ya
sea información que provenga de Inka Crops S.A. o terceros (empresas o personas vinculadas, proveedores, clientes, etc.), con
ocasión de su relación laboral y que no sea de dominio público.
1.3 En caso el TRABAJADOR tenga duda sobre el carácter de reservada de una información debe considerarla reservada en principio
hasta hacer la consulta pertinente.

SEGUNDA. - COMPROMISO DE CONFIDENCIALIDAD

Por la presente cláusula EL TRABAJADOR se obliga a guardar total y absoluta reserva de toda la Información Confidencial, no pudiendo
compartir la misma con otros trabajadores no autorizados, ni con terceros en general y en particular con quienes por cualquier motivo
tengan intereses opuestos a la empresa, debiendo cumplir con este deber durante o con posterioridad al vencimiento de su relación laboral,
bajo responsabilidad.

EL TRABAJADOR acepta y reconoce tener una prohibición expresa sobre la transferencia de la información que reciba durante la vigencia
de la relación laboral, lo cual le impide divulgar a sus colaboradores, terceros, familiares y/o persona de toda índole la información antes
referida, durante o después de la vigencia del presente contrato, si no cuenta con autorización por escrito de Inka Crops S.A.

Las obligaciones de no divulgación establecidas en los numerales de la presente cláusula comprenden también a toda información y/o
documentación relacionada con Inka Crops S.A., sus accionistas, empresas relacionadas, clientes y proveedores.

La obligación de no divulgación a terceros incluye la divulgación a través de cualquier medio de comunicación incluidas las r edes de
información de INTERNET.

TERCERA. - ALCANCES DE LOS COMPROMISOS

El TRABAJADOR acepta que el quebrantamiento de las disposiciones a que se refiere este compromiso supone una falta grave, la misma
que es causal de despido conforme a ley, sin perjuicio de las acciones civiles y penales que Inka Crops S.A. pueda iniciar en caso que EL
TRABAJADOR transgreda la presente cláusula.

CUARTA. - OBLIGACIONES AL CESE LABORAL

El TRABAJADOR se obliga a devolver cualquier documentación, antecedente facilitado en cualquier tipo de soporte y, en su caso, las
copias obtenidas de los mismos, que constituyan información amparada por el deber de confidencialidad objeto del presente Acuerdo en
el supuesto de que cese la relación entre las partes por cualquier motivo.
Las obligaciones de confidencialidad y no divulgación de información derivadas del presente se mantendrán vigentes, aún luego de
extinguida la relación entre Inka Crops S.A. y el TRABAJADOR.

QUINTA. - El presente Acuerdo entrará en vigor en el momento de la firma del mismo por ambas partes.

En señal de expresa conformidad y aceptación de los términos recogidos en el presente Compromiso, ambas partes lo suscriben por
duplicado y de un solo tenor, hecho en Lima, a los _____ día del mes de __________________ del 20___.

___________________________________ ____________________________________
GERENTE DE RECURSOS HUMANOS EL TRABAJADOR
 [Link].F.91 Versión: 1
Fecha : 19/09/2025
ACUERDO SOBRE USO DE IMAGEN Y VOZ CON Página : 1 de 3
FINES INSTITUCIONALES Y PUBLICITARIOS

Conste por el presente documento, el Acuerdo sobre Uso de Imagen y Voz con Fines Institucionales y Publicitarios, que celebran:
De una parte,__________________________________________________________________________________identificado con
Documento de Identidad N° ____________________ con domicilio en _______________________________________________ ,
y en su propio nombre y representación, a quien en adelante se le denominará “EL COLABORADOR”; y De otra parte, INKA
CROPS S.A., identificada con RUC N° 20291939083, con domicilio en Av. El Santuario N°1127, Urb. Zarate, distrito de San
Juan de Lurigancho, provincia y departamento de Lima, debidamente representada por el señor Victor Andrés Abusada Sumar,
identificado con DNI N° 08746699 según poderes inscritos en la partida electrónica N° 00203777 del Registro de Persona
Jurídicas de Lima, a quien en adelante se le denominará “INKA CROPS”, en los términos y condiciones siguientes:

En adelante, en conjunto ambas partes podrán ser denominados las “Partes” e individualmente la “Parte”.

PRIMERA: ANTECEDENTES

INKA CROPS realizará actividades o eventos que tienen por finalidad difundir, publicitar y/o promocionar su imagen corporativa
y también publicitar sus productos. En ellas se prevé la participación de colaboradores de la empresa que voluntariamente
deseen.

Teniendo en cuenta que, para el cumplimiento de los fines antes mencionados, las imágenes, voz, nombres de los participantes
serán difundidas por diferentes medios físicos y digitales, dentro y fuera de la empresa, incluida página web, redes sociales y
otros, ambas partes han considerado conveniente suscribir el presente acuerdo para hacer constar de manera expresa la cesión
de derechos y autorización del colaborador para la difusión de sus atributos personales antes referidos, sus términos y
condiciones.

SEGUNDA: OBJETO

EL COLABORADOR cede a INKA CROPS, de manera gratuita y voluntaria, el derecho de usar su imagen personal, voz y nombre,
mediante publicación, exhibición, comunicación pública, difusión mediante página web, redes sociales y otros medios físicos y
digitales, y distribución a terceros, contenidos en grabaciones, fotografías y/o videos en las que participe EL COLABORADOR,
con fines corporativos, institucionales, promocionales, publicitarios, de captación, comunicación, difusión interna y externa,
responsabilidad social y demás actividades vinculadas con la gestión y operaciones de INKA CROPS. Asimismo, autorizo a que
estos datos pueden editarse, copiarse, exhibirse, publicarse o distribuirse.

TERCERA: OTROS ALANCES DE LA CESION

3.1 Usos autorizados: La reproducción y difusión de la imagen de EL COLABORADOR es para los fines corporativos,
institucionales, promocionales, publicitarios, de capacitación, comunicación, difusión interna y externa, responsabilidad
social y, en general, a actividades vinculadas con la gestión y operaciones empresariales de INKA CROPS. Cualquier
forma de utilización que exceda lo aquí establecido requerirá una nueva autorización expresa y por escrito de EL
COLABORADOR.

3.2 Medios y soportes autorizados: INKA CROPS podrá reproducir y difundir la imagen de EL COLABORADOR a través de
cualquier medio técnico o soporte, actual o futuro, en especial audiovisuales y electrónicos, incluyendo internet, pagina
web, plataformas digitales y redes sociales oficiales de INKA CROPS, con la única limitación de que dichas utilizaciones
no vulneren el derecho al honor, a la intimidad personal o familiar, ni la buena reputación de EL COLABORADOR.

3.3 Autorización de uso por terceros: INKA CROPS está facultada para autorizar a terceros, personas naturales o jurídicas,
la utilización de la imagen de EL COLABORADOR, siempre que ello se realice para los fines expresados en las cláusulas
precedentes.

3.4 Ámbito geográfico de la autorización: La cesión y autorización otorgada por EL COLABORADOR no tiene limitación
geográfica, por lo que INKA CROPS podrá utilizar su imagen en el territorio nacional o en el extranjero, sin restricción
territorial alguna.

3.5 Limitación del uso: En aplicación del artículo 15 del Código Civil, se precisa que la utilización de la imagen y la voz de EL
COLABORADOR no podrá realizarse en ningún caso en condiciones que atenten contra su honor, decoro o reputación.
 [Link].F.91 Versión: 1
Fecha : 19/09/2025
ACUERDO SOBRE USO DE IMAGEN Y VOZ CON Página : 2 de 3
FINES INSTITUCIONALES Y PUBLICITARIOS

TERCERA: CESION GRATUITA

Las Partes acuerdan que la presente cesión de derechos se realiza a título gratuito, sin contraprestación alguna a cargo de
INKA CROPS. En todo caso, EL COLABORADOR manifiesta que renuncia expresamente a formular en el futuro cualquier
reclamación o exigencia de regalía o compensación económica por la utilización de su imagen, voz o nombre.

CUARTA: PLAZO DE VIGENCIA

La cesión de derechos de uso de imagen, voz y nombre que otorga EL COLABORADOR es por tiempo indeterminado, por lo que
INKA CROPS podrá ejercer el derecho concedido en cualquier tiempo.

QUINTA: TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

Las partes se obligan a cumplir con las disposiciones de la Ley N°29733 – Ley de Protección de Datos Personales, su
Reglamento, la Directiva sobre Seguridad de Información del MINJUSDH y los lineamientos emitidos por la Autoridad Nacional
de Protección de Datos Personales.

En ese sentido, EL COLABORADOR otorga su consentimiento expreso, libre, previo, informado e inequívoco a favor de INKA
CROPS para el tratamiento de sus datos personales (incluyendo: Nombres, apellidos, tipo y número de documento de identidad,
ocupación, profesión, imagen y voz), exclusivamente con la finalidad de la ejecutar el presente acuerdo y para cualquier acto
que resulte directa, indirecta o complementariamente vinculado a la relación derivada de este.

Las partes dejan constancia de que, antes de otorgar su consentimiento, INKA CROPS informó a EL COLABORADOR que sus
datos personales se utilizarán únicamente para las finalidades antes indicadas; que no serán transferidos a terceros excepto
en cuanto sea necesario para la realización de los fines publicitarios y otros detallados en el presente acuerdo, podrán ser
tratados mediante encargados de tratamiento debidamente designados (ver ANEXO I); serán almacenados en el Banco de
Datos Personales denominado “PUBLICIDAD”, debidamente inscrito ante la Autoridad Nacional de Protección de Datos
Personales; y que se conservarán por el tiempo necesario para el cumplimiento de los fines señalados. Asimismo, INKA CROPS
se compromete a mantener las medidas de seguridad técnicas, organizativas y legales necesarias para la garantizar la
protección, confidencialidad e integridad de los datos personales, evitando su alteración, perdida, tratamiento o acceso no
autorizado.

De igual forma, EL COLABORADOR declara haber sido debidamente informado de que, en cualquier momento, podrá ejercer
sus derechos de Acceso, Rectificación, Cancelación, Oposición y Portabilidad (ARCOP), conforme a lo establecido en la Ley de
Protección de Datos Personales –Ley N° 29733, su Reglamento, modificatorias y normas complementarias.

Para el ejercicio de dichos derechos, podrá presentar mi solicitud al correo electrónico: bancodedatospersoles@[Link]
o en la dirección física ubicada en Av. El Santuario N°1127, distrito de San Juan de Lurigancho, Lima.

En señal de conformidad y aceptación de lo establecido en el presente documento, ambas partes lo suscriben en dos
ejemplares de un mismo tenor y efecto, en la ciudad de Lima, a los ____ días del mes de ______ 202___.

_______________________________ __________________________________
Victor Andrés Abusada Sumar
EL COLABORADOR INKA CROPS S.A.
 [Link].F.91 Versión: 1
Fecha : 19/09/2025
ACUERDO SOBRE USO DE IMAGEN Y VOZ CON Página : 3 de 3
FINES INSTITUCIONALES Y PUBLICITARIOS

ANEXO I

TERCEROS ENCARGADOS Y FLUJO TRANSFRONTERIZO DE DATOS PERSONALES

DESTINATARIO PAIS FINALIDAD

SERVIAM SERVICIOS COMPARTIDOS PERÚ Prestación de servicio apoyo administrativo que comprende soporte
S.A. técnico para gestionar la página web, pago de nómina, apoyo legal,
archivo documentario.

AMERICATEL S.A. CHILE Servidor de almacenamiento institucional

Prestación del servicio de alojamiento de información de la página

TSOHOST USA web de Inka Crops S.A.

_______________________________ __________________________________
EL COLABORADOR Victor Andrés Abusada Sumar
INKA CROPS S.A.
 [Link].F.10 Versión: 2
Fecha : 26/01/2026
DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERESES Página : 1 de 1

Por la presente yo, ……………….………………………………………………………………………….. identificado con

D.N.I Nº ................................, ubicado en el área de ……………………………….…………………… con el cargo de
………………………………………………...…………………………………..….. declaro tener conocimiento de las
situaciones que se consideran como Conflicto de Interés y de la necesidad de informar a la empresa cualquier situación
que pueda ser fuente de un potencial conflicto de interés, razón por la cual declaro:

1. No poseer situaciones a informar como potenciales Conflictos de Intereses.

___________________

Firma del Trabajador(a)

DNI: ……………………..

San Juan de Lurigancho, ......de .................................del 20....

2. Que las siguientes situaciones que expongo, a mejor saber y entender, deseo queden registradas ya que podrían
ser consideradas eventualmente como Potenciales Conflictos de Interés.

Nombre del proveedor (persona Servicio Representante Grado de

RUC Parentesco
natural ó jurídica) Prestado legal consanguineidad

Trabajador: _____________________

DNI: ___________________________

Gerencia: _______________________

Cargo: _________________________

Este documento en formato pdf es una copia controlada de los documentos que se encuentran en el sistema de gestión de Inka Crops S.A. Su
reproducción impresa debe solicitarse al área de Aseguramiento de la Calidad de la empresa.
 [Link].T.05 Versión: 6
Fecha : 26/01/2026
CÓDIGO DE ÉTICA Y CONFLICTO DE INTERESES Página : 1 de 4

1.- Objetivo

El presente Código de Ética y Conflicto de Intereses tiene como objetivo orientar el comportamiento ético de todos
los colaboradores y partes relacionadas, estableciendo principios, valores y lineamientos de conducta que
promuevan la transparencia, honestidad, integridad y el respeto por los derechos humanos en todas las actividades
de Inka Crops S.A.

Este Código no pretende abarcar todas las situaciones posibles que puedan presentarse en la labor cotidiana; por
ello, la organización mantiene el compromiso de analizar y dar solución a los dilemas éticos que puedan surgir
frente a nuevas circunstancias.

2.- Alcance

Este Código es de aplicación obligatoria para:

 Todos los colaboradores de Inkacrops S.A., sin distinción de nivel jerárquico.

 Proveedores, proveedores, contratistas y terceros que mantengan relaciones comerciales con la empresa.

El cumplimiento del presente Código constituye una condición indispensable para mantener relaciones laborales o
comerciales con Inka Crops.

Todos los colaboradores tienen la obligación de informar de manera inmediata cualquier situación real o potencial
que pudiera constituir un conflicto de interés o una infracción a este Código.

3.- Definiciones

3.1.- Conflicto de Interés Cualquier situación en la que un interés personal, familiar o privado pueda influir, o
parecer influir, en el juicio, objetividad o decisiones profesionales de un colaborador en el cumplimiento de sus
funciones en Inka Crops.

3.2.- Información Confidencial o Privilegiada Toda información propiedad de la empresa que, de ser divulgada
a terceros, pueda generar una desventaja competitiva, perjuicio financiero o reputaciones. Incluye información
comercial, productiva, estratégica, contractual, de clientes, proyectos, investigación y desarrollo.

3.3.- Ética Conjunto de principios, valores y normas que guían el comportamiento de las personas dentro y fuera
de la empresa, promoviendo una actuación honesta, transparente e íntegra.

4.- Principios Éticos y de Conducta

Los colaboradores de Inka Crops actúan conforme a los siguientes principios:

 Actuar con rectitud, honestidad e integridad, priorizando los intereses de la empresa y sus clientes por
encima de intereses personales.
 Rechazar toda forma de corrupción, soborno o conducta indebida.
 Cumplir estrictamente con la legislación vigente y normativas aplicables.
 Brindar calidad en el desempeño de sus funciones y promover la mejora continua.
 Actuar con responsabilidad, lealtad, respeto y trabajo en equipo.
 Manejar la información con confidencialidad y reserva.
 Fomentar prácticas comerciales justas, éticas y legales.
 Respetar los derechos humanos y su carácter universal.
 Actuar con transparencia y rendición de cuentas frente a los impactos sociales, económicos y ambientales.
Respetar los intereses de las partes interesadas.

Este documento en formato PDF es una copia de los documentos que se encuentran en el Sistema de Gestión de Inka Crops
S.A. La impresión de este documento es únicamente para fines referenciales.
 [Link].T.05 Versión: 6
Fecha : 26/01/2026
CÓDIGO DE ÉTICA Y CONFLICTO DE INTERESES Página : 2 de 4

5.- Derechos Humanos, Diversidad y Prácticas Laborales

5.1.- Trabajo Forzoso Inka Crops prohíbe cualquier forma de trabajo forzoso, servidumbre, trata de personas,
retención de documentos personales o cualquier práctica que limite la libertad del trabajador.

5.2.- Igualdad, Diversidad y No discriminación Inka Crops promueve un ambiente de trabajo basado en el
respeto, la inclusión y la igualdad de oportunidades, rechazando cualquier forma de: Discriminación v
oportunidades, rechazando cualquier forma de discriminación o acoso por motivos de edad, origen, raza, género,
orientación sexual, religión, cultura, capacidades físicas u opiniones. Las decisiones de contratación, promoción,
evaluación y compensación se basan exclusivamente en el mérito y la capacidad.

5.3.- Trabajo Infantil y Remediación Infantil Inka Crops mantiene una política de tolerancia cero frente al
trabajo infantil. La compañía no contratará, bajo ninguna circunstancia, a personas menores de 18 años para
labores dentro de la organización, y adoptará las medidas necesarias para garantizar el cumplimiento de esta
política en todas sus operaciones.

Asimismo, en caso de identificarse directa o indirectamente situaciones de trabajo infantil en sus operaciones o
en su cadena de suministro, la empresa activará un protocolo de remediación, priorizando el interés superior
del niño y alineado con estándares internacionales de derechos humanos, que incluirá:

 Verificación y documentación del caso, conforme a la normativa vigente.

 Retiro inmediato y seguro del menor de la actividad laboral, evitando impactos que incrementen su
vulnerabilidad.
 Coordinación con la familia, el proveedor involucrado y las autoridades competentes, cuando
corresponda.
 Medidas correctivas al proveedor, incluyendo planes de mejora y sanciones contractuales en caso de
incumplimiento.
 Seguimiento del caso y acciones preventivas mediante auditorías y capacitación a proveedores.

6.- Conflictos de Interés

6.1 Situaciones que deben ser declaradas

a) Intereses en otras empresas Todos los casos en los que el personal o sus familiares —incluyendo
esposo o esposa, hijos, padres, hermanos o hermanas, cualquier otro pariente o persona que conviva con
el trabajador, así como personas de confianza de la familia— posean acciones o algún otro tipo de
interés en un proveedor o contratista que esté solicitando hacer negocios con Inka Crops, deben ser
reportados directamente a la Gerencia General.

b) Actividades externas El empleo en Inka Crops se considera una ocupación de tiempo completo durante
las horas hábiles programadas. Fuera de este horario, el personal puede participar en otros trabajos o
actividades, siempre que estas no entren en conflicto con los intereses de la empresa ni afecten su
desempeño laboral.

c) Obsequios y hospitalidades La recepción de regalos o beneficios de proveedores o contratistas está

permitida únicamente cuando no comprometa la imparcialidad ni exceda lo establecido en la Política de
Obsequios [Link]. T.04.

 Regalos: Se permite recibir regalos o subsidios que correspondan a ocasiones especiales, siempre que
sean considerados artículos de menor importancia, con fines publicitarios o de marketing.

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 [Link].T.05 Versión: 6
Fecha : 26/01/2026
CÓDIGO DE ÉTICA Y CONFLICTO DE INTERESES Página : 3 de 4

 Hospitalidades: Se permite aceptar hospitalidades modestas o conservadoras (cenas, almuerzos),

siempre que sean poco frecuentes, no se realicen en situaciones donde la imparcialidad pueda verse
influenciada o percibida como influenciable por terceros.

d) En situaciones donde se presenten otros tipos de conflictos de interés o potenciales conflictos de

interés que no estén específicamente contemplados en este código, se espera que el personal actúe con
transparencia y responsabilidad, informando dichas situaciones mediante la “[Link].F.10 Declaración
de Conflictos de Intereses

7.- Deberes y Prohibiciones

7.1.- Uso de Bienes e Información de la Empresa los colaboradores son responsables del uso adecuado,
responsable y racional de los bienes y recursos de la empresa, así como del resguardo de la información
confidencial a la que tengan acceso.

7.2.- Soborno y Corrupción Los colaboradores de la empresa no deberán, bajo ninguna circunstancia, ofrecer,
prometer o aceptar favores personales o financieros impropios con el fin de obtener ventajas de un tercero en
beneficio propio. Asimismo, deben abstenerse de cualquier actividad o conducta que pueda generar la aparición o
la percepción de soborno o corrupción

8. Canales de Denuncia
Inka Crops garantiza canales confidenciales y seguros para denunciar cualquier incumplimiento del presente
Código, sin temor a represalias.

Canal Descripción
Línea Telefónica Si desea comunicarse con un profesional de El Operador para guiarlo
durante el proceso, marcar el 0-800-71094 (gratuito).
Disponible en días laborables, de lunes a viernes de 8:30 a.m. a 6:30 p.m.
(GMT - 5).

Buzón de Voz Si desea comunicarse con una casilla para dejar un mensaje de voz, marcar
el 0- 800-71094 (gratuito).
Disponible todos los días del año, las 24 horas. Esta opción le permite
grabar un mensaje describiendo su denuncia o dejar un número telefónico
o un correo
electrónico para que un profesional de El Operador le devuelva la
comunicación.
Página Web Si desea ingresar sus denuncias directamente en una página web manejada
por El Operador a través de Internet, acceder a: [Link]
Esta página contiene preguntas y guías para registrar su denuncia.
Disponible todos los días del año, las 24 horas. La denuncia será leída por
El Operador.
Si desea comunicar su denuncia mediante un correo electrónico, enviarlo
Correo Electrónico a:
denuncias@[Link]
Disponible todos los días del año, las 24 horas. El mensaje será leído
por El Operador.

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Fecha : 26/01/2026
CÓDIGO DE ÉTICA Y CONFLICTO DE INTERESES Página : 4 de 4

Entrevista Si desea ser atendido personalmente por profesionales de El Operador,

puede dirigirse, previa cita (puede llamar al 080071094 para coordinar la
cita), a: Av. Víctor Andrés Belaúnde 171, San Isidro, Lima 27, Lima – Perú.
Preguntar por: Sr. Rafael Huamán | Referencia: Buzón Línea Ética.

Buzón físico Si desea proporcionar copia de alguna información física, enviarla a la

siguiente dirección de El Operador: Av. Víctor Andrés Belaúnde 171, San
Isidro, Lima 27, Lima – Perú. Atención: Sr. Rafael Huamán | Referencia:
Buzón Línea Ética.

Véase en:

[Link]. P.27 LINEA ÉTICA PROTOCOLO DE RESPUESTA

[Link]. M.02 GUIA DE USO DEL BUZON DE LINEA ETICA

9. Responsabilidades y Sanciones

El incumplimiento del presente Código dará lugar a medidas disciplinarias conforme a la normativa interna y la
legislación vigente. Toda actividad externa que pueda representar un conflicto de interés debe ser incluida en la
[Link].F.10Declaración de Conflictos de Intereses.

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 [Link].F.57 Versión: 2
Fecha : 05/03/2026
AUTORIZACIÓN DE PAGO DE BENEFICIOS Página : 1 de 1
SOCIALES Y OTROS CONCEPTOS PENDIENTES AL
CESE VÍA TRANSFERENCIA ELECTRÓNICA

Señores:
INKA CROPS S.A.

Presente. -
Atención: Recursos Humanos

De mi consideración:
Por la presente, Yo, ______________________________________________________________________________________________
identificado con DNI/C.E./PTP No. _______________________________ autorizo a INKA CROPS S.A. identificada con R.U.C.
20291939083 a realizar el depósito vía transferencia electrónica de lo correspondiente al pago de mis Beneficios Sociales
(Liquidación de BBSS) y otros beneficios pendientes de cancelación en caso se produzca la terminación de la relación
laboral. Para tal efecto expresamente solicito que se consideren las siguientes cuentas bancarias:

Opción 1:
Entidad Bancaria (BANCO):
Número de cuenta:
Número de cuenta interbancaria:

En caso no sea factible recurrir a la opción 1:

Opción 2:
Entidad Bancaria (BANCO):
Número de cuenta:
Número de cuenta interbancaria:

Sin perjuicio de las cuentas bancarias anotadas, me comprometo a comunicar oportunamente a Inka Crops S.A.
el cambio o variación de cuenta bancaria en caso las señaladas sean canceladas o cerradas y/o disponga la
transferencia a una cuenta distinta. En ese sentido, reconozco que las cuentas bancarias deben ser de mi
titularidad.

Así mismo, exonero a la Empresa de cualquier cargo extra o aporte que se pudiera generarse por efecto de la
transferencia interbancaria, así como de cualquier retraso o deposito generado por la Cámara de Compensación
Interbancaria (CCI).

Mediante la firma de la presente DECLARO que la información proporcionada se ajusta a la verdad y por la cual
asumo total responsabilidad.

Lima, _____de _________________ del 20____.

Atentamente,

Firma del trabajador/ ex trabajador Huella índice derecho

 [Link].F.111 Versión: 1
Fecha : 05/03/2026
DECLARACIÓN JURADA DE NO PERCEPCIÓN DE Página : 1 de 1
RENTA DE QUINTA CATEGORÍA

Yo, ____________________________________________________________, identificado(a) con DNI N° ____________________, con

domicilio en ____________________________________________________, distrito de _______________________, provincia de
_______________________, departamento de _______________________; en pleno uso de mis facultades y bajo juramento,
declaro lo siguiente:

Que, a la fecha de suscripción del presente documento, no percibo ni he percibido durante el presente ejercicio
fiscal ingresos por concepto de Rentas de Quinta Categoría, conforme a lo establecido en el Texto Único
Ordenado de la Ley del Impuesto a la Renta, aprobado por el Decreto Supremo N° 179-2004-EF y normas
modificatorias.

Asimismo, declaro que la presente manifestación la formulo para los fines que estime convenientes la entidad
solicitante, asumiendo plena responsabilidad por la veracidad de la información consignada, de conformidad con
lo dispuesto en el artículo 42 de la Ley N° 27444 – Ley del Procedimiento Administrativo General.

En caso de percibir posteriormente Rentas de Quinta Categoría durante el presente ejercicio fiscal, me
comprometo a comunicarlo oportunamente por escrito.

Ciudad de ____________________, a los ______ días del mes de __________________ del 20____.

FIRMA DEL TRABAJADOR HUELLA ÍNDICE

 [Link].F.114 Versión: 1
Fecha : 05/03/2026
DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO Página : 1 de 1

(Ley de Procedimientos Administrativos N° 27444)

(Ley de simplificación Administrativa N° 25035)

Yo, de Nacionalidad Peruana;

con DNI N° ; domiciliado en:
; en el
pleno goce de los Derechos Constitucionales y en concordancia con lo previsto en la LEY DE
PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS N° 27444.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que la dirección que señalo líneas arriba es mi domicilio real, actual, efectivo y verdadero, donde
tengo vivencia real, física y permanente; en caso de comprobarse falsedad alguna estoy
sometiéndome a las sanciones contempladas en el Art. 427° del Código Penal.

Formula la siguiente Declaración Jurada para los fines legales de: ___________________________

Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y estampo mi huella dactilar al pie del
presente Certificado para los fines legales correspondientes.

Lima, de del 202_.

Huella Digital
Firma

ESTE DOCUMENTO NO NECESITA LEGALIZACION DE CONFORMIDAD A LEY: CARECE DE VALOR EN CASO DE BORRON, ENMIENDA O DETERIORO,
DE USO EXCLUSIVO SOLO PARA TRÁMITES LABORAL, ESTUDIOS, VIAJE, MATRIMONIO Y ADMIINISTRATIVOS.